Sekundär binjurebarksinsufficiens efter
kortisonbehandling
Går det att förutsäga?
Går det att förhindra?
Hur ska det behandlas?
Binjurebarken
Zona glomerulosa
Zona fasciculata
aldosteron
Kortisol
Zona reticularis
Androgen
http://www.majordifferences.com/2014/04/difference-between-adrenal-cortex-and.html#.VtGAx8Ye3xM
CRH
http://imueos.blogspot.se/2010/04/adrenal-steroid-hormones.html
Meyer et al 2013, European journal of psychotraumatology
Klinisk kemi Skåne
Normala kortisolnivåer
Normalvärde 200 – 700 nmol/L
(133-537)
> 400 nmol/L osannolikt att brist
(292)
< 100 nmol/L stor misstanke att brist
(78)
ACTH 1,5 – 14 pmol/L
Tester: ITT, Synachtentest 1 ug eller 250 ug
1,4 x nya metodens kortisolvärde -10 = gamla mätmetodsvärdet
Stress
Vid akut svår sjukdom flerfaldigt ökade nivåer
Intensvvårdspatient kortison
>900 (650) nmol/L osannolik brist
< 400 (292) sannolik brist
Om otillräckligt
lågt blodtryck
hypoglykemi
hyponatremi
död
Synachtentest
Kortisonläkemedel sätts ut 12 h (hydrokortison) – 24 h
(prednisolon) före
250 ug Synachten iv
ACTH och kortisol före och kortisol efter 30 minuter
Normalt om stiger med 200 nmol/L eller till > 550 nmol/L
(400 nmol/L? Internationellet samma gräns oavsett metod)
Vid sekundär insufficiens kan man se trögare svar – stiger
efter 60 eller 90 minuter – lång synachtentest
Lab kan utföra testen (1076:-)
Orsaker till insufficiens
Primär
Sekundär
Autoimmun
Tbc
Metastaser
Hypofysinsufficiens
Iatrogen/kortisonmedicinering
Tertiär
hypothalamusinsufficiens
Kortisonbehandling
Sedan 1948
> 2 % av befolkningen behandlas med orala medel
Dessutom inhalationssteroider, dermala applikationer och
ögondroppar, injektioner
Långvarig behandling: dosberoende nedreglering av
hypofys/binjureaxeln
Första fallen av iatrogent kortisolsvikt som orsakade död på 50taletFraser et al JAMA 1952, Slanley et al LANCET 1957
2005 vårdades 101 patienter med diagnosen läkemedelsutlöst
kortisolsvikt på sjukhussocialistyrelsens slutenvårdsregister
Ekvivalenta doser
Endogen produktion 8 – 15 mg hydrokortison/dagEsteban et al JCEM 1991
Steroid
Ekvivalent
dos
Duration
Mineralkortikoid effekt
Antiinflammatorisk effekt
Hydrokortison
20 mg
8-12 h
Ja, dosberoende 1
Prednisolon
5 mg
12-36 h
Nej
3
Betametason
0,6 mg
36-72 h
Nej
25
Dexametason
0,75 mg
36-72
Nej
25
Metylprednisolo
n
4 mg
36-72
Nej
5
Iatrogen
binjurebarksinsufficiens I
Studie
patienter
Resultat
Slutsats
Jamilloux et al
2013
150 pt med
jättecellsartrit, 0,7 mg
Prednisolon/kg/dag
till CRP < 5 ,
synachtentest 1ug när
< 5 mg Prednisolon
49 %
binjurebarksinsuff
85% ok efter 36 mån
5 % inte återfått
funktion efter 4 år
Värre ju högre dos
och längre
behandling
>15 mg/dag 6 mån
Beh >19 mån
Bonfils et al
2009
46 pt med nasal
48,8%
polypos, > 21 dgr/år 1 binjurebarksinsuff,
mg/kg Prednisolon
250 ug synachten
Överväg
synachtentest på
patienter med
kortisonbehandling
Holme et al
2008
Bronkiektasier
30 pt ,17 ktr
1 mg flutikason > 1 år
Synachten 250 ug
Tillägg 5-10 mg
hydrokortison– öka
till 30 mg vid
infektion
48,9%/25,5% patol
och sämre mående
Iatrogen
binjurebarksinsufficiens II
Studie
patienter
Resultat
Slutsats
Sobngwi et al
2003
46-årig kvinna med
HIV,
Betametasonkräm
0,05%, 2 mån för att
bleka huden
Inlagd pga diabetes
och kortisolsvikt –,
hämtade sig efter ett
par månader
Fråga efter om pat
använt
kortisonkräm vid
kortisolbrist
Denne et al
2012
17-årig pojke med
cystisk fibros, 500 –
1000ug flutikasone
senaste året – cyklade
– in akut intorkad
dagen efter
Hypotoni,
hyponatremi,
kortisol 30 nmol/l,
ACTH < 5
Underdiagnostiseras
Habib et al
2015
20 pt intraartikulär
injektion Diprospan 1
ml (= 7 mg
betametason)
30 %
binjurebarksinsuff
efter 3 veckor, 1 efter
6 veckor
Försiktighet om pat
skall genomgå
planerad operation
efter knäinjektion
tex
Risk för insufficiens
Upp till 50 % som fått måttlig dos får påverkanDorin et al Ann Intern Med 2003
T. Prednisolon 15 mg eller mer i 3 veckorAxelrod 2001, Streck & Lockwood AM J Med 1979
T. Prednisolon 25 mg x 2 i 5 dgr eller mer Kane et al Q J Med 1995
T. Prednisolon 5 mg x 1Dixon & Christy Am J Med 1980
Inhalationer, krämer, Budesonid depotkapslar etc
Individuell variation
Kan kvarstå upp till 6-9 månader eller aldrig normaliseras
Symtom på kortisolbrist
Stelhet i muskler och leder
Hjärtklappning
Värk, särskilt i armar och ben
Kräkningar
Trötthet
Buksmärtor
Svaghet
Diarré
Aptitlöshet
Hypoglykemi
Huvudvärk
Hyponatremi
Illamående
Feber
Lågt blodtryck/Orotstatsim
Cirkulationskollaps
Sekundär binjurebarksinsufficiens efter
kortisonbehandling
Går det att förutsäga?
Går det att förhindra?
Hur ska det behandlas?
Går det att förutsäga?
Inte alltid
Var observant på risken/symtom
Går det att förhindra?
Inte alltid, försiktig nedtrappning och ev tillägg med
hydrokortison på slutet
Nedtrappningsschema
10 mg/dag varje/varannan vecka vid dos ≥ 60 mg
prednisolon/dag*
5 mg/dag varje/varannan vecka vid en prednisolondos på
60–20 mg/dag*
2,5 mg/dag varje/varannan vecka vid en prednisolondos på
19–10 mg/dag
1,25 mg/dag varje/varannan vecka vid en prednisolondos
på 9–5 mg/dag
0,625 mg/dag varje/varannan vecka vid en prednisolondos
på 5 mg/dag
ASTMA/KOL
exacerbation
T. Prednisolon 20-40 mg/dag i 5-10 dagar
Subakut thyroidit
T. Prednisolon 20-30 mg/dag
Nedtrappning med 5 mg/ vecka till 10 mg
sedan med 2,5 mg/vecka
Hur ska man behandla?
Vid akut sjukdom öka dosen i 5-7 dagar
Till 10 mg om behandlas med 5 mg Prednisolon
Till 40 mg om behandlas med 30 mg Prednisolon
Om tidigare kortisonmedicinering < 6 månder sedan och
misstanke om kortisolbrist kontrollera s-kortisol/synachtentest,
behandla med 10-20 mg hydrokortison som dubblas vid feber eller
akut sjukdom och trappas ned tills endogen produktion kommer
tillbaka
Om orsakat av inhalationer som pat ej kan vara utan, lägg till
hydrokortison 10 mg, öka vid stress/feber
Hydrokortison
Tablett 20 mg, 10 mg, 2,5 mg
Vid total brist dosering tex 15+5 eller 10+5+5 eller 10+5+2,5
Vid partiell insufficiens tex 10 mg x 1
Öka till 30 mg vid stresstillstånd
Kortisonkort
http://endokrinologforeningen.se/index.php/2013-07-01-12-07-35/kortisonkort
SLUTORD
Den som sätter in kortison
ansvarar för medicineringen
Tänk på risk för sekundär
binjurebarksinsufficiens
