Akut binjurebarksinsufficiens
Tommy Olsson
Medicincentrum
2011
(Adrenogenitalt syndrom - hög
känslighet för stress/infektion)
HPA-axeln
Kortisolproduktion: Ca 10 mg/dygn (5,7 mg/m2/dygn)
Under maximal stress upp till 300 mg/dygn
Binjurebarks-svikt
• Primär (Addisons
sjukdom)
• Sekundär
(Hypofysinsufficiens)
• Läkemedelsutlöst
Primär (Addisons sjukdom)
• Incidens: 5/miljon inv/år
• Prevalens: 10/100.000 inv (Umeå 34 st)
•
•
•
•
•
Autoimmun adrenalit (21-OH-as)
Infektioner (TBC)
Blödningar / metastaser
Genetiska (CAH/AGS)
Adrenalektomi
>90%
<5%
• Bara Addison ca 40%
• Ofta samtidiga autoimmuna endokrina sjd (APS 1/2)
• Autoimmun sköldkörtelsjukdom
• Diabetes mellitus Typ 1
≈ 70%
≈ 40%
Sekundär binjurebarksinsufficiens ACTH-brist
• Sjukdom i hypothalamus eller hypofys
– Status post op. hypofysadenom
– Strålbehandling mot hypothalamus / hypofys
• ACTH-brist -> kortisolbrist
• Men inte aldosteronbrist
Läkemedelsutlöst
binjurebarksinsufficiens
• Prednisolon < 10 mg/d < 3 veckor
– Sällan binjuresvikt
• Prednisolon ≥20 mg/d ≥ 3 veckor:
– Kan ge nedpressad endogen kortisol-produktion i månader
– Varannan dags dosering ger inte mindre risk
• Utsättning efter lång tid med försiktighet !
– Eventuellt Synacthen-test vid doser <5-7,5 mg Prednisolon
Ekvivalent dos
Biologisk T1/2
Hydrokortison
20 mg
8-12 tim
Prednisolon
5 mg
12-36 tim
Betametason
0,5 mg
36-72 tim
Primär binjurebarkinsufficiens symtom/fynd
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Trötthet, svaghet, aptitlöshet, viktnedgång (100%)
Hyperpigmentering
Hypotension (ortostatism)
Magtarmbesvär (illamående, kräkn, diarre, övre
buksmärtor)
Salthunger
Vitiligo
Muskel-/ledvärk
Typiskt lågt S-Na, högt S-K (krea-stegring)
Spontan hypoglykemi
Diagnostik
• Anamnes+status
–
–
–
–
Allmän medicinsk
Kortisonbehandling?
Hypofyssjukdom? Annan autoimmun sjukdom
Hyperpigmentering? Puls/BT.
• S-kortisol
– Ostressat basalvärde kl 08 >400 nmol/l utesluter i princip
kortisolsvikt
– >700 nmol/l vid akut sjukdom - svikt osannolikt
– Efter Synacthen (0,25 mg iv, prov efter 30 och 60 min): <500
(550) nmol = svikt
• P-ACTH (OBS provtagningen) - primär/hypofysär?
• Antikroppar mot 21-hydroxylas - autoimmun?
• Ev DT binjurar mm om antikroppar neg
Behandling
• Hydrokortison 20 mg (15-30 mg) dagligen,
oftast 10 + 10 mg (morgon och em)
• Florinef® 0,1 mg 1x1 (0,05-0,2 mg)
• Patient - information !
Informationskort kortisolbrist
Solu-cortef® för eget bruk
Akut binjurebarkinsufficiens
1.
Nydebuterad binjurebarksinsufficiens
–
2.
Addison / Hypofysär / Kortisonbehandling
Patient med känd binjurebarksinsufficiens och
utlösande faktor
–
–
–
Infektion eller annan akut stress (ex. trauma) med ökat
kortisolbehov
Akut stor vätskeförlust, t.ex. kräkningar eller diarré
Slarv med kortisontabletter
Akut binjurebarkinsufficiens
•
•
•
•
•
•
Temp, CRP
Blod och elektrolytstatus, P-glukos
S-kortisol om binjurebarkinsuff inte är känd
(Vänta ej på provsvar innan behandling)
S-Kortisol>700 nmol/l i samband med akut sjukdom
gör binjurebarkssvikt osannolik.
Vid misstanke om infektion: odlingar från blod,
svalg, urin
Ev. rtg pulm
Akut binjurebarkinsufficiens
- omedelbar behandling
1.
2.
3.
Bolusdos Solucortef® 100 mg i.v.
NaCl (9 mg/ml) i.v. under 1-2 timmar
Solucortef 100 mg i 500 ml NaCl under 8-12 tim
(om ej i.v. Solucortef® infusion är möjlig - 50-100 mg x 4 i.m.)
Addison-kris
Behandling på avd/IVA
Florinef® Behövs ej under behandling med hydrokortison>60 mg/d.
Vätska NaCl (9 mg/ml) i.v. Vätskedeficit är i svåra fall ca 5-10% av
kroppsvikten, dvs. ca 4-5 lit, vilket skall ersättas under det första
dygnet. Första 2 lit. ges under vardera ca 1-4 tim. Därefter
vätsketillförsel 2-4 lit./dygn.
Näring Om patienten inte kan äta byt NaCl-dropp mot Glukos 5% (initialt
med NaCl 160 mmol – därefter baserat på elektrolytstatus)
Elektrolyter
Hyponatremin ersätts med NaCl (9 mg/ml) eller NaCl i glc-dropp
K+-brist (trots hyperkalemi): sätt 20-40 mmol KCl/liter vätska efter
första litern (om ej kraftig hyperkalemi)
Acidosen kräver inte någon särskild behandling
Addison-kris
Behandling på avd/IVA
Antibiotika
Vid klinisk misstanke eller påvisad infektion ges
bredspektrumantibiotika efter odlingar tagits
Chock
Vid fortsatt chock trots adekvat tillförsel av
steroider och vätska kan inotropt stöd behövas
Förlopp
Obehandlad är mortaliteten 100 %
Vid adekvat behandling är mortaliteten låg
Förbättring ses som regel inom några timmar efter
insatt behandling
Hormonbalans vid akut svår sjukdom
Kortisoleffekt på vävnadsnivå”the sick euadrenal state”
(jfr ”sick euthyroid syndrome”)
Kortisolsvikt vid svår sjukdom
– finns det?
”Relative Adrenal Insufficiency
(RAI)
Critical Illness Related
Corticosteroid Insufficiency
(CIRCI)
RAI
Höga kortisolnivåer – hög mortalitet
men
Inget samband låga kortisolnivåer (”vid nedre
delen” av spridningen i kortisolnivåer) och
mortalitet
CIRCI
Tidigare sjukdom (etomidat – kortisolsvikt)?
Hur testa? ACTH-belastning? Adekvat respons?
Kortisolnivåer över dygnet vid sepsis
Glukokortikoider dämpar(excessiv) immunreaktion
Vasopressin, endotelin, ANP,
Pro-calcitonin
MIF
MIF = Migration inhibitory factor
….men höga doser (30 mg/kg
metylprednisolon) ökar mortalitet vid sepsis!
Meta-analys av ”moderata” doser av hydrokortison vid
septisk chock (28-dagars mortalitet)
Hydrokortison vid
septisk chock
Ökar överlevnad hos
patienter som inte svarar
på vätska –
vasopressorbehandling
Ingen vägledning av olika
tester, inklusive
Synacthentest (obs dock ev
bakomliggande sjukdom)
Adekvat dos 300 mg/dag,
tillägg av mineralokortikoid
behövs ej
Behandling
kortisolsvikt vid TBI
och SAH
Akut TBI:
S-kort (morgon)
<300: Beh
300-500: Beh om
Na, glc, BT lågt
>500: Ej beh
(Chris Thompson,
Dublin)
