RIKTLINJE
Fastställandedatum
Dokument-id/Dnr
Sida
2017-05-23
32599
1 (17)
Klinik/Enhet/Verksamhet/Process
Gäller fr.o.m.
Gäller t.o.m.
Utgåva
Läkarenhet medicin; Mag- tarmnjurenhet
2017-05-19
2019-05-19
Utgåva
1
Fastställarens funktion
Gäller inom
Medicinklinik
Verksamhetschef
IBD – Läkemedelsbehandling, SÄS, Borås
Sammanfattning
Denna riktlinje beskriver de läkemedel som finns tillgängliga för patienter
med inflammatorisk tarmsjukdom (ulcerös kolit och Crohn´s sjukdom).
Syftet är att behandlingen skall ges på ett evidensbaserat sätt.
Innehållsförteckning
Sammanfattning ........................................................................................... 1
Bakgrund ...................................................................................................... 1
Förutsättningar ............................................................................................. 1
Genomförande ............................................................................................. 2
5-ASA preparat ........................................................................................ 2
Kortikosteroider ........................................................................................ 3
Tiopurinbehandling .................................................................................. 4
Metotrexat ................................................................................................ 7
Biologiska läkemedel ............................................................................... 9
Antibiotika .............................................................................................. 15
Övrig behandling .................................................................................... 16
Dokumentinformation ................................................................................. 17
Referensförteckning, länkförteckning .......................................................... 17
Bakgrund
Allt fler läkemedel används vid behandling av inflammatorisk tarmsjukdom
(IBD), Crohn´s sjukdom och ulcerös kolit. 5-ASA preparat, kortison,
metotrexat och tiopuriner är läkemedel som har funnits sedan lång tid tillbaka
och användningen av de båda sistnämnda har ökat. Biologiska läkemedel har
använts vid inflammatoriska systemsjukdomar sedan slutet på 1990-talet i
form av TNF-hämmare och de senaste åren har det tillkommit ytterligare
läkemedel inom denna grupp.
Förutsättningar
Riktlinjerna berör läkare och sjuksköterskor som behandlar patienter med
inflammatorisk tarmsjukdom vid mag-tarm mottagningen, medicinkliniken,
SÄS, Borås.
Dokumentbenämning
IBD – Läkemedelsbehandling, SÄS, Borås
RIKTLINJE
Fastställandedatum
Dokument-id/Dnr
Sida
2017-05-23
32599
2 (17)
Klinik/Enhet/Verksamhet/Process
Gäller fr.o.m.
Gäller t.o.m.
Utgåva
Läkarenhet medicin; Mag- tarmnjurenhet
2017-05-19
2019-05-19
Utgåva
1
Gäller inom
Fastställarens funktion
Medicinklinik
Verksamhetschef
Genomförande
Utredning inför ställningstagande till behandling
CRP, blodstatus, s-albumin, s-kreatinin, s-ALAT/ASAT, s-ALP, sbilirubin och fekalt calprotectin
Sigmoideoskopi/koloskopi och/eller MR (DT) tunntarm inte äldre än 3
mån
Sammanfattande bedömning av sjukdomsaktivitet
Infektionsprofylax inför immundämpande behandling
Registrering i SWIBREG
5-ASA preparat
Beredningsformer – stolpiller, skum, rektallösning, tabletter/kapslar
Kontroll (vid peroral behandling) – njurfunktion
o S-kreatinin före behandlingsstart och efter 3-4 veckor
o S-kreatinin årligen vid kontinuerlig behandling
Behandlingstyp
o Akut behandling (underhållsbehandling) – stolpiller, skum,
rektallösning
o Akut behandling och underhållsbehandling – tabletter/kapslar
Dosering
o Stolpiller – 0,5-2 g i minst 3-4 veckor
o Skum – 1 g i minst 3-4 veckor
o Rektallösning – 1 g i minst 3-4 veckor
o Tabletter/Kapslar – 1,6-4,8 g i minst 3 månader
Dokumentbenämning
IBD – Läkemedelsbehandling, SÄS, Borås
Akutbehandling – 3-5 g
Underhållsdos – 1,6-3,2 g
RIKTLINJE
Fastställandedatum
Dokument-id/Dnr
Sida
2017-05-23
32599
3 (17)
Klinik/Enhet/Verksamhet/Process
Gäller fr.o.m.
Gäller t.o.m.
Utgåva
Läkarenhet medicin; Mag- tarmnjurenhet
2017-05-19
2019-05-19
Utgåva
1
Gäller inom
Fastställarens funktion
Medicinklinik
Verksamhetschef
Kortikosteroider
Beredningsformer – stolpiller, skum, rektallösning, tabletter/kapslar,
injektion
Kontroll
o B-glukos
Äldre patient
Hereditet för typ II diabetes och övervikt
Vid symtom på högt blodsocker
o Vid upprepad/långvarig behandling
Bentäthetsmätning
Behandlingstyp
o Akut behandling – samtliga beredningsformer
o Underhållsbehandling (högst 3-6 mån) – kapslar/tabletter
Dosering
o Stolpiller
10-20 mg i 2-4 veckor
o Rektallösning
2/mg/30 mg i 2-4 veckor
o Tabletter
Prednisolon – 40 eller 30 mg kur, nedtrappning vanligen 5
mg/vecka, men nedtrappningen kan vara långsammare eller
snabbare, 6-10 veckors behandling
Cortiment: 9 mg dagligen i 8 veckor
o Kapslar
Budesonide: 9 mg i 4-8 veckor, därefter nedtrappning med 3 mg
var 2-4:e vecka till 0, 8-12 veckors behandling
o Injektion
Dokumentbenämning
IBD – Läkemedelsbehandling, SÄS, Borås
Betametason – 4 mg x 2 i 5-7 dagar
RIKTLINJE
Fastställandedatum
Dokument-id/Dnr
Sida
2017-05-23
32599
4 (17)
Klinik/Enhet/Verksamhet/Process
Gäller fr.o.m.
Gäller t.o.m.
Utgåva
Läkarenhet medicin; Mag- tarmnjurenhet
2017-05-19
2019-05-19
Utgåva
1
Gäller inom
Fastställarens funktion
Medicinklinik
Verksamhetschef
Tiopurinbehandling
Dosering
o Tiopuriner doseras utifrån kroppsvikt. Azatioprin doseras med 2-2,5
mg/kg och 6-merkaptopurin med 1-1,5 mg/kg.
o Tiopuriner metaboliseras olika mellan individer, omkring 1/300
personer är homzygot för TPMT brist, se nedan.
Dosering vid TPMT-mutation
o Inför behandlingsstart kontrolleras TPMT-aktivitet. Vid nedsatt
TPMT-aktivitet (10 % nedanför nedre referensintervallet) reduceras
tiopurindosen med 50 %. Vid ännu lägre TPMT-aktivitet skall
behandling med tiopuriner ges med stor försiktighet.
Inför behandlingsstart
o Beslut om start av immunmodulerande behandling fattas av PAL.
o Blodprover
CRP, blodstatus, s-albumin, s-kreatinin, s-ALAT/ASAT, s-ALP,
s-bilirubin och fekalt calprotectin, s-amylas, TPMT.
o Vid läkarbesöket ska följande utföras av ansvarig doktor:
Dokumentbenämning
IBD – Läkemedelsbehandling, SÄS, Borås
Informera patienten om indikation för behandlingen, tid till
förväntad effekt (2-3 månader), förväntade biverkningar
(illamående, buksmärta), risken för pankreatit (att söka vård vid
buksmärta), råd om adekvat solskydd, uppmuntra till
gynekologisk cellprovtagning hos kvinnor.
Lägg in provtagningskontroller i Melior
Dela ut patientinformationen
Gå igenom patientinformation tillsammans med patienten.
Gå igenom planerat upptrappningsschema och planerad
blodprovstagning.
Säkerställ att patienten har förstått informationen.
Skriv recept på tiopurinpreparat (Azatioprin®, Imurel® eller
Purinethol ®) med startförpackning och instruktion om
upptrappning.
Dokumentera i Melior under ”Vårdplan”, när det blir infört i
Melior
I avseende på vaccinationer se separat riktlinje Infektionsprofylax vid immunmodulerande behandling av
inflammatoriska systemsjukdomar, SÄS
RIKTLINJE
Fastställandedatum
Dokument-id/Dnr
Sida
2017-05-23
32599
5 (17)
Klinik/Enhet/Verksamhet/Process
Gäller fr.o.m.
Gäller t.o.m.
Utgåva
Läkarenhet medicin; Mag- tarmnjurenhet
2017-05-19
2019-05-19
Utgåva
1
Fastställarens funktion
Gäller inom
Medicinklinik
Verksamhetschef
Insättningsfas (vecka 0-12)
o Insättningen av läkemedlet sker i tätt samarbete mellan
IBD/sjuksköterska och patienten.
o Under insättningsfasen kommer patienten för blodprovstagning (CRP,
blodstatus, s-ALAT/ASAT, s-ALP, s-bilirubin) varannan vecka och
vid behov klinisk bedömning av IBD-sjuksköterska.
Monitorering
o Efter 8 veckor kontrolleras blodprover (CRP, blodstatus, sALAT/ASAT, s-ALP, s-bilirubin) var tredje månad så länge
behandlingen pågår.
o Mottagningsbesök till PAL tre-fyra månader efter behandlingsstart
för klinisk, biokemisk och endoskopisk bedömning.
o Kontrollera tiopurinmetaboliter inför utvärderingsbesöket till PAL
och därefter vid behov (sämre effekt, biverkningar).
Biverkningar
o Biverkningar vid behandling med tiopuriner är vanliga:
Mag-tarmbiverkningar såsom illamående
Influensaliknande symtom, inklusive hög feber.
Leukopeni utvecklas hos cirka 3 % av patienterna.
Leverpåverkan och pankreatit är potentiellt allvarliga
biverkningar som är relativt ovanliga (<5 %). Hos en patient
som utvecklat pankreatit under behandling med azatioprin ska
generellt inte merkaptopurin prövas.
Makrocytos och lymfopeni är vanligt vid tiopurinbehandling
och föranleder inte någon åtgärd.
o Vid avvikande blodprovssvar
Dokumentbenämning
IBD – Läkemedelsbehandling, SÄS, Borås
Kontrollera metaboliter – 6-TGN och 6-MMPN
Om antalet neutrofiler ligger mellan 1,0 och 1,5 x 109/l och/eller
trombocyttalet ligger mellan 100 och 150 x 109/l minskas dosen
tiopuriner till 50 % av aktuell dygnsdos och en omkontroll av
prover görs två veckor senare.
RIKTLINJE
Fastställandedatum
Barium-id
Sida
2017-05-23
32599
6 (17)
Klinik/Enhet/Verksamhet/Process
Gäller fr.o.m.
Gäller t.o.m.
Utgåva
Läkarenhet medicin; Mag- tarmnjurenhet
2017-05-19
2019-05-19
1
Fastställarens funktion
Gäller inom
Medicinklinik
Verksamhetschef
Om antalet neutrofiler är < 1,0 x 109/l och/eller trombocyttalet <
100 x 109/l avbryts behandlingen tillfälligt och en ny
blodprovskontroll görs 1-2 veckor senare. När antalet
neutrofiler och trombocyter normaliserats eller återgått till den
nivå som förelåg innan insättning av tiopuriner kan man prova
att återinsätta tiopuriner i en dos som motsvarar 50 % av den
dos som gav upphov till cytopenin.
Om stegrade leverprover (transaminaser > 2 ggr övre
normalgränsen och/eller ALP > 1,5 ggr övre normalgränsen)
uppkommer och denna stegring kvarstår vid provtagning två
veckor senare och man inte påvisar/misstänker annan orsak än
behandlingen med tiopuriner, avbryts behandlingen. Lägre dos
kan provas då leverprover normaliserats.
o Övriga åtgärder
Vid buksmärtor: leverstatus, amylas, CRP, temp
Vid infektionssymtom: Hb, LPK, TPK, diff, CRP, temp.
Illamående/kräkning i samband med insättning: Dosen
reduceras till hälften eller tillfällig utsättning. Därefter
successiv ökas upp till högsta tolererbara dos Även annan
tiopurin kan prövas. Ny kontakt tas efter 1 vecka. Delegerat till
sjuksköterska. Dosen kan delas och patienten rådas att ta
medicinen tillsammans med mat.
Mätning av tiopurinmetaboliter
o Rutinmässigt mäts tiopurinmetaboliter tre månader efter initierad
behandling för att upptäcka patienter med bristande compliance och
patienter med skev metabolism. Hos patienter med oväntad
låga/obefintliga metabolitnivåer får man efterforska compliance, och
hos patienter med skev metabolism initieras kombination av
Allopurinol och lågdos azatioprin. Hos övriga patienter som är i
remission och inte upplever några biverkningar av sin medicinering
ska generellt ingen justering av tiopurindosen göras utifrån
metabolitkoncentrationerna.
Skev metabolism
o Skev metabolism innebär att man i blodet uppmäter oproportionerligt
höga värden för 6-MMPN i relation till 6-TGN. Detta upptäcktes hos
14 % av patienterna vid en retrospektiv genomgång i Sverige.
Definitionen för skev metabolisering är en kvot mellan 6-MMPN och
6-TGN >20 med ett 6-MMPN >5000 pmol/8×108 RBC och 6-TGN <
250 pmol/8×108 RBC.
Dokumentbenämning
IBD – Läkemedelsbehandling, SÄS, Borås
RIKTLINJE
Fastställandedatum
Barium-id
Sida
2017-05-23
32599
7 (17)
Klinik/Enhet/Verksamhet/Process
Gäller fr.o.m.
Gäller t.o.m.
Utgåva
Läkarenhet medicin; Mag- tarmnjurenhet
2017-05-19
2019-05-19
1
Gäller inom
Medicinklinik
Fastställarens funktion
Verksamhetschef
o Vid skev metabolism ges 25-30% av den viktbaserade grunddosen av
tiopurin i 2 veckor. Därefter startas kombinationsbehandling med 100
mg Allopurinol dagligen.
o Tiopurinmetaboliter kontrolleras minst 2 veckor efter att
kombinationsbehandling har påbörjats.
Metotrexat
Dosering
o Metotrexat ges som injektion subcutant i de allra flesta fall.
Behandlingen ges en gång per vecka och består av
o Induktionsbehandling – Inj Metoject 25 mg sc en gång per vecka i 12
veckor ofta kombinerat med kortisonkur (T Prednisolon 40 mg med
nedtrappning 5 mg/vecka till 0 eller TNF-blockad (Humira eller
Remicade)
o Underhållsbehandling – Inj Metoject 15 mg sc en gång per vecka tills
vidare eller T Methotrexate 2,5 mg, 6 tabletter per vecka. Vid
kombinationsbehandling med TNF-blockad ev. lägre dos 3 tabletter
(7,5 mg)/vecka.
o För att undvika folsyrabrist ges en tablett Folacin 1 mg dag 1 och 2
efter injektionen/tabletterna.
Inför behandlingsstart
o Beslut om start av metotrexat behandling fattas av PAL i samråd med
patienten.
o Blodprover
CRP, blodstatus, s-albumin, s-kreatinin, s-ALAT/ASAT, s-ALP,
s-bilirubin och fekalt calprotectin, s-amylas.
o Lungröntgen
o Vid läkarbesöket ska följande utföras av ansvarig doktor:
Dokumentbenämning
IBD – Läkemedelsbehandling, SÄS, Borås
Informera patienten om indikation för behandlingen, tid till
förväntad effekt (2-3 månader), förväntade biverkningar
(illamående)
Dela ut patientinformationen
RIKTLINJE
Fastställandedatum
Barium-id
Sida
2017-05-23
32599
8 (17)
Klinik/Enhet/Verksamhet/Process
Gäller fr.o.m.
Gäller t.o.m.
Utgåva
Läkarenhet medicin; Mag- tarmnjurenhet
2017-05-19
2019-05-19
1
Gäller inom
Medicinklinik
Fastställarens funktion
Verksamhetschef
Skriv recept på metotrexat (Inj Metoject 25 mg®, endosspruta)
med startförpackning och möjlighet till 12 veckors behandling.
OBS! Glöm inte recept på T Folacin 5 mg.
Meddela IBD-sjuksköterska på mottagningen om
behandlingsstart. Kontrollera insättningsprover
Dokumentera i Melior under ”Vårdplan”.
Behandlingsstart
o Behandlingen påbörjas i samband med mottagningsbesök hos IBD
sjuksköterska. Inför besöket ska patienten haft möjlighet att läsa
patientinformationen och hämta ut sina läkemedel på apoteket.
Följande uppgifter utförs av sjuksköterska:
I första hand ska patient ha möjlighet att få svar på sina frågor.
Gå igenom patientinformation tillsammans med patienten.
Säkerställ att patienten har förstått informationen.
Instruktion om injektionsteknik och ssk ger första injektionen och
i de flesta fall den andra injektionen efter en vecka.
Insättningsfas (vecka 0-12)
o Insättningen av läkemedlet sker i tätt samarbete mellan
IBD/sjuksköterska och patienten.
o Under insättningsfasen kommer patienten för blodprovstagning och
vid behov klinisk bedömning av IBD/ -sjuksköterska varannan vecka.
Monitoreringsfas
o Blodprover kontrolleras var tredje månad så länge behandlingen
pågår.
o Kontrollera blodprover enligt PM, se nedan
o Mottagningsbesök till PAL tre månader efter behandlingsstart för
klinisk, biokemisk och eventuellt endoskopisk bedömning.
Biverkningar
o Biverkningar vid behandling med metotrexat är vanliga.
Dokumentbenämning
IBD – Läkemedelsbehandling, SÄS, Borås
Mage-tarm – illamående, kräkningar och diarréer
Mun – blåsor i munnen
Lever – förhöjda levervärden, som går tillbaka vid dossänkning
eller utsättning av läkemedlet
RIKTLINJE
Fastställandedatum
Barium-id
Sida
2017-05-23
32599
9 (17)
Klinik/Enhet/Verksamhet/Process
Gäller fr.o.m.
Gäller t.o.m.
Utgåva
Läkarenhet medicin; Mag- tarmnjurenhet
2017-05-19
2019-05-19
1
Gäller inom
Medicinklinik
Fastställarens funktion
Verksamhetschef
Blod – leukopeni och tromocytopeni, går tillbaka vid dossänkning
eller utsättning av läkemedlet
Lungor – i ovanliga fall interstitiell alveolit/pneumonit
o Vid avvikande blodprovssvar
Uppehåll/avslut av behandlingen
o Övriga åtgärder
Vid infektionssymtom: Hb, LPK, TPK, diff, CRP, temp.
Illamående/kräkning i samband med insättning: Symtomen kan
försvinna, därför avvakta åtgärd till en början.
o Ny kontakt tas efter 1 vecka. Delegerat till sjuksköterska.
Biologiska läkemedel
Inför behandlingsstart
o Ställningstagande till indikation för behandling
o Utförlig anamnes – kontraindikationer, mm
o Muntlig och skriftlig information – indikationer för behandling, tid
till förväntad effekt, möjliga biverkningar, hur behandlingen ges,
uppföljnings- och utvärderingsrutiner, behandling vid graviditet och
amning samt uppföljning via SWIBREG.
o SWIBREG-registrering – Symtomformulär, SHS, sjukdomsaktivitet
o Ordinera följande prover: CRP, Hb LPK, TPK, krea, leverstatus, salb, fekalt calprotectin, virushepatitprover (HBsAg, anti-HBc,
varicella-serologi (i visa fall), graviditetstest (fertila kvinnor),
Quantiferon® (IGRA-test)
o Remiss för lungröntgen
o Remiss för koloskopi
o Remiss för MR tunntarm och/eller nedre delen av buken (Crohns
sjukdom)
o Vaccinationer och annan infektionsprofylax – se särskilt riktlinje
Infektionsprofylax vid immunmodulerande behandling av
inflammatoriska systemsjukdomar, SÄS
o Behandlingskonferens – Beslut och behandlingsplan dikteras i
journalen av PAL eller ordinerande läkare
o Ansökan om behandling till läkarchefsgruppen enligt särskild
blankett
Dokumentbenämning
IBD – Läkemedelsbehandling, SÄS, Borås
RIKTLINJE
Fastställandedatum
Barium-id
Sida
2017-05-23
32599
10 (17)
Klinik/Enhet/Verksamhet/Process
Gäller fr.o.m.
Gäller t.o.m.
Utgåva
Läkarenhet medicin; Mag- tarmnjurenhet
2017-05-19
2019-05-19
1
Gäller inom
Medicinklinik
Fastställarens funktion
Verksamhetschef
Vaccinationer och annan infektionsprofylax
o Patienten uppmanas att ta alla de rekommenderade vaccinationerna
innan behandlingsstart
o Rekommenderade vaccinationer ges via, vårdcentral,
vaccinationsmottagning eller infektionsklinik.
o För utförlig information se riktlinjen Infektionsprofylax vid
immunmodulerande behandling av inflammatoriska
systemsjukdomar, SÄS och Patientinformation gällande vaccination.
Indikationer
o Måttlig till svår aktiv ulcerös kolit som svarat otillfredsställande på
konventionell behandling med 5-ASA, kortison eller tiopuriner. Även
i de fall då behandlingen ovan inte tolereras eller om det föreligger
kontraindikationer.
Infiximab (Remicade, Remsima, Inflectra)
Adalimumab (Humira)
Simponi (Simponi)
Vedolizumab (Entyvio)
o Akut svårt skov av ulcerös kolit
Infiximab (Remicade, Remsima, Inflectra)
o Måttlig till svår aktiv Crohns sjukdom som svarat otillfredsställande
på konventionell behandling med 5-ASA, kortison eller
immunsuppressiv (tiopuriner, metotrexat) behandling. Även i de fall
då behandlingen ovan inte tolereras eller är kontraindicerad.
Dokumentbenämning
IBD – Läkemedelsbehandling, SÄS, Borås
Infiximab (Remicade, Remsima, Inflectra)
Adalimumab (Humira)
Vedolizumab (Entyvio)
Ustekinumab (Stelara)
RIKTLINJE
Fastställandedatum
Barium-id
Sida
2017-05-23
32599
11 (17)
Klinik/Enhet/Verksamhet/Process
Gäller fr.o.m.
Gäller t.o.m.
Utgåva
Läkarenhet medicin; Mag- tarmnjurenhet
2017-05-19
2019-05-19
1
Gäller inom
Medicinklinik
Fastställarens funktion
Verksamhetschef
o Fistulerande, aktiv Crohns sjukdom hos vuxna patienter som inte
svarat trots fullständig och adekvat konventionell behandling med
antibiotika, dränage och/eller immunsuppressiv (tiopuriner,
metotrexat) behandling.
Infiximab (Remicade, Remsima, Inflectra)
Adalimumab (Humira)
Vedolizumab (Entyvio)
Ustekinumab (Stelara)
o OBS! Förstahandsbehandling vid nyinsättning av biologiska
läkemedel är den billigaste varianten av infliximab. Detta under
förutsättning att det inte föreligger kontraindikationer för infliximab
eller annan medicinsk orsak till att annat biologiskt läkemedel bör
användas.
Kontraindikationer
o Aktiv TB-infektion (anamnes, Quantiferontest/(PPD), lungröntgen).
Vid latent tuberkulos kontakt med infektionsläkare för initiering av
TB-behandling innan start av biologiskt läkemedel.
o Andra allvarliga infektioner – sepsis, CMV, listerios och övriga
opportunistiska infektioner
o Abscess
o Hjärtsvikt (NYHA III-IV) – Gäller framför allt TNF-hämmare
o Överkänslighet mot det biologiska läkemedel eller något annat ämne
ingående i läkemedlet
o Okontrollerad tumörsjukdom
Försiktighet
o Återkommande svåra infektioner
o Tumörsjukdom
Kombination med andra läkemedel
o Samtidig behandling med andra biologiska läkemedel skall i nuläget
inte ges.
Dokumentbenämning
IBD – Läkemedelsbehandling, SÄS, Borås
RIKTLINJE
Fastställandedatum
Barium-id
Sida
2017-05-23
32599
12 (17)
Klinik/Enhet/Verksamhet/Process
Gäller fr.o.m.
Gäller t.o.m.
Utgåva
Läkarenhet medicin; Mag- tarmnjurenhet
2017-05-19
2019-05-19
1
Gäller inom
Medicinklinik
Fastställarens funktion
Verksamhetschef
o Biologiska läkemedel, framför allt infliximab, bör kombineras med
ett immunosuppressivt läkemedel (tiopurin, metotrexat).
Åtminstone under de första 6-9 månaderna då risken för
antikroppsbehandling är som störst.
o Behandling med 5-ASA preparat vid ulcerös kolit bör fortsättas
Graviditet och amning
o Infliximab
Stor erfarenhet
Vid stabil sjukdom – Behandling fram till v.23-24
Vid tidigare svårt sjukdomsförlopp – Behandling hela graviditeten
Kan ges under amning
o Adalimumasb
Stor erfarenhet
Vid stabil sjukdom – Behandling fram till v.32
Vid tidigare svårt sjukdomsförlopp – Behandling hela graviditeten
Kan ges under amning
o Golimumab (Simponi)
Data saknas
Bör kunna hanteras som övriga TNF-hämmare
o Vedolizumab (Entyvio)
Erfarenheterna för användning under graviditet och amning är i
nulägetbegränsad och behandling bör inte ges. Det finns
registerdata som inte visar på några risker under graviditet eller
amning och i enstaka fall kan påbörjad behandling fortsatt
övervägas fram till v.22-24.
o Ustekinumab (Stelara)
Erfarenheterna för användning under graviditet och amning är i
nuläget begränsad och behandling skall inte ges
Biverkningar
o Infusionsreaktioner
Dokumentbenämning
IBD – Läkemedelsbehandling, SÄS, Borås
Framföra allt vid TNF-hämmare, särskilt infliximab
RIKTLINJE
Fastställandedatum
Barium-id
Sida
2017-05-23
32599
13 (17)
Klinik/Enhet/Verksamhet/Process
Gäller fr.o.m.
Gäller t.o.m.
Utgåva
Läkarenhet medicin; Mag- tarmnjurenhet
2017-05-19
2019-05-19
1
Gäller inom
Medicinklinik
Fastställarens funktion
Verksamhetschef
o Infektioner,
Framför allt opportunistiska infektioner
o Tumörsjukdom
Vetenskapliga data har möjligtvis visat en minimal riskökning för
malignt melanom. I övrigt har ingen riskökning för malign sjukdom setts.
Dosering
o Infliximab
Induktionsbehandling
-
v. 0, 2 och 6
5 mg/kg kroppsvikt
Tätare doseringsintervall vid partiellt svar
Underhållsbehandling
-
Startas om behandlingssvar vid utvärdering v.12-14
5 mg/kg kroppsvikt var 8:e vecka
Dosändringar
10 mg/kg och/eller kortat doseringsintervall
Beslut grundas på läkemedelskoncentration och ev
antikroppsbildning
o Adalimumab
Induktionsbehandling
-
Underhållsbehandling
-
Dokumentbenämning
IBD – Läkemedelsbehandling, SÄS, Borås
v. 0,och 2, därefter varannan vecka
160 mg, 80 mg och 40 mg
Eventuellt tätare doseringsintervall vid partiellt svar
Startas om behandlingssvar vid utvärdering v.12-14
40 mg varannan vecka
Dosändringar
Tätare doseringsintervall, var 7:e-10:e dag, i vissa fall
dubblerad dos, 80 mg
Beslut grundas på läkemedelskoncentration och
antikroppsbildning
RIKTLINJE
Fastställandedatum
Barium-id
Sida
2017-05-23
32599
14 (17)
Klinik/Enhet/Verksamhet/Process
Gäller fr.o.m.
Gäller t.o.m.
Utgåva
Läkarenhet medicin; Mag- tarmnjurenhet
2017-05-19
2019-05-19
1
Gäller inom
Medicinklinik
Fastställarens funktion
Verksamhetschef
o Golimumab
Induktionsbehandling
-
v. 0,och 2, därefter var 4:e vecka
200 mg, 100 mg och 100 mg/50 mg (>80 kg/<80 kg)
Eventuellt tätare doseringsintervall vid partiellt svar
Underhållsbehandling
-
Startas om behandlingssvar vid utvärdering v.12-14
100 mg/50 mg (>80 kg/<80 kg) var 4:e vecka
Dosändringar –
Tätare doseringsintervall, ner till varannan vecka
Beslut grundas på läkemedelskoncentration och
antikroppsbildning
o Vedolizumab
Induktionsbehandling
-
v. 0,och 2, därefter var 4:e vecka
300 mg
Eventuellt tätare doseringsintervall vid partiellt svar
Underhållsbehandling
-
Startas om behandlingssvar vid utvärdering v.12-14
300 mg var 8:e vecka
Dosändringar
Tätare doseringsintervall, till var 4:e vecka, framför
allt vid Crohns sjukdom
Beslut grundas på läkemedelskoncentration och
antikroppsbildning (om provtagning möjlig)
o Ustekinumab
Induktionsbehandling
-
Underhållsbehandling
-
Dokumentbenämning
IBD – Läkemedelsbehandling, SÄS, Borås
v. 0 – Infusion 6 mg/kg kroppsvikt (260/390/520 mg)
v. 8 – Injektion 90 mg sc
Startas om behandlingssvar vid utvärdering v.12-14
Injektion 90 mg sc var 8:e-12:e vecka beroende på
behandlingssvar
RIKTLINJE
Fastställandedatum
Barium-id
Sida
2017-05-23
32599
15 (17)
Klinik/Enhet/Verksamhet/Process
Gäller fr.o.m.
Gäller t.o.m.
Utgåva
Läkarenhet medicin; Mag- tarmnjurenhet
2017-05-19
2019-05-19
1
Gäller inom
Medicinklinik
Fastställarens funktion
Verksamhetschef
Monitorering
o Infusion – IBD prover i samband med infusionen
o Injektion – IBD prover var 3:e månad
o Läkarutvärdering efter 12-14 veckor (induktionsbehandling), därefter
var 12:e månad
o Läkemedelskoncentration /antikroppar – var 12:e månad och vid
primärt icke-svar, förlust av behandlingssvar eller vid misstänkt
allergisk reaktion.
Handläggning av infusionsreaktioner (akuta)
o Avbryt infusionen. Ta blodtryck, puls, syrgasmättnad samt temp.
Kontakta/tillkalla läkare.
o Handläggning beroende på svårighetsgraden av reaktionen – se
riktlinje Reaktioner vid läkemedelsadministrering intravenöst
o Läkare tar ställning till vidare handläggning.
Information efter behandlingen
o Noggrann information till patienten att höra av sig vid tecken till
infektion, misstanke om biverkningar eller ökade tarmbesvär
o Informera patienten om att led/muskelbesvär, utslag, klåda, svullnad
av hand eller ansikte, feber, halsont och huvudvärk kan tillkomma
och att de då skall kontakta mottagningen snarast.
Förberedelse och hantering av läkemedlet
o Se FASS
Antibiotika
Metronidazol
o Intravenös behandling
Buk- och perianalabscesser
Dos 1:1500 mg, därefter 1000 mg dagligen
o Peroralbehandling
Dokumentbenämning
IBD – Läkemedelsbehandling, SÄS, Borås
Buk- och perianalabscesser, fistlar och efter Crohnkirurgi
400/500 mg x 3
RIKTLINJE
Fastställandedatum
Barium-id
Sida
2017-05-23
32599
16 (17)
Klinik/Enhet/Verksamhet/Process
Gäller fr.o.m.
Gäller t.o.m.
Utgåva
Läkarenhet medicin; Mag- tarmnjurenhet
2017-05-19
2019-05-19
1
Gäller inom
Medicinklinik
Fastställarens funktion
Verksamhetschef
Ciprofloxacin
o Intravenös behandling
Buk- och perianalabscesser
400 mg x 2
o Peroral behandling
Buk- och perianalabscesser
500 mg x 2
Piperacillin/tazobaktam
o Intravenös behandling
Buk- och perianalabscesser. Perforation
3-4g x 4
Karbapenem
o Intravenös behandling
Buk- och perianalabscesser
0,5-1 g x 3
Cefotaxim
o Intravenös behandling
Buk- och perianalabscesser
1gx3
Övrig behandling
Kostbehandling
o Barn och ungdomar under 18 år
o Elementarkost via sond eller per os
Aferesbehandling
o Ges för närvarande inte på grund av bristande vetenskaplig evidens
Dokumentbenämning
IBD – Läkemedelsbehandling, SÄS, Borås
RIKTLINJE
Fastställandedatum
Barium-id
Sida
2017-05-23
32599
17 (17)
Klinik/Enhet/Verksamhet/Process
Gäller fr.o.m.
Gäller t.o.m.
Utgåva
Läkarenhet medicin; Mag- tarmnjurenhet
2017-05-19
2019-05-19
1
Fastställarens funktion
Gäller inom
Medicinklinik
Verksamhetschef
Dokumentinformation
För innehållet svarar
Hans Strid, överläkare, medicinkliniken/mag-tarmsektionen, SÄS
Remissinstanser
Niklas Segerdahl, överläkare, barn- och ungdomskliniken, SÄS
Fastställt av
Dick Stockelberg, verksamhetschef, SÄS
Nyckelord
Inflammatorisk tarmsjukdom, Crohns sjukdom, ulcerös kolit, behandling
Referensförteckning, länkförteckning
1. http://www.svenskgastroenterologi.se/
2. https://www.ecco-ibd.eu/index.php/publications/ecco-guidelinesscience.html
Dokumentbenämning
IBD – Läkemedelsbehandling, SÄS, Borås
