Få metoder för tidig upptäckt av symtomgivande cancer
är av säkert värde.
År 2009 överlämnades betänkandet om en cancerstrategi till regeringen. Här framhölls vikten
av tidig upptäckt som fördelaktigt för prognosen.
I december 2011 fick SBU i uppdrag av regeringen att ”göra en systematisk
litteraturgranskning och bedöma om det utöver screening finns metoder som har
vetenskapligt dokumenterat gynnsamma effekter för tidig upptäckt av cancer. I uppdraget
ingår att bedöma vilka metoder som är kostnadseffektiva”.
Arbetet startade 2012 och redovisas i en rapport som kom den fjärde november 2013.
Fördröjning av upptäckt av symtomgivande cancer delas oftast in i patientorsakad,
läkarorsakad och organisationsorsakad.
•
•
•
Patientorsakad (patient´s delay); orsakas av faktorer som är relaterade till personen
som upplever symtom eller tecken som kan tyda på cancer.
Läkarorsakad fördröjning (doctor´s delay); uppstår efter att personen fått kontakt
med sjukvården och är förorsakad av personer inom hälso- och sjukvården.
Organisationsorsakad fördröjning (Organisational/system delay); orsakas av
sjukvårdsorganisatoriska tillkortakommanden.
Bakgrund
Cancersjukdomarna utgör en av de vanligaste dödsorsakerna i västvärlden och så också i
Sverige, 23% bland kvinnor och 27% bland män. Cancer är ett samlingsbegrepp för ett stort
antal tumörsjukdomar utgående från olika organ och blod- och benmärgsceller.
Blodcancersjukdomarna bildar inte knölar utan finns diffust i blodet. Gemensamt är att
cellerna har förlorat sin normala tillväxtreglering och växer okontrollerat. De har också
förmågan att sprida dottertumörer till andra delar av kroppen.
Begreppet tumör betyder egentligen knöl och kan indelas i godartade och elakartade.
Godartade tumörer, t.ex. fettknölar växer på sin ursprungsplats och kan ge symtom i form av
att en knöl går att känna men sprider sig inte till andra delar av kroppen i form av
dottertumörer (metastaser).
Cancer börjar vanligen symtomlöst och tillväxer gradvis inom ursprungsorganet för att så
småningom ge symtom, något som oftast tar lång tid.
Liksom vid andra sjukdomar har cancersjukdomarna symtom eller tecken som är mer eller
mindre typiska. Dessa symtom eller tecken kallas signalsymtom/tecken, till exempel synligt
blod i urin, blodiga upphostningar eller blod i avföringen. Cancer kan också ha mer diffusa
symtom som hosta, trötthet, viktnedgång eller smärta, d.v.s. symtom som är vanliga vid
många andra sjukdomar. För de symtom som kan betecknas som signalsymtom för cancer är
risken för cancer sällan över 10%. Vi vet inte hur många i Sveriges befolkning som har
signalsymtom och inte heller hur många som utreds på grund av misstänkt cancer.
I en stor systematisk översikt av 25 studier från primärvården undersöktes hur väl olika
signalsymtom kan förutsäga cancer. Risken för cancer vid olika symtom ökade med stigande
ålder. Den starkaste kopplingen till cancer fann man för blödning från ändtarmen,
järnbristanemi och förändrade tarmvanor för cancer i grovtarm eller ändtarm, synligt blod i
urinen för cancer i urinvägar och njurar, tumörmisstänkt fynd vid ändtarmsundersökning för
prostatacancer, blodig upphostning för lungcancer, knöl i bröstet för bröstcancer,
sväljningssvårigheter för matstrupscancer och blödning efter klimakteriet för gynekologisk
cancer. Det var dock enbart i vissa åldersgrupper som dessa risker var högre än 5%. För
övriga undersökta var risken lägre. Således är det ovanligt att en cancer påträffas när
människor söker för det som uppfattas som signalsymtom.
Det finns skäl att anta att förutsättningarna för bot, förbättrad livskvalitet och överlevnad är
bättre om sjukdomen upptäcks och behandlas tidigt. Tiden från första symtom som kan tyda
på cancer till diagnos varierar för enskilda patienter och kan sannolikt förkortas i många fall.
Det är viktigt att både befolkningen och professionerna i hälso- och sjukvården har kunskap
om relevanta så kallade signalsymtom för att ha möjlighet att korrekt värdera symtom och
välja ut och göra rätt prioriteringar. Ändamålsenlig vidareutbildning om cancer och
cancerepidemiologi måste erbjudas hälso- och sjukvårdens professioner.
Betydelse av fördröjning
Den psykologiska effekten av väntan är stor. Detta gäller såväl patienten som anhöriga. Ett
stort mått av efterklokhet kan uppstå då patienterna ofta upplever att de borde sökt sjukvård
tidigare. Man kan också uppleva att symtom och tecken inte tagits på allvar vid kontakt med
sjukvården. Alla inom cancervården har mött dessa reaktioner hos enskilda patienter men
fenomenet är dåligt studerat.
Den biologiska betydelsen av fördröjning förefaller variera mellan olika tumörformer.
Sannolikt är längden på de väntetider som idag kan beskrivas av störst betydelse för
cancerformer som regelmässigt växer snabbt. Detta gäller främst huvud-halscancer som ofta
är snabbväxande. För tumörer i grov- och ändtarm samt bröstcancer är bilden motsägelsefull.
En högre 5-årsdödlighet kopplad till vaga symtom och därmed tiden till diagnos har beskrivits
för lungcancer, malignt melanom i huden och prostatacancer.
Frågeställningar
•
•
•
•
Finns det befolkningsinriktade metoder för tidig upptäckt av symtomgivande cancer som
har vetenskapligt dokumenterade effekter?
Finns det personalinriktade eller organisationsinriktade metoder för tidig upptäckt av
symtomgivande cancer som har vetenskapligt dokumenterade effekter?
Vad är värdet av självundersökningar för att upptäcka cancer?
Vilka metoder är kostnadseffektiva?
Effektmått
De effektmått som studerats är:
•
•
•
•
•
Kunskap och medvetenhet om signalsymtom och sökvägar hos befolkningen.
Kunskap och medvetenhet om signalsymtom och utredning av dessa hos medicinsk
personal utanför specialistvård.
Sökmönster före och efter en intervention.
Tid från första symtom till diagnos.
Överlevnad och/eller dödlighet.
Resultat
Litteratursökning gjordes i databaserna Cochrane Library, PubMed, Embase och Cinahl.
Sökningen ledde till att 17 000 potentiellt relevanta studier påträffades. Flertalet föll dock bort
på grund av bristande relevans eller kvalitet vid en närmare granskning.
Kvalitén på litteraturen var mycket varierande och mindre än hälften av de studier som gick
vidare till kvalitetsgranskning bedömdes ha medelhög eller hög kvalitet. Det finns mycket
liten eller ingen likhet alls i hur studierna lagts upp, hur interventionerna gjorts och vilka
utfallsmått som använts. Studierna är ofta otydligt beskrivna och på grund av detta gick det
inte att göra någon meningsfull statistisk sammanvägning av resultaten, s.k. meta-analys.
Finns det befolkningsinriktade metoder för tidig upptäckt av symtomgivande
cancer som har vetenskapligt dokumenterade effekter?
•
•
På 3-6 månaders sikt går det att höja medvetandet och kunskapen kring cancer och dess
signalsymtom i befolkningen med information och eller utbildningsinsatser. Denna
effekt varar i upp till 2 år. Det finns indikationer på att personligt anpassad information
har bättre effekt än allmän information med t.ex. broschyrer.
Det är oklart om information och utbildning till befolkningen och vidareutbildning av
personal i hälso- och sjukvården resulterar i att diagnos ställs i ett mer fördelaktigt
sjukdomsskede.
•
Befolkningskampanjer för tidig upptäckt av malignt hudmelanom påverkar inte
dödligheten i sjukdomen.
Finns det personalinriktade eller organisationsinriktade metoder för tidig
upptäckt av symtomgivande cancer som har vetenskapligt dokumenterade
effekter?
•
•
•
Ett ökat informationsinnehåll i remisser för tumörmisstänkta hudförändringar i form av
bifogade fotografier ger förkortad väntetid till specialistbedömning med några veckor
för patienter med misstänkt hudcancer. Detta kan frigöra resurser då en del patienter kan
handläggas utan personligt besök i specialistvården.
Snabbspår eller särskilda mottagningar för personer med vissa enskilda eller
kombinationer av symtom förkortar vanligen tiden till diagnos för de personer som
uppfyller kriterierna. Tidsvinsten är vanligen några veckor.
Det är oklart om organisatoriska förändringar leder till diagnos i ett mer fördelaktigt
sjukdomsskede, en bättre patientupplevelse eller har betydelse för överlevnad eller
dödlighet.
Vad är värdet av självundersökningar för att upptäcka cancer?
•
•
•
Befolkningsinriktad utbildning i och rekommendation om självundersökning av brösten
som screeningmetod minskar inte dödligheten i bröstcancer. Däremot leder det till 50 %
fler vävnadsprover och i många fall onödiga operationer.
Utbildning i och rekommendation om självundersökning av hudkostymen leder inte till
någon skillnad i antal hudingrepp eller upptäckt av nya tumörer under en uppföljningstid
av 1 år.
För självundersökning av testiklar har inga studier av medelhög eller hög kvalitet
påträffats.
Vilka metoder är kostnadseffektiva?
•
Den hälsoekonomiska litteraturen är mycket sparsam och räcker inte för att säkert
bedöma kostnadseffektiviteten för metoder för tidig upptäckt av symtomgivande cancer.
Etik
•
För den etiska bedömningen behövs bättre kunskap än den som nu finns om
psykologiska och sociala effekter av tidiga diagnostiska åtgärder, särskilt i de fall då de
inte leder till verksam behandling.
Diskussion
Litteraturen på detta område är omfattande, spretig och oftast av låg metodologisk kvalitet.
Det mest påtagliga fyndet är att förbättrat remissinnehåll i form av bilddokumentation vid
ytligt belägna förändringar som hudtumörer kan förkorta väntetiden till diagnos.
Förkortningen inskränker sig dock till ett par veckor vilket endast har betydelse vid
snabbväxande tumörer. Ingen av de i befolkningen vanligaste tumörerna tillhör denna
kategori. Den tumörgrupp där detta har störst betydelse är tumörer i Öron- näs- och
halsområdet.
Snabbspår för individer som uppfyller vissa kriterier kan också förkorta väntetiden något men
kan också ha vissa undanträngningseffekter på de personer som inte uppfyller uppsatta
kriterier men ändå har vissa signalsymtom.
Det är viktigt att konstatera att bland personer med signalsymtom på cancer endast en mycket
liten andel vid utredning visar sig ha en cancer. Det betyder att av 100 undersökta med
signalsymtom har färre än 10 cancer. Man måste således undersöka många med symtom för
att identifiera de som har den misstänkta sjukdomen. Detta är en stor utmaning för sjukvården
eftersom misstanken att lida av en cancer intill dess den är bekräftad eller avfärdad är en ur
emotionell synpunkt mycket påfrestande tid för människor. Detta gäller både den drabbade
och anhöriga. Denna påfrestning kan troligen lindras om allmänheten får kunskap om detta
förhållande och remitenter i primärvården på ett tidigt stadium kan förklara detta för sina
patienter.
Att genom självundersökning tidigt hitta tumörer har hittills inte visat sig minska dödligheten.
Självundersökning är endast möjlig för de tumörer som är synliga eller lätt kan kännas som
knölar genom sitt ytliga läge på kroppen. Det rör sig främst om knöl i bröstet, knöl i eller
förstoring av testikel, knöl på sköldkörteln, tumörer på hudkostymen, förstorade lymfkörtlar i
armhåla, ljumske och på halsen samt knölar belägna i underhud och ytliga delar av muskler.
Informations- och utbildningsinsatser till allmänheten har viss effekt men avtar efter några år
och behöver därför upprepas om de ska bli bestående. Riktade mer individuella utbildningar
har bättre effekt men kräver större insatser. En fråga som måste diskuteras är vem som ska
ansvara för sådana utbildningsinsatser. Folkhälsoinstitutet och Cancerfonden är sannolikt
lämpligare utförare för inforamation till allmänheten än hälso- och sjukvården.
I ÖLL finns sedan många år en rutin att till remisser för hudförändringar bifoga bilder för en
bättre remissbedömning. Numera kan denna överföring ske elektroniskt varför det vid
osäkerhet om en remiss behövs, ofta går bra att få bilden bedömd i samband med besöket i
primärvården.
Snabbspår för vissa patientkategorier finns också i form av remissfria mottagningar där
specialutbildade kontaktsjuksköterskor kan föra en dialog med patienterna om symtomen och
fånga upp signalsymtom för en bättre prioritering av de med allvarligast symtombild. Även
för personer med spridd sjukdom som första symtom men där ursprungstumör är okänd har
sedan ett par år ett snabbspår inrättats.
På detta område finns som framgått fortfarande betydande kunskapsluckor och om nya
arbetssätt införs är det viktigt att dessa på ett bra sätt utvärderas för att säkerställa att önskad
effekt verkligen uppnås.
I början av december kom årets upplaga av Öppna jämförelser. Där finns redovisat ledtider
för tid från remissankomst och antingen första besök hos specialist och start av behandling
eller beslut om åtgärd.
För den tumör där snabb tillväxt är vanlig, öron- näs- och halstumör, var mediantid från
remissankomst till start av behandling 56 dagar i riket och 53 dagar i ÖLL.
Mediantiden från remissankomst till besök hos specialist vid prostatacancer, som är en
långsamt växande tumör, var 35 dagar i riket och 43 dagar i ÖLL.
Motsvarande tid för tid från remissankomst till tid för behandlingsbeslut vid lungcancer var
29 resp. 22 dagar. Vid bröstcancer var tiden från beslut om vårdplan till operation, vilket ofta
är det samma som första besök hos specialist, 18 dagar för riket och 17 dagar i ÖLL. Både
lungcancer och bröstcancer tillhör kategorin medelsnabbt växande tumörer.
Under många år har stor uppmärksamhet riktats mot bröstcancer vars patientorganisation har
varit framgångsrik i sitt arbete att förbättra vården för sina medsystrar. Härigenom har säkert
andra patienter med tumörsjukdom kommit i skym undan i den offentliga debatten och det
finns all anledning att fundera över vilka insatser för tumörpatienter som kan göra störst nytta
i framtiden.
På detta område finns betydande kunskapsluckor och om nya arbetssätt införs är det viktigt att
dessa på utvärderas för att säkerställa att önskad effekt verkligen uppnås. Under våren 2014
startar en studie i vår region inom det internationella samarbetet Interantional Cancer
Benchmaring Partnership (ICBP) som ska studera om skillnader i överlevnad mellan olika
länder vid bröst- colorektal och lungcancer kan orsakas av tidsförloppen från första symtom
till diagnos och behandling.
Göran Liljegren
CAMTÖ
