Socialförvaltningen
Godkänd:
Löpnr.:
MAS
Dokumentklass
Version:
Riktlinje Dokumentation HSL
3
Författare:
Datum:
Dokumentationsutvecklare.HSL
2014-09-11
•
•
•
Sida
Syftet med att föra patientjournal (3 kap. 2 § patientdatalagen) är i första hand att bidra
till en god och säker vård av patienten.
I en patientjournal ska det vara lätt att följa vilka bedömningar och överväganden som
gjorts liksom eventuella komplikationer som förekommit samt prognosen för den
utförda behandlingen.
En bra journalföring minskar risken för onödiga missförstånd om vården ifrågasätts
eller om någon annan tar över ansvaret för en behandling med mera.
Dokumentation i HSL Procapita+
För att få en så fullständig dokumentation kring patienten som möjligt bör dokumentation
under följande rubriker finnas med i journalen.
Närstående/Kontakter
• Närståendes för- och efternamn, telefonnummer.
Adress till minst en av de närstående
• Uppgift om kontakt skall tas nattetid, bocka i rutan.
• Fullständigt namn för PAS och PAL (om PAL ej finns anges vilken
vårdcentral/hälsocentral patienten tillhör)
Nattlig kontakt anhörig/närstående
Om anhörig/närstående inte vill bli kontaktade nattetid eller har
andra önskemål om hur kontakt nattetid skall ske dokumenteras detta
under denna rubrik i rubrikträdet.
Varning/ Smitta
Här får endast det som anges i hjälpfrastexten för respektive rubriksökord dokumenteras. Använd färdig formulerad frastext där sådan
finns.
Observera
Här får endast de olika delar som anges i hjälpfrastexten
dokumenteras .Använd färdig formulerad frastext där sådan finns.
1(5)
Socialförvaltningen
Godkänd:
Löpnr.:
MAS
Dokumentklass
Version:
Riktlinje Dokumentation HSL
3
Författare:
Datum:
Dokumentationsutvecklare.HSL
2014-09-11
Sida
Bakgrundsinformation
Samtycke
• Patientens samtycke till överlämnande av information till
vårdgivare, myndighet, närstående. Samt övriga eventuella
samtycken som inhämtas från patienten.
Använd färdig formulerad frastext.
Andra vårdgivare
• Pågående vård av annan vårdgivare t ex att personen går på
regelbundna kontroller/behandling på någon klinik på sjukhuset, hos
privat läkare/tandläkare etc.
Överkänslighet
• Överkänslighet mot läkemedel eller andra ämnen som inte är förenad
med risk för livshotande tillstånd
Medicinska diagnoser/Meddelande andra vårdgivare
• Tidigare diagnoser som kan ha betydelse för vården här och nu,
diagnosen skall vara verifierad av läkare, källa till uppgiften skall
alltid dokumenteras
Personfaktorer
• Den individuella bakgrunden till en persons liv. Tidigare utbildning,
yrke, socialt liv, intressen som tillsammans eller var för sig kan
påverka hur personen reagerar i ett visst sammanhang.
Allmänna uppgifter och krav
• Här dokumenteras om patienten klarar sin läkemedelshantering
självständigt eller om den är övertagen av sjuksköterska. Använd
färdig formulerad frastext.
Personligt stöd och personliga relationer
• Socialt nätverk, anhöriga, närstående
2(5)
Socialförvaltningen
Godkänd:
Löpnr.:
MAS
Dokumentklass
Version:
Riktlinje Dokumentation HSL
3
Författare:
Datum:
Dokumentationsutvecklare.HSL
2014-09-11
Sida
Kroppsfunktioner/Kroppsstrukturer
Aktivitet/Delaktighet
Omgivningsfaktorer
Här identifieras och analyseras personens resurser, problem och risker som
kan leda fram till en beroende (läkarordination) eller oberoende HSL
ordination (av sjuksköterska, arbetsterapeut eller sjukgymnast).
Hälsotillstånd
Personens aktuella hälsa, uppdateras kontinuerligt.
Psykiska funktioner
• Kognitiv förmåga, minnesfunktioner, psykiska hälsotillstånd, sömn.
Använd färdig formulerad frastext
Sinnesfunktioner/ Smärta
• Hörsel- synfunktion, smärtfrihet, om smärtförnimmelse beskriv
smärtbilden. Använd färdig formulerad frastext.
Hjärta/Kärl/Andning
• Hjärta- andningsfunktion och cirkulation. Beskriv om patienten har
symtom eller är symtomfri. Använd färdig formulerad frastext.
Matsmältning/ Ämnesomsättning
• Kost och vätskeintag, aptit, munhälsa. Riskbedömning nutrition,
SF-MNA. Avföringsvanor. Använd färdig formulerad frastext
Urin/ Kön
• Urineringsfunktionen, kontinens/inkontinens, behov av
inkontinenshjälpmedel, bakomliggande orsak till eventuell
urinkateter. Använd färdig formulerad frastext.
Huden
• Hudens funktion och tillstånd. Riskbedömning för trycksår, Norton.
Använd färdig formulerad frastext
Kommunikation
• Förmågan att kommunicera. Använd färdig formulerad frastext.
Förflyttning
• Förmågan att utföra förflyttning. Riskbedömning för fall, DFRI.
Använd färdig formulerad frastext.
3(5)
Socialförvaltningen
Godkänd:
Löpnr.:
MAS
Dokumentklass
Version:
Riktlinje Dokumentation HSL
3
Författare:
Datum:
Dokumentationsutvecklare.HSL
2014-09-11
Sida
Personlig vård
• Förmågan att utföra personlig vård. Använd färdig formulerad
frastext.
Tänk på att endast beskriva förmågan här, vad personen behöver
stöd/hjälp med är oftast SoL insatser och ska inte dokumenteras i
HSL journalen.
Produkter och teknik
• Hur läkemedelshanteringen administreras. Använd färdig formulerad
frastext.
Uppdaterad dokumentation
När en förändring av patientens hälsotillstånd sker förbättring eller
försämring, ska alltid en uppdatering av dokumentationen göras.
Oförändrat hälsotillstånd föranleder inte ny dokumentation om tillståndet
sedan tidigare är beskrivet, dubbel dokumentation får inte förekomma.
Hälsoplan
De problem, risker och resurser som dokumenteras i hälsoplanen ska
alltid vara tydligt beskrivna under hälsotillstånd. En ordination kan inte
dokumenteras utan detta och kan inte heller följas upp.
Hälsoplan/Diagnos
Här formuleras en kortfattad diagnos, patientens hälsoproblem/risk.
Diagnosen ska alltid vara formulerad med vad problemet/risken är
relaterad till, bakomliggande orsak.
Kan jag som sjuksköterska åtgärda detta problem/risk utan ordination
från läkare? Blir svaret ja, har jag som sjuksköterska troligen formulerat
ett omvårdnadsproblem/risk och inte ett medicinskt problem.
Mål
Kortfattad beskrivning av det resultat som ska uppnås, ett mål ska vara
angivet för varje diagnos.
Målet ska vara specificerat, mätbart, realistiskt och accepterat av
patienten om det är möjligt.
HSL ordination
Är en tydlig ordination av sjuksköterska, arbetsterapeut eller
sjukgymnast (oberoende ordination), på åtgärder som ska utföras en
eller flera gånger under en tidsperiod.
4(5)
Socialförvaltningen
Godkänd:
Löpnr.:
MAS
Dokumentklass
Version:
Riktlinje Dokumentation HSL
3
Författare:
Datum:
Dokumentationsutvecklare.HSL
2014-09-11
Sida
Färdig formulerad frastext ska alltid användas vid dokumentation av
ordination.
I ordinationen ska det framgå:
Vad som ska utföras = ordinationen.
Vem = professionen som ska utföra den.
Hur den ska utföras = metoden/instruktionen.
När = när, hur ofta ska ordinationen utföras.
Mål = anges när ordinationen inte är kopplad till en hälsoplan/diagnos.
Delmål till en hälsoplan kan formuleras här.
Utvärdering = när effekten av ordinationen ska utvärderas och vilken
profession som skall utvärdera den.
HSL ordination resultat
Resultat är en utvärdering på kort sikt av ordinationen, att den utförs, att
den fungerar och att personen godtar att ordination.
Här görs utvärdering av sjuksköterska på hälsoplaner som t ex utvärderas
var 3:e månad och där hälsotillståndet är oförändrat.
Den långsiktiga utvärderingen av ordinationen dokumenteras som
uppdaterat hälsotillstånd vid förbättring eller försämring av tillståndet
och beskriver om målet uppnåtts eller ej.
TÄNK PÅ att det är viktigt att vi har en fullständig, strukturerad och uppdaterad journal för
att kunna ge en god och säker vård.
TÄNK PÅ att använda färdig formulerade frastexter där dessa finns och stämmer överens
med den dokumentation som skall göras, detta för att förenkla dokumentationen samt för att
få en likvärdig dokumentation.
TÄNK PÅ att sätta avslutsdatum på hälsotillstånds anteckningar och HSL ordinationer som
inte är aktuella längre.
5(5)
