Bagdad
Hälso- och sjukvårdssektorn i Irak
Sammanfattning:
Hälso- och sjukvårdssektorn i Irak är i stort behov av modernisering genom investeringar
för kapacitetsuppbyggnad, grundläggande hälsovårdsutrustning och genomgripande
systemreformer. Detta arbete är på god väg trots stora utmaningar såsom det rådande
säkerhetsläget och utbredd korruption. Den fortsatta moderniseringen är avhängig den
oljedrivna ekonomiska expansionen och regeringens förmåga att reformera upphandlingsoch beslutsprocesserna. Målen att kunna öka tillgängligheten på kvalitativ vård genom
genomtänkta och systematiska investeringar i utrustning, läkemedel och humankapital är,
trots nämnda svårigheter, på god väg. Förutsättningarna för att lyckas med reformarbetet är
jämförelsevis goda. Det finns stolta och kvalitativa traditioner på utbildningsområdet som
gör att det fortfarande finns välutbildad hälsovårdspersonal. De ekonomiska
förutsättningarna ökar i takt med oljeinkomsterna och viljan till reformer har slagit rot
inrikespolitiskt.
Stolta traditioner
Irak anses historisk sett ha kunnat erbjuda Mellanösterns bästa sjukvård och
under 1970- och 1980-talet betraktades det irakiska hälsovårdssystemet som
ett utav de mest moderna i regionen. Den blomstrande oljeindustrin tillät
avancerade behandlingar, högkvalitativa mediciner, modern utrustning och
välutbildad personal. I dag är läget det omvända. Närmare 30 år av
centraliserat styre, ekonomiska sanktioner och krig har satt sina spår, inte
minst inom hälso- och sjukvårdssektorn. Det senaste sjukhuset färdigställdes
1985, och den senaste sjukvårdsinrättningen i landets mer avlägsna delar så
tidigt som 1970, enligt uppgifter från tidigare hälsoministern Salih al-Hasnawi.
Hälsoministeriet i Bagdad ansvarar för all sjukvård i Irak, bortsett från
Kurdistan. Ministeriet ansvarar även för uppförandet av nya
sjukvårdsinrättningar, att rusta upp befintliga sjukhus samt inköp av läkemedel
och medicinsk utrustning genom det statsägda företaget Kimadia. Ministeriet
2(6)
förutspås få 6 miljarder dollar i allokerade medel för 2012, vilket är en ökning
med 33 % jämfört med 2011. Trots detta har Irak bland de lägsta utgifterna
per-capita för hälso- och sjukvård i hela regionen. Generellt sett tillhandahålls
all primärvård och förebyggande vård i Irak kostnadsfritt. Hälsoministeriet i
Kurdistan har en separat budget på runt 1 miljard dollar. Inom ramen för
denna budget erbjuder centralregeringen bland annat läkemedel och
medicinsk utrustning. Tjänstemän på hälsoministeriet i Kurdistan menar dock
att det medicinska stödet från centralregeringen, främst med syfte på
läkemedel, inte motsvarar behovet, och att det är tack vare stöd från bland
annat organisationer som UNCIEF som man når upp till vaccinationsmålen.
Moderniseringsbehov
Hälso- och sjukvårdssektorn är i stort behov av modernisering genom
investeringar i kapacitetsuppbyggnad, grundläggande hälsovårdsutrustning
och genomgripande systemreformer. 1991 fanns 1 800
primärvårdsinrättningar. Endast ett decennium senare hade siffran reducerats
till hälften. Förutom löneutbetalningar till de offentliganställda, som utgör en
stor del av den allokerade hälso- och sjukvårdsbudgeten, nyttjades en
betydande del av 2010 års budget till uppförandet av sjukhus. 2013 väntas tio
sjukhus, belägna i Bagdad, Misan, Babylon, ThiQar, Diwanyah, Najaf,
Karbala, Basra, Mosul och Diyala, vara färdigställda. Dessa förväntas ha en
kapacitet på runt 400 vårdplatser vardera.
I juni 2011 meddelade den irakiska regeringen att man påbörjat upphandlingar
inför byggandet av ytterligare 11 sjukhus runt om i landet. Förutom
Hälsoministeriets uttalade mål, att öka kapaciteten från dagens 35 000 till
60 000 vårdplatser, anser man också att de befintliga sjukhusen bör utnyttjas
på ett effektivare sätt. Vidare finns planer på att decentralisera det nuvarande
systemet genom att öka provinserna inflytande. Redan under Saddams regim
lamslogs sjukvårdssektorn av den tunga centralisering som rådde och bland
annat WHO förespråkar krav på genomgripande reformer. En av
utmaningarna är att utveckla primärsjukvården, ett arbete som också
prioriteras högt av WHO. Organisationen samarbetar i dagsläget med den
irakiska regeringen för att utveckla infrastrukturen runt primärsjukvården och
lägga grunden för specialiserade utbildningar inom primärvård.
Läkemedelsindustrin
I Irak finns knappt någon lokal tillverkning av läkemedel och landet är, enligt
vice hälsoministern, helt beroende av läkemedelsimport. Före 1994 var alla
inköp och all distribution av läkemedel och medicinska produkter under
3(6)
statlig kontroll. Mindre strikta regler gällde dock den privata sektorn, vilket
gav upphov till uppkomsten av ett mindre antal privata apotek och
försäljningsställen. Upphandlingen av läkemedel och medicinsk utrustning,
inom såväl offentlig som privat sektor, sköts nästintill uteslutande av Kimadia,
det statsägda företag som fungerar som hälsoministeriets operativa
inköpsorganisation. Ända fram till 2003 var Kimadia ensamt om att ha
möjlighet att importera läkemedel och medicinsk utrustning. Detta innebär
självfallet svårigheter för mindre företag att etablera sig på marknaden.
Dessutom är korruptionen utbredd och Kimadias monopolitiska ställning
leder till en snedvridning av prissättningen. Vidare har de två statliga
läkemedelstillverkarna, Ninewa och Samarra, endast kapacitet att bistå den
irakiska marknaden med en begränsad del av den total efterfrågan i landet.
Följaktligen menar kritiker att Kimadia bör privatiseras eller reformeras från
grunden, men hittills har dylika initiativ inte fått gehör. Trots att Kimadia är
ensamt ansvarig för import av läkemedel och medicinsk utrustning är
kvaliteten hos läkemedelsprodukter mycket låg och enligt Hälsoministeriets
beräkningar var 70 % av läkemedlen på marknaden år 2008 illegala.
Förfalskning av läkemedel är vanligt förekommande vilket gör att marknaden
tyvärr är full av lågkvalitativa, icke verksamma läkemedel. Detta har i sin tur
lett till en ökad misstänksamhet mot läkemedel hos befolkningen. Trots detta
har dock till exempel det lokala läkemedelsföretaget Awamedica, med en
svensk-irakisk grundare och med flera svensk-irakier i sin personal, rönt stora
framgångar och utnämndes nyligen av centralregeringen i Bagdad till det bästa
företaget i Irak.
Enligt hälsoministeriet allokerades 1,5 miljarder dollar till inköp av läkemedel
och medicinsk utrustning under 2011. Beräkningar hittills fastslår dock att de
totala läkemedelsutgifterna för året endast kommer uppgå till drygt hälften av
denna summa, vilket illustrerar en viss diskrepans mellan regeringens löften
och dess konkreta handlingar. Under 2011 uppdagades dessutom att över 40
miljarder dollar förvunnit från den irakiska utvecklingsfonden, där man sparat
medel från oljeintäkterna sedan 2003, pengar allokerade till bland annat
uppförandet av sjukhus.
Säkerhetssituationen har stor inverkan på hälso- och sjukvården
Säkerhetssituationen i landet har medfört att även den mest basala sjukvården
varit nästintill obefintlig under lång tid. Som konsekvens av detta har många
infektionssjukdomar som förr varit utplånade nu återkommit, till exempel
4(6)
kolera, mässling, malaria och polio. En orsak till detta är de låga
vaccinationsnivåerna. Således har man, från irakiskt håll, intensifierat sina
insatser för att upptäcka dessa sjukdomsutbrott tidigt. Man arbetar aktivt med
förebyggande åtgärder, kontroll och rikstäckande samarbete för att minimera
riskerna. Andelen vaccinerade barn i åldrarna 9-59 månader är nu över 90 %.
Även tuberkulos är ett betydande hälsoproblem. Sjukdomen drabbar 16 000
människor årligen, varav mer än en femtedel avlider. Sedan 2008 har
Hälsoministeriet satsat aktivt på att minska sjukdomens spridning genom ett
nationellt tuberkulosprogram, med stöd från internationella samarbetsparters.
På grund av säkerhetssituationen i landet är förekomsten av psykosomatiska
sjukdomstillstånd förhöjd. Hälsoministeriet har under senare år rustat upp de
psykiatriska avdelningarna och investerat i mer utbildning för personalen.
Tillsammans med bland annat FN har man upprättat ett samarbete för att
kunna bistå patienter med stressymptom, trauma och andra psykosomatiska
tillstånd.
Säkerhetssituationen har drabbat kvinnor och barn extra hårt. Andelen
kvinnor som avlider i samband med förlossning är bland den högsta i
regionen och man räknar med att enbart 45 % av samtliga födslar sker på en
vårdinrättning. Hälsoministeriet ökar därför sina insatser beträffande
tillgängligheten på kvalitativ mödravård, särskilt i de mer avlägsna områdena,
och utbildar fler kvinnliga barnmorskor. Enligt regeringens uppskattningar
saknar dessutom runt hälften av de irakiska hushållen tillgång till rent vatten
på regelbunden basis. Omkring 25 % av barnadödligheten i Irak orsakas helt
eller delvis av förebyggbara vattenrelaterade sjukdomar. Vattenkontamination
är också orsaken till att prevalensen av tyfoidfeber har ökat från 346 fall under
1990 till 58 247 fall under 2008.
Krig och terroristattacker riktade direkt mot sjukvårdspersonal har resulterat i
att 1000-tals läkare och sjuksköterskor flytt landet. Allteftersom
säkerhetssituationen har förbättrats har fler läkare återvänt men det råder
dock fortfarande stor brist på kvalificerade sjuksköterskor. 2008 tillät
regeringen läkare att bära handeldvapen. Dessutom var plundring av
sjukvårdsinrättningar, stölder och förstörelse av utrustning vanligt under det
senaste kriget. Då mycket av den befintliga sjukvårdsutrustningen är föråldrad
eller icke-fungerade, är förutsättningarna för personalen begränsade. Rent
organisatorisk saknas det exempelvis journalsystem, vilket medför att varken
patienter eller ordination av mediciner kan registreras. Många sjukhus och
vårdcentraler saknar IT-system, vilket resulterar i att patienten inte kan följas
5(6)
upp, man saknar tillgång till patientens sjukdomshistoria och information om
de mediciner patienten intar. Försök att bygga upp journalsystem har dock
startats på mindre privatkliniker. Dessutom anses de flesta laboratorier vara
opålitliga, då laboratorieanalyserna är av mycket dålig kvalitet. Ofta saknas
möjlighet att utföra många av de allra enklaste laboratorietesterna eftersom
provutrustning saknas. Således fattar läkarna stundom sina beslut utan
erforderligt underlag.
Fortfarande gott rykte – medicinsk turism
Medicinsk turism förkommer. Patienterna känner sig i många fall tvingade till
detta då den nödvändiga vården inte erbjuds i Irak. Främst söker de sig till
länder som Indien, Libanon och Turkiet. I somliga fall återvänder de med
komplikationer och/eller ett undermåligt resultat. Hälsoministeriet har
allokerat 25 miljoner dollar till patienter med behov av vård utomlands, främst
komplicerade specialistingrepp inom exempelvis hjärt- kärlkirurgi. Ett
ytterligare strukturellt problem är att många läkare tillbringar en begränsad tid
på de offentliga sjukhusen samtidigt som de har en egen privatklinik. På detta
sätt är de berättigade till statliga medel och kan parallellt uppmana patienterna
på sjukhusen att söka vård på läkarnas egna privatkliniker.
Folkhälsa och framtid
I takt med att säkerhetsläget förbättras och levandsstandarden därmed ökar,
förväntas förekomsten av kroniska sjukdomar, som hjärt-kärlsjukdomar och
cancer öka. Hjärt-kärlsjukdomar är redan idag en av de främsta
dödsorsakerna, till stor del på grund av rökning och diabetes. De höga
cancernivåerna menar vissa bedömare har en koppling till de senaste årens
krig, exempelvis är barncancer tio gånger mer förekommande i Irak än i
industrialiserade länder. FN har varnat för de höga urannivåer som uppmätts,
vilket bl.a. WHO menar kan bero på användandet av utarmat uran vid
invasionen 2003. Hälsoministeriet i Basra hävdar att detta varit avgörande för
den ökning som skett gällande förekomsten av cancerformer som leukemi
under 2000-talet då man under samma tidsperiod sett en markant ökning av
uraniumnivåerna i Basras jordmån. Den medicinska forskningen är ytterst
begränsad men den forskning som görs är ofta relaterad till sjukdomar som
tros uppkommit till följd av krigen.
Iraks första barnsjukhus öppnades i Basra 2010, ett viktigt steg i utvecklingen
för att kunna möta vårdbehovet hos den senaste tidens ökande skara barn
med födelsedefekter. WHO menar att det kan finnas en koppling till
användningen av kemiska vapen på Saddams tid som bl.a. riktades mot det
6(6)
shiitiska upproret 1991. Diskussioner pågår också om huruvida ångorna och
kemikalierna som bildades när Kuwaitsoljefält sattes i brand av irakiska
säkerhetsstyrkor 1991 samt de ovan nämnda radioaktiva resterna av
krigsmateriel påverkar förekomsten av vissa sjukdomar. Det är främst i de
områden med dålig infrastruktur och där striderna utkämpades som en
markant ökning av dessa födelsedefekter har noterats. Som exempel kan
nämnas Fallujah där födelsedefekterna har ökat med 1 500 % sedan 2003.
