Inledning - Region Gotland

Snål preventivmedelssubventionering och bristfällig sexualundervisning – del
i reproduktiv ohälsa på Gotland. En studie av statistik och litteratur.
Abstract: Inledning: Gotland ligger högst i Sverige i både abort- och klamydiatal bland 15-24
åriga kvinnor . Vi har valt att undersöka förklarande faktorer som förskrivningsmönster och
subvention av preventivmedel, tillgänglighet till ungdomsmottagning och STD-provtagning
samt sexualundervisning.
Metod: Beskrivande och förklarande statisktik åren 2010-2012 samt litteraturstudier.
Resultat: Lägre användande av preventivmedel på Gotland än i övriga Sverige med övervikt
av gestagena preparat. Snål subvention av preventivmedel till unga jämfört med resten av
Sverige. Bristfällig tillgänglighet till sexualrådgivning och STD-provtagning för unga män över
23 år.
Sammanfattning: Ökad kunskap bland förskrivare och i populationen, ökad
preventivmedelssubventionering och bättre tillgänglighet för framförallt unga män kan
förbättra den reproduktiva hälsan på Gotland.
Inledning
Unga kvinnors och mäns reproduktiva hälsa på Gotland utgör ett folkhälsoproblem.
Jämfört med övriga Norden har Sverige en hög förekomst av oönskade graviditeter och
klamydia. (1) Inom Sverige utmärker sig Gotland negativt genom att de senaste 10 åren
konsekvent ligga högst i både abort- och klamydiatal bland 15-24-åriga kvinnor. Vi har även
relativt sett fler tonåringar som väljer att fullfölja en graviditet än i övriga Sverige. (2)
Oönskade graviditeter och en hög incidens av klamydia kan ses som ett symptom på sexuell
och reproduktiv ohälsa.
Regeringens tio folkhälsomål är till för att skapa samhälleliga förutsättningar för en god hälsa
på lika villkor för hela befolkningen. (3) Möjligheten till en trygg och säker sexualitet är
grundläggande för individens upplevelse av hälsa och välbefinnande. Samhället måste värna
om områden som sex- och samlevnadsundervisning, familjeplanering och mödrahälsovård.
En del av Sveriges Nationella folkhälsomål är att minska antalet tonårsgraviditeter, då
tonårsmammor har högre risk för socioekonomisk utsatthet. (4)
För att kunna förstå och på sikt minska den höga förekomsten av tonårsgraviditeter och
klamydia på Gotland har vi valt att undersöka förklarande faktorer, som
förskrivningsmönster för preventivmedel, preventivmedelssubventionering för unga samt
tillgänglighet till ungdomsmottagning och STD-provtagning för unga kvinnor och unga män.
1
Metod
Vi har i vårt arbete utgått från beskrivande och förklarande statistik för åren 2010-2012 för
att studera skillnader mellan Gotland och övriga Sverige.
Beskrivande statistik
Arbetet baserar sig på beskrivande statistik över aborttal, tonårsgraviditeter och
klamydiainfektioner som beskriver den sexuella hälsan bland unga på Gotland. Aborttalen
har vi hämtat från Abortregistret via Socialstyrelsens statistikdatabas. (5) Abortregistret
innehåller uppgifter om utförda inducerade aborter i Sverige. I statistiken ingår abortmetod,
graviditetslängd, tidigare aborter och förlossningar samt kvinnans ålder, hemortslän och
kommun. Materialet inrapporteras utan personnummer från kliniker och
öppenvårdsenheter som utför aborter.
Statistik för andelen tonårsgraviditeter är inhämtat från det Medicinska Födelseregistret vid
Socialstyrelsen. (6) Födelseregistret innehåller statistik för Sveriges födda barn med
uppgifter om moder, graviditet och barn.
Klamydia klassas som allmänfarlig sjukdom och påträffade fall rapporteras avidentifierade till
smittskyddsläkare i länet och Smittskyddsinstitutet, SMI, som sammanställer
klamydiastatistiken varje månad. Klamydia är en smittspårningsskyldig sjukdom. (7)
Förklarande statistik
För läkemedelsförskrivning har vi valt att studera uttag av läkemedel inom antikonception;
G03AA och G03AB, kombinerade hormonella preparat och G03AC, gestagena preparat. Vi
har studerat uttag uttryckt som DDD/1000 invånare/dag på Gotland jämfört med resten av
riket. Uppgifterna är hämtade från Läkemedelsregistret vid Socialstyrelsens statistikdatabas.
Läkemedelsregistret innehåller information om samtliga läkemedel som förskrivs vid apotek
via recept med preparat, styrka, dos och expedieringar. (8)
För preventivmedelssubventionen har vi använt data från Sveriges Kommuner och Landsting,
SKL, för att jämföra egenkostnad, vilka åldrar som inkluderas och vilka preparat som ingår.
(9)
När det gäller tillgänglighet till ungdomsmottagning har vi använt statistik från RFSUs
Sverigebarometer. Sverigebarometern är RFSUs rikstäckande granskning av Sveriges 21 län
och regioner med avseende på sexuell hälsa och kommer ut varje år. Man har där jämfört
hur bra de olika länen och regionerna är på sexuella frågor, vård och hälsa utifrån
ungdomsmottagningar per invånare, p-piller subvention, anmälda sexualbrott och antal
aborter. (10)
2
Resultat
Beskrivande data
Oönskade graviditeter
Gotland har sedan många år den högsta förekomsten i riket när det gäller aborter både i
åldersgruppen 15-19 år och 20-24 år. Flertalet av aborterna utförs i tidig graviditet. Tabell 1
och 2.
Detta väljer vi att se som att det är många kvinnor som blivit oönskade gravida. Det är de
oönskade graviditeterna vi vill försöka förhindra.
Vid 31,9 av 100 kända graviditeter valde kvinnan att göra abort jämfört med rikets 25,1. (5)
Tonårsgraviditeter
Gotland har även ett högt graviditets- och födelsetal i åldersgruppen:
På Gotland föddes 7,1 barn per 1000 kvinnor 15-19 år, i riket 5,9 barn/1000 kvinnor i samma
åldersgrupp. (6)
Klamydiainfektion
När det gäller klamydia toppade Gotland incidenslistan alla de tre åren vi undersökt, liksom
flera år dessförinnan enligt Tabell 3.
Merparten av de smittade, 86 % var mellan 15 och 29 år.
I riket ses för alla tre åren att männen utgör 43,1 % av de smittade och kvinnorna 56,8%.
På Gotland utgör männen 2010 40 %, 2011 37 %.
Vi har studerat statistiken för antal tagna prover och andel negativa och positiva svar och
finner att ungefär tre gånger så många klamydiaprov tas på kvinnor jämfört med män i
åldern 15-24 år, trots att männen är något fler. Ungefär dubbelt så många av de testade
männen är klamydiapositiva jämfört med de testade kvinnorna. Männen tenderar också att
vara äldre än kvinnorna. (11)
3
Förklarande data
Förskrivningsmönster
Under en mängd år har en relativt sett större andel gestagena preparat expedierats på
Gotland jämfört med resten av Sverige (Tabell 4 och 5 ). Vidare hämtar gotländska kvinnor
mellan 15 och 24 år ut mindre mängd hormonella preventivmedel än kvinnorna i riket. (8)
Vad som expedierats beror dels på förekomst av kontraindikationer och vad de unga
kvinnorna tror att de vill ha och dels på utskrivarens egna medvetna eller omedvetna
preferenser. Dessutom finns ekonomiska hänsyn att ta.
Subventionering av preventivmedel till unga
Gotland har en jämförelsevis ofördelaktig subventionering av preventivmedel till unga.
Upp till 19 år betalar kvinnan max 300 kr per år för preventivmedel som finns med i
Tandvårds- och läkemedelsförmånsverkets (TLV) förteckning över subventionerade
läkemedel. För närvarande rör det sig om andra generationens kombinerade p-piller med
etinylestradiol och levonorgestrel (Abelonelle och Prionelle). Förutom det begränsade
utbudet finns dessutom ett krav på att preventivmedlet skall skrivas ut för ett år i taget.
De p-piller som ingår i subventionen är relativt billiga där tre månaders förbrukning kostar
ungefär 85 kronor, varför subventionen i realiteten blir marginell.
Tidigare ingick ett preparat med mellandoserat gestagen, Cerazette, men det senaste året
har läkemedelsföretaget beslutat att lyfta ut sitt preparat ur TLV och samtidigt höja priset.
Kopparspiral kostar 180 kronor, utom på ungdomsmottagningen där den är kostnadsfri.
Hormonspiral, som är med i högkostnadsskyddet, och så kallad p-stav subventioneras inte
alls. Inte heller p-ring och p-plåster.
Kondomer kostar som minst 5,50/st, vilket ger en årskostnad på 550 kronor om man räknar
med två samlag per vecka, vilket är lågt räknat för den mest aktiva gruppen. I Visby delas
kondomer ut kostnadsfritt på ungdomsmottagningen och på MVC i Slite och Hemse.
I andra delar av Sverige ser det ut på olika sätt. I vissa landsting subventioneras inga
preventivmedel alls, medan andra subventionerar alla preparat på marknaden tills kvinnan
fyller 23 år enligt tabell 4.
4
Tillgänglighet
Ungdomsmottagningen i Visby tar emot unga kvinnor och män fram till deras 23-årsdag. På
Gotland finns det en ungdomsmottagning som tar hand om 7983 ungdomar (2011 års
siffror). I riket i snitt är det en ungdomsmottagning på 4299 unga. Siffrorna är dock något
missvisande, eftersom det finns en barnmorska på vardera vårdcentralen i Hemse och Slite
som tar emot ungdomar och som tycker sig ha god tillgänglighet. Kvinnorna kan efter 23 års
ålder vända sig till mödravården. Männen hänvisas till sin vårdcentral.
Klamydia-på-nätet introducerades på Gotland under 2012 och innebär att man själv kan
testa sig för klamydia i hemmet och ta del av svaret via Mina Vårdkontakter.
19 av 21 län och regioner i Sverige är nu anslutna till någon form av internetbaserad
klamydiatestning. ( 12)
I hela landet är det fler kvinnor än män som testar sig vid konventionell provtagning (75
respektive 25 procent). I Sverige har vi opportunistisk provtagning, vilket betyder att nästan
samtliga unga kvinnor som uppsöker ungdomsmottagning eller gynmottagning testas,
oavsett om de har symptom eller ej. De unga männen som testas söker med oro eller
symptom. I Västra Götaland har man sett att man når en högre andel män genom
nättestning än med konventionell provtagning; 49 procent av de nättestade var män, mot 28
procent vid vanlig provtagning. (13) Andra forskare har visat att klamydiatest som beställs
via internet jämnar ut könsskillnaderna och är en kostnadseffektiv metod. (14)
Kunskapsläget
Det finns starka belägg för att sex- och samlevnadsundervisningen i skolan kan stärka
elevernas förmåga att kommunicera, argumentera och resonera kring laddade frågor om
sexualitet. Men om skolan ska klara av detta arbete måste lärarna ha goda ämneskunskaper
i sex och samlevnad. Sex och samlevnad är ett kunskapsområde som enligt läroplanen (16)
ska finnas integrerat i olika ämnen och det bör därför finnas tydliga mål för sex och
samlevnad i de olika kursplanerna. På så sätt blir kunskapsområdet synligt i varje
ämne och det blir varje rektors och lärares ansvar. (16) Skolan är det ställe där man har
möjlighet att nå alla ungdomar oavsett social tillhörighet och därigenom arbeta
förebyggande mot klamydia, hiv och oönskade graviditeter.
Detta konstateras bland annat i en rapport från Socialstyrelsen, som hänvisar till över 500
internationella studier. (17) Dessa visar så gott som samstämmigt att skolan genom en
kvalitativt god sex- och samlevnadsundervisning kan bidra till att det sexuella risktagandet
minskar hos ungdomar. Skolan kan lära ut fakta och bearbeta normer och attityder i olika
övningar, enskilt och i grupp. Man ser att skolans insatser blir effektivare om flera aktörer
samverkar lokalt, som exempelvis skolhälsovård, ungdomsmottagningar och fritidsgårdar.
5
I den kvalitetsgranskning som Skolverket gjorde 1999 drogs slutsatsen att alla elever i
grundskolan fick sex- och samlevnadsundervisning, men att kvalitén på undervisningen var
mycket skiftande. Variationen var stor, inte bara mellan skolor och områden, utan även inom
varje skola, vilket ansågs bero på avsaknaden av rektorns styrning. (18)
Diskussion
Den sexuella och reproduktiva hälsan för unga är sämre på Gotland än i övriga Sverige. Vi har
höga aborttal och många klamydiainfektioner. De gotländska kvinnorna hämtar ut färre ppiller än kvinnor i övriga Sverige. Man ser i forskningen ett tydligt samband mellan ofrivilliga
graviditeter och ett generellt lågt användande av preventivmedel. (19) Man ser också en hög
grad av sexuellt risktagande och bristfällig sexualundervisning.
En lättillgänglig och välfungerande preventivmedelsrådgivning är en viktig grund för
människors sexuella och reproduktiva hälsa. Rådgivaren ska sätta personen och dennas
behov i centrum. Personen ska ges ett noggrant underlag och information om olika
preventivmetoders för- och nackdelar så att hen själv kan träffa sitt val av
metod, om inga kontraindikationer finns. Varje person har rätt att få en begriplig och saklig
information. Arbetet bör främjas av ett hälsofrämjande synsätt. (15)
Ett skäl att förebygga graviditeter hos unga är att tonårsmammor och deras barn löper en
ökad risk för att få ekonomiska och sociala problem senare i livet (21) och de är mer
våldsutsatta än äldre föräldrar och deras barn. (22)
Även oplanerade tonårsgraviditeter orsakar samhälleliga kostnader eftersom tonårsföräldrar
och deras barn i högre grad drabbas av socioekonomiska svårigheter och är mer våldsutsatta
än äldre föräldrar och deras barn. (22) Psykisk ohälsa och låg självkänsla kan också göra att
man är mer benägen att ta risker sexuellt och också utgöra hinder för att förhandla om att
använda kondom. (20)
Förskrivningsmönster
Hormonella preventivmetoder har en rad positiva effekter på hälsan. De ger en mindre
blödningsmängd och därigenom minskad förekomst av anemi. Hormonella
preventivmetoder har också positiva effekter på dysmenorré (smärtsamma menstruationer)
och ger ett skydd mot ovarie- och endometriecancer, ett skydd som ses flera år efter
avslutad behandling.
6
Gestagena preparat anses ha lägre följsamhet än kombinerade, då fler kvinnor får
blödningsrubbningar och gestagena biverkningar som bröstsvullnad, humörförändringar och
acne jämfört med kombinerade preparat som även innehåller östrogen. En ännu inte
publicerad studie av Jan Brynhildsen (23) visar att kvinnor som tar gestagena preparat gör
fler aborter än kvinnor som tar kombinerade p-piller. Östrogenet i de kombinerade p-pillren
mår kvinnor i allmänhet bra av, samtidigt som det är det som ger de allvarliga biverkningarna
i form av exempelvis djup ventrombos.
Vi har arbetat aktivt med att öka kunskapen kring kombinerade p-pillers positiva sidor både i
professionen och bland de unga. Vi har haft ett utbildningstillfälle med extern föreläsare för
alla förskrivande barnmorskor. Kring årsskiftet 2011-2012 skrev vi ett nytt preventivmedelspm som nådde ut i verksamheten och inbjöd till diskussion. Vår uppfattning är att
barnmorskorna nu frågar läkarna till råds oftare, vilket vi upplever som positivt. Siffrorna för
2012 visar glädjande nog att andelen kombinerade p-piller ökade, medan aborttalen tyvärr
inte sjönk.
Senaste året har vi på MVC och ungdomsmottagningen aktivt försökt marknadsföra
kopparspiral som ett billigt och bra preventivmedel för unga kvinnor.
På ungdomsmottagningen beslutade oss att inför våren 2013 gå ut i medierna och berätta
om fördelarna med preventivmedel och fick komma till tals i båda lokaltidningarna och
lokalradion. I samband med att tredje generationens kombinerade p-piller
uppmärksammades i Frankrike fick vi en naturlig ingång och medierna var förstås mycket
intresserade. Tyvärr fick vi, som så många andra före oss, göra erfarenheten att medierna
ofta skriver det som får störst tyngd för dagen och inte alltid tar till sig och för fram fakta.
Subvention av preventivmedeltill unga
Andelen aborter bland unga kvinnor är 19 % högre i de landsting som endast subventionerar
andra generationens p-piller jämfört med de som subventionerar alla. (5) Forskning visar att
subventionerade p-piller minskar antalet ofrivilliga graviditeter. Priset påverkar
konsumtionen. (24) I studier ses att det finns en priskänslighet i valet av preventivmedel
framför allt hos unga kvinnor. Det finns vidare ett statistiskt säkerställt samband mellan ppilleranvändning och arbetsinkomst. ( 26) I Norge sågs att aborttalen sjönk markant när man
införde kostnadsfria p-piller på prov i ett par fylken. (27) När man några år senare avbröt
försöket av ekonomiska skäl steg antalet oönskade graviditeter igen.
P-piller har också en rad medicinska och sociala positiva effekter för kvinnor – och visar det
sig nu, även för deras barn. Madestam och Simeonova har gått igenom SCBs och
Socialstyrelsens statistik från 1989 och framåt och sett att barn till kvinnor som tidigare tagit
p-piller löper lägre risk för låg födelsevikt, lägre risk att dö som spädbarn och dessutom har
20% större chans att komma in på gymnasiet. (25)
7
På Gotland har vi sedan en längre tid försökt få politikerna att ändra inställning i frågan kring
subvention av preventivmedel till unga. 2007 skrevs en motion av vänsterpartiet som då var i
opposition, denna motion fick bifall, men det föll på att inga extra pengar sköts till, utan att
de skulle tas från kvinnoklinikens budget.
Just nu håller Sveriges kommuner och landsting, SKL på att ta fram ett gemensamt förslag för
subventionering för hela Sverige. (28) Tyvärr lutar det åt att det blir sämre för unga kvinnor i
många landsting om förslaget går igenom. SKLs förslag är att kvinnor upp till 25 år skall
betala max 200 kr per år för preventivmedel, men då ingår endast de preparat som finns
med i TLV, alltså andra generationens kombinerade preparat: Prionelle och Abelonelle, samt
hormonspiral och p-stav.
Kondom är, om den används rätt, ett utmärkt skydd mot sexuellt överförda sjukdomar, men
ger ett sämre skydd mot graviditet för denna högfertila grupp. (39) Då p-piller förskrivs för
första gången görs det för tre månader i taget för att kvinnan skall kunna känna efter om
hon tycker om dem. Det finns biverkningar som i många fall är övergående, men för en del
kvinnor passar andra, modernare och skonsammare preparat med andra ingående
hormoner bättre. Det kan ta ett tag att hitta rätt för den enskilda kvinnan. Följsamheten
ökar om det finns större valfrihet. Ungdomssubventioneringen gäller på Gotland bara om
kvinnan tar ut för ett helt år i taget.
Arbetsgruppen för tonårsgynekologi (TON-ARG) inom svensk förening för Obstetrik och
Gynekologi (SFOG) arbetar för att öka kunskapen hos beslutande politiker. TON-ARGs och
vår uppfattning är att samtliga hormonella preparat, det vill säga P-ring och p-stav samt
hormonspiral och de nya p-pillren bör omfattas av ungdomssubventioneringen. Kanske är en
lämplig prisnivå för kvinnan 200 kronor per år. Preventivmedel passar inte in i TLVs
förmånssystem, då de används främst av unga friska kvinnor som inte kommer upp i
högkostnadsskyddet. Eftersom det inte är någon skillnad i effekt mellan de gamla och nya
medlen, riskerar vi att bara ha de gamla medlen i förmånssystemet. De nya preventivmedlen
är inte hälsoekonomiskt gynnsamma med TLVs beräkningar, men de kan ha andra fördelar.
Exempelvis kan unga kvinnor med oregelbundna liv ha svårt att komma ihåg att ta tabletter
varje dag. Då kan en p-ring, p-stav eller hormonspiral vara ett utmärkt alternativ. Vidare är
det en något annorlunda biverkningsprofil och ibland mer tilltalande blödningsmönster med
de nyare preparaten. Tyvärr har några av de nyare preparaten högre risk för de allvarliga
biverkningarna som djup ventrombos och lungemboli.
Som det är nu är det de kvinnor som har råd, som har tillgång till de bästa och
skonsammaste preventivmedlen. Det är ett hinder för god prevention att tvinga unga flickor
8
att be föräldrarna om pengar till p-piller. Och inte alla föräldrar är intresserade av att betala.
Det blir en jämförelsevis liten kostnad med många hälsoekonomiska vinster. Det blir högre
kostnad om fler preparat ingår. Men när kvinnorna erbjuds fler alternativ med lägre kostnad,
blir samtidigt de oönskade graviditeterna färre. När man tar hänsyn till vårdens kostnader
att genomföra aborterna blir det 44 kronor extra per kvinna och år, i Sverige. (29)
Tillgänglighet till ungdomsmottagning, tillgänglighet för unga män.
Det övergripande målet för landets ungdomsmottagningar är att främja fysisk och psykisk
hälsa, stärka ungdomar i identitetsutvecklingen så att de kan hantera sin sexualitet samt att
förebygga STI och oönskade graviditeter. (30) Till ungdomsmottagningen i Visby är killar,
tjejer och transpersoner välkomna upp till 23 år. Ungdomsmottagningen är öppen dagtid på
vardagar. Det finns både bokade besök och drop-in-tider. Där arbetar två barnmorskor, en
kurator och en undersköterska som är kvinnor samt en sjuksköterska som är man. Gynekolog
på plats ungefär en halvdag varannan vecka, vid behov kan de unga kvinnorna snabbt få en
tid på gynmottagningen. För de unga männen finns det inte sedan några år inte någon
intresserad läkare tillgänglig, utan läkare från kvinnokliniken har fått ordna med akuta saker
som exempelvis recept, eller så har de hänvisats vidare till vårdcentralen. Många av
ungdomarna är inne på UMO- Ungdomsmottagningen på nätet. (31) Det är en sajt där det
finns mycket information och möjlighet att ställa frågor.
Nästan dubbelt så många av de testade männen är klamydiapositiva jämfört med kvinnorna,
samtidigt som tre gånger så många kvinnor testats - det finns anledning att tro att det finns
ett mörkertal. Hälften av de positiva klamydiafallen bland män identifieras genom
smittspårning. (7) Detta stämmer väl överens med resten av landet. Gotländska män över
23 år har i nuläget relativt dålig tillgänglighet till provtagning för STD och sexuell rådgivning.
För att få komma till vårdcentralen krävs att man ringer på telefontiden och bokar en tid,
ibland kan mannen få vänta upp till någon vecka innan det finns en ledig tid. En del män
upplever att det tar emot att ringa sin ordinarie distriktsläkare, som kanske dessutom har
hand om resten av familjen.
Det finns starka skäl att vara särskilt uppmärksam på unga män som är involverade i
ofrivilliga graviditeter. Unga män som varit inblandade i en ofrivillig graviditet har haft fler
partners och är mindre benägna att använda preventivmedel än andra män. De har varit
med om övergrepp i större utsträckning och haft fler STI än män som inte varit med om en
ofrivillig graviditet. (19) Låg självkänsla och socioekonomisk position beskrevs vara
bidragande orsaker till sexuell aggressivitet, låg respekt för kvinnors kroppar och att ha flera
sexuella partner. (33) Män har få val när det gäller preventivmedel. Studier visar att män kan
tänka sig att använda hormonella preventivmedel om de funnes och att män är villiga att
9
hjälpa till vid användning av en kvinnlig kondom (34 35). Speciella killmottagningar, det vill
säga tider avsatta enbart för pojkar och unga män, är viktiga i arbetet med prevention av
både STI och oönskade graviditeter (36).
Just nu pågår på Gotland ett arbete att få till stånd en STI-mottagning där både män och
kvinnor är välkomna. Tanken är att tillgängligheten skall öka framförallt för männen över 23
år. En nyanställd man, som arbetat som sjuksköterska på mansmottagning är projektledare
och vi har stora förhoppningar på den nya mottagningen. Sedan länge förs diskussion att
ändra öppettiderna på ungdomsmottagningen så att de inte ska behöva gå ifrån skola och
jobb och det är oklart varför det inte blivit av.
Kunskapsläget
På ungdomsmottagningen har noterats att färre skolklasser kommer på besök. De upplever
att lärarna inte bokar in sina klasser, inte prioriterar detta. Inför våren skall i Visby fokus i
stället ligga på att åka ut till skolorna och prata med berörda lärare och rektorer.
I Holland och Finland är sexualundervisningen, liksom skolan, ett statligt ansvar. Det finns
särskilda pedagoger som jobbar med sex- och samlevnad och undervisningen håller hög
kvalitet. I dessa länder ses mycket lågt antal oönskade graviditeter och en relativt sett hög
förskrivning av kombinerade p-piller och användande av kondom. (37, 38).
Kanske skulle det vara bättre även för svenska förhållanden om det var särskilt utbildade och
intresserade pedagoger som arbetade med sex- och samlevnadsundervisning istället för att
alla lärare skall tvingas pressa in det i sin lektionsplanering. För den enskilda läraren kan det
bli svårt om det inte finns ett tydligt uppdrag från den pedagogiskt ansvariga rektorn.
Diskussioner har här på Gotland förts med ansvariga politiker för att om möjligt ge ett
uppdrag till skola och fritidsgårdar för att öka medvetenheten om vikten av god
sexualundervisning och ge ekonomiskt utrymme för att satsa på sådan verksamhet.
Kompisar, föräldrar och lärare påverkar förstås ungdomarna både positivt och negativt.
Där det råder okunskap får istället tro och myter fäste.
Under det senaste året har debattörer med mycket starka röster och fri tillgång till media
uttalat sig okunnigt men tvärsäkert om p-pillers negativa sidor i lokala medier. För några år
sedan hade vi på Gotland ett allvarligt fall av lungemboli hos en ung kvinna, vilket fick stort
genomslag i lokalmedia och bland ungdomarna.
10
För och nackdelar med studieupplägget
Fördelarna med vår studie är att vi kan visa att gotländska kvinnor tar ut färre doser
hormonella preventivmedel än snittet i landet. En större del av det de tar ut utgörs av
gestagena kortverkande preparat som man tror har lägre följsamhet och leder till fler
aborter.
Det finns visat i studier att generösare preventivmedelssubventionering ger lägre förekomst
av oönskade graviditeter, uttryckt som aborter. Gotland har en av de snålaste
subventioneringarna i landet, jämförbar med ingen subventionering alls.
Vi kan också visa att de gotländska männen testas för klamydia i lägre omfattning än
kvinnorna och att en större andel av de som testas är positiva. Dels beror det på att kvinnor
testas mycket liberalt då de kommer i kontakt med kvinnosjukvården, men vi tror också att
det kan bero på sämre tillgänglighet för och lägre beredvillighet att söka vård av männen.
Nackdelarna med vår studie är att användandet av p-stavar, p-ringar och spiraler inte går att
utläsa från Socialstyrelsens statistik. Vi kan vidare bara se uthämtade läkemedel, inte vad
kvinnorna verkligen tagit.
Vi trodde att vi kunde titta på ungdomsmottagningens tillgänglighet, men den beror på så
mycket mer än öppettider. Tillgänglighet är mer fråga om kvalitet än kvantitet, att det finns
en öppenhet att tala om sexualitetens alla dimensioner mer än tillgänglighet till STIprovtagning. Detta har vi inte kunnat mäta.
Utifrån statistiken för expedierade hormonella preventivmedel kan vi dra slutsatsen att
användningen av dessa är lägre på Gotland än i riket. Framförallt gäller detta de
kombinerade hormonella metoderna. Här finns det en möjlighet för de professionella
inom vården att förbättra sig och ta del av nya nationella rön och direktiv.
Vi anser att en generösare subventionering och bättre sexualundervisning samt bättre
tillgång till rådgivning och provtagning för både kvinnor och män skulle kunna leda till
färre oönskade graviditeter och färre klamydiainfektioner.
11
Referenser:
1.Aborter i Norden 2011
http://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/104400/Tr08_13.pdf?sequence=1.
2. www.socialstyrelsen.se/register/halsodataregister/medicinskafodelseregistret
3. Folkhälsoinstitutet. http://www.fhi.se/Om-oss/Overgripande-mal-for-folkhalsa/
4. Folkhälsoinstitutet. http://www.fhi.se/Om-oss/Overgripande-mal-for-folkhalsa/8Sexualitet-och-reproduktiv-halsa/
5. Abortregistret. www.socialstyrelsen.se/barnochfamilj/graviditet/abort.
6. Socialstyrelsen, Medicinska födelseregistret
www.socialstyrelsen.se/register/halsodataregister/medicinskafodelseregistret
7. SMI http://www.smittskyddsinstitutet.se/statistik/klamydiainfektion/
8.SocialstyrelsenLäkemedelsregistret
www.socialstyrelsen.se/register/halsodataregister/lakemedelsregistret
9. Patientavgifter 2010, sammanställt av SKL
http://www.skl.se/web/patientavgifter_i_halso-_och_sjukvarden_2009
10.Sverigebarometern
http://www.rfsu.se/sv/Sex-och-politik/Sverigebarometern/Sverigebarometern-2012/Storaskillnader-mellan-lanen/
11. http://www.gotland.se/imcms/57224
12. Smittskyddsenheten, Visby
13. Stenqvist, Lindqvist,Almerson,Jonsson, Lander, Klamydiatest via nätet bra alternativ till
prov på mottagning, Läkartidningen 20100209 nr 6.
14. Novak DP, Karlsson RB. Simplifying chlamydia testing: an innovative Chlamydia
trachomatis testing approach using the internet and a home sampling strategy: population
based study. 2006
15. WHO www.who.int
12
16. Läroplan för grundskolan, förskoleklassen och fritidshemmet 2011, Skolverket.
17. Forsberg M. Ungdomars sexuella hälsa, internationella kunskapssammanställningar
och svenska erfarenheter av förebyggande arbete. Socialstyrelsen;2008.
18. Nationella kvalitetsgranskningar. Undervisningen om sex och samlevnad. Skolverket;
2000. Rapport nr 180.
19. Holmberg L, Berg-Kelly K (2002) Health, health-compromising behaviour, sexuality and
involvement in pregnancy among 18-year-old Swedish males: a cross-sectional survey.
20. Christianson, M., Johansson, E., Emmelin, M., Westman, G. (2003). “One-night stands”risky trips between lust and trust: qualitative interviews with Clamydia trachomatis infected
youth in north Sweden. Scand J Public Health. 2003; 31: 44-50.
21. Danielsson M, Rogala C, Sundström K; Få tonårsgraviditeter i Sverige - jämförelse mellan
fem västländer. Samhällets stöd och attityder en viktig förklaring till skillnaderna [summary]
2003 nr 23 sid 2063-6
22. Payne, N., & O’Brien, R. (2005). Health Economics of Sexual Health: A Guide for
Commissioning and Planning. London: Department of Health.
23. Jan Brynhildsen
24. P-pillersubvention och abortfrekvens: Statens Beredning för medicinsk Utvärdering,
SBU. Sbu.se
25. Andreas Madestam and Emilia Simeonova; Children of the Pill: The Effect of Subsidizing
Oral Contraceptives on Children’s Health and Wellbeing; 2012
26. Socialstyrelsens rapport; Skillnader i kostnader mellan olika preventivmedel 2006
27. Ören et al; Ändras preventionsvanor och aborttal hos kvinnor 20-24 år, om
preventivmedel blir kostnadsfria? SINTEF, Tromsö; 2012
28. Bo Claesson; SKL, enheten för vård och omsorg, april 2013.
29 Ingrid Lekander, Bayer.
30. FSUM, 2010
31 UMO: www.umo.se
33 Pulerwitz & Barker; Measuring Attitudes toward
Gender Norms among Young
Men in Brazil
Development and Psychometric
13
Evaluation of the GEM Scale
2008
34 Orji EO, Onwudiegwu U ;Contraceptive practice among married market men in Nigeria.
East Afr. Med J 2003 jul 80 (7)357-60.
35 Heinemann K, Saad F, Wiesemes M, White S, Heinemann L ;Attitudes toward male
fertility control: results of a multinational survey on four continents. Hum reprod.2005
Feb2005Feb;20(2):549-56
36 Makenzius, M., Gillander-Gådin, K., Tydén, T., Romild, U., & Larsson, M; Male
students’ behaviour, knowledge, attitudes, and needs in sexual and reproductive health
matters. Eur J Contracept Reprod Health Care, 14, 2009 268–276.
37. Apter, D, Marions, L Reproduktiv hälsa i Finland och Sverige; Finska läkaresällskapets
Handlingar 169, 2009 (1) 53-58
38 Ilsa Lottes and Osmo Kontula (Eds.): New Views on Sexual Health: The Case of Finland
39 Antikonception – behandlingsrekommendation, Läkemedelsverket 2005.
14
15
16
17
Klamydiainfektioner
2010
2010
2011
2011
2012
2012
Landsting
(tot)
(inc/100.000))
(tot)
(inc/100.000))
(tot)
(inc/100.000))
Blekinge
503
328,12
500
326,37
547
359,12
Dalarna
1332
480,72
1143
413,04
1067
385,82
Gotland
368
642,69
290
505,87
295
515,36
Gävleborg
1389
502,19
1232
446,14
1341
484,75
Halland
1171
391,34
1139
378,02
1331
437,66
Jämtland
668
527,60
541
428,29
611
484,15
Jönköping
850
252,34
1085
321,14
1178
347,37
Kalmar
910
389,58
870
373,27
796
340,83
Kronoberg
504
274,10
551
298,54
482
259,30
Norrbotten
753
302,85
756
304,30
858
345,08
Skåne
4841
389,75
4755
379,80
4523
358,09
Stockholm
8949
436,50
9019
431,96
9332
438,74
Södermanland
1018
376,40
1231
452,15
1139
414,60
Uppsala
1280
381,38
1421
419,84
1312
383,65
Värmland
978
357,63
1071
392,48
1079
395,12
325,24
911
350,92
1005
386,22
Västerbotten
843
Västernorrland
763
314,29
973
401,82
1025
423,59
Västmanland
1201
475,65
1274
501,81
1083
422,68
Västra
Götaland
5709
361,53
5843
367,57
6073
379,46
Örebro
1104
394,03
965
343,00
1142
403,37
Östergötland
1669
388,39
1722
399,48
1495
344,64
Totalt
36803
391,18
37292
393,54
37714
394,67
18
Tabell 4. Expedierade perorala preventivmedel för kvinnor mellan 15-19 år enligt Socialstyrelsens
statistikdatabas, 2010-2012
Gotland
Sverige
DDD/1000/Dag
DDD/1000/Dag
(N=1,908)
(N=300,184)
G03AA och G03AB
Gestagener och Estrogener
185.2
255.8
G03AC
175.3
136.0
(N=1,771)
(N=287,284)
G03AA och G03AB
Gestagener och Estrogener
191.9
250.4
G03AC
184.7
132.5
(N=1,655)
(N=273,295)
G03AA och G03AB
Gestagener och Estrogener
213.2
245.7
G03AC
137.8
125.4
0.084
<0.0001
År och ATC-kod
2010
a
p-värde Gotland
vs. Sverige
<0.0001
Gestagener
2011
<0.0001
Gestagener
2012
0.0064
Gestagener
p-värde
trend 2010-2012
a
b
Chi2-test
Chi2 för linjär trend
b
19
Tabell 5. Expedierade perorala preventivmedel för kvinnor mellan 20-24 år enligt Socialstyrelsens
statistikdatabas, 2010-2012
Gotland
Sverige
DDD/1000/Dag
DDD/1000/Dag
(N=1,915)
(N=308,454)
G03AA och G03AB
Gestagener och Estrogener
245.3
295.6
G03AC
179.2
157.8
(N=1,942)
(N=317,386)
G03AA och G03AB
Gestagener och Estrogener
211.4
291.7
G03AC
184.9
158.2
(N=1,961)
(N=324,901)
G03AA och G03AB
Gestagener och Estrogener
217.0
291.4
G03AC
198.5
157.3
0.68
0.0064
År och ATC-kod
2010
a
p-värde
Gotland vs.
Sverige
<0.0001
Gestagener
2011
<0.0001
Gestagener
2012
<0.0001
Gestagener
p-värde
trend 2010-2012
a
b
Chi2-test
Chi2 för linjär trend
b
20
Preventivmedelssubventionering
Landsting
Ålder
Max.avgift
Subvention
kronor/år
%
Metoder som subventioneras
Stockholm
-22
60
Uppsala
-19
100/350
Södermanland
-24
100
Alla metoder och produkter
Östergötland
-19
100
Bara det som ingår i högkostnadsskyddet.
Jönköping
-19
130
Alla metoder och produkter
Kronoberg
-19
170
Alla metoder och produkter
Kalmar
-20
120
Alla metoder och produkter
Gotland
-19
300
P-piller (inte alla produkter),
Blekinge
-19
0
100
Alla metoder och produkter
Skåne
-20
0
100
Bara det som ingår i högkostnadsskyddet.
Halland
-19
150
Bara det som ingår i högkostnadsskyddet.
Västra
Götaland
-19
100
Alla metoder och produkter
Värmland
-25
Örebro
-25
0
Västmanland
-24
100
Alla metoder och produkter, i första hand de
som ingår i högkostnadsskyddet
Dalarna
-19
100
Bara det som ingår i högkostnadsskyddet.
Gävleborg
-19
100
Bara det som ingår ihögkostnadsskyddet.
Västernorrland
-22
70
Bara det som ingår i högkostnadsskyddet
Jämtland
-24
50
Alla metoder och produkter
Bara det som ingår i högkostnadsskyddet.
50
Västerbotten
Norrbotten
P-piller, (inte alla produkter), p-stavar, p-ring,
p-plåster och spiral
Bara det som ingår i högkostnadsskyddet.
Alla metoder och produkter
Saknar ungdomssubvention
-26
0
Alla metoder och produkter
21