Bilaga 10B
Avvikelserapport
1. När inträffade avvikelsen? (datum)___________________________________(klockslag)_____________________
Om ”avvikelsen” pågått under längre tid (från)____________________________(till)__________________________
2. Var inträffade avvikelsen? (avd/boende/hemtjänstgrp.)_________________________________________________
3. Vårdtagarens namn:___________________________________________________________________________
Personnummer:________________________________________Diagnos:_______________________________
Anhörig underrättad:
Ja
Nej
Vårdtagaren underrättad:
Ja
Nej
4. Typ av avvikelse?
Fall
(fyll i sidan för fallavvikelse)
Hot/våld mellan vårdtagare
(fyll i sidan för hot/våld mellan vårdtagare)
Läkemedel
(fyll i sidan för läkemedelsfel)
MTP (Tekniska hjälpmedel)
(fyll i delen för MTP avvikelse)
Utebliven/felaktig HSL-insats
(fyll i delen för utebliven/felaktig HSL-insats)
5. Vad hände och varför hände det? (beskriv så detaljerat som möjligt)
Sign:
6. Vad har du/ni gjort för att det inte ska hända igen?
Sign:
7. Vad blev resultatet av ovanstående åtgärder?
Sign:
Datum:_______________Ansvarig för rapporten: (underskrift)
_______________________________________
Skickas /lämnas till ansvarig sjuksköterska/arbetsterapeut/sjukgymnast
Bilaga 10B
Ifylles vid fall
Var inträffade fallet?
Vad gjorde vårdtagaren vid fallet?
Badrum/toalett
Flyttade sig till/från säng
Hall
Flyttade sig till/från stol
Kök
Gick i trappa
Sovrum
Gick inomhus
Utomhus
Gick utomhus
Annat _____________________________
Låg i säng/satt i stol
Hade vårdtagaren höftbyxor på sig vid olyckstillfället?
Ja
Nej
Vilken aktivitet sysslade vårdtagaren med?
Stod still
Annat____________________________
Föregicks fallet av några särskilda symtom?
Bar på något
Feber
Hygien
Förkylning
Matlagning/disk
Förvirring
Plockade upp något från golvet
Trötthet
Plockade ut något från skåp
Upprörd/oro/ilska/ledsen
På/avklädning
Urinträngning
Städning
Yrsel
Toalettbesök
Annat_______________________________
Annat_____________________________
Särskilda yttre omständigheter?
Avsaknad av fotriktiga skor
Gånghjälpmedel saknas/glömts
Halt
Hinder t.ex. sladd/matta
Mörker
Vilka direkta åtgärder vidtogs?
Besök påsSjukhus/vårdcentral
Kontroll av smärta/blåmärken etc.
Läkarkontakt
Sjuksköterskekontakt
Annat______________________________
Annat______________________________
Konsekvenser pga. fallet?
Blåmärken, svullnad, skrubbsår
Fraktur
Inga konsekvenser
Smärta
Sårskada som sutureras
Sårskada som tejpas
Annat______________________________
Rädsla, oro
Uppföljning (efter cirka tre månader)
Beroende/oberoende som tidigare
Rehabinsatser
Gånghjälpmedel
SOL-linsatser
Höftskyddsbyxor
Annat_______________________________
Bilaga 10B
Ifylles vid läkemedelsavvikelse
Typ av läkemedelsfel?
Vilken typ av läkemedel?
Läkemedel bortglömt
Blodförtunnande läkemedel (.tex. Waran)
Läkemedell fel iordningställt
Diabetes läkemedel (insulin)
Läkemedel givet i dubbel dos
Diabetes läkemedel (tabletter)
Läkemedel givet till fel vårdtagare
Psykofarmaka
Läkemedel givet vid fel tidpunkt
Receptfria läkemedel
Annat läkemedelsfel________________
Urindrivande läkemedel
Annat läkemedel (ange vad)_________________________
Hur förvarades läkemedlet?
ApoDos
Dosett
I originalförpackning/burk
Annat (ange hur)_____________________
När upptäcktes felet?
Var förvarades läkemedlet?
Hos ansvarig sjuksköterska
I egna hemmet/rummet
I gemensam grupplokal
Annat_____________________________________
Vilken/vilka personalkategorier var inblandade?
Först flera dagar senare
Personlig assistent
När nästa dos skulle ges
Sjuksköterska
Omedelbart
Undersköterska
Annat______________________________
Vårdbiträde
Annan____________________________________
Vilka direkta åtgärder vidtogs när felet upptäcktes?
Extra provtagning/undersökning
Sjuksköterskekontakt
Annat______________________________
Läkarkontakt
Ny ordination
Observation/övervakning
Vad blev konsekvensen för vårdtagaren?
Besök på sjukhus/vårdcentral
Ingen konsekvens
Rädsla/oro
Smärta
Trötthet
Annat___________________________________
Bilaga 10B
Ifylles vid MTP-avvikelse
Typ av MTP- avvikelse?
Typ av MTP (tekniskt hjälpmedel)?
MTP använt på felaktigt sätt
Dynor
MTP inte använt
Förflyttningshjälpmedel tex. bälte
MTP trasigt
Gånghjälpmedel
Annat _____________________________
Hygienhjälpmedel
Lyft/sele
Fanns bruksanvisning för produkten?
Ja
Nej
Mätinstrument tex. Blskrmätare
Rullstol
Annat MTP____________________________________
Vilken/vilka personalkategorier var inblandad?
Vilka direkta åtgärder vidtogs
Arbetsterapeut
Arbetsterapeutkontakt
Personlig assistent
Hjälpmedelstekniker kontakt
Rehab assistent
Sjukgymnastkontakt
Sjukgymnast
Sjuksköterskekontakt
Sjuksköterska
Annat_____________________________
Undersköterska
Vårdbiträde
Annan________________________________
Vad blev konsekvensen för vårdtagaren?
Ingen konsekvens
Rädsla/oro
Smärta
Trötthet
Annat________________________
Bilaga 10B
Ifylles vid Hot/våld mellan vårdtagare
Typ av hot/våld?
Fysiskt våld
Verbalt hot
Annat__________________________________
Var inträffade händelsen?
I egna hemmet/rummet
I gemensam lokal
I transportmedel
Utomhus
Annat______________________________
Vad gjorde den drabbade vårdtagaren?
Annan person som observerade händelsen?
Deltog i gruppaktivitet
Anhörig
Intog måltid
Annan vårdtagare
Sov/vilade
Personal
Var på väg till/från…
Annan person________________________________
Annat______________________________
Vilka direkta åtgärder vidtogs?
Vad blev konsekvensen av händelsen?
Inga åtgärder
Fysisk skada
Kontaktar sjuksköterskan
Ingen konsekvens
Tillkallar mer personal
Rädsla/oro
Tillkallar polis/ambulans
Annat ________________________________
Tröstar/lugnar
Annat______________________________
Bilaga 10B
Ifylles vid utebliven/felaktig HSL- insats
Typ av HSL- insats?
Hud/sårbehandling
Provtagning/kärl
Rehab behandling
Rehab träning
När upptäcktes felet?
Först flera dagar senare
Samma dag
Vid nästa insatstillfälle
Annat______________________________
Specifik omvårdnad
Urinkateter/tarm
Annat__________________________________
Orsak till utebliven/felaktig HSL-insats?
Vilken/vilka personalkategorier var inblandade?
Bortglömt
Arbetsterapeut
Bristfällig kommunikation
Delegerad personal
Felaktig ordination
Sjukgymnast
Följde ej ordinationen
Sjuksköterska
Annat______________________________
Vilka direkta åtgärder vidtogs?
Vad blev konsekvensen för vårdtagaren?
Arbetsterapeutkontakt
Förläng behandlingstid
Besök på vårdcentral/sjukhus
Försämrat status
Extra provtagning/undersökning
Ingen konsekvens
Ingen åtgärd
Rädsla/oro
Läkarkontakt
Smärta
Ny ordination
Annat______________________________
Observation/övervakning
Sjukgymnastkontakt
Sjuksköterskekontakt
Annat______________________________
2010-04-15
