Tema: Epidemiologi - Region Örebro län

Magasinet för
Vård&Vetenskap
EN SKRIFT FRÅN UNIVERSITETSSJUKHUSET ÖREBRO OCH ÖREBRO UNIVERSITET
NR 2/2011
Tema: Epidemiologi
Tobaksinformation på nya arenor
Svininfluensan – vad hände efteråt?
Genforskning löser svåra frågor om IBD
Register ger bästa informationen om återfall i brott
PSA-tester ställer krav på ökad forskning om prostatacancer
Hepatit C – smittan som inte märks
Epidemiologi – stark
Vård&Vetenskap
disciplin som banar väg
Magasinet för
Innehåll nr 2/2011
3-5
Tobaksinformation
på nya arenor
6-7
Svininfluensan
– vad hände efteråt?
8-9
Genforskning löser
svåra frågor om IBD
10-11 Register ger bästa
informationen om
återfall i brott
12-13 PSA-tester ställer krav
på ökad forskning
om prostatacancer
14-15 Hepatit C – smittan
som inte märks
Ansvarig utgivare: Birger Wandt, professor, områdeschef för område FoU vid Universitetssjukhuset Örebro.
E-post: [email protected]
Tel: 019-602 62 00
Redaktör: Lena Dahlström
E-post: [email protected]
Tel: 019-602 70 83
Skribenter: Lena Dahlström, Cristina Öberg.
Foto: Magnus Westerborn.
Grafisk formgivning: Andreas Svahn.
Producent: Dan Lindberg.
Universitetssjukhuset i Örebro bedriver tillsammans med
Örebro universitet en målmedveten uppbyggnad av det
medicinska vetenskapsområdet. Tillsammans satsar vi
på en bred medicinsk och vetenskaplig kompetens där
huvudinriktningen är klinisk patientnära forskning. Det
innebär att forskningen uppstår ur ett problem som finns
i vårdens vardag.
Forskningen speglar alltså de svårigheter som patienter och vårdgivare stöter på i en verklig behandlingssituation och kommer alltid patienten till nytta.
Det kliniska angreppssättet leder till att frågeställningar och metoder spänner över flera olika specialiteter
och det finns därför ett utvecklat samarbete mellan olika
yrkeskategorier med skilda kompetenser.
Flera forskargrupper arbetar kring olika former av
ohälsa och sträcker sig från utbrändhet och stress till
modern genetik och medicinska folksjukdomar som diabetes och cancer. Innehållet i denna tidskrift berättar om
det omfattande forsknings- och utbildningsarbete som
pågår inom medicinämnet, men också hur ny kunskap
omsätts i vård ute på våra kliniker.
2 Vård&Vetenskap 2/2011
E
pidemiologi har blivit ett allt viktigare vapen
i den medicinska forskarens arsenal. Det är
den disciplin som oftast kommer närmast att
kunna påvisa att en viss faktor är effektivare än en annan, som orsak till en sjukdom eller en behandling
Epidemiologin handlar främst om att utforma
experiment eller studier inom medicinsk forskning.
Liksom andra medicinska vetenskaper grundar den
sig på vetenskapsfilosofiska principer, framförallt på
logik och naturligtvis också på biologi.
All kvantitativ medicinsk forskning, vare sig den
är laboratoriebaserad, populationsbaserad eller klinisk, använder sig av statistiska metoder för att testa
hypoteser och för att mäta samband mellan exponeringar (risk- eller prognosfaktorer) och utfall (oftast
sjukdomar).
Epidemiologin skiljer sig inte på något sätt i detta
hänseende, och precis som inom andra discipliner är
studiedesignen helt avgörande för att resultaten ska
bli pålitliga och för att man ska kunna dra korrekta
slutsatser kring orsakssamband.
g Som vi ser i detta nummer av Vård & Vetenskap
kan epidemiologi anta olika skepnader.
Det kan handla om prövning och utvärdering
av läkemedelsbehandling eller någon annan form
av intervention, som till exempel i studien av män
med nyupptäckt prostatacancer som får pröva
regelbundna promenader som alternativt tillägg till
gängse behandling. Behandlingseffekter kan även
studeras i observationella studier, där forskaren själv
inte initierar interventionen utan istället antar rollen
som observatör till experiment som sker av sig självt i
omgivningen. Ett färskt exempel på detta är studien
kring H1N1-vaccinet och svininfluensan, där man
med observationella metoder nu kan undersöka både
riskfaktorer, etiologiska mekanismer och följder.
Tvärtemot mångas föreställning om epidemiologi
baseras långt ifrån alla epidemiologiska studier på intervjuer och frågeformulär. Studierna i detta nummer
innehåller både registerstudier och andra sekundära
analyser – studier där man utnyttjar material som
redan finns insamlat för andra ändamål (exempelvis
administrativa ändamål, som i de svenska hälso- och
sjukvårdsregistren). Sådana datakällor har ofta fördelen av mångfaldigt fler individer, längre uppföljningstider och högre datakvalitet än vad man oftast kan
åstadkomma med egenhändigt ihopsamlade data.
g Det finns en stor (nästan oändlig) vidd i spektrumet av mått som kan användas och frågor som kan
besvaras med hjälp av epidemiologiska verktyg.
De projekt som presenteras här återspeglar en del
av ämnets multidisciplinära karaktär. Informationen
som används i studierna kan innefatta det mesta –
från faktorer på molekylärnivå till socialt betingade
exponeringar som till exempel rökning.
En av epidemiologins styrkor är dess möjlighet
att undersöka och separera hur både biologiska och
sociala faktorer kan påverka sjukdom och hälsa. I
utvecklingsländerna är exempelvis några av de största
hoten mot folkhälsan starkt förknippade med sociala
faktorer. För att förstå insjuknandemönstren och för
att kunna planera interventioner i dessa länder krävs
att både sociala och biologiska verkningsmekanismer
blir kända.
g På enheten för klinisk epidemiologi och
biostatistik är vi intresserade av att diskutera projekt
i alla stadier – helst redan under planeringsfasen men
även senare under projekttiden. Vi kan erbjuda allt
ifrån ett enstaka råd, till att vara fullvärdiga samarbetspartners eller doktorandhandledare. I vissa fall
kan vi även föreslå projekt eller erbjuda material för
sekundära analyser.
Jag tror ni kommer att hålla med om att forskningen som presenteras i detta nummer visar på bredden av frågor som på ett kraftfullt sätt kan undersökas med ett epidemiologiskt tillvägagångssätt.
Scott Montgomery
Professor i klinisk epidemiologi
Avdelningschef, klinisk epidemiologi och
biostatistik, Universitetssjukhuset Örebro
Tobaksinformation
på nya arenor
– Jag är en av Sveriges fåtaliga läkare som arbetar
med tobaksprevention. Här finns oerhört mycket att
göra för människors hälsa, och fler läkare behövs,
inte minst inom utbildning, forskning och metodutveckling. Arbetet känns stimulerande och viktigt och
har just nu medvind, säger Matz Larsson.
Matz Larsson är forskare i medicin och överläkare vid lungkliniken, tobakspreventiva enheten på
Universitetssjukhuset Örebro.
– I Sverige räknar man med att 6500 personer
varje år dör av tobaksrelaterade sjukdomar. Många
kroniska sjukdomar orsakas av rökning. KOL, lungcancer, hjärtinfarkter och mängder av andra cancersjukdomar är kopplade till rökning. Den som röker
förkortar sitt liv, men också den friska tiden i sitt liv.
Fortsättning på nästa sida
3
Fortsättning från förra sidan
– På tobakspreventiva enheten arbetar vi för att minska tobaksbruket med information, rökavvänjning och
utbildningsinsatser.
Matz Larsson disputerade 2008 i ämnet epidemiologi med avhandlingen Secondary exposure to inhaled
tobacco products. Där ingick även den artikel som han
gjorde tillsammans med Scott Montgomery, professor
i epidemiologi, där de visat på nya risker med rökning
kopplat till graviditet. Artikeln publicerades 2010.
– Hypotesen som vi väckte var: Kan nervsystemets
utveckling på något sätt påverkas av rökning under
graviditet? Andra studier har visat att barn till rökande mammor bland annat har lägre IQ och visar
sämre resultat i kognitiva tester. Då invändningarna
brukar vara att det kan vara socialt betingat valde vi
att titta på fysisk handkoordination, en förmåga som
förmodligen inte påverkas påtagligt av stimulering och
träningsinsatser, till skillnad från att skriva, läsa och
räkna.
– I Storbritannien finns ett, på många sätt unikt
material, berättar Matz Larsson vidare. I ett gigantiskt
experiment, National Child Development Study, följs
fler än 10 000 personer från fostertiden och genom
hela livet. Alla i studien är födda under en viss vecka
1958. Vid 11 års ålder testades deras kroppskontroll
och koordinationsförmåga. Barnen fick plocka tändstickor på tid, med höger respektive vänster hand, fylla
i rutor på ett pappersark och rita av en enkel geometrisk figur.
Det är de resultaten som Matz Larsson och Scott
Montgomery jämfört med mödrarnas rökvanor under
graviditeten.
– I materialet finns också data om rökning under
graviditet och uppgifter som till exempel föräldrarnas
yrken, eventuell trångboddhet och annat som man
behöver veta för att kunna sortera bort ovidkommande orsaker. Uppgifterna samlades in när de blivande
mammorna var i femte månaden, alltså innan eventuella komplikationer tillkommit som kunnat påverka
svarsbenägenheten. Det var en stor andel av mödrarna, 32 procent, som i någon utsträckning rökte. Den
siffran kommer vi inte i närheten av idag.
– Vad fann vi då? När vi jämförde så gick det lite
långsammare att plocka stickor och fylla i rutor för de
barn som exponerats för rökning. Och det som var
intressant var att vi främst såg effekterna på pojkar och
i den icke-dominanta handen, i de flesta fall vänsterhanden. Det gör att vår misstanke går åt nikotinhållet.
Djurförsök har nämligen visat att manlig avkomma
generellt är känsligare för nikotin. Nikotin interagerar
med acetylkolin som är en receptor i hjärnan. Acetylkolin i sin tur har en inverkan på testosteron. En tanke
är att nikotin kan påverka testosteronpåslaget under
graviditeten och att pojkars hjärnor under graviditeten
är lite mer känsliga för det.
– Antalet kvinnor som röker under graviditeten har
sjunkit väldigt mycket sedan 50-talet. Användning av
snus, särskilt bland kvinnor, har däremot ökat. Barnmorskorna inom mödravården informerar naturligtvis
4 Vård&Vetenskap 2/2011
Grundidén kommer från Stella Cizinsky, kardiologen,
som sett många patienter med utländsk bakgrund med
hälsoproblem och låga förväntningar på livet. Tanken
är att läkare, med moskén som plattform, får möjlighet att nå ut med hälsobudskap till nya befolkningsgrupper som vet för lite om prevention och hur de ska
kunna skydda sig mot sjukdomar. Vi vill börja redan i
höst med att föreläsa om hälsa och till exempel berätta
om vikten av att gå på screening för livmoderhalscancer och bröstcancer, där vi idag har haltande närvaro.
Om vi får pengar till projektet så vill vi göra vetenskap
av det. Vi vill inte bara informera utan också utvärdera hur en sådan här satsning på folkhälsa fungerar.
Vilka resultat kan uppnås? Är metoden värd att sprida
vidare?
– Det här är också epidemiologi, fast mera preventionsinriktat.
Nationella riktlinjer för tobak
Matz Larsson.
om att tobak är skadligt. Det som är viktigt nu är att
föra ut kunskapen om att vår forskning om graviditet
och tobak pekar på en ny risk.
Tobaken i min specialitet
Matz Larsson är med i Läkare mot tobaks styrelse, en
organisation som just nu tillsammans med Sveriges läkarförbund och Svenska läkaresällskapet tar fram ett
nytt informationsmaterial. Tanken är att, för i stort
sett alla specialiteter, ge ut en lättillgänglig broschyr
i fickformat som visar den inverkan som tobak har.
Även hos specialisterna behövs förbättrad kunskap.
– Vi kommer att börja med några viktiga specialiteter. I respektive folder får man läsa om tobakens
inverkan. För exempelvis reumatologer handlar det
om patienter med reumatologiska sjukdomar. Man
kan läsa om vilka läkemedel som fungerar sämre och
vilka sjukdomstillstånd som förvärras när man röker.
På Svenska läkaresällskapets riksstämma i Stockholm,
senare i höst, kommer vi att presentera delar av materialet, vid ett symposium med samma namn, ”Tobaken
i min specialitet”.
En sund själ i en sund kropp
De grupper som har lägst utbildning, sämst ekonomi
och mest förekomst av psykiska sjukdomar eller tillstånd röker också mer än andra. I Sverige röker kvinnor mer än män. När det gäller män så röker invandrargrupper betydligt mer.
– För att skapa ökad jämställdhet i samhället är det
viktigt att komma tillrätta med rökningen. I samarbete
med Örebro moské har en grupp här på USÖ startat
ett spännande projekt, ”En sund själ i en sund kropp”.
– Det finns en tendens att rökning ökar bland unga.
Negativt just nu är också en ny företeelse, vattenpipa,
som för många utvecklas till ett beroende. Rök från
vattenpipa innehåller skadliga ämnen och partiklar
precis som cigarettrök. Enkäter har visat att så många
som två tredjedelar av alla gymnasieungdomar provat
på någon gång.
Riksdagen satte i början 2000-talet ett mål, att
man till 2014 ville minska rökningen kraftigt bland de
grupper som rökte mest.
– 2014 har kommit väldigt nära, säger Matz Larsson. Rökning på serveringsställen förbjöds i Sverige
1 juni 2005. Det var bra att få bort rökningen från
inomhusmiljöerna, där den gjorde stor skada. Många
debuterade ju trots allt på diskotek, pubar, barer och
restauranger och många återföll i rökning när de drack
alkohol. Den så kallade Restaurangstudien, ett arbete
med epidemiologisk anstrykning, som vi startade strax
innan den nya lagstiftningen, och följde upp ett år senare, visade att symptom och exponering för nikotin
minskat till hälften för de personer som jobbade på
samma arbetsplats som året innan lagen kom till. Det
var positiva resultat som var viktiga. Eftersom många
länder inte är så rökfria kan studien vara till hjälp, där
de vill lagstifta och skapa bättre miljö.
– Det mest effektiva sättet att skapa hälsa är att
hjälpa folk att sluta röka. I Socialstyrelsen nya riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder som kommer
nu under hösten 2011 sätts antitobaksarbetet högt. Jag
är medlem i Socialstyrelsens prioriteringsgrupp. Nu
gäller det att sprida och förankra nya arbetssätt inom
sjukvården. Dokumentet blir det första i världen där
man på nationell nivå vill tackla levnadsfaktorer som
rökning, alkohol, kost och motion. Sjukvården har
en uppgift att inte bara ge sjukdomsbehandling utan
också att förebygga. Att stödja patienter till rökstopp
är en av sjukvårdens mest kostnadseffektiva behandlingar. Riktlinjerna behövs för att motivera politiker,
sjukvårdens huvudmän, och inte minst läkarkåren, att
jobba mer intensivt med det här.
Antirökbrosch som tillverkas av HIVpositiva mödrar i Kapstaden.
5
6 Vård&Vetenskap 2/2011
Svininfluensan
– vad hände efteråt?
När svininfluensan – den nya influensan –
kom år 2009 samlade den svenska sjukvården sina styrkor. Förutom risken för ökad
dödlighet i influensans spår, befarade man
att denna nya influensa skulle kunna lamslå
hela samhällsfunktioner. Hela det svenska
folket – inte bara de gamla och sjuka –
uppmanades vaccinera sig mot den nya
influensan och de flesta följde solidariskt
uppmaningen.
Jonas Ludvigsson är överläkare vid barnkliniken på
Universitetssjukhuset Örebro. Han är också docent
och ordförande i svensk epidemiologisk förening. Den
här hösten fick han frågor från blivande mödrar om
riskerna med att vaccinera sig.
– Frågorna handlade om vilka risker som kunde
finnas för den gravida kvinnan samt om vilka riskerna
var för fostret, minns han. I tv försäkrade en läkare i
ledande position att vaccinet var helt ofarligt för gravida. Jag kände mig inte övertygad. Men man vet att
gravida drabbas oftare av influensa än andra – ibland
drabbar den hårdare också – vilket var ett skäl för de
blivande mödrarna att vaccinera sig.
– Jag funderade ändå på hur farligt det var, och
kontaktade en expertgrupp som jobbar med bland annat medicinska födelseregistret. Jag tog även kontakt
med läkemedelsverket. Där ingår jag nu i den grupp
som fått i uppdrag att utreda komplikationer av svininfluensa-vaccinationen.
Ska studera följdverkningar
I läkemedelverkets expertgrupp har Jonas fått huvudansvaret för de delstudier som ska handla om effekter
på fostret till följd av svininfluensavaccination av den
gravida kvinnan. Frågor som hans grupp ska se närmare
på är bl a om vaccinationerna har lett till ökad risk för
att fostren fötts för tidigt, om den lett till ökad missbildning av fostren, har vaccinationen lett till en ökad
risk för fler infektioner hos barnen under uppväxten?
Andra frågor som Jonas ställer sig är om en vaccination
på ett tidigt stadium i livet påverkar hur man mår senare i livet? Kan den även påverka fostrets eller barnets
dödlighet?
– Nu har det gått med än nio månader efter vaccinationskampanjen och genomförandet. Alla barn
av att inte bli sjuk eller drabbas av följdsjukdomar.
Jonas förklarar med ett tänkt exempel:
– Antag att vaccinationen i en viss grupp leder
till en fördubbling av inflammatorisk tarmsjukdom,
IBD*. Det kan t ex innebära att istället för att ett av
tusen barn får inflammatorisk tarmsjukdom, så är det
nu två av tusen barn som får denna sjukdom. Fortfarande är dock 998 barn som vaccinerats friska [= har
inte IBD]. Den ökade risken för att få inflammatorisk
tarmsjukdom ska då ställas mot den andra risken; att
ett vaccinerat barn på tiotusen kanske dör av viruset
H1N1 eller att fyra ovaccinerade barn på tiotusen dör
av samma virus.
Data ger beslutsunderlag
Jonas Ludvigsson.
har blivit födda och jag hoppas att vi på sikt även ska
kunna utvärdera hur väl vaccinationen skyddade kvinnorna, säger han.
Projektet befinner sig fortfarande på planeringsstadiet, men etiktillståndet är klart och projektet är ekonomiskt finansierat. Vetenskapsrådet och FAS (Forskningsrådet för arbetsliv och socialvetenskap) ger stöd
på sammanlagt 1,5 miljoner kronor.
Arbetet med studiedesign och analysstrategi pågår
för närvarande och till hösten görs de första beräkningarna tillsammans med en italiensk statistiker. En
första artikel om vilka komplikationer som vaccinationen har haft för individen har redan skickats till en
vetenskaplig tidskrift.
– Det svåraste när man gör sådana här undersökningar är att få människor att förstå att man räknar
på risker och ställer dem mot varandra och vad det
egentligen betyder. Att risken för att vaccinationen ska
ge biverkningar eller följdsjukdomar ställs mot vinsten
Ett problem i den här studien är att Sverige har genomfört en närmast total vaccination av vissa patientgrupper. Det kommer aldrig att gå att säga hur många
som dog eller skulle ha dött av influensan. Nästan alla
i riskgrupperna [=de med störst risk att bli svårt sjuka
av svinfluensan] blev vaccinerade.
– Däremot har vi sett en ökning av vissa slags sjukdomar efter svinfluensa-vaccinationen. Krav har ställts
att ta bort vaccinet.
Nästa gång ett influensavirus med hög risk för dödlighet uppträder, så kanske föräldrar tvekar att vaccinera sina barn på grund av risken för följdverkningar.
Men då kan det istället bli så att betydligt fler dör av
influensa, jämfört med det antal som skulle ha blivit
sjuka av biverkningar.
Därför är det viktigt att genomföra registerstudier.
Den epidemiologiska studiens styrka är att tydliggöra
och ställa det individuella perspektivet mot ett samhälleligt perspektiv. De data som man får fram tjänar som
beslutsunderlag för framtiden.
– Vi har i Sverige fördelen av att ha en mängd register som inte finns i andra länder. Här finns cancerregistret, dödsorsaksregistret, medicinska födelseregistret och många fler register. Därför har vi i Sverige
blivit framgångsrika just inom registerforskningen,
säger han.
Den första studien som ska ge information om vaccinationen av gravida kvinnor planeras att vara klar
under 2012.
* IBD = Inflammatory Bowel Disease/Kronisk inflammatorisk tarmsjukdom.
7
Genforskning löser
svåra frågor om IBD
– Genetisk forskning har för mig som kliniker blivit så otroligt komplext. I dag är det
som doktor näst intill omöjligt att utföra
analyserna på egen hand, vare sig i laboratoriet eller på den statistiska sidan, säger
Jonas Halfvarson.
– Det behövs i dag ofta en kliniker, en
genetiker och en bioinformatiker som deltar i analyserna. Ibland är också datorerna
en begränsning – finns det en tillräckligt
stark dator som mäktar med de enormt
stora filerna med så komplexa analyser?
Jonas Halfvarson, överläkare och docent vid sektionen
för gastroenterologi vid Universitetssjukhuset Örebro,
forskar om Crohns sjukdom och ulcerös kolit. Crohns
sjukdom och ulcerös kolit är kroniska sjukdomar som
orsakar inflammation i tarmen. Vid Crohns sjukdom,
som kan ha olika utseende, kan hela mag-tarmkanalen, från munhålan till ändtarmsmynningen vara
engagerad. Vid ulcerös kolit börjar inflammationen i
ändtarmen och kan sedan sprida sig olika långt upp
i ändtarmen och tjocktarmen. Sjukdomarna är vanligare i västerländska miljöer och 15-35 år är en vanlig
insjuknandeålder.
Tillsammans kallas sjukdomarna inflammatoriska
tarmsjukdomar eller IBD (Inflammatory Bowel Diseases).
Arvets betydelse
Sedan länge har det funnits epidemiologisk forskning
vid sektionen för gastroenterologi vid Universitetssjukhuset Örebro. Under professor emeritus Gunnar Järnerots ledning byggdes sektionen upp under
1980-talet. Redan då fanns ett intresse för genetisk
epidemiologi. Man använde tvillingar som modell för
att studera arvets och miljöns betydelse för uppkomsten av Crohns sjukdom och ulcerös kolit. Den första
studien baserades på 80 tvillingpar, där minst den ena
hade konfirmerad sjukdom.
– Mitt eget doktorandarbete baserades också på
tvillingforskning, drygt 200 tvillingpar. I det arbetet
kunde jag bland annat konfirmera att arvets betydelse
är större vid Crohns sjukdom än vid ulcerös kolit.
– Efter min disputation 2005 har jag fortsatt att
forska, för att försöka värdera arvets betydelse. Jag vill
ta forskningen från ett rent genetiskt epidemiologiskt
perspektiv till att gå in på detaljer i själva inflammationen och se vad som sker och varför.
Curt Tysk och Eva Lindberg var bland de första
doktoranderna under Gunnar Järnerots ledning. Deras tvillingarbeten i slutet av 1980-talet blev startskottet för ett globalt intresse för genetik inom de här sjukdomarna. Forskningsstudierna var till en början inte
8 Vård&Vetenskap 2/2011
studien ingick 50000 individer, från Europa, Nordamerika och Oceanien. Vi har kunnat fastställa att
sjukdomarna är polygenetiska. Minst 99 områden i
arvsmassan är kopplade till sjukdomarna. 71 av dem
är kopplade till Crohns sjukdom och 47 av dem till
ulcerös kolit. Flera av generna är gemensamma och
kopplade till båda sjukdomarna, vilket visar att de är
nära besläktade. I en del av fallen vet vi exakt inom
vilken gen och var i genen som felet är, i andra fall inte.
Jonas Halfvarson.
alltid framgångsrika, mycket beroende på den teknik
som då fanns tillgänglig.
– Det stora genombrottet kom 2001, fortsätter Jonas Halfvarson. Två oberoende grupper, en europeisk
där Curt Tysk var delaktig, och en amerikansk grupp,
fann tre specifika förändringar i arvsanlaget, inom
en gen som heter NOD 2, som är associerade med
Crohns sjukdom.
Ytterligare gener hittades, men forskningsgruppernas resultat var inte alltid samstämmiga. Problemen
handlade ånyo delvis om bristande metoder, men också om att man hade tillgång till begränsade numerärer.
Stort material viktigt
– Under min avhandlingstid arbetade jag i ett genetiskt laboratorium i Oxford. Inspirerad av det startade
jag, tillsammans med kollegor, ett nationellt genetiskt
samarbete i Sverige. Tanken var att vi skulle kunna
bygga upp så pass stora kohorter att det skulle vara
intressant att göra fallkontrollanalyser. Med tiden utkristalliserades det att Mauro D´Amato blev den genetiker som jag och Leif Törkvist, som är kirurg vid
Karolinska universitetssjukhuset Huddinge, kom att
arbeta med. Vi har publicerat ett antal studier där vi
hittat förändringar i de gener som är associerade med
sjukdomarna.
Nästa stora tekniska genombrott var när man fick
tillgång till det som på engelska heter genome-wide
association studies (GWA-studies). Tekniken innebär
att man, i grova drag, kan kartlägga hur arvsmassan är
uppbyggd hos olika individer. Med den tekniken kom
också insikten att man behöver stora material för att
kunna hitta rätt.
Leif Törkvist, Mauro D´Amato och Jonas Halfvarson har nu tagit sin forskning till större internationella
sammanhang.
Nära besläktade sjukdomar
– Inom International Inflammatory Bowel Desease
Genetics Consortium, (IIBDGC), arbetar vi med att
slå ihop metaanalyser på tidigare GWA-studier för att
se vilka resultat vi får. Vi bygger också upp nya stora
kohorter, för att kunna konfirmera data. I den senaste
Fått tydligare bild
– Arbetet har i ett perspektiv varit extremt framgångsrikt. Forskningen kring IBD har hela tiden legat
långt framme, om vi jämför med genetisk forskning
om andra kroniska sjukdomar. Vi har nu fått en betydligt bättre bild av att orsakerna till sjukdomarna
finns i de gener som är kopplade till samspelet mellan
bakteriefloran inne i tarmen och det som kallas det
ospecifika immunförsvaret och finns i slemhinnan på
tarmens insida. I normalt tillstånd har vi massor av
bakterier i tarmkanalen. Försvarsmekanismer gör att
bakterierna i begränsad omfattning ligger dikt an mot
slemhinnan. Vid sjukdomarna, framförallt vid Crohns
sjukdom tillåts de att bekläda hela tarmens insida.
Tarmväggen blir mer genomsläpplig och bakterierna
tränger in i slemhinnan och tar sig in i tarmväggen.
Patienterna har även defekter i det förvärvade immunförsvaret, som är det immunförsvar som lärt sig känna
igen sådana bakterier som kroppen en gång bekämpat.
Identifikation av gener återstår
– I dagsläget har vi dock ingen som helst nytta av den
här kunskapen i mötet med patienten. För att kunna
utveckla läkemedel behöver vi kunna identifiera vilka
gener det verkligen är bland de 99 som orsakar sjukdomarna och förstå deras funktioner. Det är en tidsödande process som kommer att ta många år.
– Ur klinisk aspekt finns en grupp inom konsortiet som fokuserar på undergrupper av alla de tusentals
patienterna. Vi tittar på effekter och biverkningar av
olika mediciner och kopplar det till resultaten av de
GWA-studier, som vi redan har. Den direkta kostnaden för läkemedel har ökat, sedan vi fått tillgång till
biologiska läkemedel, bland annat så kallade TNFhämmare. Vi försöker hitta markörer i genomet avseende effekt men också risker för biverkningar som
kan vara allvarliga för den enskilde individen. Den här
specifika forskningen ligger mycket närmare i tiden.
– Många forskare är med i konsortiet och det blir
många författare. Dilemmat är att vi behöver de här
stora volymerna av patienter. Vi behöver också finansiella muskler, som kan vara svåra att uppbåda på ett
nationellt plan.
– Artiklar, där vi från Sverige deltagit, har presenterats bland annat i Nature Genetics 2010 och 2011.
Register ger den
bästa informationen
om återfall i brott
Personer som begår ett brott och har en
allvarlig psykisk störning får inte dömas till
fängelse utan döms till vård enligt Lagen om
rättspsykiatrisk vård.
Genomsnittlig vårdtid är ca fem år, men
vårdtiden varierar mycket mellan individer – från några månader upp till 38 år har
senaste kartläggning för Örebro visat.
Hur klarar sig dessa personer efter vårdtidens slut?
– Att få veta det är inte helt lätt. Vi kan få veta hur
personerna mår när det gäller psykisk hälsa och livskvalitet genom självskattningsskalor, men uppgifter
om återfall i brott kräver registerdata. Det säger Tabita
Björk, med dr, beteendevetare och uppföljningskonsult inom psykiatrin, Örebro läns landsting.
Forskar för att kvalitetsutveckla
Syftet med den rättspsykiatriska vården är tvådelat.
Det ena är samhällsskydd som innebär att vården ska
minska risken för återfall i brott, det andra är att vården ska leda till förbättrad psykisk hälsa och livskvalitet.
För att kvalitetsutveckla och kunna ge en god vård
måste vårdgivaren också få svar på hur det går efter
vårdtidens slut. Psykiska symtom och livskvalitet går
att mäta genom självskattningsformulär, men återfall i
brott kräver uppgifter från Brottsorsaksregistret (BRÅ)
för att få fram tillförlitliga, objektiva
data.
Klinisk patientnära forskning med
exempelvis frågeformulär är en viktig
kunskapskälla för kvalitetsutveckling av
vården, men det innebär ofta små patientgrupper och är därför mycket känsligare för bortfall – att patienter tackar
nej till deltagande eller inte besvarar alla
frågor i formulären. Kvalitativ forskning
kan också ge fördjupad förståelse från
patienters perspektiv, men analysen är
ofta mycket tidskrävande.
Även om registerstudier går fortare
att genomföra än att samla in svar på
ett frågeformulär, är inte heller det någon riktigt snabb väg till resultat. Först
måste en etikprövning göras och när
den är godkänd måste en ansökan göras Tabita Björk.
10 Vård&Vetenskap 2/2011
om datauttag från registret. En fördel med registerstudier är att de ger information om hur det har gått för
många personer under lång tid, och genom att kontrollera för olika faktorer kan man dra säkrare slutsatser. De ger också en möjlighet att generalisera; se vad
som är giltigt inte bara för den här gruppen utan även
andra grupper med liknande förutsättningar.
avlidna bland både män och kvinnor.
– För mig är det viktigt att visa på om de resultat
jag får fram kan stärka och vara till nytta för arbetet i
den kliniska vardagen.
– Mina studier indikerar att kvinnor kan vara speciellt utsatta. Det är något man tagit fasta på vid Rättspsykiatriska kliniken, där man just nu särskilt tittar på
kvinnors situation.
Förhöjd dödlighet
Omkring 300 till 350 personer per år döms i Sverige
till rättspsykiatrisk vård. I Örebro län döms motsvarade ca 7-15 personer, antalet varierar. Ungefär var
fjärde patient återkommer till upprepad vård på grund
av återfall, framför allt är det patienter med drogmissbruk i kombination med personlighetsstörning som
återfaller. Utan registeruttag vet vi inte hur många av
de övriga som överlever efter utskrivning.
Tabita Björk har vid Rättspsykiatriska kliniken i
Örebro gjort två registerstudier och studerat dels återfall i brott, dels dödlighet, med hjälp av brottsregistret
och dödsorsaksregistret.
– Jag valde att studera data över en ganska lång period för att få ett tillräckligt stort material, säger Tabita.
– Resultat av första registerstudien visade på 13
gånger förhöjd dödlighet – både självmord och somatiska sjukdomar finns bland dödsorsakerna. Nya analyser av samtliga 88 utskrivna patienter mellan åren
1992 till 2007, indikerar ytterligare ökning av andelen
Var femte återfaller
Första registeruttaget för återfall visade att 23 procent
begick ett våldsbrott efter utskrivning. Det senaste registeruttaget indikerar en kraftig minskning av återfall
av allvarligare slag,
– Det var inte många som återföll i allvarlig brottslighet. Något hade ändå vården bidragit med, eftersom
allvarligheten i återfallen inte var densamma som de
första brotten.
Tydligt var att missbruk i kombination med personlighetsstörning utgjorde den största risken. Som
ett resultat av den studien har rättpsykiatriska kliniken
intensifierat behandlingen för missbruk. Alla patienter
med missbruk får idag behandling.
– Återföringen av forskningsresultaten till kliniken
är viktig, säger hon. Den ger information om hur det
går för patienterna, kliniken får återkoppling, personalen ser vad som fungerar och orkar jobba vidare.
Som forskare är hon just nu knuten både till Psykiatriskt forskningscentrum i Örebro och till Centrum
för psykiatriforskning vid Karolinska
Institutet i Stockholm. Tillsammans
med professor Scott Montgomery, Örebro universitet, studerar hon dubbelhänthet hos barn dvs de använder höger
och vänster hand lika gärna. Studien
utgår från ett födelseregister med över
10.000 barn i Storbritannien.
– Ca 10 procent av alla barn är vänsterhänta, och ännu färre är dubbelhänta. När man vill studera ovanliga
tillstånd är tillgång till registerdata nödvändigt, för att få tillräckligt stora grupper. Nyttan av den studien är att man
kan förutsäga vilka barn som kommer
att få problem med språk och matematikinlärningen under skoltiden och försöka påverka på ett tidigt stadium – en
sanning som alltid gäller.
12 Vård&Vetenskap 2/2011
Stegräknaren, ett verktyg i forskningens tjänst.
PSA-tester ställer krav på ökad
forskning om prostatacancer
Vad är det som gör att vissa män får prostatacancer?
Katja Fall och Jennifer Stark, är båda epidemiologer. Katja Fall är läkare och nyligen
anställd lektor i klinisk epidemiologi och
har sin arbetsplats på enheten för klinisk
epidemiologi och biostatistik på Universitetssjukhuset Örebro. Jennifer Stark är
knuten till Harvard Medical School i Boston,
och tjänsgör för närvarande ett år som forskare på USÖ. Tillsammans med kollegor på
urologen arbetar de med flera olika projekt
för att upptäcka och kartlägga faktorer som
påverkar risken för prostatacancer och prognosen för dem som fått sjukdomen.
– Från början var det en tillfällighet att jag kom in
på området prostatacancer, säger Katja Fall. Senare har
jag verkligen fångats av att det är ett så komplext och
spännande område.
– Sjukdomen har blivit allt vanligare de senaste 2030 åren. Till stor del beror det på att man har infört
PSA-testning, vilket har gjort att fler män med prostatacancer har blivit diagnosticerade. Med PSA-testerna
upptäcks både personer med aggressiv cancer, men
även en ökande andel som har en mer passiv typ av
sjukdomen, som kommer att leva länge med sin cancer och dö av något helt annat.
En av forskningens mål är därför att på ett tidigt
stadium bättre kunna särskilja män som har en aggressiv form av sjukdomen från män som inte har det, och
därmed inte behöver så kraftfull behandling. De skulle
då i möjligaste mån kunna besparas de biverkningar
som behandlingen kan medföra.
Eftersatt forskning
– Prostatacancer är ett intressant forskningsområde,
som fortfarande ligger långt efter annan cancerforskning, som till exempel bröstcancer, säger Jennifer
Stark.
– I vår forskning undersöker vi både riskfaktorer
och underliggande biologiska mekanismer. Mycket
pekar på att inflammation och infektion tillhör de
riskfaktorer som kan orsaka prostatacancer.
Att designa studier, dvs att bestämma hur data ska
samlas in och analyseras för att undvika systematiska
fel utgör kärnan i epidemiologisk forskning, förklarar
de vidare. De ägnar sig i hög grad åt teamarbete, där
epidemiologen ofta samarbetar med specialister från
olika områden som till exempel laboratorieforskare,
biostatistiker och kliniker på sjukhuset. Detta avspeglas också i arbetet på enheten för klinisk epidemiologi
och biostatistik, där en viktig uppgift är att fungera
som rådgivare eller samarbetsparter till olika forskare
på sjukhuset. En annan viktig och tidskrävande del av
arbetet är att ansöka om medel för att finansiera olika
projekt.
I sin forskning använder de sig ibland av befintligt
datamaterial som samlats in för andra ändamål, men
även av nytt som samlas in i form av t.ex. frågeformulär, journaldata och vävnadsprover. I sökandet efter
riskfaktorer för prostatacancer har de bland annat använt sig av cancerregistret, dödsorsaksregistret, slutenvårdsregistret och befolkningsregistret.
– Personnumren och de många registren är speciella för Norden och finns inte någon annanstans, säger
Jennifer. De gör att forskning som är omöjlig att utföra i andra länder är möjlig här.
I samarbete med kollegorna på urologen på USÖ
har de också kunnat studera ett världsunikt material
med vävnadsprover som sparats från 1977 och framåt,
alltså ett material som löper över mer än trettio år! Proverna kommer från män med prostatacancer och med
hjälp av dem försöker vi nu hitta vävnadsmarkörer
som kan hjälpa till att skilja aggressiva tumörformer
från andra.
– Vi vet ju tack vare de svenska hälso- och sjukvårdsregistren hur det har gått för dessa patienter, vilka
som lever fortfarande och vilka som har avlidit., säger
Katja.
Promenadprojekt
Män som fått diagnosen prostatacancer, frågar ofta om
de kan göra något själva för att förbättra sin prognos.
Än så länge finns inte så mycket kunskap kring det,
men forskarna hoppas på att lära sig mer genom ett
nystartat projekt som utgår från att motion kan ha en
positiv inverkan på olika aspekter av prostatacancerpatienternas hälsa .
– Män som nyligen fått sin diagnos erbjuds nu
att delta i en promenadintervention, dvs att en gång
i veckan ta en längre promenad tillsammans med en
forskningssköterska, berättar Katja.
– Promenaderna sker i grupper om åtta personer,
slumpvis utvalda inom studien. Meningen är att männen under veckans övriga dagar på egen hand ska motionera och gå minst tiotusen steg per dag. Hälften av
männen får delta i promenadgrupp, hälften får vanlig
behandling.
Kan de utifrån de analyser som de hittills har gjort
säga något om riskerna för att få prostatacancer?
– Det finns få fastslagna riskfaktorer utöver ålder,
etnicitet och arv som relaterar till prostatacancer, säger
Jennifer. Afro-amerikanska män är till exempel mera
utsatta.
– Vi tror nu att olika riskfaktorer har betydelse för
aggressiv respektive passiv prostatacancer och det gör
att vi nu koncentrerar oss på vad som orsakar aggressiv,
dödlig prostatacancer.
– En av våra observationer är att fetma ger en sämre
prognos för aggressiv prostatacancer, vilket är ytterligare ett motiv för att genomföra promenadstudien. I
en annan studie ska vi undersöka om vanliga sexuellt
överförda sjukdomar kan ha betydelse för den aggressiva formen av prostatacancer. Vi kommer att undersöka vävnadsprover från män som behandlats för prostataförstoring och senare fått cancer. Vi vill också se
om det också förekommit inflammation och om det
kan ha bidragit till uppkomsten av cancer.
Är känslomässig stress en risk?
Ett annat spår som de undersöker är om känslomässig
stress påverkar risken att drabbas av cancer.
– För att hitta en markör för stark emotionell stress
har vi studerat föräldrar som förlorat ett barn. Vi har
sett att de löper ökad risk för vissa former av cancer,
huvudsakligen cancerformer som är eller tros vara orsakade av infektioner.
– Kvinnor som har förlorat ett barn löper till exempel ökad risk att få livmoderhalscancer, orsakat av
humant papillomvirus. Samma mönster fann vi fanns
även för andra cancerformer som tros vara orsakade av
samma virus. Bland fäder såg man t ex en något ökad
risk för peniscancer. En möjlig förklaring kan vara att
stressen leder till ett nedsatt immunförsvar, som i sin
tur minskar motståndskraften mot infektionsorsakad
cancer.
Katja och Jennifer hoppas att deras forskning ska
resultera i kunskap som är till nytta för patienter med
prostatacancer. Sjukvården behöver förutom att bättre
avpassa omhändertagandet efter sjukdomens aggressivitet kunna ge bättre råd om vad patienterna kan göra
för att må bättre fysiskt och psykiskt vid sidan av de
vanliga behandlingarna. En del råd som nu ges baseras
på relativt få studier.
– I registerstudier som vi gjort har vi sett tecken
på att prostatacancerpatienter som just fått sin diagnos
lider både fysiskt och psykiskt även av den stress som
själva cancerbeskedet innebär. Risken för både självmord och hjärtinfarkt visade sig vara markant förhöjd
de första veckorna efter diagnosbeskedet. Det här är
ytterligare ett exempel på hur epidemiologiska studier
kan bidra till ökad kunskap och i förlängningen förbättrat omhändertagande av de sjuka, säger Katja.
13
Katja Fall och Jennifer Stark.
Hepatit C
– smittan som inte märks
Leverinflammation (hepatit) kan ha många
olika orsaker, såsom läkemedel eller alkohol,
men kan även bero på en virusinfektion.
Ann-Sofi Duberg, med dr och överläkare vid
infektionskliniken på Universitetssjukhuset
Örebro, forskar på virusorsakad inflammation i levern.
– Min huvudinriktning är den hepatit*
som orsakas av virus, framförallt de kroniska hepatiterna – hepatit B och hepatit C,
säger Ann-Sofi.
Hepatit C är en relativt nyupptäckt sjukdom som har
varit svår att studera, bland annat därför att den har ett
mycket långdraget förlopp.
Genom att göra registerstudier har Ann-Sofi klarat
att studera och kartlägga sjuklighet och dödlighet hos
patienter med hepatit C. Hon har använt sig av det nationella smittskyddsregistret för hepatit B och C som
samkörts med andra svenska register, bl. a cancer och
dödsorsaksregistret. Hon fick sen tillgång till avidentifierade register för forskningsprojekten.
Ann-Sofi Duberg.
Hepatit C – avslöjades av gen
Under 1970-talet var det bara två sorters virusorsakade hepatiter som vi kunde diagnostisera: hepatit A
och hepatit B, berättar Ann-Sofi. Man visste också att
det fanns en form av hepatit som drabbade framförallt
människor som fick blodtransfusioner eller missbrukade och injicerade droger. När man med tester försökte
identifiera vilket virus som orsakade deras infektion,
så blev det inte positivt svar på vare sig hepatit A eller hepatit B. Infektionen fick därför namnet hepatit
NANB (Non A Non B).
Under hela 80-talet letade man aktivt efter det felande viruset. 1989 kom man det på spåren med hjälp
av genteknik – med moderna analysmetoder hittade
man delar av virusets arvsmassa och kunde på så sätt
förstå hur viruset var uppbyggt. Utifrån det kunde
man framställa tester och se att just NANB patienternas blod reagerade i testerna. Det nya viruset döptes
till hepatit C, och det visade sig att drygt 90 procent av
NANB-patienterna var smittade av detta virus.
– Hepatit C är speciellt intressant ur forskningssynpunkt. Dels därför att det bara är ett fåtal, ca 1520 procent, som får några symtom. De flesta märker
inte att de har sjukdomen och man kan alltså ha blivit
smittad utan att ha en aning om det, säger Ann-Sofi.
Nästan alla med hepatit C, 80 procent, får en kronisk infektion – viruset lever kvar. En smittad person
kan gå med infektionen i många år utan att märka av
den. Hepatiten orsakar leverskada som först efter 20
– 30 år kan ge skrumplever, vilket händer i ca 25 procent av fallen. Inte heller skrumplever i tidigt skede ger
några omedelbara symtom – de kan komma först efter några år när levern inte längre klarar att producera
äggviteämnen och rena blodet som den ska. Huden
blir gul, buken svullnar, man får ökad blödningsbenägenhet och drabbas av onormal trötthet. Har man väl
fått skrumplever så finns också en många gånger högre
risk att få levercancer.
Störst spridning på 1970-talet
Ger kronisk infektion
Med tiden har man hittat ännu fler virusformer och
numera skiljer man på hepatit A, B, C, D och E. Hepatit A och hepatit E (som är ovanlig i Sverige) ger
gulsot som är orsakad av mat, men infektionen läker
så småningom ut av sig självt. Hepatit B och C orsakas
av blodsmitta eller sexuellt umgänge och kan ge upphov till kronisk infektion som kan kräva medicinsk
behandling.
– Hepatit C spreds som mest på 70- och början av
80-talet. Därefter kom HIV vilket kanske gjorde att
man blev mer försiktig. I Sverige är känd Hepatit C
vanligast bland 45-55-åringar, där ca en procent har
Hepatit C.
Ungefär 2000 nya fall av Hepatit C upptäcks varje
år. I Sverige lever nu ca 40 000 personer med känd Hepatit C, och man tror att ungefär 0,5 procent av den
svenska befolkningen har kronisk Hepatit C.
Ca 400 – 500 nya fall av levercancer upptäcks varje
år. Drygt 10 procent utgörs av Hepatit C-patienter,
medelåldern för dem ligger på 59-60 år.
Personer i riskzonen bör testa sig
Socialstyrelsen uppmanar personer som vet att de har
utsatt sig för smitta att testa sig.
Drygt hälften av dem som har Hepatit C i Sverige har
ett tidigare missbruk. De som har fått en blodtransfusion
före 1992 ligger också i riskzonen och bör testa sig.
– I Sverige har vi byggt upp många sjukdomsregister, och med hjälp av våra svenska personnummer
finns goda förutsättningarna att studera olika sjukdomsgrupper. Eftersom hepatit C är en anmälningspliktig sjukdom, så har vi kunnat studera alla med den
diagnosen. Från 1990 och framåt har uppskattningsvis
ca 75 procent av dem som bär på sjukdomen diagnostiserats, säger Ann-Sofi.
Ann-Sofis resultat används nu för att göra prognoser för framtiden. Det ger också en bas för att diskutera behandlingen av Hepatit C-patienterna. Hennes
forskning är intressant även för sjukvården i länder
med liknande struktur som den svenska.
Härnäst planerar hon att studera det svenska multigenerationsregistret, för att undersöka ärftligheten i
levercancer.
* Ordet hepatit kommer att latinets hepar (lever)
och itis (inflammation). Hepatit är den vanligaste orsaken till gulsot.
15
Returadress:
Informationsenheten
Örebro läns landsting
Box 1613
701 16 Örebro
B
Magasinet för
Vård&Vetenskap
Jag vill bli prenumerant
Namn och adress: ..........................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
Jag har bytt adress/flyttat
Namn och ny adress: .....................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
Jag vill inte längre få Magasinet för vård och vetenskap
Namn och adress: ..........................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
Skicka talongen till:
Lena Dahlström, Informationsenheten, Örebro läns landsting, Box 1613, 701 16 Örebro.
eller skriv e-post till:
[email protected]
SVERIGE
PORTO BETALT