Trygg och säker sexualitet och en god reproduktiv hälsa

Den här rapporten innehåller underlagsmaterial till ett av de elva
målområden som redovisas i Folkhälsopolitisk rapport 2005.
Underlagsmaterialet ger en fördjupning av vad som sägs i rapporten.
I Folkhälsopolitisk rapport 2005 redovisar Statens folkhälsoinstitut
det uppdrag institutet har av regeringen att följa upp bestämningsfaktorerna för hälsan och de insatser som har gjorts av olika
aktörer för att påverka hälsan i befolkningen. I rapporten redovisas
också vad som behöver göras.
Folkhälsopolitisk rapport 2005 är den första rapporten i sitt slag
och ska följas av en rapport vart fjärde år.
Statens folkhälsoinstitut
Distributionstjänst
120 88 Stockholm
Fax 08-449 88 11
E-post [email protected]
Internet www.fhi.se
Rapport R 2005:57
ISSN 1651-8624
ISBN 91-7257-411-9
Kunskapsunderlag till folkhälsopolitisk rapport 2005
målområde 8
Trygg och säker
sexualitet och en
god reproduktiv hälsa
statens folkhälsoinstitut
www.fhi.se
Kunskapsunderlag till Folkhälsopolitisk rapport 2005
målområde 8
Trygg och säker
sexualitet och en
god reproduktiv hälsa
statens folkhälsoinstitut
www.fhi.se
© statens folkhälsoinstitut r 2005:57
issn: 1651-8624
isbn: 91-7257-411-9
grafisk produktion och illustrering: typoform
Innehåll
Förord
______________________________________________________________ 5
Sammanfattning ______________________________________________________ 6
1. Inledning __________________________________________________________ 9
2. Oskyddat sex ______________________________________________________ 10
2.1 Sambandet mellan oskyddat sex och hälsa ______________________________ 10
2.2 Utveckling av bestämningsfaktorn i olika grupper ________________________ 11
2.3 Förklaringar till utvecklingen __________________________________________ 15
2.4 Insatser på internationell och nationell nivå ____________________________ 19
2.5 Insatser på regional och lokal nivå ____________________________________ 25
3. Tidigt omhändertagande vid abort ______________________________________ 28
3.1 Sambandet mellan tidigt omhändertagande vid abort och hälsa ____________ 28
3.2 Utveckling av bestämningsfaktorn i olika grupper ________________________ 29
3.3 Förklaringar till utvecklingen __________________________________________ 30
3.4 Insatser på internationell och nationell nivå ____________________________ 31
3.5 Insatser på regional och lokal nivå ____________________________________ 32
4. Sexuellt våld och tvång ______________________________________________ 33
4.1 Sambandet mellan sexuellt våld/tvång och hälsa ________________________ 33
4.2 Utveckling av bestämningsfaktorn i olika grupper ________________________ 35
4.3 Förklaringar till utvecklingen __________________________________________39
4.4 Insatser på internationell och nationell nivå ____________________________ 40
4.5 Insatser på regional och lokal nivå ____________________________________ 47
Referenser __________________________________________________________ 50
trygg och säker sexualitet och en god reproduktiv hälsa
5
Förord
År 2003 beslutade riksdagen om en ny folkhälsopolitik med ett övergripande mål ”att
skapa samhälleliga förutsättningar för en god hälsa på lika villkor för hela befolkningen”
och elva målområden. Samma år fick Statens folkhälsoinstitut i uppdrag av regeringen att
följa upp arbetet med politikens genomförande. Institutets uppdrag har redovisats i Folkhälsopolitisk rapport 2005 som överlämnades till regeringen i oktober samma år. I rapporten beskrivs vad som har hänt efter riksdagens beslut. Blir vi friskare eller är hälsan hotad?
Hur ser utvecklingen ut för de faktorer som bestämmer människors hälsa – levnadsvillkoren i stort och olika levnadsvanor? Vilka insatser har gjorts för att påverka hälsoutvecklingen i befolkningen och vad behöver göras ytterligare av Statens folkhälsoinstitut och av
andra aktörer?
Folkhälsopolitisk rapport bygger på ett stort underlagsmaterial av data och rapporter
från forskningsprojekt, nationella myndigheter, länsstyrelser, landsting och kommuner.
Materialet har ställts samman för vart och ett av folkhälsopolitikens elva målområden.
Denna rapport innehåller underlagsmaterial som har tagits fram inom målområde 8 Trygg
och säker sexualitet och en god reproduktiv hälsa.
Underlagsmaterialet har arbetats fram av Margareta Pettersson och Inga Swanberg vid
Hiv/STI-uppdraget, Avdelningen för levnadsvanor. I arbetet har samverkan skett med följande externa aktörer: Brottsförebyggande rådet, Skolverket, Smittskyddsinstitutet, och
Socialstyrelsen.
Stockholm, december 2005
gunilla rådö
chef hiv/sti-uppdraget
6
målområde 8
Sammanfattning
Oskyddat sex är den gemensamma orsaken till oönskade tonårsgraviditeter och sexuellt
överförda infektioner (STI) bland ungdomar. Under de senaste tio åren har emellertid antalet
födslar per 1000 sjunkit medan antalet aborter ökat (utom år 2003-04). Antalet nyanmälda
klamydiafall per 1000 i åldern 15-29 år har ständigt ökat efter ett bottenläge åren 19941997. Andelen ungdomar som använt kondom den senaste månaden visar ingen tydlig
trend, men samlag utan kondom ”första kvällen” har blivit vanligare. Förändringar i attityder och beteende kan vara bidragande orsaker till mer oskyddat sex. Antalet sexpartners
har ökat, allt färre tycker att sex bara ska förekomma i fasta förhållanden och många skyddar sig mer mot graviditet än mot STI. Att ungdomar konsumerar mer alkohol kan också
ha betydelse.
Tidigt omhändertagande vid abort har utvecklats mycket gynnsamt under många år.
Aborter i åldern 15-44 år sker allt oftare redan under graviditetsvecka 4-7. Den främsta
bakomliggande orsaken är den svenska abortlagstiftningen, som sedan 1975 ger kvinnan
rätt till fri abort t.o.m. utgången av den 18:e graviditetsveckan. Sedan 1992 har kvinnor
även rätt att välja mellan ett kirurgiskt ingrepp och medicinsk abort, som är billigare och
mera skonsam, men måste utföras före utgången av graviditetsvecka nio.
Sexuellt våld och tvång har länge utvecklats negativt i brottsstatistiken, vilket delvis
avspeglar en ökad anmälningsbenägenhet, men mörkertalet är stort. Antalet anmälda våldtäktsbrott har kontinuerligt ökat, framför allt inomhus. Mäns våld mot kvinnor är vanligare
i nära relationer. Under 1990-talet blev sexuella trakasserier vanligare. Riskgrupper för
sexuellt våld är t.ex. invandrarflickor från vissa kulturer samt missbrukande eller psykiskt
sjuka kvinnor. Attitydförändringar och det ökande alkoholbruket kan ha bidragit till
ökningen av sexualbrott.
Viktiga insatser inom målområde 8 är lagstiftning, läro- och kursplaner, skolans sexoch samlevnadsundervisning, jämställdhetsarbete, skolhälsovård, ungdomsmottagningar
samt kvalitetsutveckling. Andra viktiga insatser är Rikskvinnocentrum, Kvinnofridsportalen samt lokala insatser för våldsdrabbade kvinnor inom hälso- och sjukvården, kommunerna och frivilligorganisationer, t.ex. kvinnojourer. Riktat ekonomiskt stöd ges till
landsting, kommuner och frivilligorganisationer.
Viktiga utvecklingsbehov inom målområde 8 är
• att regeringen tar fram en handlingsplan för insatser mot hiv/STI med tydliga mål och
med ett brett sex- och samlevnadsperspektiv
• att hälso- och sjukvården utvecklar metoder för att förebygga STI hos dem som söker
för testning av STI
• att öka kunskapen om vilka hälsofrämjande och förebyggande insatser som är effektiva,
vilka målgrupper man bör rikta sig till samt vilken pedagogik som är effektiv
trygg och säker sexualitet och en god reproduktiv hälsa
7
• att Skolverket enligt FHI:s önskemål gör en fortlöpande kvalitetssäkring av skolornas
sex- och samlevnadsundervisning i sitt arbete med hälsokonsekvensbedömningar
• att Myndigheten för skolutveckling ges i uppdrag att vidareutveckla sitt arbete med
kvalitetsutveckling av sex- och samlevnadsundervisningen samt fortbildning av lärare
• att ungdomsmottagningarna utvärderas och kvalitetssäkras
• att ungdomsmottagningarna vidareutvecklar sitt arbete med att öka tillgängligheten för
pojkar och unga män
• att ett intensivt arbete görs för att öka kondomanvändningen vid tillfälliga kontakter
• att jämställdhetsarbetet fortsätter för att förebygga diskriminering, kränkningar, kvinnlig könsstympning, hedersrelaterat våld, prostitution samt annat sexuellt våld och tvång
• att mer utbildning ges om homo-, bisexuella och transpersoners situation
• att kön och ålder på gärningsman och brottsoffer registreras i brottsstatistiken
• att Socialtjänstlagen skärps enligt förslaget från ”Slag i luften” om att kommunernas
socialnämnder får ett tydligare ansvar för arbetet med våldsutsatta kvinnor.
8
målområde 8
Målområde 8 - översikt
Bestämningsfaktorer Indikatorer
Politikområden
Aktörer
Oskyddat sex
Utbildningspolitik
Skolverket
Folkhälsopolitik
Myndigheten för
skolutveckling
Antalet födslar och aborter/
1 000 kvinnor 15–19 år
(graviditetstalet) (h)
Incidensen av klamydiainfektion i åldersgruppen
15–29 år (h)
Hälso- och sjukvårdspolitik
Socialstyrelsen
Statens folkhälsoinstitut
Kondomanvändning bland
ungdomar 16–24 år
A: använt kondom den
senaste månaden B: haft
samlag utan kondom
”första kvällen” under det
senaste året
Smittskyddsinstitut
et (statistik)
Tillgång till tidig
abortdiagnos och
behandling
Procentuell fördelning av
verkställda aborter efter
graviditetens längd, alla
åldrar
Hälso- och sjukvårdspolitik
Socialstyrelsen
Sexuellt våld och
tvång
Anmälda sexualbrott (alla
åldrar), antal/100 000 inv.
Anmälda våldtäktsbrott mot
personer ≥ 15 år, antal/
100 000 invånare
Rättsväsende och
kriminalpolitik
Rikspolisstyrelsen
Utbildningspolitik
Hälso- och sjukvårdspolitik
Jämställdhetspolitik
Jämställdhetsombudsmannen
Skolverket
Myndigheten för
skolutveckling
Socialstyrelsen
Brottsförebyggande
rådet
Rikskvinnocentrum
trygg och säker sexualitet och en god reproduktiv hälsa
9
1. Inledning
En trygg och säker sexualitet kan sägas vara sexuellt välbefinnande och en sexualitet fri
från negativa konsekvenser, fördomar, diskriminering, tvång och våld. Begreppet överlappas delvis av en god reproduktiv hälsa som inkluderar aspekter som sexuell hälsa, reproduktiv frihet och en säker graviditet och förlossning. Det är särskilt angeläget att främja
sexuell hälsa bland ungdomar. I Sverige råder en positiv och liberal syn på sexualitet och
här finns en lång tradition med sexualupplysning och en acceptans av tonåringars rätt till
ett sexualliv.
Eftersom mätbara indikatorer saknas för sexuellt välbefinnande beskrivs här tre
bestämningsfaktorer för sexuell och reproduktiv ohälsa: oskyddat sex, tidigt omhändertagande vid abort samt sexuellt våld och tvång. Information och kunskap om sexualitet
och samlevnad påverkar också den sexuella och reproduktiva hälsan, men här saknas statistik för uppföljning.
Huvudansvaret för preventiva insatser inom målområde 8 ligger inom följande fem
politikområden (ansvariga myndigheter inom parentes): folkhälsopolitik (Smittskyddsinstitutet, Socialstyrelsen och Statens folkhälsoinstitut), hälso- och sjukvårdspolitik
(Socialstyrelsen), jämställdhetspolitik (Jämställdhetsombudsmannen) kriminalpolitik
(Brottsförebyggande rådet) samt utbildningspolitik (Skolverket och Myndigheten för skolutveckling).
10
målområde 8
2. Oskyddat sex
2.1 Sambandet mellan oskyddat sex och hälsa
Oskyddat sex, dvs. sexuellt umgänge utan att använda kondom eller annat preventivmedel,
kan leda till oönskad graviditet och/eller sexuellt överförd infektion (STI). Enligt sexualvanestudien ”Sex i Sverige” (1) sker vart fjärde samlag i åldersgruppen 25-49 år utan preventivmedel och utan barnönskan. Kunskapen om homo-, bisexuella och transpersoner
(HBT) är begränsad, men enligt ”Sex i Sverige” används kondom vid vart sjätte samlag
mellan homosexuella män.
Oönskad graviditet
De flesta oönskade graviditeter leder till en abort. Ett abortingrepp kan innebära ökad risk
för påfrestningar (2-4), men det är ovanligt med allvarliga fysiska komplikationer eller
långvarig psykisk ohälsa efter ingreppet. En oplanerad och initialt oönskad graviditet kan
också leda till ett önskat och välkommet barn. Tonårsmammor löper emellertid en ökad
risk för en ogynnsam socioekonomisk situation senare i livet oavsett tonåringens socioekonomiska uppväxtvillkor.
Sexuellt överförd infektion (STI)
Den mycket snabba smittspridningen av hiv och andra STI som sker på många håll i världen är ett potentiellt hot även för Sverige. Av samtliga STI är hiv allvarligast eftersom bot
saknas. Genital herpes och kondylom är relativt vanliga (2, 4, 5). De STI som är anmälningspliktiga enligt lag är de allmänfarliga infektionerna klamydia, gonorré, syfilis och
hiv/aids.
Att smittas av STI och drabbas av komplikationer kan medföra allvarliga konsekvenser
för hälsan. Exempel på komplikationer av klamydiainfektion är äggledarinflammation och
utomkvedshavandeskap med risk för infertilitet. Mannen kan drabbas av bitestikelinflammation (4). För många förknippas STI dessutom med skam och skuld, vilket medför psykiska påfrestningar (4, 6).
Eftersom STI ökar finns det en risk att spridningen av hiv ökar (7). Vissa grupper är
särskilt sårbara, t.ex. ungdomar och män som har sex med män. Spridningen av hiv har hittills kunnat hållas under god kontroll i Sverige, trots att hiv har ökat dramatiskt bl.a. i
Baltikum och Ryssland. Även i Sverige har hivfallen ökat beroende på ett ökat antal smittade
utomlands. Majoriteten har dock smittats före flytten till Sverige. Se även målområde 7.
trygg och säker sexualitet och en god reproduktiv hälsa
11
2.2 Utveckling av bestämningsfaktorn i olika grupper
Utvecklingen av bestämningsfaktorn ”Oskyddat sex” följs främst via två huvudindikatorer, ”Antalet födslar och aborter/1000 kvinnor i åldern 15-19 år (graviditetstalet)” samt
”Incidensen av klamydiainfektion i åldern 15–29 år”. Dessutom följs utvecklingen genom
de två indikatorerna för kondomanvändning bland ungdomar i åldern 16-24 år: ”Använt
kondom någon gång den senaste månaden” och ”Haft samlag utan kondom ”första kvällen” under det senaste året”. Redovisningen avgränsas till ungdomar eftersom tidiga insatser bedöms vara mest angelägna.
Graviditetstalet bland tonåringar
Med graviditetstalet avses summan av antalet aborter och förlossningar per 1000 kvinnor.
Enligt Socialstyrelsens folkhälsorapport 2005 (7, 8) har aborter och födslar länge samvarierat, d.v.s. har ökat och minskat under samma tidsperioder. Graviditetstalet bland tonåringar
minskade under första hälften av 1980-talet, men steg fram till år 1990 och sjönk återigen
under första hälften av 1990-talet (figur 1). Under 2000-talet har tonårsgraviditeter åter blivit
vanligare, vilket sammanfaller med en ökning av graviditeter i övriga åldersgrupper.
Under 1970-talet fanns det en oro för att ökningen av aborterna bland tonåringar skulle
fortsätta när abortlagen infördes 1975 med rätten till fri abort, men istället minskade tonårsaborterna under många år. Under den allmänna fertilitetsökningen i slutet av 1980-talet
ökade tonårsaborterna, men de minskade åter under 1990-talets lågkonjunktur och låg
1995 på en mycket låg nivå. Efter 1995 har förlossningstalet (födslar per 1000 kvinnor)
bland tonåringar minskat stadigt medan andelen aborter ökat (figur 1). En tendens till
minskning av både tonårsgraviditeter och tonårsaborter visade sig 2003-04, då andelen
aborter ungefär motsvarade 1990 års nivå (figur 1) (7, 8).
Antal per 1 000
60
50
40
30
20
10
0
1975
1979
Graviditeter
1983
1987
Aborter
1991
1995
1999
2003
Födslar
Figur 1. Antal graviditeter, utförda aborter och förlossningar per 1 000 kvinnor i åldrarna 15–19 år i Sverige under
perioden 1975–2004. Källa: Socialstyrelsen, EpC.
12
målområde 8
Klamydiainfektion hos ungdomar
Klamydiaincidensen bland ungdomar sjönk i början av 1990-talet ner till ett bottenvärde
under åren 1994-1997. Därefter har en kraftig ökning skett i alla tre åldersgrupperna (5, 9),
se figur 2. Både antalet provtagna personer och andelen positiva klamydiafynd har ökat.
Enligt Smittskyddsinstitutet har klamydiafallen ökat även i åldern upp till 14 år.
Nya fall per 100 000 kvinnor
3 000
2 500
2 000
1 500
1 000
500
0
1995
1996
15-19 år
1997
1998
20-24 år
1999
2000
25-29 år
2001
2002
2003
30-34 år
2004
35-39 år
Nya fall per 100 000 män
3 000
2 500
2 000
1 500
1 000
500
0
1995
1996
15-19 år
1997
1998
20-24 år
1999
2000
25-29 år
2001
2002
30-34 år
2003
2004
35-39 år
Figur 2. Klamydiaincidens bland kvinnor respektive män i åldrarna 15-19, 20-24 respektive 25-29 år, åren 1995-2004.
Nyanmälda fall per 100 000 invånare i respektive köns- och åldersgrupp. Källa: Smittskyddsinstitutet.
trygg och säker sexualitet och en god reproduktiv hälsa
13
Kondomanvändning bland ungdomar
Att använda kondom är ett mycket säkert sätt att skydda sig mot sexuell smitta. Sedan 1989
har fem riksomfattande enkätstudier genomförts av Herlitz (10) för att kartlägga kunskaper, attityder och sexualvanor. Ungdomars rapporterade kondomanvändande under perioden 1997-2003 varierar mellan kön och åldersgrupper (figur 3). Att använda kondom var
vanligare bland sexuellt aktiva 16-19-åringar än bland äldre ungdomar. År 2003 hade
drygt hälften av 16-17-åriga pojkar använt kondom någon gång den senaste månaden. Det
fanns inga signifikanta skillnader med avseende på utbildningsnivå. Klamydia- och abortstatistik från sjukvården är troligen en mer tillförlitlig indikator på bestämningsfaktorn
oskyddat sex än enkätstudier p.g.a. självrapportering och bortfall.
Kvinnor, procent
70
60
50
40
30
20
10
1989
1990
1991
1992
16–17 år
1993
1994
1995
18–19 år
1996
1997
1998
1999 2000 2001 2002 2003
År
1997
1998
1999 2000 2001 2002 2003
20–24 år
Män, procent
70
60
50
40
30
20
10
1989
1990
1991
16–17 år
1992
1993
18–19 år
1994
1995
1996
20–24 år
År
Figur 3. Andel kvinnor respektive män i olika åldrar som svarat att de använt kondom någon gång den senaste
månaden, 1989-2003 års enkäter (procent). Källa: Herlitz C. Allmänheten och hiv/aids. Kunskaper, attityder och
beteende 1987-2003. Stockholm: Statens folkhälsoinstitut; 2004. R2004:7.
14
målområde 8
Mellan 1994 och 2003 var det en liten ökning av andelen ungdomar som uppgav att de
under det senaste året haft samlag utan kondom ”första kvällen” (figur 4) (10).
Detta kan vara en bidragande förklaring till ökningen av klamydiainfektioner under
senare år.
Kvinnor, procent
70
60
50
40
30
20
10
1989
1990
1991
1992
16–17 år
1993
1994
1995
18–19 år
1996
1997
1998
1999 2000 2001 2002 2003
År
20–24 år
Män, procent
70
60
50
40
30
20
10
1989
1990
1991
16–17 år
1992
1993
18–19 år
1994
1995
1996
20–24 år
1997
1998
1999 2000 2001 2002 2003
År
Figur 4. Andel ungdomar i åldern 16-24 år som uppgav att de haft samlag utan kondom ”första kvällen” minst en
gång under de senaste 12 månaderna. i 1989-2003 års enkäter (procent). Källa: Herlitz C. Allmänheten och
hiv/aids. Kunskaper, attityder och beteende 1987-2003. Stockholm: Statens folkhälsoinstitut; 2004. R2004:7.
trygg och säker sexualitet och en god reproduktiv hälsa
15
2.3 Förklaringar till utvecklingen
Orsakerna till om ungdomar använder kondom och andra preventivmedel eller inte kan
sökas på individ-, grupp- och samhällsnivå. Enskilda individer kan ha mer eller mindre
kunskap, lättare eller svårare att kommunicera med sin partner och ha olika levnadsvanor,
t.ex. hög alkoholkonsumtion eller hög benägenhet att ta risker. Hur den enskilde beter sig
beror också på attityder och värderingar inom familjer, kamratkretsar, etniska grupper och
andra sociala nätverk. Faktorer på samhällsnivå kan vara kvaliteten på skolans undervisning om sex och samlevnad, skolhälsovård och ungdomsmottagningar samt även samhällets syn på sexualitet, sexuell läggning och jämställdhet. Det finns ingen evidensbaserad
orsaksmodell som sammanfattar alla bakomliggande faktorer till oskyddat sex. Sexualitet
är ett intimt och känsligt forskningsområde och olika preventivmedel har olika effekter på
graviditeter och STI, vilket medför metodproblem.
Ungdomars attityder och sexuella beteende
Attityder och beteenden när det gäller sexualitet och samlevnad har förändrats under senare år. Andelen ungdomar i åldern 16-24 år som instämde i påståendet ”Samlag bör endast
förekomma i fasta förhållanden” har minskat kraftigt (Figur 5). Trots detta ansåg nära åtta
av tio män i åldern 16-24 år att kondom är ett säkert skydd mot smitta (10). Hivinfektion
bland svenska tonåringar är mycket ovanligt (5) och dagens ungdomar har inte har upplevt
kampanjerna mot hiv under 1980-talet (11). Rädslan för hiv har avtagit i Sverige (10).
Figur 5a
Kvinnor, procent
80
70
60
50
40
30
20
10
1989 1990
16–17 år
1991
1992
1993
18–19 år
1994 1995
1996
20–24 år
1997
1998
1999 2000 2001 2002 2003
År
16
målområde 8
Figur 5b
Män, procent
80
70
60
50
40
30
20
10
1989
1990
1991
16–17 år
1992
1993
18–19 år
1994
1995
1996
1997
1998 1999 2000 2001
2002 2003
År
20–24 år
Figur 5. Andel ungdomar i åldern 16-24 år som instämde i påståendet ”Samlag bör endast förekomma i fasta
förhållanden”. 1989-2003 års enkäter (procent). Källa: Herlitz C. Allmänheten och hiv/aids. Kunskaper, attityder
och beteende 1987-2003. Stockholm: Statens folkhälsoinstitut; 2004. R2004:7.
Att ha många sexualpartners är en dominerande riskfaktor för klamydiainfektion (1). Att
klamydiaincidensen hos 15-19-åriga flickor fortsatte öka under 2002-03 trots färre graviditeter kan bero på att partnerbyten (tre eller fler sexualpartners de senaste tolv månaderna) har blivit vanligare, särskilt kring år 2000 bland 20-24-åriga män och 18-19-åriga kvinnor, men denna utveckling har inte gått hand i hand med en ökad kondomanvändning. (10).
Många tycks skydda sig mer mot graviditet än mot STI, t.ex. med p-piller (12, 13).
Ett visst risktagande beteende är vanligt och anses normalt i tonåren. Ungdomar som
tar risker i sexlivet utsätter sig ofta även för andra hälsorisker (9, 14-16). Att regelbundet
använda preventivmedel har samband med en mera hälsoorienterad livsstil både hos pojkar och hos flickor i tonåren, oavsett etnicitet, socioekonomi, familjetyp, ålder och erfarenhet av graviditet (15). Ungdomars beslut att inte använda preventivmedel påverkas
mera av irrationella föreställningar om fördelar med oskyddat sex än av kunskaper om riskerna (17). Många anser att det är pinsamt att köpa kondomer (11). Om det råder en positiv
och öppen attityd till sexualitet i samhället är det lättare att skydda sig vid sexuella kontakter. Det finns dock fortfarande mycket okunskap och fördomar i samhället om homo-,
bisexuella och transpersoner, vilket ofta leder till att dessa grupper osynliggörs.
Sex- och samlevnadsundervisning
Sexualundervisningen i skolan blev obligatorisk redan 1956 och 1974 infördes begreppet
samlevnad. Sex- och samlevnadsundervisning är en viktig grund för ungdomars möjlighe-
trygg och säker sexualitet och en god reproduktiv hälsa
17
ter att utveckla en god sexuell hälsa (18), men under 1990-talet minskade omfattningen av
denna undervisning (16). Stora skillnader finns mellan olika skolor, se avsnittet om
Skolverkets insatser. Flera studier har ifrågasatt sådana pedagogiska metoder som enbart
ger ungdomar teorikunskaper utan att attityder och sexualvanor påverkas (6, 13, 19).
Kommunikation med partnern
Det bästa skyddet mot STI är kondom, använd varje gång och under hela samlaget. Den
graviditetsförhindrande effekten av olika preventivmedel varierar och de har olika för- och
nackdelar. I Sverige finns god kunskap om smitt- och graviditetsskydd, men om kunskapen
ska omsättas i handling krävs även att individen känner sig trygg med den egna sexualiteten och kan kommunicera med sin partner. Benägenheten att använda preventivmedel är
mindre i fasta relationer (1). Både bland hetero- och homosexuella är det ganska vanligt
med inställningen att ett av de främsta bevisen på riktig kärlek är sex utan skydd.
Män som har sex med män
Män som har sex med män (MSM) är en utsatt grupp för hivinfektion och andra STI (5).
Orsakerna till risktagande är många och komplexa. Kunskap saknas om utvecklingen av
sådana riskfaktorer, t.ex. negativa attityder i omgivningen (20). Att känna sig nedvärderad
eller diskriminerad av omgivningen kan leda till en otrygg identitetskänsla och ett ökat
sexuellt risktagande. Studier har visat att MSM definierar sexuella kontakter inom och
utanför ett förhållande olika. ”Riktig” sex sker inom ett förhållande, är oskyddat och anses
av många vara riskfritt. Andra riskfaktorer är alkohol och sexuella arenor där man lätt kan
få kontakt med andra MSM. Utländska studier visar att MSM som söker sexpartners via
internet har fler partners än andra, fler oskyddade samlag och högre risk för STI (21).
Alkohol i samband med sex
Alkohol har en negativ påverkan på individers riskbeteende, även på kondomanvändning
(5). Utvecklingen av ungas alkoholvanor beskrivs under målområde 11. I en rapport från
Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning (CAN) år 2004 (22) rapporterade
11 procent av flickorna och 8 procent av pojkarna i årskurs 9 att de någon gång hade haft
oskyddat sex på grund av att de druckit alkohol. Förekomsten av oskyddat och/eller oönskat sex ökade tydligt med graden av alkoholkonsumtion. En studie visade att 30 procent av
universitetsstudenter i Uppsala ångrade samlag som de haft när de var alkoholpåverkade
och att denna andel inte förändrats mellan 1989 och 1999 (23, 24).
Ungdomsmottagningar
Ungdomsmottagningarna är betydelsefulla för ungdomars möjligheter att utveckla en god
sexuell hälsa utan STI eller oönskade graviditeter, samt för STI-provtagningar (18).
Resurstilldelningen till mottagningarna varierar mycket i olika delar av landet (25).
Tillgång till gratis kondomer och subventionerade p-piller på ungdomsmottagningarna
kan spela en stor roll för användningen av preventivmedel. Omfattningen av sådana subventioner varierar dock i olika delar av landet.
18
målområde 8
Hälso- och sjukvården
En viktig förutsättning för en god sexuell och reproduktiv hälsa är också en väl fungerande
hälso- och sjukvård med möjlighet till rådgivning i frågor som rör t.ex. sexualitet, oskyddat sex och testning. Kvinnor kommer oftare till sjukvården för gynekologiska undersökningar, t.ex. då de vill ha p-piller (1). Män kan gå längre med oupptäckt STI.
Socioekonomiska faktorer
I svenska studier uppger kvinnan ofta socioekonomiska skäl till beslutet om abort, t.ex.
avbrott i studier eller anställning, bristande stöd från barnafadern och ekonomiska bekymmer. Områden med högre arbetslöshet, många socialbidragstagare, många invandrare,
många familjer med stora barnkullar har också en högre abortfrekvens (14). En studie
visar ett starkt samband mellan abortfrekvens och medelinkomst i respektive bostadsområde (26). Ökad forskning behövs för att öka kunskaperna och bättre kunna säkerställa
sambanden mellan risken att drabbas av STI och oönskade graviditeter och sociala faktorer.
trygg och säker sexualitet och en god reproduktiv hälsa
19
2.4 Insatser på internationell och nationell nivå
Utbildningspolitik
Mål och inriktning
Internationella frågor belyses under mål och inriktning för folkhälsopolitiken.
Mål för kunskapsområdet sex och samlevnad finns i 1994 års läroplan. I grundskolan är
sex och samlevnad ett s.k. ämnesövergripande kunskapsområde, där varje rektor har ett
särskilt ansvar för undervisningen (27, 28). Läroplanen kompletteras av kursplaner med
mål och betygskriterier. Enligt kursplanen för biologi i grundskolan är ett mål att sträva
mot att eleven utvecklar kunskap om människokroppens byggnad och funktion och pubertetens inverkan på individen. Ett annat mål är att eleven utvecklar förmågan att diskutera
hälsa och samlevnad utifrån biologisk kunskap och personliga erfarenheter. Kunskapsmål
för slutet av årskurs nio är bl.a. kunskap om sexuallivets biologi, preventivmetoder och
sexuellt överförbar smitta. Eleverna ska kunna föra diskussioner om sexualitet och samlevnad samt visa respekt för andras ståndpunkter och för olika samlevnadsformer. I gymnasieskolans programmål för t.ex. omvårdnadsprogrammet finns skrivningar om att främja människors hälsa och stödja varje individs förmåga att utveckla sina resurser (29, 30).
I propositionen Mål för folkhälsan utgår regeringen från att Sverige har en lång tradition av upplysningsarbete kring frågor relaterade till sexualitet och samlevnad. Regeringen
beslutar om kursplaner för grundskolan, sameskolan och specialskolan. Skolverket beslutar om kursplaner för särskolan, gymnasieskolan, gymnasiesärskolan och vuxenutbildningen (31).
Inom utbildningspolitiken har Skolverket och Myndigheten för skolutveckling huvudansvaret för att påverka bestämningsfaktorn oskyddat sex.
Skolverket
Insatser som påverkar bestämningsfaktorerna
De insatser som Skolverket direkt bidrar med inom folkhälsoarbetet är att följa och rapportera utvecklingen av de indikatorer som ska spegla måluppfyllelsen inom de målområden
som särskilt berör utbildningspolitiken. Indirekt bidrar Skolverket genom sin utbildningsinspektion (tillsyn och kvalitetsgranskning), uppföljning, utvärdering och styrdokument
(bl.a. kursplaner och betygskriterier).
De styrdokument som finns för sex- och samlevnadsundervisningen är läroplaner och
kursplaner, se ”Mål för politikområdet” ovan. I läroplanen anges att hälso- och livsstilsfrågor ska uppmärksammas. Vid revidering av grundskolans och gymnasieskolans kursplaner år 2000 stärktes bl.a. skrivningar om hälsa och livsstilsfrågor. Förutom i grundskolans
kursplan för biologi behandlar även t.ex. kursplanen för samhällsvetenskap sex- och samlevnadsundervisningen och i ämnet hem- och konsumentkunskap ska undervisningen
skapa förutsättningar för och stödja eleverna i deras val av livsstil (29, 30).
20
målområde 8
Sex- och samlevnadsundervisningen i 80 skolor i 20 kommuner kvalitetsgranskades av
Skolverket 1999. Bristande samordning, ringa kompetensutveckling, avsaknad av tydliga
mål, utvärdering, uppföljning och dokumentation bidrog till de stora skillnaderna mellan
och inom skolorna. Jämställdhetsaspekterna var inte särskilt uttalade. Skolverket följde
upp granskningen med ett material riktat direkt till rektor med syftet att ge instrument för
kvalitetsförbättring av undervisningen (18, 32).
En kartläggning av förekomst av kränkande handlingar som publicerades 2002 av
Skolverket visade att diskriminering på grund av sexuell läggning förekom främst i
årskurs åtta i grundskolan, men även i gymnasieskolan genom t.ex. homosexuellt relaterade skällsord och ryktesspridning (33).
Effekter av verksamheten
En effekt av Skolverkets insatser är att frågorna om sex och samlevnad uppmärksammats
och diskuterats av både skolor, huvudmän och staten. I en undersökning några år efter
1999 års kvalitetsgranskning hade 84 procent av skolorna uppmärksammat jämställdhet
i sina lokala styrdokument. Sex- och samlevnadsfrågorna omnämndes däremot inte alls
i fyra av tio skolors lokala styrdokument (32).
Utvecklingsbehov och förslag
Vid överläggningar mellan Statens folkhälsoinstitut (FHI) och Skolverket hösten 2004
framförde FHI önskemål om att Skolverket gör en kvalitetssäkring av sex- och samlevnadsundervisningen i skolorna. FHI anser att indikatorer för detta bör utvecklas och följas
fortlöpande. Enligt Skolverket är det dock inte är aktuellt med en granskning av sex- och
samlevnadsundervisningen. Däremot sammanställer Skolverket befintliga indikatorer och
ska på regeringens uppdrag även utveckla metoder för att bedöma hälsokonsekvenser av
Skolverkets insatser inom det egna ansvarsområdet, bl.a. inom det folkhälsopolitiska
målområdet 8. Uppdraget ska redovisas i december 2006 .
My n d i g h e t e n f ö r s k o l u t v e c k l i n g
Insatser som påverkar bestämningsfaktorerna
Myndigheten för skolutveckling ansvarar för stödjande insatser och försöker bidra till att
fördjupa kvalitetsarbetet inom sex- och samlevnadsundervisningen. Inga medel finns dock
avsatta för detta. I en fallstudie som Myndigheten genomfört kring de ämnesövergripande
kunskapsområdena – däribland jämställdhet, sexualitet och samlevnad – verkar framför
allt gymnasiet ha svårt att integrera de ämnesövergripande kunskapsområdena i sina olika
ämnen. Insatserna under hösten 2004 inrymdes inom regeringsuppdraget kring filmen
”Hip, Hip, Hora”. Kvalitetsarbetet stöds också genom en speciell webbplats och inom projektet ”Hälsofrämjande skola/hälsofrämjande skolutveckling”.
Idag finns barn i förskola och skola som lever med två homosexuella föräldrar. Detta
behöver man inom förskola och skola förstå och förhålla sig till för att kunna vara ett stöd
för de barn och familjer som man möter. Myndigheten ingår i en bred arbetsgrupp med
myndigheter, frivilligorganisationer och fackliga förbund för att skapa bättre arbetsmiljö i
skolan och motverka all diskriminering (32).
trygg och säker sexualitet och en god reproduktiv hälsa
21
Effekter av verksamheten
Allt fler skolor har numera ”Livskunskap” som fristående kurser. Ofta är detta ett sätt att
inom gymnasiet anordna samtal kring existentiella frågor som rör allt från social kompetens, kärlek, relationer och alkohol till frågor om elevernas framtid. Flera gymnasieskolor
ser livskunskap som ett sätt att också skapa goda relationer mellan elever och få en förståelse mellan olika kulturer. Studier från andra länder visar att kombinationen av god sexualundervisning i skolan och ungdomsvänlig service, t.ex. i form av lättillgänglig sjukvård
med möjlighet till testning och rådgivning, ger goda STI-preventiva effekter (5).
Utvecklingsbehov och förslag
Skolan konkurrerar idag med krafter som har oändligt mycket mer resurser. Skolan kan
erbjuda eleverna en mötesplats för reflektion och samtal, men många lärare är osäkra på
samtalsmetodik. År 2002 höll Skolverket tillsammans med RFSU och FHI en tvådagarskonferens om arbetet med sexualitet och samlevnad i skolan utifrån perspektiven kön,
klass och etnicitet. Myndigheten för skolutveckling önskar fler konferenser på detta tema,
men saknar mer resurser för kvalitetsutveckling av sex- och samlevnadsundervisningen
(främst på gymnasiet) och fortbildning av lärare (32). FHI anser att det är önskvärt att
sådana resurser tillförs samt att metodutveckling av jämställdhetsarbetet i skolor fortsätter.
Dessutom har FHI ett önskemål till Högskoleverket om att en obligatorisk kurs i ämnesområdet sexualitet och samlevnad införs i lärarutbildningen.
Folkhälsopolitik
Mål och inriktning
Vid FN:s befolkningskonferens i Kairo 1994 enades världens länder om en handlingsplan
för reproduktiv hälsa med ett brett hälsofrämjande och socialt perspektiv (34). Kvinnors
ställning skulle stärkas genom tillgång till utbildning, sexualupplysning, preventivmedel,
säkra aborter samt hälso- och sjukvård under graviditet och förlossning. Under 2004 har
WHO varit aktivt inom området sexuell och reproduktiv hälsa och rättigheter (SRHR) och
organisationens första globala strategi för reproduktiv hälsa antogs under året av
Världshälsoförsamlingen. Insatser inom SRHR-området är avgörande för att kunna minska mödradödligheten och spridningen av hiv/aids (7, 34, 35).
22
målområde 8
Begreppet reproduktiv hälsa kan i enlighet med WHO:s definition (36)
beskrivas som:
• möjlighet till ett tillfredsställande och tryggt sexualliv utan oro för sjukdom
• förmåga till fortplantning
• frihet att planera sitt barnafödande
• tillgång till effektiva och acceptabla metoder för familjeplanering
• tillgång till en god hälso- och sjukvård så att kvinnor kan genomgå
graviditet och förlossning i trygghet och så att föräldrar ges bästa möjlighet
att få friska barn.
Två delmål föreslås för bestämningsfaktorn oskyddat sex inom folkhälsopolitiken: ”oönskade graviditeter/aborter bland kvinnor i åldersgruppen <19 år ska minska” samt
”smittspridningen av STI bland unga ska minska”.
Prevention av oönskade graviditeter och av sexuellt överförbara infektioner måste bli
än mer integrerat i det allmänna hälsofrämjande och förebyggande folkhälsoarbetet,
särskilt i de insatser som riktas till ungdomar. Att förebygga hälsorisker förknippade med
sexuellt beteende handlar främst om att stärka individens egen identitet och självkänsla
och öka förmågan att hantera relationer till andra människor. Det preventiva arbetet bör ta
fasta på det friska och det positiva utan att negligera hälsoriskerna (37).
I budgetpropositionen för 2005 lyfte regeringen särskilt fram sexuell och reproduktiv
hälsa och rättigheter. Inom politikområdet Folkhälsa finns det ett särskilt sakansvar för frågor om levnadsvanor, bl.a. förebyggande av hiv/aids och andra sexuellt överförbara infektioner.
Den nationella aktör som har huvudansvar för insatser inom målområde 8 är Statens
folkhälsoinstitut.
Statens folkhälsoinstitut
Insatser som påverkar bestämningsfaktorerna
Målområde 7 lägger i denna rapport fokus vid sekundärpreventiva insatser och konsekvenser av STI (tidig upptäckt och sjukvårdens åtgärder) medan målområde 8 fokuserar på
bredare hälsofrämjande och primärpreventiva insatser inom olika samhällssektorer.
Styrmedel och insatser som används av Statens folkhälsoinstitut (FHI) för att påverka
bestämningsfaktorn oskyddat sex är stödinsatser till olika projekt och verksamheter
utifrån den handlingsplan för hiv/STI-prevention 2000-2005, som institutet avrapporterade till regeringen 2001. Enligt denna plan ska alla – oavsett kön, etnisk tillhörighet och
sexuell läggning – ha rätt till kunskap om hur man skyddar sig mot hiv/STI. Insatserna har
involverat många aktörer och arenor samt syftat till att öka kunskapen om hiv/STI, påminna om vikten av att använda kondom och uppmana till testning. FHI har prioriterat målgrupperna män som har sex med män (MSM), invandrare/flyktingar, ungdomar, unga
trygg och säker sexualitet och en god reproduktiv hälsa
23
vuxna samt hivsmittade och deras anhöriga. Ekonomiskt stöd ges årligen till nationella
organisationer såsom RFSU, RFSL, Noaks Ark, RFHP och invandrarnas egna organisationer (38).
Regioner och landsting utanför storstadsområdena tilldelas årliga anslag för interventionsprojekt, både inom landstingens egen verksamhet och för samarbete med RFSU och
RFSL. FHI stödjer utvecklingsprojekt som syftar till att utarbeta regionala/lokala handlingsplaner för hiv/STI-prevention. FHI har medverkat till ett kvalitetssäkringsprogram
för ungdomsmottagningarna. Metodutvecklingsstöd har även getts till ungdomsmottagningarna i syfte att öka tillgängligheten för pojkar och unga män (38).
Hälsan och självkänslan hos unga HBT-personer är sämre än bland jämnåriga heterosexuella. Flertalet insatser inriktade på HBT-personer har ett tydligt genusperspektiv
genom identitetsstärkande insatser för att stärka unga personers identitet oavsett kön, könsidentitet och sexuell läggning (38).
Information via olika media är en metod för att upprätthålla en hög kunskapsnivå i
befolkningen samt påminna om vikten av att använda kondom. Folkhälsoinstitutets ungdomstidning ”Glöd” fungerar som ett stöd och komplement till sex- och samlevnadsundervisningen i skolan. Information via uppsökande verksamhet på festivaler och olika ungdomsställen är en annan metod att nå ungdomar och unga vuxna (38).
Effekter av verksamheten
Utredningen av Samhällets insatser mot hiv/STI konstaterar att FHI i förhållandevis stor
utsträckning har utvärderat större projekt/insatser som bedrivits i egen regi eller av annan
med stöd från institutet. Effektutvärderingar över längre tid har dock inte genomförts.
Uppföljningen har försvårats av att handlingsplanen inte är antagen av regeringen. FHI:s
bedömning är att den nationella samordningsgruppen har bidragit till att preventiva åtgärder och insatser inom ramen för hiv/aids-anslaget kunnat förankras hos deltagande myndigheter och organisationer samt att nya insatser har effektiviserats. Statens särskilda ekonomiska satsningar på hiv-STI-arbete har medfört att det bedrivs ett omfattande och
kvalificerat preventivt arbete både nationellt och lokalt. Framför allt har stödet till frivilligorganisationerna haft stor betydelse för regionalt och lokalt arbete (39, 40).
Utvecklingsbehov och förslag
Ett förslag till ny handlingsplan för samhällets insatser mot hiv/STI presenterades i ett
betänkande 2004 (5). FHI har i sitt yttrande framhållit vikten av en kraftfull handlingsplan
med tydliga mål utifrån ett brett folkhälsoperspektiv. Mer kunskap behövs om hur tonåringar bedömer och hanterar risker med sexuell samvaro, hur de definierar ”säker sex” samt
om vilka insatser som är effektiva, vilka målgrupper man bör rikta sig till och vilken pedagogik som bör användas för kunskapsspridning och massmediala insatser samt i det individuella mötet. FHI har finansierat och/eller initierat studier i syfte att ta fram metoder för
hiv/STI- förebyggande insatser, varav flertalet visat sig vara verkningsfulla. En viktig
framtida uppgift är att hitta former för att effektivisera spridning av dessa metoder och
strategier. En ökning av rapporterade hiv/STI-fall har skett bland svenskar som vistats
utomlands. FHI har därför inlett ett intensivt utvecklingsarbete med strategier och metoder
24
målområde 8
för att nå utlandsresenärer och öka kondomanvändningen vid tillfälliga kontakter både i
Sverige och utomlands (38).
Hälso- och sjukvårdspolitik
Mål och inriktning
Beträffande internationellt sammanhang, se avsnittet Folkhälsopolitik – Mål och inriktning.
Det övergripande målet för mödrahälsovården är en god reproduktiv och sexuell hälsa
för hela befolkningen (41).
Socialstyrelsen fick 1997 tillsynsansvaret för skolhälsovården och riktlinjer för skolhälsovården publicerades 2004. Socialstyrelsen anser att det är särskilt viktigt att skolhälsovården är tydlig i det hälsopreventiva arbetet. Till prioriterade arbetsområden hör elever i
behov av särskilt stöd samt livsstilsrelaterade hälsorisker (42).
Den nationella aktör som har huvudansvar för dessa insatser inom hälso- och sjukvårdspolitiken är Socialstyrelsen.
Socialstyrelsen
Insatser som påverkar bestämningsfaktorerna
Socialstyrelsens ansvar består främst av insatser inom mödrahälsovården, som har ett samlat ansvar för hälsovård för kvinnor under hela den fertila perioden, för ungdomsverksamhet och även för män, särskilt vad gäller preventivmedelsrådgivning, föräldrautbildning
och STI-förebyggande arbete. För att uppfylla målen bör mödrahälsovården bl.a. ge råd
och information om preventivmedel och aborter, övervaka graviditeter, samt genom information, utbildning och rådgivning medverka till en positiv syn på sexualitet och ett planerat och ansvarsfullt föräldraskap (41). Vid Epidemiologiskt Centrum förs statistik över
bl.a. graviditeter, aborter, födslar och folkhälsans utveckling (42).
Effekter av verksamheten
Underlag för bedömning av effekterna finns inte tillgängliga.
Utvecklingsbehov och förslag
Undersökningar visar att kunskapen om homo-, bisexuella och transpersoners situation
ofta är begränsad. Inom hälso- och sjukvård samt socialtjänst är gruppen ofta osynliggjord
p.g.a. okunskap och fördomar, vilket kan leda till svårigheter att möta deras behov (21).
Stöd till utökade utbildningsinsatser inom sådana verksamheter är önskvärt.
trygg och säker sexualitet och en god reproduktiv hälsa
25
2.5 Insatser på regional och lokal nivå
Aktörer och verksamhetsområden
De aktörer som medverkar i genomförandet av insatser för prevention av oskyddat sex
bland ungdomar är landsting/regioner, kommuner och frivilligorganisationer.
Landsting/regioner
Verksamhetsområden
Berörda verksamhetsområden är främst samhällsmedicinska enheter, ungdomsmottagningar och mödrahälsovården. Även inom hälso- och sjukvården kan preventiva insatser
göras.
Insatser som påverkar bestämningsfaktorerna
Individens beteende kan påverkas genom politiskt antagna insatser för att förändra attityder. Landstingens samhällsmedicinska enheter ger stöd till lokala insatser, men resurserna
varierar. Behovet av att förebygga oskyddat sex är störst i storstadsregionerna, som får ett
särskilt hiv/aids-anslag från finansdepartementet. I Stockholms läns landsting finns sedan
många år LAFA (Landstinget förebygger AIDS). FHI beviljar årligen ekonomiskt stöd till
landstingens hiv/STI-förebyggande insatser utanför storstadsregionerna, t.ex. för metodutveckling av sex- och samlevnadsundervisningen i grundskolan och gymnasiet (38).
Subvention av kondomer för ungdomar är en annan viktig insats.
När nuvarande abortlag trädde i kraft 1975 byggdes ungdomsmottagningar upp i samverkan mellan mödravård och socialtjänst, först med abortförebyggande inriktning, senare
tillkom STI-prevention. Verksamheten är frivillig för landsting och kommuner och mål
och resurstilldelning varierar mycket. Från 1997 till 2005 har antalet mottagningar som är
medlemmar i Föreningen för Sveriges Ungdomsmottagningar (FSUM) ökat från 201 till
215 (25). De flesta (45 %) drivs i samverkan mellan landsting och kommun. Landstingen
står ensamma för 37 procent av mottagningarna och kommunerna för 14 procent. Tre procent är privata eller har en stiftelse som huvudman (25). FSUM har utarbetat ett policyprogram, som utgår från en helhetssyn på den unga människan. Det övergripande målet är
att främja fysisk och psykisk hälsa, stärka ungdomars identitetsutveckling och förmåga att
hantera sin sexualitet samt förebygga oönskade graviditeter och STI. Ett mål är att alla
ungdomar ska ha tillgång till en ungdomsmottagning. Baskompetens är enligt FSUM:s
policyprogram minst en barnmorska, en kurator och/eller psykolog samt läkare. Många
mottagningar uppfyller dock idag inte dessa krav (25). Endast tio procent av besökarna är
pojkar.
26
målområde 8
Effekter av verksamheten
I rapporten ”Ungdomsmottagningarnas kontakter med pojkar” konstaterade Socialstyrelsen
att det är viktigt att attrahera pojkar i större utsträckning än idag, t.ex. genom både manlig
och kvinnlig personal vid ungdomsmottagningarna samt vissa mottagningstider bara för
pojkar. Samarbetet mellan skolan, barn- och ungdomspsykiatrin och socialtjänsten och
ungdomsmottagningar konstaterades vara viktigt. Lokala mål behövs för verksamheten
med ungdomsmottagningar och kvalitetsfrågorna behöver få en större tyngd (43).
I utvärderingen av ett projekt som syftade till att tidigt fånga upp ungdomar i riskzonen
för STI-smitta, framgår att antalet besökande på ungdomsmottagningen, främst pojkar,
ökat kontinuerligt under de tre försöksåren och att fler klamydiafall diagnostiserats inom
projektet. Drygt en tredjedel av alla besöken utgjordes av nybesök, vilket visar att interventionen nått ut till allt fler ungdomar. I samarbete med Västra Götalandsregionen har ett
kvalitetssäkringsprogram för ungdomsmottagningar tagits fram, vilket lyfter fram bestämningsfaktorer och viktiga indikatorer för en kvalitetsmässigt god verksamhet (38).
Utvecklingsbehov och förslag
De flesta landsting har idag i ett pressat ekonomiskt läge och det är inte troligt att det
nyskapande hiv/STI-förebyggande arbete, som inte ingår i ordinarie verksamhet, kan prioriteras. Framförallt hotas landstingens samarbete med frivilligorganisationerna, vilket är
nästan helt beroende av det ekonomiska stödet från FHI. Utan det särskilda hiv/aids-anslaget,
som FHI disponerar, skulle landstingens hivförebyggande arbete ha nedprioriterats. Detta
ekonomiska stöd behövs även fortsättningsvis.
FHI föreslår att ungdomsmottagningarna ges de resurser som krävs för att nå målet i
FSUM:s policyprogram samt att denna verksamhet utvärderas och kvalitetssäkras.
Kommuner
Verksamhetsområden
Berörda verksamhetsområden inom kommunerna för bestämningsfaktorn oskyddat sex är
främst skolor och ungdomsmottagningar. Beträffande skolornas sex- och samlevnadsundervisning, se bestämningsfaktorn Oskyddat sex, Utbildningspolitik. Beträffande ungdomsmottagningar, se Landsting/regioner (ovan).
Insatser som påverkar bestämningsfaktorerna
I kommunenkäten 2004 från FHI ställdes frågan ”Har kommunen valt att i sitt folkhälsoarbete prioritera något/några av den nationella folkhälsopolitikens målområden?” Av de 239
kommuner och 41 stadsdelar som svarade, rapporterade 19,4 procent att de hade valt
målområde 8 som ett av sina prioriterade områden för sitt folkhälsoarbete. Även kommunledningarna i Göteborg och Malmö prioriterar målområde 8, som annars prioriteras i
högre omfattning av medelstora städer, landsbygds- och glesbygdskommuner än av förorter, större städer, industrikommuner och övriga kommuner.
trygg och säker sexualitet och en god reproduktiv hälsa
27
Effekter av verksamheten
Se Effekter av verksamheten under Landsting/regioner ovan.
Utvecklingsbehov och förslag
Se Utvecklingsbehov och förslag under Landsting/regioner ovan.
Frivilligorganisationer
Insatser som påverkar bestämningsfaktorerna
Flera frivilligorganisationer medverkar i prevention av oskyddat sex. RFSU (Riksförbundet för sexuell upplysning) fortsätter alltsedan starten 1933 arbetet för ett samhälleligt
skyddsnät i Sverige bestående av upplysning, undervisning, information, rådgivning och
tillgång till säkra preventivmedel, akut-p-piller samt abort på kvinnans begäran (44).
RFSL (Riksförbundet för sexuellt likaberättigade) har utvecklat gruppverksamheter som
är inriktade på unga homo-, bisexuella och transpersoner (HBT). En annan verksamhet
som får stöd är Linje 59 som är en stödlinje för unga HBT-personer (38). Det Kurdiska
Kvinnoförbundet och Portugisiska Invandrarkvinnor gör stora insatser, t.ex. projektet
“Kvinnans hälsa” (38).
Effekter av verksamheten
Enligt RFSU:s hemsida (www.rfsu.se) beror dagens öppenhet i sexuella frågor till stor del
på föreningens arbete. RFSU:s och RFSL:s krav har flera gånger lett till lagändringar.
Utvecklingsbehov och förslag
FHI föreslår att samhället även fortsättningsvis ger ekonomiskt stöd till föreningar som
dessa samt att effekterna följs upp.
28
målområde 8
3. Tidigt omhändertagande vid abort
3.1 Sambandet mellan tidigt omhändertagande vid
abort och hälsa
En viktig förutsättning för kvinnors reproduktiva hälsa är den svenska lagen som ger kvinnan rätt till fri abort. Alla abortsökande kvinnor har även rätt till ett professionellt, medicinskt säkert och psykosocialt gott omhändertagande. Den gällande abortlagen ger kvinnan rätt att genomgå abort t.o.m. utgången av den 18:e graviditetsveckan, om aborten inte
kan antas medföra allvarlig fara för kvinnans liv eller hälsa (14, 45). För att minska risken
för komplikationer bör aborten göras tidigt i graviditeten. Sedan 1992 har kvinnan rätt att
välja abortmetod. Kirurgisk abort innebär ett instrumentellt ingrepp och medför en högre
risk för komplikationer. Medicinsk abort innebär att kvinnan intar läkemedel innehållande
hormoner och denna metod kan endast genomföras t.o.m. graviditetsvecka 9. Det medför
att kvinnan därefter inte längre har ett fritt val mellan de två abortmetoderna.
trygg och säker sexualitet och en god reproduktiv hälsa
29
3.2 Utveckling av bestämningsfaktorn i olika grupper
Utvecklingen av bestämningsfaktorn Tidigt omhändertagande vid abort följs i åldrarna
15-44 år via indikatorn ”Procentuell fördelning av verkställda aborter efter graviditetens
längd”.
Verkställda aborter efter graviditetens längd
En påtaglig förändring i och med abortlagen 1975 var att aborterna kom att utföras allt tidigare i graviditeten. Före lagändringen hade närmare hälften av alla aborter skett efter 12:e
veckan, vilket ofta innebar ett mer omfattande och riskfyllt ingrepp.
År 2004 utfördes 34 454 aborter i Sverige på kvinnor i alla åldrar. Figur 6 visar en tidsserie för den procentuella fördelningen av dessa aborter efter graviditetens längd i veckor.
Andelen tidiga aborter utförda i graviditetsvecka 4-7 har ökat betydligt åren 1990-2004
och andelen sena aborter har minskat. Den andel aborter i riket som år 2004 utfördes under
graviditetsvecka 4-9, dvs. när kvinnan kan välja mellan kirurgisk och medicinsk abort, var
82 procent. Regionala variationer finns dock.
Procent
60
50
40
30
20
10
0
1975
1979
Graviditetsvecka 4–7
1983
1987
1991
Graviditetsvecka 8–9
1995
1999
2003
Övriga graviditetsveckor
Figur 6. Procentuell fördelning av utförda aborter i Sverige efter graviditetens längd år 1975-2003, kvinnor i alla
åldrar. Summan av procenttalen för de tre linjerna är för varje år 100 procent. Källa: Socialstyrelsen, EpC.
30
målområde 8
3.3 Förklaringar till utvecklingen
Abortlagstiftning
Den främsta bakomliggande orsaken till att bestämningsfaktorn har utvecklats så positivt
under många år är att kvinnan har rätt till fri abort sedan 1975 (45, 46). Lagen förutsätter
att alla abortsökande kvinnor ska ha rätt till ett professionellt, säkert och skyndsamt
omhändertagande i samband med ingreppet. I samband med att lagen infördes tillfördes
hälso- och sjukvården även utökade resurser för abortsjukvården. Även rätten att välja
abortmetod kan ha bidragit till ökningen av andelen tidiga aborter.
Väntetider
En förklaring till att de tidiga aborterna har ökat och de sena aborterna minskat i de flesta
länen kan vara kortare väntetider. De flesta kvinnor som söker abort bestämmer sig tidigt
och önskar få ingreppet gjort så snabbt som möjligt (47). För att minska risken för komplikationer och för att verkställa kvinnornas abortbeslut är det av stor vikt att ingreppet
genomförs utan dröjsmål. Hälso- och sjukvårdens organisation har stor betydelse för den
långsiktiga hälsoutvecklingen. Se även målområde 6.
trygg och säker sexualitet och en god reproduktiv hälsa
31
3.4 Insatser på internationell och nationell nivå
Hälso- och sjukvårdspolitik
Mål och inriktning
I handlingsplanen från Kairokonferensen 1994 rekommenderas att alla kvinnor ska få tillgång till vård vid abort – både vid legala aborter och vid komplikationer i samband med
illegala aborter (7, 8, 34, 36). Se även bestämningsfaktorn Oskyddat sex, Utbildningspolitik.
Det övergripande målet för hälso- och sjukvården är enligt 2 § hälso- och sjukvårdslagen (48) en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Politikområdet
Hälso- och sjukvårdspolitik har som mål att vårdens kvalitet och tillgänglighet ska förbättras
(49). Följande delmål föreslås här: ”Abortsökande kvinnor skall ges ett tidigt omhändertagande och möjlighet att välja abortmetod”.
Enligt ”Mål för folkhälsan” (37) ska ett hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande perspektiv genomsyra hela hälso- och sjukvården. Av budgetpropositionen för 2005 (35) framgår att en särskild utredare har tillsatts (dir. 2003:134) för att utreda förutsättningarna för
och konsekvenserna av att utländska kvinnor, som inte är bosatta i Sverige och inte är asylsökande, får rätt till abort i Sverige under förutsättning att de själva står för kostnaderna.
Den nationella aktör som har huvudansvaret för tidig diagnos och abortverksamhet
inom hälso- och sjukvårdspolitiken är Socialstyrelsen.
Socialstyrelsen
Insatser som påverkar bestämningsfaktorerna
De styrmedel som används för att påverka bestämningsfaktorn är främst lagstiftning.
Abortlagen har nämnts ovan. År 2004 utkom Socialstyrelsen med nya föreskrifter och allmänna råd om abort, avseende genomförandet, stödsamtal, sena aborter, kvinnor under 18
år och utländska kvinnor (46).
Effekter av verksamheten
Effekten av den ändrade abortlagstiftningen 1975 har varit mycket god. Andelen aborter
utförda efter graviditetsvecka sju har sjunkit successivt under många år.
Utvecklingsbehov och förslag
En utmaning för framtiden är insatser som minskar regionala skillnader i väntetid så att
alla kvinnor kan välja metod och aborten görs så tidigt i graviditeten som möjligt. Rutiner
för adekvat stöd till mannen bör även utvecklas liksom särskilda stödinsatser för riskutsatta
kvinnor i syfte att förebygga nya aborter.
32
målområde 8
3.5 Insatser på regional och lokal nivå
Aktörer och verksamhetsområden
De aktörer som medverkar i genomförandet av insatser för prevention av sena aborter är
landsting/regioner, kommuner och frivilligorganisationer. Aktuella verksamhetsområden
är hälso- och sjukvården samt ungdomsmottagningar.
Landsting/regioner
Insatser som påverkar bestämningsfaktorerna
Aborterna utförs inom hälso- och sjukvården i respektive landsting/regioner vid sjukhusens kvinnokliniker eller vid kliniker som har särskilt tillstånd från Socialstyrelsen.
Ungdomsmottagningarna har förutom sina preventiva insatser en viktig roll som en arena
dit ungdomar kan vända sig för graviditetstest, abortrådgivning och stödjande insatser.
Effekter av verksamheten
Se Effekter av verksamheten under Socialstyrelsen, avsnitt 3.4.
Utvecklingsbehov och förslag
Se Utvecklingsbehov och förslag under Socialstyrelsen, avsnitt 3.4.
Kommuner
Insatser som påverkar bestämningsfaktorerna
Skolhälsovården och ungdomsmottagningarna är viktiga aktörer, se Landsting/regioner.
Effekter av verksamheten
Se bestämningsfaktorn Oskyddat sex, Landsting/regioner, Effekter av verksamheten.
Utvecklingsbehov och förslag
Se bestämningsfaktorn Oskyddat sex, Landsting/regioner, Utvecklingsbehov och förslag.
trygg och säker sexualitet och en god reproduktiv hälsa
4. Sexuellt våld och tvång
4.1 Sambandet mellan sexuellt våld/tvång och hälsa
Definitioner
Sexuellt tvång innebär enligt ”Sex i Sverige” att människor tvingas till sexuella
handlingar, med våld eller på annat sätt (1). Med sexuellt våld menas i ”Slagen
dam” att en man har tvingat eller försökt tvinga en kvinna till någon sexuell
aktivitet eller har tagit sexuellt på henne mot hennes vilja genom att hota, hålla
fast eller göra illa kvinnan på annat sätt. Könsrelaterat våld kan enligt Slagen
dam ses som ett kontinuum där hot, våld och sexuella övergrepp är handlingar
som inte kan renodlas från varandra, utan gränserna är flytande mellan dem
(50). I Norden används begreppet sexualiserat våld inom genusforskningen för
att beteckna fenomen såsom sexuella trakasserier, kvinnomisshandel, våldtäkt,
sexuellt utnyttjande av barn, våldspornografi och prostitution (51). Sexuella
trakasserier definieras enligt Jämställdhetslagen som ”alla beteenden på arbetsmarknaden som uppfattas som obehagliga eller kränkande, allt ifrån uttalanden,
beröring, bruk av pornografiska bilder till sådant ofredande som är straffbart
enligt Brottsbalken” (52).
Begreppet våld mot kvinnor är ett samlingsbegrepp för fysisk och psykisk
misshandel, sexualbrott, hot och ofredanden mot kvinnor (53). Begreppet
mäns våld mot kvinnor är tydligt och vanligt men exkluderar våld inom samkönade förhållanden, en dold och ofta osynliggjord grupp. Kvinnomisshandel
definieras enligt Folkhälsovetenskapligt lexikon (52) som ”brott där en kvinna
utsatts för misshandel av sin make, fästman, sammanboende eller pojkvän.
Det kan vara frågan om pågående eller tidigare relationer eller sådana som
håller på att brytas upp. Misshandeln skall ha haft ett direkt samband med
kvinnans och mannens emotionella eller sexuella relation”.
I Sveriges officiella kriminalstatistik, publicerad av BRÅ, används
begreppen sexualbrott (våldtäkter, sexuellt tvång m.m.) och kvinnomisshandel.
Sexualbrotten indelas enligt lagbokens 6:e kapitel i de tre stora kategorierna
våldtäkter, sexuellt tvång/utnyttjande mm och sexuellt ofredande (blottning
m.m.). Dessutom finns i Sveriges officiella kriminalstatistik två kategorier med
få anmälda brott: koppleri och förförelse av ungdom samt de tre nya brottskategorierna sexköpsbrott (fr.o.m. 1999), barnpornografibrott (fr.o.m. 2000)
33
34
målområde 8
och människohandel för sexuella ändamål (trafficking, fr.o.m. 2003) (54). Med
trafficking avses här internationell handel med människor (framför allt kvinnor
och flickor) för sexuellt utnyttjande i prostitution, bordellverksamhet och
framställning av pornografi (51, 55).
En trygg sexualitet, fri från fördomar, diskriminering, tvång och våld, är hälsosam. Synen
på sexualiteten i samhället är därför viktig. Den kan medföra att människor som är homoeller bisexuella utsätts för fördomar och diskriminering – med ohälsa som följd. Den är
också väsentlig för kvinnors hälsa. En förnedrande syn på kvinnors sexualitet bidrar till
sexuellt tvång och våld och därmed ohälsa (37).
Kontinuumbegreppet (se Definitioner) knyter samman uttryck för sexism med kriminella våldshandlingar på samma skala (50). En könsmaktsförståelse av mäns våld mot
kvinnor finns i dag inskriven i många dokument från FN, EU och Europarådet. Under
senare år har det alltmer uppmärksammats att flickor ofta utsätts för sexuella trakasserier
av pojkar i skolan i form av ”runda” ord, ovälkomna kommentarer om utseende och tafsande (51). Trafficking och prostitution av kvinnor och flickor har under senare år uppmärksammats som allvarliga jämställdhetsproblem. Folkhälsokonsekvenserna är i hög grad
okända (51, 55).
Konsekvenserna av sexualiserat våld är fysiska, psykiska och reproduktiva hälsoproblem (50, 51, 56). Fysiska konsekvenser kan vara t.ex. blåmärken, frakturer, brännskador,
skallskador, syn- och hörselskador, kronisk smärta, underlivsinfektioner, högt blodtryck,
hjärtsjukdom, självmord eller död (56, 57). De psykiska krisreaktionerna liknar dem vid
posttraumatisk stress (51). Sexuellt våld/tvång påverkar ofta sexuallivet negativt. Kvinnor
som har utsatts för sexuellt tvång av den egna partnern har i högre grad sexuella problem
än de som har tvingats av en okänd person (1, 49). Misshandlade kvinnor känner ofta skuld
och skam över att de inte bryter sig ur den destruktiva relationen och är rädda för repressalier från den misshandlande partnern. Våldet och hotet om våld är en djup integritetskränkning som smular sönder självkänslan och många kvinnor genomgår en nedbrytande process (58).
Sexuella övergrepp i barn/ungdomsåren är förknippade med självskadande handlingar,
samt extremt sexuellt risktagande. Av enkätundersökningen SAM 73-90 framgår att barn
som har utsatts för sexuella övergrepp senare ofta får hälsoproblem. Bland flickor är psykosomatiska problem, ätstörningar, självmordsförsök eller annat självskadande beteende
vanligt. Även bland pojkar är självskadebeteende vanligt. Båda könen har en högre frekvens av skolk och narkotikaerfarenhet jämfört med barn som inte utsatts för övergrepp (9).
Sexualiserat våld bidrar till ohälsosam stress hos kvinnor och barn. Många skolbarn upplever oro och lättare psykiska problem p.g.a. våld i hemmet mot mor och/eller barn (1, 4).
trygg och säker sexualitet och en god reproduktiv hälsa
35
4.2 Utveckling av bestämningsfaktorn i olika grupper
Utvecklingen av bestämningsfaktorn ”Sexuellt våld och tvång” följs via indikatorerna
”Anmälda sexualbrott (alla åldrar), antal/100 000 invånare” och ”Anmälda våldtäktsbrott
mot personer>15 år, antal/100 000 invånare”. Här redovisas den officiella statistik över
sexualbrott som publiceras av BRÅ. Sexualbrott och kvinnomisshandel överlappar delvis
varandra i brottsstatistiken, men statistiken över kvinnomisshandel redovisas inte här.
Anmälda sexualbrott, antal/100 000 invånare
Sedan 1975 har det totala antalet polisanmälda sexualbrott nästan fyrdubblats. Mellan åren
2001 och 2003 ökade antalet polisanmälda sexualbrott (exkl. barnpornografi, sexköp och
trafficking) med elva procent och våldtäktsbrotten med 23 procent. Under 2003 ökade
särskilt våldtäkterna mot personer under 15 år. Blottning var den största kategorin av polisanmält sexuellt ofredande fram till slutet av 1980-talet, därefter ökade ”annat sexuellt
ofredande” kraftigt fram till år 2003 (figur 7). Ofredandet bestod under 1980-talet mest av
verbala angrepp, sexuella åtbörder, telefonsamtal eller brev med sexuellt innehåll, men
under 1990-talet blev även ofredande i form av sexuella trakasserier vanligare. Mellan
1980 och 1993 femdubblades anmälda fall av ”sexuellt tvång, utnyttjande mm”, till stor
del med barn under 15 år som brottsoffer (59).
Antal per 100 000 invånare
50
45
40
35
30
25
20
15
0
5
1975
1977
1979
1981
1983
1985
1987
1989
1991
1993
1995
1997
1999 2001 2003
Våldtäkt inkl. grov
Sexuellt tvång, utnyttjande m.m.
Sexuellt ofredande (ej blottning)
Blottning
Figur 7. Polisanmälda sexualbrott 1975-2003 mot personer i alla åldrar, fördelade på de fyra största kategorierna av
sexualbrott. Antal per 100 000 invånare. Källa: Sveriges officiella kriminalstatistik, Brottsförebyggande rådet.
36
målområde 8
Tabell 1 visar hur de polisanmälda sexualbrotten i Sverige fördelade sig år 2003 på olika
brottskategorier. Könet på förövare och brottsoffer registreras inte vid sexualbrott och en
åldersgräns finns vid 15 år bara för våldtäkter, sexuellt tvång och sexuellt ofredande (ej
blottning). Mörkertalet är stort för sexualbrotten.
Tabell 1. Polisanmälda sexualbrott i Sverige år 2003 fördelade på brottstyp.
Typ av sexualbrott
Antal
Andel
Sexuellt ofredande (ej blottning)
4 039
37%
Våldtäkt inkl. grov
2 565
24%
Sexuellt tvång, utnyttjande m.m.
1 956
18%
Blottning
1 491
14%
Barnpornografi, sexköp, trafficking
673
6%
Koppleri och förförelse av ungdom
91
1%
10 815
100%
Summa
Källa: Sveriges officiella kriminalstatistik, Brottsförebyggande rådet.
Anmälda våldtäktsbrott mot personer över 15 år
Det totala antalet polisanmälda våldtäktsbrott i riket har ökat kontinuerligt från 350 våldtäkter år 1950 till 2 565 år 2003 (varav 466 mot barn), och de utgjorde år 2003 en fjärdedel
av sexualbrotten. Våldtäktsbrotten delas in i fullbordade våldtäkter (inomhus eller utomhus) och försök till våldtäkt (inomhus eller utomhus). ”Fullbordade våldtäkter inomhus” är
den största kategorin och står även för den största ökningen (59). Figur 8 visar hur andelen
polisanmälda våldtäktsbrott mot personer >15 år har ökat under de senaste decennierna
och att andelen anmälda våldtäkter inomhus har ökat snabbare än våldtäkterna utomhus.
Regionala variationer förekommer.
trygg och säker sexualitet och en god reproduktiv hälsa
37
Antal per 100 000 invånare
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
1975
1979
Inomhus
1983
1987
1991
1995
1999
2003
Utomhus
Figur 8. Polisanmälda våldtäktsbrott 1975-2003 mot personer >15 år, antal per 100 000 invånare. Källa: Sveriges
officiella kriminalstatistik, Brottsförebyggande rådet.
Riskutsatta grupper
Sexuellt våld förekommer i alla samhällsskikt, men vissa grupper är särskilt riskutsatta.
Bland de tio procent av alla kvinnor som har haft 15 eller fler samlagspartners är det vanligare att någon gång ha blivit sexuellt tvingad (1). Andra riskgrupper är t.ex. invandrarflickor från vissa kulturer (51). Vissa kvinnor med utländsk bakgrund har kommit till Sverige
för att gifta sig i ett äktenskap arrangerat av släkten. De är ofta mycket unga, har bristfällig
skolutbildning och många får inte tillåtelse av mannen att delta i svenskundervisning (60).
Det fåtal män och kvinnor som uppger ett dåligt hälsotillstånd har i högre grad än andra
tvingats sexuellt någon gång (1). Missbrukande kvinnor eller psykiskt sjuka är i högre
grad utsatta för sexuella övergrepp, särskilt de med borderlinepersonlighet, självdestruktivt beteende eller kronisk psykisk sjukdom (51, 61). Mer kunskap behövs om omfattningen av våld och kränkningar mot äldre och funktionshindrade (61). Personer med rörelsehinder, synskador, utvecklingsstörning eller talsvårigheter kan vara särskilt utsatta (51).
Gränsen mellan sexualbrott och kvinnomisshandel är flytande. Kriminalstatistiken
indikerar att fysiskt våld mot kvinnor är vanligast i nära relationer. Under 1990-talet blev
varje år mellan 27 och 42 kvinnor offer för dödligt våld och i hälften av dessa fall var gärningsmannen en man som de haft en nära relation till (62). År 2001 publicerades ”Slagen
dam”, den första omfattande studien i Sverige över förekomsten av fysiskt och sexuellt
våld mot kvinnor från män i nära relationer (50). I denna studie påvisas starka samband
mellan att mannen utövar ett kontrollerande beteende mot kvinnan och att han utsätter
henne för hot om våld, fysiskt eller sexuellt våld. Exempelvis kan han förbjuda henne att
träffa släkt/vänner, förstöra hennes saker eller hota med att skada sig själv om hon lämnar
38
målområde 8
honom. Sådan maktutövning är inte brottslig, men kan allvarligt kränka kvinnans integritet och självkänsla (50, 51, 60).
Kunskapen om sexuella övergrepp vid partnerrelaterat våld inom samkönade förhållanden är begränsad och mörkertalet sannolikt mycket stort. Studier visar att homo- och
bisexuella män löper en väsentligt högre risk för våld än heterosexuella. Även lesbisk partnermisshandel förekommer (61). Situationen för en lesbisk kvinna som blir utsatt för våld
i sin relation kan upplevas särskilt utsatt och ensam (51).
trygg och säker sexualitet och en god reproduktiv hälsa
39
4.3 Förklaringar till utvecklingen
Den ökade förekomsten av sexuellt våld i brottsstatistiken kan bero på flera faktorer, t.ex.
attitydförändringar och den ökande konsumtionen av alkohol. En ökad anmälningsbenägenhet har troligen stor betydelse även om mörkertalet är stort.
Ökad anmälningsbenägenhet
Utvecklingen av anmälda brott mot person, såsom misshandel och sexualbrott, påverkas
av en ökad benägenhet att anmäla dessa brott. Mörkertalen är stora beträffande sexualiserat våld och den verkliga våldsbrottsligheten har uppskattats till minst tre gånger så stor
som den polisrapporterade (63). Andra undersökningar visar att 5-10 procent av dem som
uppger att de blivit utsatta för sexuella övergrepp gör en polisanmälan. Grova brott, brott
av obekant gärningsman och brott på allmän plats anmäls i högre grad än mindre grova
brott som begås i det privata (59). Ett anmält brott kan drabba ett eller flera brottsoffer och
det kan vara en eller flera gärningsmän. Det förekommer även att en person vid ett tillfälle
polisanmäler många våldtäktsbrott som en person har begått under flera år, t.ex. år 1993 i
Figur 8 (59).
Det har diskuterats om ökningen i kriminalstatistiken av misshandel mot kvinnor inom
nära relationer under 1990-talet speglar en faktisk ökning eller en ökad anmälningsbenägenhet. Invandrarkvinnor anmäler allt fler våldsbrott. BRÅ:s statistiska analyser med hjälp
av SCB-intervjuer om utsatthet för brott (oavsett om polisanmälan gjorts eller inte) talar
för att våldet mot kvinnor i nära relationer har ökat under 1990-talet, men att den faktiska
ökningen är mindre än vad kriminalstatistiken visar (53, 64). Utbildningsinsatser inom
polisen, hälso- och sjukvården och socialtjänsten kan ha bidragit till fler anmälningar.
Parrelaterat våld
En definitionsförändring kan ha skett av begreppet våldtäkt, särskilt inom en sexuell relation. Tidigare fanns inte begreppet våldtäkt inom äktenskapet. Sexuellt våld är svårt att
särskilja från annat våld, utövas oftast inom hemmets väggar och förblir som brott ofta
dolt. Orsakerna till detta är komplexa (61). Vid en granskning av motiven bakom den polisanmälda misshandeln återkommer faktorer som gärningsmannens svartsjuka och konflikter i samband med separation eller skilsmässa. Dessa faktorer finns med i ca en fjärdedel
av brotten (53). Att alltfler byter partner kan tänkas bidra. Andelen nyskilda kvinnor har
inte förändrats mycket efter en kraftig ökning under 1960-70-talen (65), men separerande
personer utan gemensamma barn kommer inte med i skilsmässostatistiken.
Alkoholkonsumtion
Alkohol finns ofta med i bilden vid kvinnomisshandel (53). Den ökande konsumtionen av
alkohol kan vara en bidragande orsak till ökad förekomst av sexuellt våld/tvång.
40
målområde 8
4.4 Insatser på internationell och nationell nivå
Utbildningspolitik
Mål och inriktning
För en beskrivning av det internationella sammanhanget och målet för politikområdet, se
under rubriken Oskyddat sex, Utbildningspolitik. Där framgår också politikens inriktning.
Av budgetpropositionen för 2005 framgår även att inom utbildningspolitiken betonas
skolans värdegrund och frågorna om demokrati, jämställdhet och mänskliga rättigheter i
skolan. Kränkningar på grund av kön och sexuell läggning ska uppmärksammas och beaktas mera i skolornas värdegrundsarbete. Diskrimineringsskyddet för studenter i högskolan
har stärkts genom lagen (2001:1286) om likabehandling av studenter i högskolan, som
syftar till att skydda studenter och sökande till högskolan mot trakasserier och diskriminering på grund av könstillhörighet, etnisk tillhörighet, religion, sexuell läggning och
funktionshinder (35).
De nationella aktörer som har huvudansvar för dessa insatser inom utbildningspolitiken är Skolverket och Myndigheten för skolutveckling.
Skolverket
Insatser som påverkar bestämningsfaktorerna
Vid Skolverkets granskning 1999 av kränkande behandling och verkets kartläggning 2002
av förekomsten av rasism, etnisk diskriminering, sexuella trakasserier, homofobi och
könsrelaterad mobbning påvisades brister i skyddet mot diskriminering och annan kränkande behandling i skolan. En utredning resulterade i betänkandet ”Skolans ansvar för
kränkningar av elever” (SOU 2004:50) (35).
Effekter av verksamheten
Se Insatser ovan.
Utvecklingsbehov och förslag
I utredningen ”Slag i luften” föreslås att Statens skolverk ska utarbeta policydokument och
handlingsplaner mot pojkars våld mot flickor, speciellt när det gäller kränkningar på grund
av kön. Man ska särskilt prioritera frågor om våldsutövande och våldsutsatthet i skola och
förskola samt utreda förekomsten av våld. Statens skolverk ska också utreda möjligheten
att i läroplanen införa ämnesområdet mäns och pojkars våld mot kvinnor och flickor (66).
Kunskap behöver spridas till berörda aktörer om att sexuella trakasserier i skolan bör
motarbetas mycket mer aktivt, både i lag och i verksamheten (67). Skolorna bör också
utarbeta handlingsplaner för att förebygga och hantera sådana situationer.
trygg och säker sexualitet och en god reproduktiv hälsa
41
My n d i g h e t e n f ö r s k o l u t v e c k l i n g
Insatser som påverkar bestämningsfaktorerna
Myndigheten för skolutveckling fick våren 2004 ett regeringsuppdrag kring filmen ”Hip,
Hip, Hora” och utvecklar stödmaterial för jämställdhetsarbete i skolor i nära samarbete
med Svenska Filminstitutet. Myndigheten utkom 2003 med ett stödmaterial om jämställdhet kallat ”Hur är det ställt? Tack, ojämnt!” Under 2004 utbildades också genuspedagoger
via Värdegrundscentrum i Umeå på uppdrag av Myndigheten för skolutveckling. Hösten
2003 utkom ett stödmaterial om hedersrelaterat våld kallat ”Starkare än du tror”, där myndigheten tar upp skolornas insatser mot hedersrelaterat våld, könsstympning och missbruk. Tillsammans med Socialstyrelsen har myndigheten ett uppdrag om kompetensutveckling av skolpersonal kring könsstympning (32).
Effekter av verksamheten
Alla kommuner har inte anammat erbjudandet om utbildning av genuspedagoger (se
ovan). Underlag för övrig bedömning av effekter saknas.
Utvecklingsbehov och förslag
Både lärare och elever uttrycker en vilja att jämställdhetsperspektivet i högre utsträckning
ska påverka den ordinarie undervisningens innehåll och arbetsformer. Jämställdhetsarbete
handlar ofta om att stärka flickor men riktar sig inte lika självklart till pojkar. Myndigheten
för skolutveckling anser att jämställdhetsarbetet i skolan är ett stort och brett fält som kräver långsiktighet för att ge framgång (32). Invandrarflickors villkor behöver uppmärksammas där det kan bli en kollision mellan synen på manligt och kvinnligt i hemlandet och i
Sverige (51).
Hälso- och sjukvårdspolitik
Mål och inriktning
För en beskrivning av det internationellt sammanhanget se rubriken Oskyddat sex, Hälsooch sjukvårdspolitik.
WHO konstaterar 1997 i rapporten ”Violence against women: a priority health issue”
att våldet är ett allvarligt hot mot kvinnors hälsa och välbefinnande. I ett globalt perspektiv
skördar våldet uppskattningsvis fler offer än trafikolyckor och malaria tillsammans (60).
Regeringen anser i budgetpropositionen för 2005 att insatser för att bekämpa hot och
våld mot kvinnor måste utvecklas och förstärkas. År 2004 utökades det statliga anslaget
till organisationer som arbetar för att motverka våld mot kvinnor och barn samt medel för
andra insatser i syfte att motverka våld mot kvinnor. Mera pengar gavs till kvinno- och
mansjourer. Ytterligare insatser behövs för dubbelt utsatta kvinnor, t.ex. med missbruksproblem eller funktionshinder (35). Ett förbud mot diskriminering som har samband med
en persons sexuella läggning har föreslagits i departementspromemorian Ds 2004:20. I juni
2004 överlämnades ett betänkande ”Sexuell exploatering av barn i Sverige” (SOU 2004:71)
42
målområde 8
med en kunskapssammanställning samt förslag till åtgärder för att motverka att många barn
och unga utsätts för sexuell exploatering, samt stödja och hjälpa utsatta barn (35).
Den nationella aktör som har huvudansvar för insatser mot sexuellt våld/tvång inom
hälso- och sjukvårdspolitiken är Socialstyrelsen.
Socialstyrelsen
Insatser som påverkar bestämningsfaktorerna
Sedan 2003 har Socialstyrelsen ett regeringsuppdrag att vidareutveckla och sprida metoder
samt initiera projekt som syftar till att förebygga kvinnlig könsstympning. Ett omfattande
utbildningsmaterial är framtaget för socialtjänst samt hälso- och sjukvård. Detta arbete
utvecklas till att även omfatta bl.a. polis, rättsväsende samt skola. På området ”Ungdomar
som riskerar att utsättas för s.k. hedersrelaterat våld” arbetar Socialstyrelsen med två regeringsuppdrag. Det ena gäller en lägesrapport om länsstyrelsernas insatser och en bedömning
av behovet av insatser fram till juli 2006. Det andra är att utreda utformningen av ett nationellt konsultativt stöd, riktat till personer som träffar dessa ungdomar (42).
Under 2002 avslutades det s.k. Kvinnofridsuppdraget. Det övergripande syftet var att
minska partnerrelaterat våld genom att skapa stödjande strukturer och stödja kunskapsutvecklingen. Arbetet resulterade bl.a. i den s.k. Kvinnofridsportalen (www.kvinnofrid.se)
och stöd till utveckling av kvinnojourernas verksamhet. Socialstyrelsens samverkar bl.a.
med olika frivilligorganisationer som motverkar sexualiserat våld mot kvinnor (42).
Socialstyrelsen presenterade under 2004 en kartläggning av prostitutionens omfattning
och utveckling i Sverige, en uppföljning av 2000 års kartläggning (35).
Effekter av verksamheten
Socialstyrelsen rapporterar att det finns flera indikatorer på att kommunernas arbete kring
problematiken mäns våld mot kvinnor utvecklas i positiv riktning (35). Projektet
”Myndighetssamarbete vid kvinnomisshandel” bedrevs i samverkan mellan Socialstyrelsen och länsstyrelserna i fem län. En slutrapport överlämnades 1991 till regeringen
(Dnr S95/4288/Jäm). Projektet har haft positiva effekter och i många fall har bestående
samverkansformer utvecklats.
Socialstyrelsen har genomfört ett projekt för att få kunskaper om nyttan med screening
av våld mot kvinnor samt identifiera förutsättningar och hinder för detta arbete. Kvinnor
vid mödravårds- och ungdomsmottagningar i tre län (Dalarna, Stockholm och Skåne) har
rutinmässigt tillfrågats om utsatthet för våld. Resultaten visar att screening kan bidra till
att våldsutsatta kvinnor får hjälp och stöd. Olika behandlingsprogram för män som utövar
våld mot kvinnor diskuterades på en forskarkonferens år 2000. Det är svårt att se några
säkra effekter av programmen, men det ansågs vara viktigt att ha specifika målsättningar
och det är nödvändigt att även inbegripa kvinnorna och deras behov i programmen (66).
I Slag i luften framförs kritik mot Socialstyrelsen. Utredningen ställer sig kritisk till det
sätt som våldet hanteras och förstås på. Socialstyrelsen går i polemik med en könsmaktsförståelse av mäns våld mot kvinnor och förespråkar i stället en ekologisk modell, som
bygger på en kombination av förståelser, där könsmakt är en av flera. Utredningen är
trygg och säker sexualitet och en god reproduktiv hälsa
43
exempelvis kritisk till att samarbetssamtal föreslås i relationer där mannen utövar våld mot
kvinnan (66).
Utvecklingsbehov och förslag
I utredningen Slag i luften föreslås att Socialstyrelsen i samråd med Rikskvinnocentrum
ska kartlägga hur arbetet med mäns våld mot kvinnor bedrivs inom hälso- och sjukvården
samt utarbeta allmänna råd när det gäller våldsutsatta kvinnor. Socialstyrelsen ska även
tillse att samarbetssamtal (och medling) inte används inom socialtjänsten när mannen
utövat våld mot kvinnan och/eller barnen (66).
FHI anser att insatser som visat sig framgångsrika bör fortsätta och vidareutvecklas.
Fortsatt utveckling och utbyggnad av ungdomsmottagningar och familjerådgivning bör ske.
Jämställdhetspolitik
Mål och inriktning
Vid FN:s kvinnokonferens i Peking 1995 följde man upp handlingsplanen med särskild
betoning på jämställdhet samt kvinnors sexuella och reproduktiva rättigheter, dvs. kvinnors rätt att ”utan tvång, våld eller diskriminering” bestämma över sin egen sexualitet (7,
8). EU-projektet ”Women to the Top” ska utveckla metoder och verktyg för att uppnå en
jämnare könsfördelning på ledande poster i olika företag, och är delvis en fortsättning av
”Jämnt på toppen”, som avslutades 2004 (35).
Målet för den svenska jämställdhetspolitiken är att kvinnor och män ska ha samma
möjligheter, rättigheter och skyldigheter inom livets alla områden, vilket innebär en jämn
fördelning av makt och inflytande, samma möjligheter till ekonomiskt oberoende, lika
villkor och förutsättningar i fråga om företagande, arbete, arbetsvillkor samt utvecklingsmöjligheter i arbetet. Målet innebär också lika tillgång till utbildning och möjligheter till
utveckling av personliga ambitioner, intressen och talanger, delat ansvar för hem och barn
samt frihet från könsrelaterat våld (35). Politikens inriktning beskrivs under JämO:s insatser under nästa rubrik.
Nationella aktörer med ansvar för att förebygga sexuellt våld och tvång inom jämställdhetspolitiken är Jämställdhetsombudsmannen (JämO) och Rikskvinnocentrum.
Jämställdhetsombudsmannen (JämO)
Insatser som påverkar bestämningsfaktorerna
I Regeringens skrivelse ”Jämt och ständigt” (skr. 2002/03:140) anges fem fokusområden
för jämställdhetspolitiken: 1. representation; jämn fördelning av makt och inflytande 2.
lika lön för lika och likvärdigt arbete 3. mäns våld mot kvinnor; prostitution och handel
med kvinnor för sexuella ändamål 4. män och jämställdhet samt 5. sexualiseringen av det
offentliga rummet (68).
En särskild utredning har följt upp och ur ett könsmaktsperspektiv utvärderat de uppdrag som gavs i samband med propositionen Kvinnofrid (prop. 1997/98:55). Utredningen
44
målområde 8
är ett viktigt underlag för fortsatta överväganden om bl.a. hur kommunernas arbete mot
mäns våld mot kvinnor kan stimuleras och intensifieras. En särskild utredare (Dir.
2004:18) ska lämna förslag på mål och resultatindikatorer för jämställdhetspolitiken, analysera det offentligas roll och uppgifter inom området samt lämna förslag till den framtida
organisationen och inriktningen på jämställdhetsarbetet (35).
Staten stöder kvinnojourer och andra organisationer som arbetar för att motverka våld
mot kvinnor, främst kvinnojourernas två riksorganisationer. Medel har avsatts för inrättande av skyddat boende för flickor som riskerar att utsättas för hedersrelaterat våld. Andra
åtgärder syftar till att höja kunskapen och medvetenheten om detta problem (35).
Effekter av verksamheten
Väsentliga framsteg har gjorts för att implementera handlingsplanen från Peking.
Regeringens insatser mot mäns våld mot kvinnor har intensifierats. Sexköpslagen har
inneburit minskad prostitution och fungerar som ett hinder för människohandel för sexuella
ändamål till Sverige.
När det gäller kvinnors möjligheter till makt och inflytande genom ledande positioner
och styrelseposter går utvecklingen framåt i den offentliga sektorn, vilket redovisas i Jämt
och ständigt. Målet att kvinnor och män ska ha samma möjligheter till ekonomiskt oberoende är dock inte uppnått. Kvinnor har generellt sett sämre ekonomiska villkor än män och
deras villkor skiftar också mera mellan olika skeden i livet. Skillnaderna är större mellan
sammanboende än ensamstående kvinnor och män (35).
Utvecklingsbehov och förslag
I utredningen ”Slag i luften” (66) föreslås en nationell expertgrupp, som ska utforma en
nationell handlingsplan mot mäns våld mot kvinnor och barn samt utarbeta en modell för
kommunala handlingsplaner. Det föreslås även att varje berörd nationell myndighet, t.ex
Socialstyrelsen, BRÅ och Skolverket, inrättar en specialenhet för mäns våld mot kvinnor
och barn på den egna myndigheten. Förslagen går ut på att utveckla en könsmaktsförståelse
av mäns våld mot kvinnor och barn samt att institutionalisera och systematisera arbetet,
skapa tillräckliga resurser och initiera mer forskning inom området.
FHI anser att fortsatt ekonomiskt stöd bör ges till landets kvinnojourer. En aktiv nationell alkoholpolitik kan förmodligen bidra till att minska våldet.
Trots strävan efter jämställdhet mellan kvinnor och män finns traditionella manlighetsideal och en maktobalans mellan könen kvar i samhället. I medierna förmedlas till pojkar
och unga män att manlighet är förknippad med makt, råhet och fysisk styrka. Det saknas
naturliga sammanhang där män samtalar om relationer, manlighet, självbilder, livskriser
etc. Unga män måste få tillfälle att reflektera över sin manlighet och öva upp sin empatiska
förmåga. För att kunna förebygga mäns våld mot kvinnor måste maktfördelningen mellan
kvinnor och män i samhället diskuteras och förändras (61). Möjligheten att utveckla indikatorer för diskriminering på grund av sexuell läggning bör också diskuteras.
trygg och säker sexualitet och en god reproduktiv hälsa
45
Rikskvinnocentrum
Insatser som påverkar bestämningsfaktorerna
Sedan tillkomsten av Rikskvinnocentrum i Uppsala har regeringen lämnat stöd till verksamheten. Ett förslag har utretts om en ombildning av Rikskvinnocentrum till ett nationellt
institut, som ska utveckla metoder för omhändertagande och behandling samt fungera som
ett kunskaps- och resursorgan när det gäller mäns våld mot kvinnor, sexuella övergrepp
och våldtäkt. Institutet ska initiera forskning och peka på forskningsbehov. Betänkandet
överlämnades till regeringen i november 2004. Ett förslag finns även om att inrätta en
nationell kristelefon för kvinnor som utsatts för mäns våld (35, 66).
Effekter av verksamheten
Socialstyrelsen har i ett regeringsuppdrag utvärderat och analyserat Rikskvinnocentrums
erfarenheter av sitt arbete med våldsutsatta kvinnor. Utvärderingen visar att Rikskvinnocentrum haft betydelse när det gäller att skapa medvetenhet och intresse för frågan om hur
man omhändertar misshandlade kvinnor inom hälso- och sjukvården. Man har främst nått
ut till de enheter som har ansvar för den akuta vården av misshandlade kvinnor.
Socialstyrelsen anser att primärvården bör göras mer delaktig (66).
Utvecklingsbehov och förslag
FHI anser att Rikskvinnocentrum bör ombildas till ett nationellt institut enligt förslaget.
Kriminalpolitik
Mål och inriktning
De nordiska och baltiska ministrarna för jämställdhet samt justitie- och inrikesministrarna
enades år 2003 om ett fortsatt samarbete i kampen mot handeln med kvinnor och barn.
Informationen till polismyndigheterna om misstänkt människohandel för sexuellt ändamål
ökade under 2003. Det förekommer uppgifter om att Sverige används som transitland för
kvinnor som utnyttjas som prostituerade i bl.a. Norge och Danmark. Polis och åklagare har
svårt att säkra tillräcklig bevisning. Den 1 juli 2004 trädde en ny lagstiftning i kraft om en
utvidgning av det straffrättsliga skyddet mot människohandel, tillträde till FN-protokollet
mot människohandel samt genomförande av EU:s rambeslut mot människohandel (35).
Målet för kriminalpolitiken är att minska brottsligheten och att öka människors trygghet.
Målet för verksamhetsområdet Brottsförebyggande arbete är att brott ska förebyggas (35).
Av budgetpropositionen för 2005 framgår att ett särskilt viktigt område för förebyggande insatser är våld mot kvinnor. Lagstiftning resulterade i utvidgade besöksförbudsregler 2003. Strategin för bättre stöd till brottsoffer innebär utbildning av personal, samarbete
i rättskedjan, kunskap genom forskning och utveckling samt omfattande satsningar på
målgrupperna kvinnor, barn och ungdomar (35). Flera förslag har getts om förbättrat stöd
till våldsutsatta kvinnor, bl.a. ett tillägg i socialtjänstlagen som förtydligar socialtjänstens
ansvar. En utredning (dir. 2003:112) följer upp de myndighetsuppdragen i Kvinnofridsreformen. I ett betänkande av 1998 års Sexualbrottskommitté (69) föreslogs att lagstift-
46
målområde 8
ningen om sexualbrott bör vara tydligare och begreppet våldtäkt diskuterades. Lagen ändrades våren 2005.
Nationella aktörer är främst Brottsförebyggande rådet.
Brottsförebyggande rådet.
Insatser som påverkar bestämningsfaktorerna
I arbetet med att förebygga sexuellt våld och tvång redovisade Brottsförebyggande rådet
(BRÅ) 2003 en uppföljning av lagen om besöksförbud. Enligt BRÅ borde polisen och
åklagarväsendet förbättra rutinerna i ärenden om besöksförbud. (35).
Effekter av verksamheten
Såväl inom polisens brottsförebyggande arbete som inom den brottsutredande verksamheten har det under de senaste åren skett en positiv utveckling när det gäller bl.a. kompetens
och arbetsmetoder. Utvärderingen av besöksförbud visar att kvinnor uppfattar en beviljad
ansökan som mycket positiv. Besöksförbud kan ha en viss avskräckande effekt särskilt för
de män som inte lagförts för brott tidigare. Fortfarande klaras dock för få brott upp (35).
Utvecklingsbehov och förslag
Regeringen har gett Brottsförebyggande rådet i uppdrag att under en treårsperiod genomföra ytterligare en utvärdering av tillämpningen av lagstiftningen om besöksförbud(35).
Med ledning av denna utvärdering bör ytterligare brottsförebyggande insatser planeras.
trygg och säker sexualitet och en god reproduktiv hälsa
47
4.5 Insatser på regional och lokal nivå
Aktörer och verksamhetsområden
De aktörer som medverkar i genomförandet av insatser för prevention av sexuellt
våld/tvång är länsstyrelser, landsting/regioner, kommuner och frivilligorganisationer.
Aktuella verksamhetsområden för primärprevention kan vara länsstyrelser och frivilligorganisationer och för sekundärprevention hälso- och sjukvården, socialtjänsten och kvinnohus. Även skola, barnomsorg och fritidsverksamhet kan via föräldrakontakter upptäcka
utsatta kvinnor i ett tidigt skede och förmedla kontakt med hjälpinstanser.
Länsstyrelser
Insatser som påverkar bestämningsfaktorerna
Projektet Myndighetssamarbete vid kvinnomisshandel (se ovan) bedrevs 1991 i samverkan mellan Socialstyrelsen och länsstyrelserna i fem län: Blekinge, Södermanland,
Skaraborg, Kopparberg och Stockholm. I Stockholms län har denna samverkan bl.a. resulterat i brett upplagda informationskampanjer i länet, kallad Operation Kvinnofrid, där
länsstyrelsen spelar en central roll (66). Det tvååriga projektet ”Jämnt på toppen” avslutades våren 2004. Länsstyrelserna har inbjudit företag till seminarier om jämställdhet på
ledande poster i företagen. Syftet har varit att höja medvetandet hos beslutsfattare om hur
könsmaktsstrukturen påverkar valen till ledande poster och ge företagen verktyg för en
jämställd urvalsprocess (35).
Effekter av verksamheten
Underlag för bedömning av effekterna saknas.
Utvecklingsbehov och förslag
I Slag i luften (66) föreslås att länsstyrelserna ökar sina insatser och genomför frekventa
och än mer ingående granskningar av kommunernas arbete, bl.a. när det gäller hur kommunernas handlingsplaner används, om det bedrivs fortbildning av personalen och om det
avsätts resurser till området.
Landsting/regioner
Verksamhetsområden
Aktuella Verksamhetsområden för landstingen är samhällsmedicinska enheter samt hälsooch sjukvården med mödrahälsovården.
Insatser som påverkar bestämningsfaktorerna
Landstingens samhällsmedicinska enheter ger kunskaps- och metodstöd till lokala aktörer.
Landstingens hälso- och sjukvårdspersonal har ansvar för att upptäcka och identifiera våld
mot kvinnor, en grupp som ofta besöker hälso- och sjukvården. Det är vanligt att kvinnor
48
målområde 8
kommer upprepade gånger utan att den bakomliggande orsaken avslöjas. Personalen har
en unik möjlighet att hjälpa våldsutsatta kvinnor (50, 60).
Projektet ”Frideborg” startades i Norrköping i samverkan mellan socialtjänsten, polisen, kriminalvården, frivården, landstinget samt brottsoffer- och kvinnojour. Syftet är att
motverka mäns våld mot kvinnor genom hjälp, stöd och samtal individuellt och i grupp.
Huvudmän är kommunen (socialtjänsten) och kriminalvården, som står för kostnaderna
tillsammans med landstinget. Till Frideborg kan alla män, som upplever sig ha aggressions- och våldsproblem i relation till frun, flickvännen eller sambon, söka sig. Kvinnorna
kommer via socialtjänsten, landstinget, eller anhöriga. Modellen används även i
Linköping och Mjölby (66).
Effekter av verksamheten
Utvecklingsbehov och förslag
FHI anser att landstingens roll i omhändertagandet av våldsutsatta kvinnor bör tydliggöras
samt att screening om utsatthet för våld bör ingå i den ordinarie verksamheten vid mödravårdsmottagningar (66). Se under Socialstyrelsen (ovan).
Kommuner
Verksamhetsområden
Aktuella verksamhetsområden för kommunerna är främst skola, ungdomsmottagningar,
socialtjänsten kvinnojourer, kriscentra och stöd till frivilligorganisationer
Insatser som påverkar bestämningsfaktorerna
I samband med att Malmö stad antog ett handlingsprogram för arbetet med våldsutsatta
kvinnor beslöt man att inrätta ett kriscentrum för professionellt stöd och skyddat boende.
Kriscentrum i Malmö erbjuder också utbildning och handledning till olika yrkesgrupper
som möter misshandlade kvinnor. Verksamheten har gott samarbete med polis, socialtjänst, sjukvård och den ideella kvinnojouren (61).
Under senare år har det bildats flera manliga nätverk för att markera mäns generella
avståndstagande till våld. ”Manliga Nätverket” är en partipolitiskt och religiöst obunden
förening som bildades år 1993. Man anser att det är avgörande att männen deltar i arbetet
mot våld och för ökad jämställdhet. Män har en maktposition i samhället och våld är starkt
förknippat med den manliga kulturen. Nätverket vill bl.a. inspirera män att reflektera över
sig själva som män och könsvarelser samt öka kunskaperna om hur bristande jämställdhet
bidrar till att pojkar och män tar till våld (61).
Flera kommuner har kriscentra för män och erbjuder ett professionellt samtalsstöd för
män som har svårt att kontrollera sin ilska. De drivs i stiftelseform eller i kommunal regi.
Behandlingserfarenheter visar att våldet handlar om både makt och vanmakt (61).
Effekter av verksamheten
Enligt Slag i luften visar länsstyrelsernas granskning 2002 av arbetet i 46 kommuner stora
brister i handläggningen av kvinnovåldsärenden. Kritik uttalades mot 33 procent av kom-
trygg och säker sexualitet och en god reproduktiv hälsa
49
munerna, vilket var en förbättring i förhållande till en granskning 2001, då motsvarande
siffra var 67 procent. Bristerna bestod i att kommunerna saknade handlingsplaner, rutiner
och riktlinjer för att möta kvinnornas behov. Det yttersta ansvaret för våldsutsatta kvinnor
lämnas ofta över på kvinnojourer. Enligt Slag i luften får troligen många kvinnor inte
någon hjälp alls eftersom kvinnojourernas resurser är begränsade (66).
Utvecklingsbehov och förslag
I Slag i luften föreslås att alla kommuner inrättar enheter med inriktning på mäns våld mot
kvinnor och barn. Enheterna ska bestå av representanter från berörda myndigheter och ska
ansvara för arbetet med våldsutsatta kvinnor och barn samt våldsutövande män. Det framförs även ett förslag till skärpning av socialtjänstlagen från ”bör” till ”skall” i SFS
2001:453, 5 kap. 11 § ”Socialnämnden skall verka för att den som utsatts för brott och dennes anhöriga får stöd och hjälp. Socialnämnden skall härvid särskilt beakta att kvinnor
som är eller har varit utsatta för våld eller andra övergrepp i hemmet kan vara i behov av
stöd och hjälp för att förändra sin situation.” (66). Mer forskning om könsrelaterat våld och
behandling av våldsamma män bör stimuleras.
Frivilligorganisationer
Insatser som påverkar bestämningsfaktorerna
En stor del av arbetet för skydd, stöd och hjälp åt kvinnor som utsätts för våld görs ideellt
inom lokala kvinno- och brottsofferjourer, som har jourtelefoner för stöd och rådgivning.
Riksorganisationerna får statliga bidrag och de lokala jourerna får varierande kommunala
bidrag. Det finns ca 150 kvinno-/tjejjourer i landet. Brottsofferjourernas Riksförbund
organiserar ett hundratal lokala brottsofferjourer, där stöd till misshandlade kvinnor utgör
en stor del av verksamheten (61). År 1984 bildades ROKS (Riksorganisationen för kvinno- och tjejjourer i Sverige), som arbetar mot ”mäns sexualiserade våld mot kvinnor och
barn” och mot ”manlig dominans och överordning på alla samhällets nivåer”. Sedan 1996
finns även SKR (Sveriges Kvinnojourers Riksförbund) (66).
Föreningen Kvinnors Nätverk arbetar mot kulturellt och sexuellt förtryck av invandrarkvinnor och ungdomar i Sverige. Nätverkets uppgift är att främja jämställda relationer
mellan kvinnor och män samt stärka kvinnors ställning t.ex. genom kunskapsspridning,
samhällsdebatt och stödgrupper för våldsutsatta kvinnor och unga kvinnor som är i konflikt med sina familjer. Även RFSL (Riksförbundet för sexuellt likaberättigade) har kuratorsverksamhet för personer som har utsatts för sexuellt tvång och våld (61).
Effekter av verksamheten
Underlag för bedömning av effekterna saknas.
Utvecklingsbehov/förslag
FHI instämmer i förslaget från Slag i luften (66) om en skärpning av Socialtjänstlagen om
att socialnämnderna ska ha ett tydligare ansvar för våldsutsatta kvinnor och barn samt att
kommunerna bör inrätta enheter för dem. De lokala kvinnojourerna bör permanent ges
statliga medel och kvinnojourernas riksorganisationer bör få fortsatt ekonomiskt stöd.
50
målområde 8
Referenser
1. Lewin B, Fugl-Meyer K, Helmius G, Lalos A, Månsson S. Sex i Sverige. Om sexuallivet i Sverige 1996. Folkhälsoinstitutet; 1998. 1998:11.
2. Nationella folkhälsokommittén. Hälsa på lika villkor - andra steget mot nationella
folkhälsomål. Stockholm: Socialdepartementet; 1999. SOU 1999:137.
3. Nationella folkhälsokommittén. Hälsa på lika villkor – nationella mål för folkhälsan.
Stockholm: Socialdepartementet; 2000. SOU 2000:91.
4. Nationella folkhälsokommittén. Hälsa på lika villkor - nationella mål för folkhälsan.
Bilagedel A. Stockholm: Socialdepartementet; 2000. SOU 2000:91.
5. Hiv/aids-utredningen. Samhällets insatser mot hiv/STI – att möta förändring.
Stockholm; 2004. SOU 2004:13.
6. Moore S, Rosenthal D, Mitchell A. Youth, AIDS and sexually transmitted diseases.
Adolescence and Society. London & New York: Routledge; 1996.
7. Socialstyrelsen/EpC. Folkhälsorapport 2005. Stockholm: Socialstyrelsen; 2005.
8. Socialstyrelsen/EpC. Reproduktiv hälsa ur ett folkhälsoperspektiv. Bakgrundsrapport
till kapitel 6 i Folkhälsorapport 2005. Stockholm: Socialstyrelsen; 2005. Hämtad från
www.socialstyrelsen.se.
9. Forsberg M. Ungdomar och sexualitet – en kunskapsöversikt år 2000. Stockholm:
Folkhälsoinstitutet; 2000. 2000:15.
10. Herlitz C. Allmänheten och hiv/aids. Kunskaper, attityder och beteende 1987-2003.
Stockholm: Statens folkhälsoinstitut; 2004. R2004:7.
11. Darj E, Bondestam K. Ungdomars syn på kondomanvändning. Läkartidningen
2003;100(44):3510-2, 5-6.
12. De Visser RO, Smith AMA. Predictors of heterosexual condom use: characteristics of
the situation are more important than characteristics of the individual. Psychology,
Health & Medicine 1999;4(3).
13. Kvalem LI, Traeen B. Self-efficacy, scripts of love and intention to use condoms
among norwegian adolescents. Journal of Youth and Adolescence 2000;29(3).
14. Statens folkhälsoinstitut. Prevention av oönskade graviditeter. Förslag till nationell
handlingsplan för prevention av oönskade graviditeter. För tidsperioden 2002-2007.
Stockholm: Statens folkhälsoinstitut; 2001. 2001:32.
15. Costa FM, Jessor R, Fortenberry JD, Donovan JE. Psychosocial conventionality,
health orientation, and contraceptive use in adolescence. J Adolesc Health 1996;18
(6):404-16.
16. Edgardh K. Adolescent sexual health in Sweden. Sex Transm Infect 2002;78(5):3526.
17. Parsons JT, Halkitis PN, Bimbi D, Borkowski T. Perceptions of the benefits and costs
associated with condom use and unprotected sex among late adolescent college students. J Adolesc 2000;23(4):377-91.
18. Skolverket. Nationella kvalitetsgranskningar 1999. Stockholm: Skolverket; 1999.
Rapport nr 180.
trygg och säker sexualitet och en god reproduktiv hälsa
51
19. DiCenso A, Guyatt G, Willan A, Griffith L. Interventions to reduce unintended
pregnancies among adolescents: systematic review of randomised controlled trials.
Bmj 2002;324(7351):1426.
20. Österman T, Carpelan L. Föreställningar - vanföreställningar. Allmänhetens attityder
till homosexualitet. Stockholm: Statens folkhälsoinstitut; 2002. Rapport 2001:36.
21. Tikkanen R. Risky business? En sociosexuell studie av män som har sex med män.
Doktorsavhandling. Göteborg: Göteborgs universitet; 2003.
22. Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning. Skolelevers drogvanor 2004.
Stockholm; 2004. Rapport nr 84.
23. Tydén T. It will not happen to me. Sexual Behaviour among High School Students and
Evaluation of STD-Prevention Programmes. Uppsala: Institutionen för folkhälso- och
vårdvetenskap, Uppsala universitet; 1996.
24. Tydén T. Kvinnliga studenter och sex. En tioårsuppföljning av sexualvanor från 1989
till 1999, attityder till pornografi samt sexuella trakasserier. Uppsala: Institutionen för
folkhälso- och vårdvetenskap, Uppsala universitet; 2000.
25. Jarlbro G. Verksamheten vid landets ungdomsmottagningar. Folkhälsoinstitutet;
1998. Rapport 1998:17.
26. Hamark B, Uddenberg N, Forssman L. The influence of social class on parity and
psychological reactions in women coming for induced abortion. Acta Obstet Gynecol
Scand 1995;74(4):302-6.
27. Skolverket. Förordning (SKOLFS 1994:1) om läroplan för det obligatoriska skolväsendet, förskoleklassen och fritidshemmet. Skolverket; 1994. Hämtad 2005-03-14
från http://www.skolverket.se/pdf/skolfs1994-1s.pdf.
28. Skolverket. Skolverkets insatser för att bidra till att nå det övergripande folkhälsomålet.
Dnr 02-2004:2013. 2004-08-31; Stockholm: Skolverket; 2004.
29. Skolverket. Kursplaner Grundskola: Biologi. 2000. Hämtad 2005-03-14 från
http://www3.skolverket.se/ki03/front.aspx?sprak=SV&ar=0405&infotyp=24&
skolform=11&id=3879&extraId=2087.
30. Skolverket. Kursplaner och betygskriterier 2000. Grundskolan. Västerås; 2000.
31. Skolverket. Kursplaner och betygskriterier. 2004/05. Hämtad 2005-04-21 från
http://www3.skolverket.se/ki03/front.aspx?sprak=SV&ar=0405&infotyp=15&
skolform=11&id=2087&extraId=.
32. Myndigheten för skolutveckling. Redovisning av insatser från Myndigheten för skolutveckling för att nå de folkhälsopolitiska målen. Dnr 2004: 473. 2004-08-31;
Göteborg: Myndigheten för skolutveckling; 2004.
33. Skolverket. Dnr 01-2001:2136. 2002-11-11; Stockholm: Skolverket; 2002.
34. RFSU. Fokus Kairo. Tio år av kamp för sexuella och reproduktiva rättigheter.
Stockholm: RFSU; 2004.
35. Regeringen. Budgetpropositionen för 2005. Prop. 2004/05:1. Stockholm: Finansdepartementet; 2004.
36. UNFPA (United Nations Population Fund). State of World Population 2004: The
Cairo Consensus at Ten: Population, Reproductive Health and The Global Effort to
End Poverty. New York; 2004.
52
målområde 8
37. Regeringen. Mål för folkhälsan. Stockholm: Regeringen; 2002. Regeringens proposition 2002/03:35.
38. Statens folkhälsoinstitut. Årsredovisning 2004. Stockholm: FHI; 2005. R 2005:4.
39. Jarlbro G. Var det värt alla pengarna? Utvärdering av hur det särskilda bidraget för
HIV-förebyggande arbete använts. Stockholm: Folkhälsoinstitutet; 1995. Folkhälsoinstitutet utvärderar 4/1995. Rapport 1995:74.
40. Herlitz C. Hivförebyggande arbete i storstadsregionerna 1998-99. Kartläggning och
analys av regionernas satsningar. Stockholm: Statens folkhälsoinstitut; 1999. R1999:20.
41. Socialstyrelsen. Hälsovård före, under och efter graviditet. Stockholm; 1996. SoS
rapport 1996:7.
42. Socialstyrelsen. Socialstyrelsens folkhälsoarbete. Uppdraget och Socialstyrelens roll.
Dnr 00-5387/2004. 2004-12-22; Stockholm: Socialstyrelsen; 2004.
43. Socialstyrelsen. Ungdomsmottagningarnas kontakter med pojkar. Stockholm: Socialstyrelsen; 2000. Hämtad 2005-04-12 från http://www.sos.se/fulltext/0077-007/0077007.htm.
44. RFSU. Idéprogram RFSU. 2003. Hämtad 2005-04-01 från http://www.rfsu.se/
files/22700-22799/file_22754.pdf.
45. Socialdepartementet Abortlag 1974:595.
46. Socialstyrelsens författningssamling SOSFS 2004:4 (M) Socialstyrelsens föreskrifter
och allmänna råd om abort.
47. Kero A, Högberg U, Lalos A. Wellbeing and mental growth-long-term effects of legal
abortion. Soc Sci Med 2004;58(12):2559-69.
48. Socialdepartementet Hälso- och sjukvårdslagen 1982:763.
49. Statens folkhälsoinstitut. Bilaga 8 till regeringsuppdrag att utveckla ett nationellt uppföljnings- och utvärderingssystem för det samlade folkhälsoarbetet. Målområde 8:
Trygg och säker sexualitet och en god reproduktiv hälsa. Socialdepartementet; 2003.
S2002/5085/FH, Dnr 02-0368.
50. Lundgren E, Heimers G, Westerstrand J, Kalliokoski AM. Slagen dam – Mäns våld
mot kvinnor i jämställda Sverige – en omfångsundersökning. Stockholm: Brottsoffermyndigheten; 2001. Fritzes Offentliga Publikationer.
51. Nationella folkhälsokommittén. Hälsa på lika villkor - nationella mål för folkhälsan.
Bilagedel B. Stockholm: Socialdepartementet; 2000. SOU 2000:91.
52. Janlert U. Folkhälsovetenskapligt lexikon. Stockholm: Natur och Kultur; 2000.
53. Brottsförebyggande rådet. Våld mot kvinnor i nära relationer. En kartläggning.
Stockholm: BRÅ; 2002. Rapport 2002:14.
54. Brottsförebyggande rådet. Statistik om brottslighet. Stockholm: BRÅ; 2005. Hämtad
2005-01-18 från http://www2.bra.se/extra/page/?module_instance=5&action=page_
show&id=1.
55. Kvinnoforum. Rapport från ett seminarium: Svenskt nätverksarbete kring trafficking
med kvinnor och flickor. Kvinnoforum; 2004. Hämtad 2005-01-24 från http://www.
qweb.kvinnoforum.se/papers/traffickingseminarium.html.
trygg och säker sexualitet och en god reproduktiv hälsa
53
56. Sutherland C, Bybee D, Sullivan C. The long-term effects of battering on women’s
health. Womens Health 1998;4(1):41-70.
57. Schei B. Trapped in painful love. Physical and sexual abuse by spouse - a risk factor og
gynaecological disorders and adverse perinatal outcomes. Akad. avh. Trondheim:
Tapir; 1990.
58. Lundgren E. Våldets normaliseringsprocess, Två parter – två strategier. Stockholm:
JämO; 1989. Rapport nr 14.
59. Brottsförebyggande rådet. Brottsutvecklingen i Sverige 2001-2003. Stockholm:
BRÅ; 2004.
60. Heimer G, Posse B. Våldsutsatta kvinnor – samhällets ansvar. Lund: Studentlitteratur;
2003.
61. Brottsförebyggande rådet. Att förebygga våld mot kvinnor i nära relationer.
Stockholm: BRÅ; 2002. Idéskrift nr 9. Rapport 2002:8.
62. Brottsförebyggande rådet. Dödligt våld mot kvinnor i nära relationer. Stockholm:
BRÅ; 2001. BRÅ-rapport 2001:11.
63. Leander K, Danielsson M. Våld mot kvinnor: Ett socialt, kriminalpolitiskt, hälsoeller folkhälsoproblem? I: (red). Öoa, red. Kön och ohälsa. 1996. s. 149-68.
64. Brottsförebyggande rådet. Sexualbrott. Stockholm: BRÅ; 2004.
65. Statistiska centralbyrån. Befolkningsutvecklingen i riket. År 1749-2004. SCB; 2005.
Hämtad 2005-04-12 från http://www.ssd.scb.se/databaser/makro/Visavar.asp?yp
=iukwnw&xu=C2545001&omradekod=BE&huvudtabell=BefUtv1749&omradetext
=Befolkning&tabelltext=Befolkningsutvecklingen+i+riket%2E+%C5r&preskat=O
&prodid=BE0101&deltabell=+&deltabellnamn=Befolkningsutvecklingen+i+riket%
2E+%C5r&innehall=Doda&starttid=1749&stopptid=2004&Fromwhere=M&lang=
1&langdb=1.
66. Utredningen om kvinnofridsuppdragen. Slag i luften. Stockholm; 2004. SOU
2004:121.
67. Regeringsuppdrag. Anne Hammarström. Redovisning av uppdraget att genomföra en
analys av folkhälsopolitikens bestämningsfaktorer ur ett jämställdhetsperspektiv.
2005-01-31; Stockholm: Statens folkhälsoinstitut; 2005.
68. Regeringen. Jämt och ständigt – Regeringens jämställdhetspolitik med handlingsplan
för mandatperioden. Regeringens skrivelse 2002/03:140. 2003-05-28; Stockholm.
69. 1998 års Sexualbrottskommitté. Sexualbrotten. Ett ökat skydd för den sexuella
integriteten och angränsande frågor. Stockholm; 2001. SOU 2001:14.
Den här rapporten innehåller underlagsmaterial till ett av de elva
målområden som redovisas i Folkhälsopolitisk rapport 2005.
Underlagsmaterialet ger en fördjupning av vad som sägs i rapporten.
I Folkhälsopolitisk rapport 2005 redovisar Statens folkhälsoinstitut
det uppdrag institutet har av regeringen att följa upp bestämningsfaktorerna för hälsan och de insatser som har gjorts av olika
aktörer för att påverka hälsan i befolkningen. I rapporten redovisas
också vad som behöver göras.
Folkhälsopolitisk rapport 2005 är den första rapporten i sitt slag
och ska följas av en rapport vart fjärde år.
Statens folkhälsoinstitut
Distributionstjänst
120 88 Stockholm
Fax 08-449 88 11
E-post [email protected]
Internet www.fhi.se
Rapport R 2005:57
ISSN 1651-8624
ISBN 91-7257-411-9
Kunskapsunderlag till folkhälsopolitisk rapport 2005
målområde 8
Trygg och säker
sexualitet och en
god reproduktiv hälsa
statens folkhälsoinstitut
www.fhi.se