eldsjälen
”Immunterapi
kan ge längre liv”
sidan 8
sjukhuset
Full koll på
biverkningar
sidan 16
patienten
Kent fick en
ny chans
sidan 24
landstinget
Nya mediciner ska
nå ut snabbare
sidan 30
Under
huden
Horizont #1 2014 En tidning från Bristol-Myers Squibb
Kroppens
egna vapen
mot cancer
en tidning om immunterapi
Läs
digitalt
Framtidens
cancervård är här
K
på webben
ELDSJÄLEN
”Immunterapi
kan ge längre liv”
SIDAN 8
SJUKHUSET
Full koll på
biverkningar
SIDAN 16
PATIENTEN
Kent fick en
ny chans
SIDAN 24
LANDSTINGET
Nya mediciner ska
nå ut snabbare
SIDAN 30
FORSK N I NG FÖ R L IVE T
INNEHÅLL
NUMMER
1 2014 VAD ÄR
IMMUNTERAPI?
8 ELDSJÄLEN
Direkt i mobil
+ surfplatta
Professorn och överläkaren
Rolf Kiessling har forskat om
immunologi hela sitt yrkesverksamma liv. Nu utvecklar han framtidens
cancerbehandling.
Innehåll
16 HÄR FÅR PATIENTER IMMUNTERAPI
Radiumhemmet på Karolinska sjukhuset är en av de
första klinikerna i Sverige som behandlar hudcancern
malignt melanom med immunterapi.
24 KENT FICK EN ANDRA CHANS
Under
huden
del.
SJUKHUSET
Full koll på
biverkningar
SIDAN 16
PATIENTEN
Kent fick en
ny chans
SIDAN 24
LANDSTINGET
Nya mediciner ska
nå ut snabbare
SIDAN 30
FORSKNING FÖR LIVET
ELDSJÄLEN
”Immunterapi
kan ge längre liv”
SIDAN 8
SJUKHUSET
Full koll på
biverkningar
SIDAN 16
PATIENTEN
Kent fick en
ny chans
SIDAN 24
LANDSTINGET
Nya mediciner ska
nå ut snabbare
SIDAN 30
Horizont #1 2014 En tidning från Bristol-Meyers Squibb
FORSKNING FÖ R LIVET
Under
huden
Under
huden
Horizont #1 2014 En tidning från Bristol-Meyers Squibb
KENT PERSSON
Immunterapi
30 LÄKEMEDLETS VÄG TILL PATIENTEN
Ojämlik vård och lång väntan på nya behandlingar.
Det har blivit resultatet när nya läkemedel introduceras. Nu föreslår SKL en ny snabbare modell för införande.
32 PATIENTER DÖR I VÄNTAN PÅ VÅRD
Ibland tar det så pass lång för nya klinikläkemedel
att nå fram till patienterna att de hinner dö i väntan på vård. Nu riktar myndigheten Vårdanalys kritik mot
systemet.
På Karolinska institutet
utvecklar professor
Rolf Kiessling och hans
kollegor framtidens
behandlingar mot cancer.
33 FRAMTIDEN MED IMMUNTERAPI
EN TIDNING OM IMMUNTERAPI
4
i Sverige
är en grannlaga uppgift. En mängd faktorer påverkar hur innovationer i vården
tas emot och vilken spridning de får.
Ett ordnat införande är numera centralt för att läkemedel på ett naturligt
sätt ska finna sin plats i terapin. Men
är det verkligen dit vi är på väg eller
är det möjligen en ordnad begränsning
vi möter? Det finns ett flertal exempel
på att introduktion av nya behandlingar fördröjts. Horizont vill belysa denna
frågeställning och samtidigt verka för en
utveckling där patienten slipper vara sin
egen reseledare genom vården.
”Väntanmellanläkarbesök,
analyserochröntgenvardet
absolutjobbigaste.”
TEMA
Med immunterapi har hoppet väckts
om att cancer kan bli en sjukdom vi
slipper dö av. I Sverige och världen
pågår tusentals studier. Nu börjar
behandlingen nå ut till
patienterna.
Att introducera läkemedel
Hoppet om ett längre liv och lindriga behandlingar
förenar flera patientorganisationer när de tycker till
om immunterapi.
Tre experter tycker till om morgondagens cancervård.
HORIZONT 1/2014
HORIZONT 1/2014
5
Kroppens
egna vapen
mot cancer
Kroppens
egna vapen
mot cancer
EN TIDNING OM IMMUNTERAPI
Horizont #1 2014 En tidning från Bristol-Meyers Squibb
ELDSJÄLEN
SIDAN 8
När Kent Perssons cancer spred sig i kroppen fick han
chansen att delta i en klinisk studie med nya läkeme-
28 HOPP OM SKONSAM BEHANDLING
Kroppens
egna vapen
mot cancer
”Immunterapi
kan ge längre liv”
Vad händer i kroppen?
Hur ser framtiden ut?
Hur påverkas vården?
På våra Snabba faktauppslag får du veta
det viktigaste.
EN TIDNING OM IMMUNTERAPI
ära läsare, nu har du ett rykande färskt
nummer av Horizont i din hand. Horizont
ska fungera som ett kunskaps- och diskussionsunderlag inom läkemedelsområdet. Jag
hoppas att den väcker tankar och stimulerar
till dialog. Huvudfokus i det första numret är onkologi, närmare bestämt immunterapi.
Vad framtiden har att erbjuda svårt sjuka cancerpatienter debatteras flitigt, men vad vi kan
konstatera är att delar av framtiden redan är
här. De etablerade och välfungerande terapierna
inom cancerområdet har fått ett värdefullt komplement i form av immunterapi, som rätt
använt kan bidra till fler levnadsår och ökad
livskvalitet för svenska patienter.
www.bms.se/horizont
Utgivare
Horizont är en tidning utgiven av
Bristol-Myers Squibb. Syftet är att
belysa viktiga ämnen inom läkemedelsområdet på ett nyanserat sätt.
Med kunskap vill vi väcka tankar och
stimulera till dialog.
Horizont finns alltid i din mobiltelefon, surfplatta eller
dator. Använd QR-koden för att läsa tidningen digitalt,
eller surfa direkt till bms.se/horizont
2
Horizont 1/2014
Horizont 1/2014
Det är centralt att nya terapier kontinuerligt
utvärderas för att följa upp den effekt de får i klinisk praxis. Alltså är det av yttersta vikt att kunskap kring sjukdomsområden med stora medicinska behov sprids tidigt och på ett balanserat
sätt, samt att relevanta verktyg för uppföljning
finns tillgängliga.
Varje nummer av Horizont har ett unikt tema,
men ni kommer att känna igen ansatsen där såväl goda exempel som nutida och framtida utmaningar inom svensk hälso- och sjukvård beskrivs.
För att möta framtiden redan i dag har vi valt
att utforma Horizont på ett modernt sätt så att du
kan läsa den var och när du vill: på vår hemsida
www.bms.se/horizont, i din surfplatta, mobiltelefon eller inte alls. Men har du läst så här långt
är det bara att gratulera dig till att du inte valde
det sista alternativet och framför allt till att du
har över 30 sidors spännande och förkovrande
läsning kvar.
Vi ser fram emot att höra från dig med dina
tankar och synpunkter.
Bästa hälsningar
Nicholas Backman
Skribenter
Bristol-Myers Squibb AB,
Nicholas Backman
Åsa Bolmstedt, Annika Larsson,
Jenny Ryltenius
Åsa Bolmstedt,
Bolmstedt journalistik
Lo Birgersson, Anna Rut
Fridholm, Pernille Tofte
Lotta Lundin, A4
Johan Jarnestad
Lotta Lundin, A4
Lotta Lundin
Projektledare
Art director
Layout
Fotografer
Grafik
Omslag
Tryckeri
Trydells Tryckeri
Kontakta oss
Bristol-Myers Squibb
Box 1172, 171 23 Solna.
Besöksadress: Hemvärnsgatan 9,
171 54 Solna
08-704 71 00,
[email protected],
www.bms.se/horizont
3
innehåll
nummer
1 2014 Vad är
8 Eldsjälen
Professorn och överläkaren
Rolf Kiessling har forskat om
immunologi hela sitt yrkesverksamma liv. Nu utvecklar han framtidens
cancerbehandling.
Innehåll
immunterapi?
Vad händer i kroppen?
Hur ser framtiden ut?
Hur påverkas vården?
På våra Snabba faktauppslag får du veta
det viktigaste.
16 här får patienter immunterapi
Radiumhemmet på Karolinska sjukhuset är en av de
första klinikerna i Sverige som behandlar hudcancern
malignt melanom med immunterapi.
24 Kent fick en andra chans
När Kent Perssons cancer spred sig i kroppen fick
han chansen att delta i en klinisk studie med nya
läkemedel.
28 hopp om skonsam behandling
Hoppet om ett längre liv och lindriga behandlingar
förenar flera patientorganisationer när de tycker till
om immunterapi.
”Väntan mellan läkarbesök, analyser och röntgen var det absolut jobbigaste.”
kent persson
tema
Immunterapi
Med immunterapi har hoppet väckts
om att cancer kan bli en sjukdom vi
slipper dö av. I Sverige och världen
pågår tusentals studier. Nu börjar
behandlingen nå ut till
patienterna.
30 Läkemedlets väg till patienten
Ojämlik vård och lång väntan på nya behandlingar.
Det har blivit resultatet när nya läkemedel introduceras. Nu föreslår SKL en ny snabbare modell för införande.
32 patienter dör i väntan på vård
Ibland tar det så pass lång för nya klinikläkemedel
att nå fram till patienterna att de hinner dö i väntan på vård. Nu riktar myndigheten Vårdanalys kritik mot
systemet.
På Karolinska institutet
utvecklar professor
Rolf Kiessling och hans
kollegor framtidens
behandlingar mot cancer.
33
f ramtiden med immunterapi
Tre experter tycker till om morgondagens
cancervård.
4
Horizont 1/2014
Horizont 1/2014
5
snabba fakta detta är immunterapi
Kroppen stoppar cancern
Förra året utsåg den vetenskapliga tidskriften
Science immunterapi till årets viktigaste
vetenskapliga genombrott.
Nu börjar behandlingen nå ut till patienterna.
så
fungerar
immunterapi
Hudcancer
kroppen triggas
att attackera
Behandlingen hjälper
kroppen att upptäcka och över­vinna cancern. Egentligen borde
immunförsvaret klara det på egen
hand, men cancercellerna är
smarta. De gömmer sig eller
mask­erar sig så att immunförsvaret inte känner
igen dem.
tumörerna
töms på liv
När immunförsvaret
triggas igång mot
cancercellerna gör det
så att cellerna slutar leva
eller krymper så pass
mycket att de blir
ofarliga.
stabila
resultat
Det kan ta längre
tid än vanligt innan
behandlingen visar
resultat. I gengäld
kan det hålla
i sig längre.
Så många med
spridd malignt
melanom lever efter
två års behandling.
Dubbelt så många
som vid traditionell
behandling.
Bröstcancer
Blodcancer
Aggressiva former av
lymfom har
övervunnits.
I USA
anses patienter med leukemi
ha blivit
botade.
framtiden
med immunterapi
en sjukdom
att leva med
Det finns patienter som
levt många år efter behandlingen. Tumörer kan finnas
kvar men de hålls i schack av immunförsvaret. I framtiden
kan cancer bli en sjukdom
vi kan leva med,
ungefär som hiv.
Källor: Tidskriften Science, Cancerfondsrapporten 2014, European journal of cancer, Socialstyrelsen,
Karolinska institutet, Läkemedelsverket samt intervjuer med läkare och forskare.
6
24 procent
cancerformer som
behandlas
i dag
Cancerformer man
forskar på
Njurcancer
Lungcancer
● Urinblåsecancer
● Prostatacancer
● Tarmcancer
●
●
Horizont 1/2014
7
eldsjälen
Rolf Kiessling har i 40 års tid
arbetat med att stoppa cancer.
Längre liv med
immunterapi
När forskaren Rolf Kiessling på 1970-talet upptäckte
NK-cellen, som kan döda cancerceller, förstod varken han eller
någon annan vilken viktig roll den spelade i immunförsvaret.
Nu, 40 år senare, är han med och uppfinner nya behandlingsmetoder för att hjälpa kroppen att själv övervinna cancer.
text Åsa Bolmstedt foto pernille tofte
I
– Inom tio år tror jag att immunterapi är en naturlig del av rutinvården
tillsammans med dagens traditionella cancerbehandlingar, säger Rolf
Kiessling.
I dag är han professor i experimentell
onkologi på Karolinska institutet och överläkare på Radiumhemmet på Karolinska universitetssjukhuset i Solna. Här leder han en
forskargrupp som studerar hur man kan använda
kroppens immunförsvar för att behandla cancer
och har byggt upp ett labb för att ta fram och testa
nya behandlingar med immunterapi på patienter
med långt framskriden cancer.
Immunterapi innebär att man i stället för att
försöka slå ut tumörerna med gifter eller strålning, triggar immunsystemet att förinta dem på
egen hand. Runt om i världen pågår hundratals
vetenskapliga studier på patienter med cancer.
usa är världsledande, men även Sverige ligger
långt fram när det gäller kunskapsutvecklingen,
enligt Rolf Kiessling.
Vid blodcancersjukdomar, som leukemier och
lymfom, används redan immunterapi i behandlingen, men när det gäller de vanligaste cancer-
8
sjukdomarna som uppkommer i kroppens ickeblodbildande organ har utvecklingen ännu inte
nått lika långt. Hittills har många studier visat
goda resultat för små patientgrupper, men resultaten har inte gått att bekräfta när större studier
med fler patienter har utförts. Några studier har
dock hållit hela vägen och utvecklats till läkemedel som nu börjar nå ut till patienterna.
– Hittills har man haft störst framgångar med
hudcancern malignt melanom. När den har spridit sig är den svårbehandlad, men med en ny
behandlingsmetod som bygger på immunterapi
kan 15–20 procent av patienterna få längre överlevnad och vissa kanske har botats, säger Rolf
Kiessling.
Hans intresse för immunterapi och immunsystemet väcktes redan under studietiden. De första
åren sysslade han med grundforskning inom tumörimmunologi. Under arbetet med sin avhandling studerade han hur T-lymfocyter, en sorts
vita blodkroppar, bekämpar tumörceller. Men i
bakgrunden fanns hela tiden något som störde.
Det visade sig vara en okänd cell som kan känna
igen och döda cancerceller och celler infekterade
av virus. Rolf Kiessling gav den namnet naturlig
Horizont 1/2014
Nyfikenhet
och att kanske
få uppleva att
cancerpatienter
kan botas driver
Rolf Kiessling i
Horizontsitt
1/2014
arbete.
9
Nu för tiden görs mycket av forskningen med hjälp av datorer.
mördarcell, men i dag kallas den kort och gott
nk-cell efter den engelska benämningen natural
killer cell. Till en början var det ingen som riktigt
förstod nk-cellens betydelse för immunförsvaret,
men i dag har det visat sig att den spelar en viktig
roll.
I slutet av 1980-talet var Rolf Kiessling chef för
ett forskningsinstitut för spetälska i Etiopien och
där väcktes intresset för klinisk forskning på infektionssjukdomar. När han kom hem till Sverige igen fortsatte han med det kliniska spåret,
men inom immunologi. 1995 blev han professor
och överläkare och sedan dess har han sitt arbetsrum på Cancercentrum Karolinska, som ligger
precis bredvid Radiumhemmet.
Vad är så fascinerande med immunsystemet och
immunterapi?
– Att man kan aktivera immunsystemet för att
känna igen cancer. Det är egentligen gammal
kunskap som man först de senaste åren börjat
omsätta kliniskt. Först nu börjar behandlande
cancerläkare ta det på allvar, innan dess fanns
ingen riktig respekt för immunterapi.
Varför inte?
Immunterapins historia
foto: wikipedia/cc
1890-talet
Kirurgen William Coley i New York utvecklar
en blandning av bakterier, coley toxiner, som
cancerpatienter får genom injektioner. Hans idé
är att infektionen ska aktivera immunförsvaret så
att cancern angrips.
William Coley
10
– Till en början lyckades vi lätt bota cancer hos
möss, men det fanns få exempel på att man också
kunde hjälpa människor. Nu har vi sådana kliniska resultat. Då blir det genast ett hett område. Vi
vill alla bota patienter.
Avgörande för immunterapins intåg i sjukvården har varit viktiga upptäckter om hur immunsystemet fungerar: Varför immunförsvaret
har så svårt att upptäcka och bekämpa cancer
och hur man på olika sätt kan aktivera och öka
kraften i dess angrepp på cancercellerna. Några
av dessa upptäckter har lett till Nobelpris.
– Utmaningen är att få immunförsvaret att
identifiera cancerceller som främmande för kroppen och därför attackera dem. Det är svårt då cancercellerna kan gömma sig genom att de liknar
friska celler. Immunförsvaret innehåller nämligen flera bromsmekanismer för att inte angripa
kroppsegna celler eftersom det kan leda till svåra
autoimmuna sjukdomar, förklarar Rolf Kiessling.
Exakt hur det går till när man med hjälp av
immunterapi hjälper immunförsvaret att upptäcka och attackera cancer varierar.
Ett sätt är så kallad checkpoint-terapi. Det
innebär att man riktar in sig på immunförsvarets kontrollpunkter, checkpoints. Genom att
till exempel tillföra så kallade monoklonala
antikroppar riktade mot en bromsmolekyl kan
man minska på den naturliga bromsen. Då kick-
De senaste årens framsteg
inom grundforskningen
i immunologi har banat väg
för de nya behandlingarna
som utnyttjar kroppens
eget immunförsvar.
1899 ägde den första
strålningen mot
hudcancer rum.
1900-talets
första decennier
Behandling med strålning och
cellgifter utvecklas och intresset
för immunterapi minskar.
1960-talet
1980-talet
1980- och 1990-talen
Benmärgstransplantation
börjar användas. Först senare förstod man att en del
av jobbet görs av immunförsvarets T-celler som rensar
ut de sista cancercellerna.
De första behandlingarna med
T-cellterapi genomförs i USA. I dag
kan vissa former av blodcancer
behandlas med lovande resultat.
Interferon och interleukin-2, som är immunförsvarets egna signalsubstanser,
cytokiner, börjar användas vid behandling av vissa typer av cancer.
foto: wikipedia/cc
Horizont 1/2014
Horizont 1/2014
11
På Karolinska institutet har Rolf
Kiessling byggt upp ett labb för
att ta fram och testa nya behandlingar med immunterapi.
startar man kroppens immunförsvar till att ge
sig på och eliminera cancerceller.
Rolf
Kiessling
Ålder: 66
Yrke: Professor i ex-
perimentell onkologi
på Karolinska institutet och överläkare på
Radiumhemmet på
Karolinska sjukhuset.
Gör på jobbet: Forskar om immunterapi.
Gör på fritiden:
Vistas på sommarstället på Ljusterö,
reser med hustrun
och döttrarna.
Gillar: Stockholms
skärgård.
Ogillar: Högfärdiga
akademiker.
drivs av: Nyfikenhet,
jakten på helt
ny kunskap.
– Hittills har man sett mycket lovande effekt av denna typ av terapi på malignt melanom
och lungcancer. Nu prövas metoden även på andra cancertyper. Flera nya läkemedel mot olika
checkpoints är under utprovning på kliniken,
och många har gett lovande resultat. Genom att
kombinera läkemedel mot olika checkpoint-molekyler har man sett effekter i upp till hälften av
patienterna, berättar Rolf Kiessling.
En annan immunterapimetod är cellterapi
där man från tumören tar ut T-celler, som har
till uppgift att känna igen sjuka celler. Sedan
mångfaldigar man dessa till flera miljarder i ett
speciellt labb och ger därefter tillbaka dem till
patienten tillsammans med en tillväxtfaktor. Då
klarar T-cellerna att leta upp och eliminera cancerceller.
I usa och Europa har denna typ av cellterapistudier visat effekter på 40 till 50 procent av de
behandlade patienterna.
Rolf Kiessling är involverad i att utveckla cellterapi i Sverige och ett tiotal patienter på Radiumhemmet har fått denna behandling inom
ramen för en pågående studie. Än är antalet patienter för få för att dra några slutsatser om effekten av behandlingen.
– En patient fick komplett tillbakagång av tumören i levern och ett par andra hade stabil sjukdom en längre tid.
Rolf Kiessling ser positivt på framtiden för
immunterapin. Men när han tittar tillbaka trodde han ändå att utvecklingen det senaste decenniet skulle ha gått ännu snabbare än vad den faktiskt har gjort.
– Vi kan egentligen väldigt mycket om cancer,
men att föra över kunskapen i behandlingsmetoder har gått ganska trögt.
Han betonar att immunterapi inte kommer
att vara den allenarådande cancerbehandlingen
i framtiden, utan att det kommer att handla om
att hitta kombinationer av olika typer av behandlingar. Nu fokuserar flera forskargrupper på att
förfina de metoder som har visat bäst resultat,
ofta genom att kombinera immunterapi med
strålning eller cellgifter.
– Förr ansågs cellgifter förstöra immunsystemet. Nu vet vi att om man ger det i låga doser
och tajmar in det tidsmässigt med immunterapin kan de ha en synergieffekt. Samma sak gäller för strålning. Tillsammans med immunterapi
kan det få tumörcellen att förstöras på ett sätt
som gör att det skapas ett slags internt vaccin i
kroppen, säger Rolf Kiessling.
Vad är det som driver dig att fortsätta forska
om immunterapi?
– Nyfikenhet. Att få vara en kugge i hjulet och
kanske få vara med och uppleva att vi kan bota
patienter i de kliniska försöken.
Tror du att ni kommer att nå dit?
– Ja. I dag forskar vi på patienter som är svårt
sjuka. I nästa steg hoppas jag att vi kommer
att kunna behandla patienter som inte är så dåliga. Då tror jag faktiskt att vi ska kunna bota
dem.
1987
1990-talet
2000-talet
2010
2010
2010
2011
Ett protein, CTLA-4, som
bromsar immunförsvarets
goda T-celler upptäcks.
Åtta år senare hittas en
antikropp som kan häva
bromsen.
Det första cancerläkemedlet baserat på monoklonala antikroppar
godkänns 1997. I dag finns ett tiotal
monoklonala antikroppar som
används rutinmässigt mot bland
annat bröstcancer och lymfom.
Flera läkemedelsbolag prövar
checkpointterapier med CTLA-4 på
människor med hudcancern
malignt melanom. Resultaten anses
dåliga då tumörerna inte krymper
inom några månader.
Resultat från långtidsuppföljningar av checkpointterapier
presenteras. Flera av patienterna lever två år senare trots
att deras förväntade överlevnad bara var sju månader.
Forskare i USA rapporterar
att tumörer hos svårt sjuka
leukemi­patienter har gått
tillbaka efter behandling med
genmodifierade T-celler.
Det första vaccinet
mot prostatacancer
godkänns i USA. Det
är ett behandlande
vaccin för redan sjuka
patienter.
Första läkemedlet vid
malignt melanom som
bygger på checkpointterapi godkänns i USA,
Europa och Sverige.
12
Horizont 1/2014
Horizont 1/2014
13
snabba fakta i kroppen
Så går det till när cancern angrips
Vid immunterapi får kroppen hjälp att själv
övervinna cancern. I stället för att slå ut tumörerna
med gifter triggar man immunförsvaret att
upptäcka, attackera och döda dem.
aktiv
t-cell
Tumör
Cell-terapi
T-celler som har till
uppgift att känna igen
sjuka celler tas ut från tumören.
De mångfaldigas till flera miljarder i labb och återförs sedan till
patienten tillsammans med en
tillväxtfaktor. Tillbaka i kroppen
letar T-cellerna upp och
ger sig på cancercellerna.
3 former
av immunterapi
Checkpoint-terapi
I immunförsvaret finns
kontrollpunkter, checkpoints,
som bland annat har till uppgift
att starta och bromsa det. Med
läkemedel som innehåller kroppens egna antikroppar, som har till
uppgift att upptäcka cancerceller, kan man påverka dessa
signaler. På så sätt får
immunförsvaret hjälp att
upptäcka, attackera
och slå ut cancercellerna.
aktiv
t-cell
Antikroppsterapi
I kroppen finns mängder
av antikroppar vars uppgift
är att upptäcka främmande
ämnen. I laboratorium kan man
framställa antikroppar av just den
sort som kan känna igen en viss
typ av cencercell. När de ges
till patienten hittar de
cancercellerna och
stärker immunförsvaret.
T-cellerna
upptäcker
tumören och
attackerar den.
Tumören dör.
Tumör
biverkningar
T-cellerna
aktiveras.
aktiv
t-cell
När immunförsvaret
aktiveras genom checkpoint-terapi kan det angripa
även friska kroppsdelar.
Biverkningarna kan hävas med
kortison, men om de inte stoppas
tidigt kan de bli allvarliga. Därför
har alla patienter regelbunden kontakt med sjukvården mellan
och efter behandlingarna.
Majoriteten av biverkningarna går ofta över
efter några veckor.
inaktiv
t-cell
Tumör
Diarré och
illamående.
● Utslag och klåda.
● Leverpåverkan.
● Hormonrubbningar.
●
Tumören ger ifrån
sig främmande
ämnen, antigener.
14
apc
En viss typ av cell, antigenpresenterande
cell, APC, fångar upp det främmande
ämnet och visar det för T-celler som kan
starta reaktioner i immunförsvaret.
Horizont 1/2014
Horizont 1/2014
15
reportaget
På Karolinska sjukhuset kan
patienter med malignt melanom
få immunterapi.
I nära
kontakt
Ett av de första svenska sjukhus som började använda
immunterapi mot avancerat malignt melanom var Karolinska
sjukhuset. Sjuksköterskan Lena Westerberg har arbetat med
diagnosen sedan 1994 och välkomnar den nya behandlingen.
– Patienterna är mycket behandlingsmotiverade och vill gärna
prova den här terapiformen, säger hon.
text Jenny Ryltenius foto Anna Rut Fridholm
16
Horizont 1/2014
Horizont 1/2014
17
foto: dreamstime
foto: wikipedia/cc
”Jag ringer patienterna som får
immunterapi i stort sett varje
vecka för att höra hur de mår.”
Bildtext bla bla Peribusant aut
am, et lique sedisciendi nem
et exceptatem cusamus aut
voluptae prae et veliquaecto
enisquam, aut aritiunt dolore
doluptios dolorro omnihit, temqui ipicae. Fugit earum alique
V
i har bestämt träff klockan tre vid
Radiumhemmets huvudentré på
Karolinska sjukhuset. Lena Westerberg dyker upp några minuter sent.
Hon satt i ett telefonsamtal med en
patient, något som hon gör stora delar
av arbetsdagen eftersom hon är kontaktsjuksköterska för alla melanompatienter
vid onkologklinikens mottagning.
– Jag ringer patienterna som får immunterapi
i stort sett varje vecka för att höra hur de mår. Har
de biverkningar blir det ännu tätare kontakter,
säger Lena Westerberg och konstaterar att hon
har ett par patienter kvar att ringa den här dagen.
hon visar oss in på onkologklinikens mottagning och vi slår oss ner i ett av mottagningsrummen. På väggarna hänger informationsmaterial i
genomskinliga hållare. Lena Westerberg tar fram
den broschyr som alla som ska börja behandlas
med immunterapi får. Förutom information om
medicinen finns även ett litet kort med plats att
fylla i kontaktuppgifter till henne och ansvarig
läkare. Kortet kan tas loss och är tänkt att förvaras i plånboken.
– Eftersom medicinen är ganska ny och förknippad med biverkningar kräver läkemedelsbolaget att patienterna ska ha tillgång till oss.
Jag trycker mycket på att patienten ska ringa så
fort de känner att de mår annorlunda, säger Lena
Westerberg.
Immunterapibehandlingen infördes på Karolinska sjukhuset 2012 och sedan dess har ett 50tal patienter behandlats, men Lena Westerberg
kom i kontakt med immunterapi redan innan
18
läkemedlet godkändes eftersom behandlingen
utvärderades i forskningsstudier vid kliniken.
På Radiumhemmet följer
Lena Westerberg
noga immunterapi­
patienternas
biverkningar.
– När jag fick reda på att vi skulle börja med
immunterapi tyckte jag att det var jättepositivt.
Vi som jobbar med melanom som spridit sig vet
att prognosen är dyster, men när jag pratar med
mina immunterapi-patienter har jag de patienter som haft god effekt av behandlingen i bakhuvudet. Det ger hopp.
Själva immunterapin ges på någon av Radiumhemmets två behandlingsavdelningar. Lena
Westerberg visar oss upp till avdelning P 13. Här
finns sängar och stolar som liknar tandläkarstolar. Varje patient kommer hit fyra gånger med tre
veckors mellanrum. Under en och en halv timme
får de läkemedlet i droppform och innan droppet ges träffar patienten den behandlande läkaren och lämnar blodprov. Efteråt stannar de kvar
ytterligare någon timme medan puls och blodtryck övervakas.
– Patienterna får ha önskemål om vilken tid de
ska få behandlingen. Avdelningen är öppen kontorstid och vissa dagar även kvällstid.
De flesta brukar passa på att sova eller läsa under de 90 minuter som behandlingen tar, men om
de vill får de gå omkring med en portabel droppställning.
Just nu är tio patienter inne i behandling och
utöver dem finns fler som deltar i olika studier
inom immunterapiområdet. Patienterna fylls
hela tiden på vartefter behandlingen avslutas efter den fjärde infusionen.
– I dag informerade jag en patient som ska få
sin första behandling den här veckan. Tyvärr har
Horizont 1/2014
Horizont 1/2014
19
”Det jag bevittnar stärker
mig och jag känner att jag
är till hjälp för dem.”
hon fått vänta en månad på att få starta eftersom
det är hög belastning på behandlingsavdelningarna.
Innan behandlingen startar genomförs en terapikonferens.
– Det är många avväganden som måste göras
och varje patient diskuteras mycket nogsamt innan behandlingen sätts in. Det finns flera alternativa behandlingar vid melanom och immunterapi
passar inte alla, säger Lena Westerberg.
Hon deltar i terapikonferensen och följer patienterna före och efter behandlingarna med
särskilt fokus på biverkningar. De är nämligen
annorlunda än vid traditionell behandling med
strålning eller cellgifter, och om de inte hävs i tid
kan det innebära att behandlingen måste avslutas i förtid.
– Det viktiga är att de rapporterar tidigt så att
vi kan få kontroll och fortsätta behandlingen.
En biverkan som Lena Westerberg ser relativt
ofta är torr och kliande hud. Därför uppmanas
alla att smörja sin hud regelbundet i förebyggande syfte. Om det inte hjälper finns klådstillande
mediciner och i sista hand kortison.
En annan biverkan,
som är något allvarligare,
är diarréer. Även de kan hävas om åtgärder sätts
in i tid.
– Patienten kan behöva ta stoppande mediciner. Jag uppmanar också patienten att dricka extra mycket och eventuellt att köpa vätskeersättning så att deras saltbalans inte rubbas.
Fortskrider diarréerna är det kortison som gäller även här. I värsta fall sjukhusinläggning med
kortison i intravenös form.
Samtidigt som biverkningarna kan gå så långt
som till sjukhusinläggning och att behandlingen
måste avbrytas, poängterar Lena Westerberg att
det är mycket ovanligt.
– En del får inte några biverkningar alls.
De flesta som får immunterapi är i medelåldern. Trots att sjukdomen har gått långt är det
20
Så går
behandlingen till
Immunterapi ges som infusion i
droppform via en ven i armen.
Behandlingen ges vid fyra tillfällen med tre veckors mellanrum.
Varje infusion tar 90 minuter.
Inför varje behandling träffar
patienten en läkare och lämnar
blodprover. Infusionen ges på
sjukhus av en sjuksköterska.
Under behandlingen är patienten fri att vara uppe och röra sig
med portabel droppställning.
Efter infusionen stannar patienten kvar i cirka en halvtimme för
att få puls och blodtryck övervakat. Läkemedlet är inte kärlretande och gör därför inte ont.
Det är sällsynt med obehag
under det att man får droppet.
Några patienter upplever att de
blir frusna efteråt.
Nya biverkningar
med aktivt
immunförsvar
många av Lena Westerbergs patienter som lever
ett aktivt liv.
– Vi har de som arbetar både hel- och deltid.
Det är inte ovanligt att patienterna säger: ”Om
jag inte visste hur det såg ut på röntgen skulle jag
inte veta att jag var sjuk”.
Immunterapi kan lindra och förhoppningsvis
förlänga livet med några månader eller år. Så
länge patienten har en bra livskvalitet är sjukvårdens mål att hjälpa dem så långt det bara går,
menar Lena Westerberg.
Den självklara frågan till någon som dagligen
möter människor som vet att deras tid är utmätt
är: Hur orkar du?
Lena Westerberg säger att hon har utvecklat
en förmåga att lämna kvar jobbet i sjukhuskläderna när hon går hem. Men vissa öden fastnar i
Horizont 1/2014
minnet och visst är hon utmattad när hon kommer hem.
– Samtalen med patienterna kräver ett oerhört fokus men samtidigt får jag energi tillbaka
av dem. De är fantastiska människor som utvecklar en enorm styrka under sjukdomens
gång som jag kan inspireras av.
Precis före intervjun pratade Lena Westerberg
med en kvinna i 40-årsåldern som trots sina
många symtom från sjukdomen, som inskränker hennes liv till att i princip ligga ner hela tiden, finner glädje i att få ha sina barn omkring
sig.
– Det jag bevittnar stärker mig och jag känner att jag är till hjälp för dem. På något vis kan
jag hjälpa en patient genom en annan patients
erfarenhet. Det känns som att vi utkämpar
kampen mot sjukdomen tillsammans.
Horizont 1/2014
När immunförsvaret aktiveras
blir biverkningarna av en annan
karaktär jämfört med traditionell
behandling, då man med strålning eller cellgifter försöker slå ut
cancercellerna. De delar av kroppen där det finns mycket T-celler
påverkas mest.
Huden kan drabbas av klåda och
utslag.
Levern kan få förändrade värden.
Mag- och tarmkanalen kan
påverkas så att patienten blir illamående, får diarré, blödningar
och hål i tarmen.
Hormonsystemet kan påverkas
med förändrade hormonnivåer.
Alla biverkningar behandlas
med kortison som dämpar immunförsvaret. Om det ges i tid
kan biverkningarna hävas, annars
kan de bli allvarliga. Hudproblem
behandlas även med klådstillande
läkemedel och hormonsystemet
med läkemedel som balanserar
hormonnivåerna.
Behandlingen med kortison
påverkar inte resultatet av immunterapin.
Immunterapi kan lindra och
förlänga liv. Så länge patienten har
bra livskvalitet måste sjukvården
hjälpa dem så långt det bara går,
menar Lena Westerberg.
21
snabba fakta nya utmaningar
Ny bild av
framtiden
Det senaste decenniet har inneburit
stora framsteg för immunterapi vid cancer.
Även för andra diagnoser ger immunterapi
hopp om framtiden.
Men ännu återstår flera utmaningar.
Vilka cancerdiagnoser fungerar
immunterapi på?
Just nu pågår forskning
på flera cancersjukdomar.
De närmaste åren
kommer vi veta mer
om resultaten.
I Sverige
pågår forskning
inom fler sjukdomar.
inte bara
cancer kan
stoppas
Autoimmuna
sjukdomar
Diabetes typ 1,
Multipel
skleros.
Hur mäter man
bäst om behandlingen
är framgångsrik?
Hos vissa patienter
krymper tumörerna med
immunterapi, hos andra inte.
Tumörerna kan finnas kvar
men är inte längre aktiva.
Frågan är hur man på bästa
sätt ska mäta om behand­lingen är framgångsrik.
Reumatiska
sjukdomar
Ledgångsreumatism,
SLE, Sjögrens
syndrom.
.
Allergier
pollen, pälsdjur,
kvalster, bi- och
getingstick.
drömmen
om ett cancervaccin
Vilka patienter svarar
på behandlingen?
Vissa patienter har nytta
av immunterapi, andra inte.
Om man kan hitta markörer
som talar om vilka patienter som förbättras kan man
fokusera behandlingen
på dem.
frågorna
forskarna
vill lösa
Hur kan immunterapi kombineras med
strålning och cellgifter?
Om man ger patienter en
låg dos cellgifter kan det
förstärka effekterna av vissa
sorters immunterapi.
Sannolikt finns fler
synergieffekter.
Men vilka?
Det är
inte bara cancer
som kanske kan
stoppas genom vårt
eget immunförsvar.
Hur påverkas
sjukvården när fler
patienter lever längre?
När fler patienter lever
med cancer som en
kronisk sjukdom behövs nya
stödfunktioner i vården.
Vilka är dessa och
hur ska vården
organiseras?
Neurologiska
sjukdomar
Alzheimers,
Parkinson,
ALS.
Än saknas vaccin
mot cancertumörer,
men studier för att lösa
gåtan pågår. I dag kan två
cancerformer förebyggas
med vaccin. De hindrar
viruset som orsakar
tumören.
Levercancer.
Livmoderhalscancer.
1796
Vaccin kan
ges när sjukdomen
redan brutit ut och kallas
då behandlande vaccin.
Det finns redan,
bland annat för
prostatacancer.
Det året genomfördes
världens första vaccination.
Mot smittkoppor. Därefter kom
vaccin mot rabies och polio.
Vaccin är den tidigaste
formen av immunterapi.
Källa: Cancerfondsrapporten 2014, Uppsala universitet, Umeå universitet, intervjuer med forskare och läkare.
22
Horizont 1/2014
Horizont 1/2014
23
patienten
Kent Persson hoppas vinna över
cancern med hjälp av immunterapi.
M
Han slår
ett slag
för livet
itt i sommaren förra året fick Kent
Persson för första gången två påsar
med dropp på Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg. Medan droppet flöt in i kroppen kände han lättnad.
Vart tåget än var på väg ville han bara att
det skulle lämna stationen och köra. Ovissheten och väntan hade varit en plåga.
Drygt ett halvår tidigare hade Kent Persson
fått diagnosen malignt melanom. Han opererades men sjukdomen hade redan spridit sig i kroppen. Nu hade han fått chansen att kanske få immunterapi genom att delta i en studie där man
skulle jämföra resultatet mellan immunterapi
och cytostatika.
Fem timmar tog besöket. Först dropp från påsen som kanske innehöll immunterapi-läkemedlet, sedan vänta en timme och därefter dropp
från påsen som kanske innehöll cytostatika.
– Jag hade läst om alla biverkningar som både
cytostatika och immunterapi kunde ge men just
där och då var det bara skönt att komma igång,
säger han.
Kent Persson hade planer för livet som pensionär.
Han skulle resa och ha tid att njuta av livet. Så kom
beskedet malignt melanom. När cancern spred sig
i kroppen och operationer inte hjälpte fick han
möjlighet att delta i en läkemedelsstudie.
När han första gången upptäckte något
annorlunda i huden hade den första pensionsutbetalningen just kommit in på kontot och Kent
Persson var på utlandssemester. Efter en dusch
drog han med handduken på ryggen och kände
hur det sved till.
– Min fru sa att det var en knöl som såg ut som
en talgkörtel som växt. Hon tog kort på den och
jag såg att den satt i kanten på ett födelsemärke.
Hemma i Sverige igen kontaktade Kent Pers-
Text: Annika Larsson Foto: lo birgersson
24
Horizont 1/2014
son vårdcentralen och fick en tid dagen efter. Två
läkare tittade på knölen och födelsemärket och
ingen av dem tyckte det såg oroande ut. Körteln
och födelsemärket opererades bort och skickades rutinmässigt till patologen för analys.
En månad senare ringde läkaren upp och berättade att provsvaret kommit. Det såg inte bra ut.
– När läkaren sa att jag hade malignt melanom
var det som att få en rak höger i ansiktet, minns
han.
Läkaren berättade om sjukdomen och hur de
skulle gå vidare. Kent Persson fick en remiss till
Sahlgrenska universitetssjukhuset dit han kom i
januari 2013. Där skulle de skära bort ytterligare
hud kring det drabbade området för att se om
det fanns cancer kvar. Han fick tid för operation
Tusentals får
framtidens behandling
20 000 patienter världen över deltog i 250 kliniska prövningar med nya läkemedel från BristolMyers Squibb under 2013.
40 av prövningarna genomfördes i Norden,
varav 21 i Sverige.
350 patienter ingick i de nordiska prövningarna, varav 120 i Sverige.
Därutöver ingår många fler patienter i Sverige
och världen i liknande studier hos andra läkemedelsbolag.
25
”Väntan mellan läkarbesök, analyser och röntgen var det absolut jobbigaste.”
Under kampen
mot cancern försöker Kent Persson ta
dagen som den kommer
och har bytt ut utlandsresor mot lugn och ro
på altanen.
Malignt
melanom
Hudcancern malignt
melanom utgår från de
celler som bildar vårt
pigment, längst ner
i överhuden. Vanligast
är att huden drabbas
men det kan också
uppstå i ögon och i
slemhinnor.
Drygt 3 000 personer
i Sverige får diagnosen
malignt melanom varje
år och antalet ökar konstant sedan 1970-talet.
Det finns flera sorters
malignt melanom och
sjukdomen delas in i
fyra stadier beroende på
cancertumörens tjocklek, om den spritt sig i
närliggande lymfkörtlar
och om det finns dottertumörer, metastaser, i
andra delar av kroppen.
Mellan 80 och 85 procent med malignt melanom botas. I de senare
stadierna när sjukdomen spritt sig i kroppen
är den svårbehandlad.
Källa: Socialstyrelsen,
Cancerfonden.
26
redan dagen efter. Proverna visade senare att all
cancer var borta och Kent Persson och hans fru
bestämde sig för att spendera vintermånaderna
utomlands.
– Läkaren berättade att cancern kan sprida sig
till lymfkörtlarna, lungorna, levern, njurarna
och hjärnan och att jag skulle vara observant på
ömhet och knölar på kroppen, framför allt i armhålorna. Jag kände efter varje dag men hittade
inget. Ändå hade jag detta i huvudet hela tiden.
Bara ett par veckor efter att de kommit hem
upptäckte han en hård knöl i armhålan. Han intalade sig att den nog skulle försvinna men det
gjorde den förstås inte. Kort därefter dök det upp
ett pärlband av små knölar under skulderbladet.
Läkarna konstaterade att cancern hade spridit
sig från ryggen ut i lymfsystemet och röntgen visade att även lungorna var angripna.
– Väntan mellan läkarbesök, analyser och röntgen var det absolut jobbigaste. Jag hade svårt att
sova och såg över försäkringar och förmånstagare och allt sådant. Jag tänkte mycket på vad som
skulle hända om det skulle braka åt helsicke. Jag
fick svårt att koncentrera mig, tittade jag på nyheterna hörde jag inte vad de sa. Ändå har jag
på något sätt hållit ihop hela tiden. Jag bestämde
mig ganska snabbt för att försöka gilla läget och
ta en dag i taget. Men visst har jag varit ledsen.
I början av juni tog kirurgerna på Sahlgrenska
universitetssjukhuset bort nio angripna körtlar
i Kent Perssons armhåla. Knölarna på ryggen lät
de vara kvar för att det skulle bli lättare att se hur
den uppföljande behandlingen fungerade. Fyra
veckor senare var det dags att träffa en onkolog.
– Jag har aldrig förut varit så nervös i hela mitt
liv. Min fru och son var med och jag var beredd
på det värsta.
När onkologen förklarat läget och gått igenom
hur cancern spridit sig i kroppen var Kent Pers-
son nedslagen. Men läkaren hade en tanke. Han
berättade att de nyligen inlett en studie med
ett nytt läkemedel som var helt annorlunda än
cytostatika, en medicin som jobbade med immunförsvaret. Om Kent Persson ville vara med
i studien skulle han lottas att antingen få traditionella cytostatika eller den nya immunterapin.
Eftersom det är en blindstudie skulle han få båda
behandlingarna men den ena skulle innehålla
placebo.
Immunterapin skulle han få varannan vecka,
cytostatika var tredje. Uppföljningen av resultat
och eventuella biverkningar skulle bli noggrann.
Det fanns ett telefonnummer att ringa dygnet
runt, de skulle ta blodprov varannan vecka och
röntga honom var sjätte vecka.
Läkaren berättade om risker för biverkningar
och Kent Persson fick listor på vad som kunde
hända. Han bävade. Mest orolig var han för att
tappa håret. Ändå var det ett enkelt val.
– Det var ingen tvekan. Jag skrev på och hoppades jag skulle få immunterapi, säger han.
Cancerceller utsöndrar ett protein som påverkar S100-värdet. När behandlingen började låg Kent Persson långt över
gränsvärdet. I dag har det planat ut på normal nivå.
Horizont 1/2014
En månad senare låg han där på britsen och
kände lättnad när behandlingen startade. Efter
tredje dosen kände Kent Persson att knölarna
under skulderbladet blivit mindre och hårdare.
– Det var ett glädjerus utan dess like. Jag vågade inte säga något till min fru än men hon hade
också märkt det.
I början av september träffade han återigen
onkologen och fick se ett diagram över sitt
S100-värde, som är ett protein som cancerceller
utsöndrar extra mycket av. När behandlingen
började låg hans värde långt över gränsvärdet.
Nu hade det rasat till en helt normal nivå. Några
veckor senare pekade röntgenbilderna i samma
riktning. Han hade sagt åt sjuksköterskan att
inte ringa utan ge besked nästa gång de sågs. Annars skulle han bara gå och vänta på samtalet.
Senare på eftermiddagen ringde hon ändå och
berättade att tumörerna hade minskat.
– Då kom tårarna.
Sedan dess har behandlingen fortsatt enligt
Horizont 1/2014
samma schema som tidigare med varannan gång
cytostatika och varannan gång immunterapi.
Kent Perssons S100-värde har planat ut på en normal nivå och på röntgen syns bara ett par små tumörer som minskar för varje gång.
– I dag mår jag bra, spelar golf och går på gymmet ett par gånger i veckan. Det enda är att jag
inte kan vara borta mer än elva dagar i sträck på
grund av studiens upplägg, säger han.
Hur länge studien och behandlingen ska pågå
vet inte Kent Persson men han är inställd på att
det inte blir några längre resor utomlands. I stället försöker han ta dagen som den kommer. Njuta av en kopp kaffe på altanen och inte hetsa upp
sig för saker och ting.
– Det hänger väl också ihop med pensionen,
men jag har stressat och flängt i 30 år. Nu vill jag
inte slösa tid på oväsentligheter.
Fotnot: Kent Persson deltar i en blindad studie där
deltagarna får antingen immunterapi eller cytostatika
samt placebo.
kent persson
Familj: Gift med vuxna
barn och barnbarn.
Är: Pensionär. Har
tidigare arbetat som
account manager i ITbranschen.
Gör på dagarna: Försöker vara aktiv med
golf, gym och barnbarn.
Gillar: Resor, god mat
och ett glas vin.
Ogillar: Blåst och regn.
Favoritresemål:
Thailand och USA.
Drivs av: Förändring.
Drömmer om:
Att bli helt frisk. 27
patientorganisationerna
Hopp om lindrig metod
Immunterapi börjar nå ut till patienterna och
Ordförande Nätverket
mot cancer
Hur ser du på immunterapi vid
cancer?
– Att stärka kroppens eget immunförsvar så att ”mördarcellerna” fungerar
optimalt är mycket intressant. Det är
det som många av oss funderar på,
varför fick jag cancer, vad är det för
fel på mig? Fördelen med immunterapi är att det är en individanpassad
behandling med största möjliga
effekt. Men frågan är om biverkningarna riskerar att bli kraftigare till
följd av effektivare behandling? Det
kan vara en nackdel.
”Fördelen är att
behandlingen kan
individanpassas.”
Vad har era medlemsorganisationer för erfarenheter av immunterapi hittills? – Mycket lite hittills eftersom det är
ett nytt område.
Vad tror du om framtiden
för immunterapi?
– Förhoppningsvis blir det en individanpassad behandling som gör att
fler överlever, alternativt att man kan
leva ett bra och långt liv med kronisk
cancer. Jag önskar att det i framtiden
kommer effektivare behandlingar
mot cancer, men som också är skonsammare för individen.
28
Calle Waller
Tommy Björk
Vice ordförande
Prostatacancerförbundet
Hur ser du på immunterapi vid
cancer?
– Jag vet att det forskas mycket
och att det kan leda till spännande
lösningar för prostatacancer. Det är
angeläget för det är den vanligaste
cancersjukdomen, och den diagnos
som tar mest liv. Nu kommer vi inte
längre med strålning och operation.
Vad har ni för erfarenheter av immunterapi hittills?
– Inte mycket. Jag vet inte om det
pågår några kliniska studier med
prostatapatienter i Sverige, men i
usa och eu finns ett godkänt immunterapiläkemedel. Det är jätte­
spännande. Men det är dyrt. Med
tanke på det enorma motstånd som
finns mot nya läkemedel i Sverige
har jag svårt att tro att många får
tillgång till det om det godkänns
här. I dag har vi en situation då
döende patienter vet att det finns
Ulrik Narbe, överläkare
på onkologiska kliniken,
centrallasarettet i växjö
svarar på frågorna.
Kan jag få
immunterapi?
cancervården står inför nya möjligheter. Horizont frågade
tre patientföreningar vad de hoppas på i framtiden.
Katarina Johansson
fråga doktorn
Ordförande Stödet,
för drabbade av lungcancer
läkemedel de inte får tillgång till.
Det har nog politikerna inte riktigt
förstått. Samtidigt tvingas doktorer
prioritera mellan patienter när
pengarna inte räcker till. Många av
de 2 400 män som avlider varje år
skulle ha fått ett längre liv med rätt
behandling.
Vad tror du om framtiden
för immunterapi?
– För det första hoppas jag att man
inför screening så att man kan
upptäcka sjukdomen medan den
fortfarande är botbar. Varje år får
1 100 män diagnosen spridd prostatacancer. De är i princip dödsdömda. För det andra hoppas jag på de
moderna läkemedlen. Jag hoppas
att immunterapi är det genombrott
vi önskar. Någonstans skymtar
möjligheten att prostatacancer ska
bli en kronisk och inte en dödlig
sjukdom.
”Döende patienter vet att det
finns läkemedel de inte får.”
Hur ser du på immunterapi vid
cancer?
– Det är vad jag kallar en hoppfull
ny metod. Vid lungcancer överlever
en av tio i fem år, samtidigt lägger
man en försvinnande liten del av
forskningspengarna på lungcancer.
Det ligger oss i fatet att man förknippar oss med gamla rökare, och det är
ju till stor del sant. Allt som är nytt
och lovande vill vi lyfta fram som
hoppingivande, annars är det lätt att
tappa modet.
Vad har ni för erfarenheter av immunterapi hittills?
– I Sverige vet jag inte om någon
patient har prövat det, men jag har
fått information om att en klinisk
studie ska börja eller kanske redan
har kommit igång. Jag hörde talas
om immunterapi första gången när
jag besökte Radiumhospitalet i Oslo
för tre år sedan. Där hade de intressanta experiment där vissa patienter
fått fantastiska resultat, medan det
inte bet alls på andra. Det gäller att
forska mer på vilka det är
som svarar på behandlingen.
”Det gäller att forska
på vilka som svarar
på behandlingen.”
Vad tror du om framtiden
för immunterapi?
– Immunterapi har en stark potential för att bli en framgångsmedicin.
Största delen av lungcancerpatienterna får fortfarande traditionell
behandling med cellgifter, som
har betydande biverkningar. Immunterapi är en av flera moderna
behandlingar som jag tror bit för bit
kommer att knuffa undan cellgifterna. Därför är det så viktigt att vi har
kliniska studier i Sverige så att nya
behandlingar kommer patienter till
del så snabbt som möjligt. Det ställer
också högre krav på diagnostiken,
att man redan från början försöker
se vad personen har för sorts lungcancer så att varje människa får rätt behandling
för just honom eller
henne.
Fråga Hej, har tjocktarmscancer med
spridning (tre metastaser i levern, två
i lungorna). Varför opererar man ej? Kan
inte det ge mer tid? Kan det vara så att ett
sjukhus väljer att operera men ett annat
inte? Kan man vända sig utomlands? Har du
något förslag på läkare i eller utanför Sverige som kanske skulle operera? Slutligen,
är immunterapi tillgängligt och hur går man
tillväga för att få det? svar Möjlighet till kirurgi eller ej avgörs framför allt av lokalisationen av metastaserna. Ingreppet kan ibland bli ogörligt om stor kirurgi
blir nödvändigt. Ofta ger man i dag så kallad
neoadjuvant behandling, där man med några
kurer cellgift krymper metastaserna för att i
ett senare skede återuppta frågan om kirurgi.
Om du med immunterapi menar antikroppsbehandling så ges det i Sverige. När det blir
tal om second opinion brukar jag i första hand
överväga Lund eller Göteborg.
Hur kontrolleras
maligna hudfläckar?
Fråga Hej, har en vuxen dotter som flera
gånger fått maligna hudfläckar bortopererade. När jag tjatade senast sa hon att hennes
hudläkare gett följande besked: ”Ingen risk
så länge jag regelbundet kontrollerar mig
och får farliga hudfläckar borttagna. Är det
så?
svar Jag håller med hudläkaren. Det viktiga
när det gäller hudcancer är att upptäcka
dem tidigt och ta bort dem. Du kan känna
dig lugn. Din dotter verkar väl omhändertagen och i goda händer.
På Bristol-Myers Squibbs hemsida
finns 40 000 frågor och svar om sjukdomar och behandling. Vårt
mål är att ge personliga
svar inom en vecka.
Läs in QR-koden för att
komma direkt till sajten eller bms.se/fraga-doktorn/
Horizont 1/2014
Horizont 1/2014
29
Så lång tid tar det
Spaning
En grupp med representanter
från fyra län spanar in i framtiden
för att bedöma vilka viktiga nya
läkemedel som är på gång.
Spanarna fångar upp läkemedlet ungefär två år innan det
väntas bli godkänt. Flera moment sker sedan parallellt och
om allt gått som planerat kommer läkemedlet till hälso- och
sjukvården två till tre månader efter godkännandet.
rekommendation
prisförhandling
Representanter från landstingen och TLV förhandlar om
priset på läkemedlet med det
aktuella läkemedelsbolaget.
införande
NT-rådet formulerar
en rekommendation
om hur läkemedlet
bör användas och
följas upp utifrån den
hälso-ekonomiska
värderingen.
Läkemedlet införs
i vården med hjälp
av införandeprotokollet.
godkännande
Läkemedlet godkänns
av Läkemedelsverket.
urval
Viktiga läkemedel väljs ut
för att gå igenom processen
för ordnat nationellt införande. Beslutet fattas av ett
NT-råd (nya terapier) utifrån
spaningen.
uppföljning
värdering
protokoll
Fyrlänsgruppen tar
fram protokoll för införande och uppföljning
av läkemedlet.
Uppföljningsprotokollen handlar om
vad som ska följas
upp, hur det ska
göras, vem som
ansvarar för att
det blir gjort, samt
information om vad
analysen ska användas till.
Läkemedlet
utvärderas enligt
uppföljningsprotokollet.
Tandvårds- och
läkemedelsförmånsverket, TLV,
gör en hälsoekonomisk värdering
utifrån kriterier för sjukdomens
svårighetsgrad,
behandlingseffekt,
resurspåverkan och
etik.
Införandeprotokollet är
checklista för vilka förberedelser som sjukvården behöver göra före införandet,
till exempel kan det behövas
diagnostiska tester, extra
resurser för röntgen, eller
utbildning av läkare.
Nu ska mediciner nå vården snabbare
SKL föreslår en ny modell för nationellt ordnat införande av
läkemedel. Med den hoppas de att läkemedel ska nå patienterna
snabbare och att vården ska bli mer jämlik.
Text Åsa Bolmstedt Illustration Johan jarnestad
I takt med att forskningen gått framåt
har flera behandlingar blivit allt mer
avancerade och därmed dyrare. För
att försäkra sig om att sjukvården
använder kostnadseffektiva läkemedel
genomförs därför hälsoekonomiska värderingar och särskilda uppföljningar av
hur behandlingen används. Det kallas
ordnat införande.
En fördel med detta system är att
sjukvården får kontroll på kostnaderna
och att patienterna får ändamålsenlig
behandling.
– Problemet är att alla patienter inte
får tillgång till nya läkemedel, särskilt
inte de nya som kostar mycket. Det
beror på att vi har en decentraliserad
organisation där varje landsting väljer
30
vilken skattesats som ska tas ut och
vilka resurser som ska läggas på hälsooch sjukvården. Det gör att alla inte
fattar samma beslut och det sticker i
ögonen. Vi kan inte ha en ojämlik vård
i Sverige, säger Jan Liliemark på Sveriges kommuner och landsting, skl.
För att komma till rätta med situationen har han haft i uppdrag av
regeringen att ta fram en modell
för nationellt införande, som
presenterades i våras. Modellen
innehåller flera steg och sträcker
sig över en tidsrymd av drygt två
år.
Den bygger delvis på ett system
som redan finns i vissa landsting
samt ett nationellt projekt för hälsoekonomisk bedömning av klinikläkemedel.
– Jag tror att de landsting som inte
haft något system för ordnat införande
kommer att ha mest nytta av det
här. Men även de som
har lokala system får det
enklare i och med att
vissa moment genomförs gemensamt, säger Jan Liliemark.
De system för ordnat införande
som funnits hittills har kritiserats
bland annat för att vara långsamma
och för att resonemangen som lett
fram till rekommendationerna inte
varit offentliga.
– I vissa fall har det tagit ett och
Horizont 1/2014
ett halvt år innan rekommendationen
kommit. Nu är tanken att man ska
påbörja arbetet tidigare och arbeta
parallellt med de olika stegen. Det tror
jag kommer att göra att nya läkemedel
kan vara ute på klinikerna två till tre
månader efter godkännandet.
Jan Liliemark räknar med att ett tiotal läkemedel ska gå igenom processen
varje år. Därutöver kommer ytterligare
lika många att införas genom en snabbare process.
I mars beslutade landstingen att
finansiera den nya, nationella modellen
för införande. Det beslutet har gjort att
Jan Liliemark hyser gott hopp om att
förslaget inte ska bli en hyllvärmare.
– I och med att landstingen ställt sig
bakom finansieringen förpliktar man
sig inte bara att betala, utan också att
följa rekommendationerna så gott man
kan. Men man ska komma ihåg att det
fortfarande är upp till varje landsting
att fatta sitt beslut. Förhoppningsvis
Horizont 1/2014
upplever de att rekommendationen är
till för att följas, ungefär som Socialstyrelsens riktlinjer.
Tror du att det kommer att bli så?
– Jag är övertygad om att alla landsting
inte kommer att följa rekommendationerna till punkt och pricka, men jag
tror att det kommer att fungera bättre
än i dag och att patienter inte ska behöva riskera att dö i väntan på vård.
Några utmaningar återstår dock att
lösa, påpekar Jan Liliemark. Berörda
myndigheter behöver bistå med sakkompetens och i viss mån samordna
sig. Läkemedelsföretagen måste vara
beredda på att leverera underlag i tid.
Landstingen måste se till att
föra ut informationen som
kommer från nationell
nivå och förbereda organisationen på införandet
så att beslutet verkligen
omsätts i praktik.
Under 2014 ska tre nya
läkemedel vara med i ett pilotförsök och
2015 är tanken att modellen ska införas
fullt ut.
Om två tre år hoppas Jan Liliemark
att införandet av läkemedel inte längre
går långsamt eller omgärdas av hemlighetsmakeri. På tio års sikt önskar han att
det här kommer att leda till ett helt nytt
tänkande inom sjukvården.
– I dag nagelfar vi läkemedel in i
minsta detalj. Men inte ens 10 procent
av sjukvårdspengarna går till läkemedel.
Över 90 procent går till annat, som nya
metoder inom exempelvis operation och
röntgen. Och där vet man mycket mindre om ifall metoderna ger goda resultat
eller är kostnadseffektiva. Jag tror att vi
kommer att börja kräva
liknande data på sådana
insatser så att vi använder våra skattepengar
på ett effektivare sätt.
Det har redan börjat
komma lite grand inom
medicinteknik.
31
vårt landsting
enkäten
Vårdanalys utreder klinikläkemedel.
Experterna tycker till.
Satsa på forskning
Nya läkemedel
bromsas i onödan
Immunterapi lyfts fram i kampen mot cancer, men flera
frågetecken återstår att lösa. Horizont bad tre personer med
olika perspektiv fundera över möjligheter och utmaningar.
Läkaren
Ulrika Stierner
Melanomläkare,
Sahlgrenska
universitetssjukhuset
Hälsoekonomiska utvärderingar av klinikläkemedel är till
nytta för vården och bör finnas kvar, men samtidigt finns flera
brister i dagens system. Det konstaterar Vårdanalys som på
uppdrag av regeringen har utrett Klinikläkemedelsprojektet.
Text Åsa Bolmstedt Illustration Johan jarnestad
Klinikläkemedelsprojektet startade
2010. På nationell nivå görs bedömningar av vilka nya sjukhusläkemedel som ger mest valuta
för pengarna. Därefter
avgör varje landsting om
läkemedlet ska införas i
vården.
Nu har Vårdanalys utrett
Åsa Ljungvall projektet på uppdrag av
regeringen. Myndigheten
konstaterar att det finns ett värde i att
göra hälsoekonomiska utvärderingar
på nationell nivå och att det finns en rekommendation kopplad till under­laget.
Landstingen uttrycker att det är till
nytta för dem när de ska fatta beslut.
Samtidigt finner Vårdanalys stora
brister som gör att värdet minskar.
Arbetet är inte tillräckligt trans­parent.
Bland annat saknas information om
vilka läkemedel som väljs ut, när
rekommendationerna väntas bli klara,
motiveringar till rekommendationerna
samt skälen bakom landstingens beslut
att följa dem eller inte. Handläggningstiderna är så pass långa att de kan fördröja tillgången till läkemedel som kan
rädda liv. Patienter och andra aktörer
har ingen möjlighet att framföra sina
synpunkter.
– Det är ett dilemma att vi har ett
system som är efterfrågat men som
inte fungerar tillräckligt väl i dagsläget.
Under tiden vi gjort utvärderingen har
det skett förbättringar, men det finns
fortfarande mycket kvar att göra, säger
Åsa Ljungvall, hälsoekonom och utredare på Vårdanalys.
Det är viktigt att komma till rätta
med legitimiteten i processen, menar
hon. Framför allt behöver man utreda
vem som bör ge rekommendationen.
I rapporten diskuteras två möjliga
avsändare: staten genom exempelvis
ett utvidgat uppdrag för Tandvårds- och
läkemedelsförmånsverket, tlv, eller
landstingen gemensamt.
Parallellt med Vårdanalys
utredning har Sveriges kommuner och landsting, skl, tagit
fram en modell för nationellt
införande av läkemedel (se
sidan 30). Är det lösningen på
problemen?
– Det skulle vara bra om
det var lösningen. Vi har inte utvärderas skl:s förslag, men när jag
läser det ser jag inte att de diskuterar
svårigheterna kring vem som ska ge
rekommendationen eller frågan om
patienternas inflytande och insyn. I
dagsläget bygger modellen på icke
bindande rekommendationer. Samtidigt försöker de lösa flera av de brister
vi har sett i den nuvarande processen, vilket naturligtvis är bra. Det
finns bland annat ett förslag på hur
handläggningstiderna ska kortas och
skrivningar om ökad transparens. Det
återstår att se hur det blir i verkligheten, säger Åsa Ljungvall.
Men redan nu
finns saker att göra
som kan få omedelbar effekt, bedömer hon. Bland annat borde
handläggningstiderna kunna kortas,
transparensen öka och
patienternas expertkunskaper fångas
upp. På lite längre
sikt föreslås även
ett snabbspår för
särskilt angelägna
läkemedel.
”Det finns fortfarande mycket kvar att göra.”
32
Horizont 1/2014
Vad kommer immunterapi att spela
för roll i framtiden?
– En betydande roll, kanske speciellt
för malignt melanom då det är vanligt att se tillbakabildning i områden
runt modertumören.
Vad ser du för möjligheter?
– Behandlingen vi använder i dag
kan liknas vid Postkodlotteriet, en
del, men få, patienter har stor nytta,
några marginell nytta och många
ingen nytta, trots risk för svåra
biverkningar. Samtidigt är kostnaden
för behandlingen hög. Det kan det
vara om ingen annan terapi som är
bättre kommer in på banan. Nu tror
vi att läkemedel som ger snabbare
svar hos fler patienter är på gång.
Vad ser du för utmaningar?
– Om cancern går tillbaka helt hos
fler patienter kommer det att bli
en given första linjens behandling,
men ingen vet ännu hur länge man
måste behandla efter att all tumör
försvunnit. Problemet blir kostnaden
för sjukvården. Lyckligtvis är jag inte
sjukvårdspolitiker.
Vad behövs för att immunterapi
ska bli en naturlig del av cancer­
vården?
– Utbildning är a och o. Men det är
svårt att sprida information. Frågan
är hur man ska hantera biverkningar
på jourtid. Patienter som söker på
sjukhus i regionen behandlas ofta
som om de fått cellgifter.
Horizont 1/2014
Riksdagspolitikern
Penilla Gunther (KD)
Riksdagsledamot och
ansvarig för riksdagens
nätverk för jämlik vård.
Vad kommer immunterapi att
spela för roll i framtiden?
– Jag tror att det kommer spela en
väldigt viktig roll. Nya behandlingar
är kanonviktiga. Immunterapi är en
framgång för patienter med svåra
livshotande sjukdomar.
Vad ser du för möjligheter?
– Den gamla tidens behandling vid
cancer var inte målstyrd utan slog ut
resten av kroppen hos många. Det
här är en mer ändamålsenlig behandling som är bättre för individen. Jag
tror att skador på vitala organ kan bli
mindre.
Forskningsfinansiären
Klas Kärre
Ordförande
i Cancerfondens
forskningsnämnd
Vad kommer immunterapi att spela
för roll i framtiden?
– Vi har finansierat forskning om
immunterapi länge och nu börjar
grundforskningen utvecklas till klinisk
forskning. Det är hoppingivande.
Vad ser du för möjligheter?
– Det är ett nytt sätt att attackera
cancer­celler och immunsystemet har
en förmåga att rikta in sig mot ett särskilt hot. Om vi kan hitta markörer som
förutsäger vilka patienter som svarar på
behandlingen kan vi fokusera på dem
och kanske göra den ännu mer effektiv.
Vad ser du för utmaningar?
– Det är viktigt med forskning för
att förfina den här metoden. Där
krävs insatser både från läkemedelsbranschen och det offentliga. Svensk
sjukvård måste förstå att patienter
kan få nya behandlingar snabbare
om man ger läkare och sjuksköterskor tid att göra kliniska studier.
Vad ser du för utmaningar?
– Cancerceller är duktiga på att mutera
så att immunförsvaret inte känner igen
dem. Vi kommer att behöva aggressiva
terapier som attackerar cancercellerna
på flera sätt samtidigt, och det kommer
att föra med sig biverkningar. Det kommer att bli lika viktigt att kunna stänga
av immunförsvarets reaktioner snabbt
som att starta dem.
Vad behövs för att immunterapi
ska bli en naturlig del av cancervården?
– Jag kan inte se någon anledning
till att det inte skulle bli en naturlig
del av vården.
Man pratar mycket om evidens­
baserad vård och då är det återigen
viktigt att få in så många patienter
som möjligt i forskningen så att
man verkligen har på fötterna när
man ska införa det i större skala.
Vad behöver forskarna för förutsättningar för att lyckas?
– Resurser och en god forskningskultur.
I dag har forskare svårt att få loss tid
från den dagliga vården. Jag tror att den
kliniska forskningen i immunterapi
kan vara rätt utsatt eftersom den är dyr
och komplicerad. Men om sjukvårdsapparaten ska bli en fullfjädrad kunskapsorganisation räcker det inte att bara
bygga på kunskap, utan man måste
själv utveckla morgondagens kunskap.
33
Vill du veta mer
om immunterapi?
Nästa
tema
nummer
i Nästa nummer av
Hepatit-C
Kontakta oss för att boka ett möte
Surfa in
på www.
bms.se
Nicholas Backman
Market Access Lead Sweden
08-585 073 08
[email protected]
Lisa Hugo
Field Market Access Manager
08-585 073 28
[email protected]
Nya generationens behandling.
Tina Englund
Vilka krafttag krävs?
Public Affairs Sweden
08-704 71 00
[email protected]
Pontus Lindvall
Market Access Manager
08-704 71 41
[email protected]
Fler kan få hjälp.
Linda Svensson
Field Market Access Manager
08-585 073 70
[email protected]
Horizont 1/2014
35
Läs
digitalt
på webben
ELDSJÄLEN
”Immunterapi
kan ge längre liv”
SIDAN 8
SJUKHUSET
Full koll på
biverkningar
SIDAN 16
PATIENTEN
Kent fick en
ny chans
SIDAN 24
LANDSTINGET
Nya mediciner ska
nå ut snabbare
SIDAN 30
FORSK N I NG FÖ R L IV E T
INNEHÅLL
NUMMER
1 2014 VAD ÄR
8 ELDSJÄLEN
Direkt i mobil
+ surfplatta
ELDSJÄLEN
”Immunterapi
kan ge längre liv”
SIDAN 8
SJUKHUSET
Full koll på
biverkningar
SIDAN 16
PATIENTEN
Kent fick en
ny chans
SIDAN 24
Innehåll
16 HÄR FÅR PATIENTER IMMUNTERAPI
Radiumhemmet på Karolinska sjukhuset är en av de
första klinikerna i Sverige som behandlar hudcancern
malignt melanom med immunterapi.
Under
huden
LANDSTINGET
SIDAN 30
Horizont #1 2014 En tidning från Bristol-Meyers Squibb
FORSKNING FÖR LIVET
del.
Hoppet om ett längre liv och lindriga behandlingar
förenar flera patientorganisationer när de tycker till
om immunterapi.
”Väntanmellanläkarbesök,
analyserochröntgenvardet
absolutjobbigaste.”
KENT PERSSON
Immunterapi
30 LÄKEMEDLETS VÄG TILL PATIENTEN
Ojämlik vård och lång väntan på nya behandlingar.
Det har blivit resultatet när nya läkemedel introduceras. Nu föreslår SKL en ny snabbare modell för införande.
32 PATIENTER DÖR I VÄNTAN PÅ VÅRD
Ibland tar det så pass lång för nya klinikläkemedel
att nå fram till patienterna att de hinner dö i väntan på vård. Nu riktar myndigheten Vårdanalys kritik mot
systemet.
På Karolinska institutet
utvecklar professor
Rolf Kiessling och hans
kollegor framtidens
behandlingar mot cancer.
33 FRAMTIDEN MED IMMUNTERAPI
EN TIDNING OM IMMUNTERAPI
4
När Kent Perssons cancer spred sig i kroppen fick han
chansen att delta i en klinisk studie med nya läkeme-
28 HOPP OM SKONSAM BEHANDLING
TEMA
Med immunterapi har hoppet väckts
om att cancer kan bli en sjukdom vi
slipper dö av. I Sverige och världen
pågår tusentals studier. Nu börjar
behandlingen nå ut till
patienterna.
Tre experter tycker till om morgondagens cancervård.
HORIZONT 1/2014
HORIZONT 1/2014
Kroppens
egna vapen
mot cancer
ELDSJÄLEN
”Immunterapi
kan ge längre liv”
SIDAN 8
SJUKHUSET
Full koll på
biverkningar
SIDAN 16
PATIENTEN
Kent fick en
ny chans
SIDAN 24
LANDSTINGET
Nya mediciner ska
nå ut snabbare
SIDAN 30
Horizont #1 2014 En tidning från Bristol-Meyers Squibb
FORSKNING FÖ R LIVET
Under
huden
Horizont #1 2014 En tidning från Bristol-Meyers Squibb
Kroppens
egna vapen
mot cancer
EN TIDNING OM IMMUNTERAPI
EN TIDNING OM IMMUNTERAPI
IMMUNTERAPI?
Vad händer i kroppen?
Hur ser framtiden ut?
Hur påverkas vården?
På våra Snabba faktauppslag får du veta
det viktigaste.
24 KENT FICK EN ANDRA CHANS
Kroppens
egna vapen
mot cancer
Nya mediciner ska
nå ut snabbare
Under
huden
Professorn och överläkaren
Rolf Kiessling har forskat om
immunologi hela sitt yrkesverksamma liv. Nu utvecklar han framtidens
cancerbehandling.
www.bms.se/horizont
Horizont finns alltid i din mobiltelefon, surfplatta
eller dator. Använd QR-koden för att läsa tidningen
digitalt, eller surfa till bms.se/horizont
5
