Storumans kommun
Överförmyndaren
Egen ansökan om god man
Ansökan skickas till:
Överförmyndaren
Storumans kommun
923 81 Storuman
eller till:
Lycksele tingsrätt
Box 53
921 22 Lycksele
Jag ansöker om att god man förordnas för mig
Om någon på grund av sjukdom, psykisk störning, försvagat
hälsotillstånd eller liknande förhållande behöver hjälp med att
bevaka sin rätt, förvalta sin egendom eller sörja för sin person, ska
rätten, om det behövs, utse en god man till honom eller henne.
På grund av: (sätt kryss i aktuell ruta samt ange vilken sjukdom, psykisk störning, försvagat
hälsotillstånd eller liknande)
sjukdom (t.ex. demens, afasi, missbruk)
ange vilken:
_______________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
psykisk störning (t.ex. depression, personlighets- och beteendestörning)
ange vilken:
_______________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
försvagat hälsotillstånd (t.ex. tillfälligt tillstånd som förväntas övergå inom snar framtid)
ange vilket: _______________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
annat liknande tillstånd: (t.ex. utvecklingsstörning, hörselnedsättning, blindhet)
ange vilket: _______________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
behöver jag hjälp med att: (sätt kryss i aktuell ruta samt ange vad du vill, behöver hjälp
med)
bevaka min rätt (t.ex. kontakter med myndigheter, ansöka om bidrag)
i form av: _________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
förvalta min egendom (t.ex. hjälp med bl.a. räkningar, ekonomi)
i form av: _______________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
sörja för min person (t.ex. hjälp med personliga angelägenheter)
i form av_______________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Jag samtycker till att överförmyndaren, vid behov, får inhämta läkarintyg eller
annan utredning för min räkning.
Varför kan behovet av hjälp inte tillgodoses på mindre ingripande sätt, tex.
genom fullmakt, banktjänster, hjälp från anhöriga eller hjälp från
socialtjänsten eller andra samhällsinsatser?
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Namn:______________________________________________________________________
Personnummer: ______________________________________________________________
Adress: ____________________________________________________________________
Telefon dagtid:_______________________________________________________________
Mobiltelefon: ________________________________________________________________
E-postadress: ________________________________________________________________
________________________
__________________________________________
Ort och datum
Namnunderskrift
Jag har inget förslag på god man
Jag har förslag på god man
Jag är medveten om att jag betalar den gode mannens arvode om
min skattepliktiga inkomst överstiger 2,65 gånger prisbasbeloppet
per år (117 925 kr år 2015) eller om mina banktillgångar överstiger
två gånger prisbasbeloppet (89 000 kr år 2015). I övriga fall
bekostar kommunen den gode mannens arvode.
Förslag på god man (stryk stycket om förslag saknas)
Namn:________________________________________________
Personnummer: ________________________________________
Adress: _______________________________________________
Telefon dagtid: _________________________________________
Mobiltelefon: __________________________________________
E-postadress: __________________________________________
Undertecknad samtycker till att bli god man enligt ovanstående
ansökan.
Jag är medveten om att överförmyndaren får inhämta utdrag från
belastningsregistret och från Kronofogdemyndigheten för min
räkning.
__________________________ ___________________________
Ort och datum
Namnunderskrift
