1
Egen ansökan om god man
Ansökan skickas till:
Överförmyndaren
Box 101
924 81 Sorsele
Jag ansöker om att god man förordnas för mig
På grund av: (sätt kryss i aktuell ruta samt ange vilken sjukdom, psykisk störning, försvagat hälsotillstånd
eller liknande)
sjukdom (t.ex. demens, afasi, missbruk)
ange vilken: ___________________________________________________
psykisk störning (t.ex. depression, personlighets- och beteendestörning,)
ange vilken: ___________________________________________________
försvagat hälsotillstånd (t.ex. tillfälligt tillstånd som förväntas övergå inom snar framtid)
ange vilket: ________________________________________________________________
annat liknande tillstånd: (t.ex. utvecklingsstörning, hörselnedsättning, blindhet)
ange vilket:________________________________________________________________
behöver jag hjälp med att: (sätt kryss i aktuell ruta samt ange vad du vill ha hjälp med)
bevaka min rätt (t.ex. kontakter med myndigheter, ansöka om bidrag)
i form av:_____________________________________________________________________
förvalta min egendom (t.ex. hjälp med bl.a. räkningar, ekonomi)
i form av:_____________________________________________________________________
sörja för min person (t.ex. hjälp med personliga angelägenheter)
i form av:_____________________________________________________________________
Namn:______________________________________________________________________
Personnummer: ______________________________________________________________
Adress: ____________________________________________________________________
Telefon dagtid:_______________________________________________________________
Mobiltelefon: ________________________________________________________________
E-postadress: ________________________________________________________________
________________________
___________________________________________
Ort och datum
Namnunderskrift
2
Jag har inget förslag på god man
Jag har förslag på god man
Jag är medveten om att jag betalar den gode mannens arvode om min
skattepliktiga inkomst överstiger 2,65 gånger prisbasbeloppet per år
(113 420 kr år 2010) eller om mina banktillgångar överstiger två gånger
prisbasbeloppet (85 600 kr år 2010). I övriga fall bekostar kommunen
den gode mannens arvode.
Förslag på god man (stryk stycket om förslag saknas)
Namn:________________________________________________
Personnummer: ________________________________________
Adress: _______________________________________________
Telefon dagtid: _________________________________________
Mobiltelefon: __________________________________________
E-postadress: __________________________________________
Undertecknad samtycker till att bli god man enligt ovanstående
ansökan
__________________________ ___________________________
Ort och datum
Namnunderskrift
