Ansökan om inackorderingstillägg
OBS! Huvudregeln är att inackorderingstillägg beviljas istället för färdbevis/busskort
Elev i gymnasiesärskolan beviljas inte inackorderingstillägg. I stället hänvisas till socialkontoret för
ansökan om LSS
Inackorderingsbidrag ska sökas av eleven för ett läsår i taget. Ansökan ska vara inkommen till
hemkommunen senast den 15 oktober respektive den 15 mars för den termin som ansökan avser.
Elevens efternamn och förnamn
Personnummer
Adress
Postnummer och ort
Telefon
Elevens inackorderingadress, c/o
Postadress
Telefon
Studier
Skolans namn
Skolort
Utbildning (program, kurs)
Klass
Årskurs
Studietid och omfattning
Studietidens omfattning första terminen
Fr o m
Tom
Vid studier i kommunal/statlig vuxenutbildning,
ange poäng
Heltid
Deltid
Studietidens omfattning andra terminen
Fr o m
Tom
Vid studier i kommunal/statlig vuxenutbildning,
ange poäng
Heltid
Deltid
Tid för vilken inackorderingstillägg sökes
Hela höstterminen
Inflyttningdatum
Del av höstterminen
Fr.o.m.
Tom
Hela vårterminen
Inflyttningdatum
Del av vårterminen
Fr.o.m.
Tom
Ange varför du är inackorderad och söker inackorderingstillägg
Den utbildnings som jag skall gå finns inte på hemorten
Mina föräldrar bor utomlands
Jag är elev vid idrottsgymnasium, idrottsgren
Mina föräldrar har flyttat till annan ort den
Annat skäl
Reseavstånd m m (måste alltid lämnas)
Uppge reseavstånd, inkl gångavstånd, färdväg och färdsätt mellan föräldrahemmet och skolan. Uppgiften ska lämnas för varje
kommunikationsmedel för sig. Lämna även uppgift om färdsträcka som saknar kommunikationsmedel.
Färdväg (från – till)
Färdsätt
Antal km enkel väg
Restid (anges om avståndet är mindre än 40 km)
Till skolan, jag lämnar hemmet kl.
Ordinarie skoldag börjar kl.
Från skolan, ordinarie skoldag slutar kl.
Jag anländer hem kl.
Summa restid per dag
Skulle du ha denna restid minst fyra dagar per tvåveckorsperiod om du inte var inackorderad?
Ja
Nej
Vårdnadshavares underskrift.
För omyndig elev intygas att lämnade uppgifter i ansökan är fullständiga och sanningsenliga, att ansökan inlämnas med vårt/mitt samtycke samt
att vi/jag tagit del av informationen om inackorderingsbidrag.
Målsmans namn
Målsmans personnummer
Ort datum
Namnunderskrift
Elevens försäkran och underskrift
Härmed försäkrar jag att de uppgifter som lämnats i denna ansökan är fullständiga och sanningsenliga. Jag har även tagit del av informationen
om inackorderingsbidrag.
Ort och datum
Namnunderskrift
Utbetalning till bank:
Bank
Skolans intygande
Härmed intygas att ovanstående elev studerar vid den skola/utbildning/ort som angetts å denna ansökan och att eleven inte har beviljats
färdbevis/busskort.
Ort och datum
Namnunderskrift, befattning och telefon
Ovan lämnade personuppgifter kommer att registreras hos kommunen och behandlas i enlighet med bestämmelserna i personuppgiftslagen
(SFS 1998:204).
Skicka din ansökan till:
Osbeckgymnasiet
Humlegången 6
312 80 Laholm
Skolans anteckningar
Beslut om inackorderingstillägg.
Beviljas med följande belopp:
September
Januari
Oktober
Februari
November
Mars
December
April
Maj
Avslag
Motivering:
Ort och datum
Namnunderskrift och telefon
Laholms kommun, utgåva10, juni 2013
