Personuppgifter
Efternamn och tilltalsnamn
Personnummer
Telefon
Mottagningsadress eller alternativ adress
Postnummer
Ort
Verksam vid mottagning
Legitimation för fysioterapi utfärdat datum, (åååå-mm-dd). (Kopia bifogas ansökan)
Ansökan om Särskilt arvode avser åtgärder inom följande område:
1. Psykisk ohälsa eller psykosomatiska problem
2. Sjukdomar eller skador i andningsorganen eller i cirkulationssystemet
3. Sjukdomar eller skador i nervsystemet
4. Smärttillstånd eller funktionshinder på grund av reumatisk sjukdom
5. Skador eller sjukdomar i rörelsesystemet
6. Barn och ungdomar med funktionshinder eller sjukdom
7. Äldre med åldersrelaterade fysiska eller psykiska funktionshinder
Yrkeserfarenhet
Omfattning av yrkeserfarenhet de senaste fem åren inom respektive område ska framgå av intyg. Två års heltidsarbete krävs, ska framgå av intyg från
verksamhetschef
Åtgärd nr
Specifikation
Meritförteckning utbildning
Bilaga nr
ANSÖKAN OM SÄRSKILT ARVODE PRIVATA
VÅRDGIVARE
2 (2)
Blankettnummer-Utgåva
23872-2
Kurser understigande en vecka och som inte ingår i en längre sammanhållen utbildning beaktas inte och ska ej redovisas.
Åtgärd nr
Specifikation
Bilaga nr
Alla efterfrågade uppgifter måste fyllas i. Din ansökan bedöms utifrån vägledning vid bedömning av
behörighet för särskilt arvode för Fysioterapeuter från SKL.
Underskrift
Datum
Underskrift
Namnförtydligande
Blanketten skickas till Vårdvalsenheten Landstingshuset, ing. 4 721 89 Västerås
