1(2)
BLANKETT
Ansökan om behörighet för särskilt arvode
Beställarenheten
Lena Weinstock Svedh
21077-2
2016-12-29
Ansökan om behörighet för särskilt arvode enligt förordning (1994:1120)§7
om ersättning för fysioterapi
Efternamn och tilltalsnamn
Personnummer
Gatuadress
Postnummer och postadress
Verksam vid mottagning
Priverakod
Telefonnummer
E-postadress
Utbildningsbevis för sjukgymnastexamen utfärdat datum
Ansökan avser följande åtgärder enligt förordning om ersättning för fysioterapi (markera med
kryss)
1 Psykisk ohälsa eller psykosomatiska problem
5 Skador eller sjukdomar i rörelsesystemet
2 Sjukdomar eller skador i andningsorganen eller
6 Barn och ungdomar med funktionshinder eller
cirkulationssystemet
3 Sjukdomar eller skador i nervsystemet
4 Smärttillstånd eller funktionshinder p g a
sjukdom
7 Äldre med åldersrelaterade fysiska eller psykiska
funktionshinder
reumatisk sjukdom
YRKESERFARENHET (Omfattningen av yrkeserfarenhet de senaste fem åren inom resp område
ska framgå av intyg. Minst 2 års heltidsarbete krävs per åtgärd.)
Åtgärd nr
Specifikation, sammanräkna antalet mån med heltidstjänstgöring för varje intyg
Bilaga nr
Antal mån
Original lagras och godkänns elektroniskt. Utskrifter gäller endast efter verifiering mot systemet att utgåvan fortfarande är giltig.
2(2)
BLANKETT
Ansökan om behörighet för särskilt arvode
21077-2
2016-12-29
Beställarenheten
Lena Weinstock Svedh
MERITFÖRTECKNING (Kurser understigande en vecka och som inte ingår i en längre
sammanhållen utbildning beaktas inte och behöver därför inte redovisas/bifogas vid ansökan)
Åtgärd
Specifikation
Bilaga nr
Alla efterfrågade uppgifter måste ifyllas. Glöm inte att ange åtgärdsnummer som ansökan avser.
Ofullständig ansökan återsändes.
Ort och datum
…………………………………………………………………………….
Sökanden underskrift
Blanketten skickas till Beställarenheten, Box 654, 831 27 Östersund
Original lagras och godkänns elektroniskt. Utskrifter gäller endast efter verifiering mot systemet att utgåvan fortfarande är giltig.
