1(2)
Medicinsk rutin
Checklista influensavaccination vuxna
15222-3
Primärvårdsstaben
Mona Landahl
Checklista influensavaccination
vuxna
Var snäll och fyll i detta före vaccination
Personnummer:______________________
Namn:_____________________________
Tel hem:___________________________
Mobil:______________________________
JA
NEJ
Har du pågående infektion med feber?
□
□
Har du allergi mot ägg?
□
□
vaccination?
□
□
Tar du cellgifter?
□
□
Har du reagerat ogynnsamt vid tidigare
GODKÄNT AV
GRANSKAT AV
Lena Weinstock Swedh
Olof Englund
GILTIGT FR O M
2015-11-04
Original lagras och godkänns elektroniskt. Utskrifter gäller endast efter verifiering mot systemet att utgåvan fortfarande är giltig
2(2)
Medicinsk rutin
Checklista influensavaccination vuxna
15222-3
Primärvårdsstaben
Mona Landahl
Fylls i av personalen
□ < 65 år utan riskgrupp
□ < 65 år med riskgrupp
Riskgrupper
□ ≥ 65 år
□ Kronisk hjärt- och /eller lungsjukdom
□ Instabil diabetes
□ Nedsatt infektionsförsvar
□ Kronisk lever- eller njursvikt
□ Astma
□ Extrem fetma ( BMI>40)
□ Neuromuskulär sjukdom som påverkar andningen
□ Gravida kvinnor i andra och tredje trimestern
Vaccin:_______________________ Batchnr:______________________
Dr:__________________________ Vaccinerats av__________________
Fått vaccin tidigare?________________ När?_______________________
Kontraindikationer:
Allergi ( ägg, ovalbumin eller hönsproteiner)
Pågående infektion med feber
GODKÄNT AV
GRANSKAT AV
Lena Weinstock Swedh
Olof Englund
GILTIGT FR O M
2015-11-04
Original lagras och godkänns elektroniskt. Utskrifter gäller endast efter verifiering mot systemet att utgåvan fortfarande är giltig
