1(1)
Medicinsk/omvårdnads-/rehabrutin
Checklista influensavaccination vuxna
Utvecklingsenheten
Kristine Bergström
Checklista influensavaccination vuxna
Var snäll och fyll i detta före vaccination
Personnummer:______________________
Namn:_____________________________
Telefon-nr:______________________________
JA
NEJ
Har du pågående infektion med feber?
□
□
Har du allergi mot ägg?
□
□
Har du tagit influensavaccination förut?
□
□
Har du reagerat vid tidigare vaccination?
□
□
-----------------------------------------------------------------Vaccinationsdatum___________
Batchnr________________
Vaccinerats av__________________
Signatur_______________
GODKÄNT AV
GRANSKAT AV
Lena Weinstock Svedh
Olof Englund
GILTIGT FR O M
2016-10-14
Original lagras och godkänns elektroniskt. Utskrifter gäller endast efter verifiering mot systemet att utgåvan fortfarande är giltig
