Epilepsi på IVA
Status Epileptikus (SE)
definition - mekanismer
Evidens för läkemedelsval vid SE
Resistenta SE
Nervus för övervakning på IVA
Epilepsi på IVA
K Källén
131025
Definition SE 1
VIDEO
> 30 minuter
kontinuerligt
epileptiskt anfall
eller
två
eller fler anfall i serie mellan vilka
patienten ej återfår fullt medvetande
Definition SE 2
Operationell
Progredierande farmakoresistens
relaterar till anfallsduration
Om patienten vid ankomsten till
akutavdelningen fortfarande har pågående
anfall
Mekanistisk
Minskad chans till spontan anfallsterminering
Behandlingsresistens pga. inadekvat GABAreceptor medierad transmission (15-30 min.)
1
Undanröj
utlösande
orsak
Anfallsutveckling till SE
Neuron/nätverks
dysfunktion
pato
fysio
logi
Etio
logi
Neuron/nätverks
dysfunktion
Anfallslängd
Självunderhållande
status epilepticus
Etio
logi
pato
fysio
logi
Självunderhållande
status epilepticus
Anfallslängd
Anfallsbrytande
mekanismer
Anfallsbrytande
mekanismer
Prokonvulsiva
mekanismer;
GABA-rec
NMDA-rec
Läkemedelsverkets expertgrupp feb 2011
Prokonvulsiva
mekanismer;
GABA-rec
NMDA-rec
Snabbt
insatt
behandling
1:a behandlingssteg
Tabell 6: Läkemedelsalternativ vid tidigt konvulsivt SE på sjukhus
Tidigt SE (5-30min)
Etablerat SE (30-60min)
Refraktärt SE (>60min eller då 2-3
läkemedel ej brutit SE)
Administrationssätt
Dos vuxen
Dos barn
Diazepam
i.v. bolusdos
0,25 mg/kg
0,25 mg/kg (max 10 mg)
Lorazepam
i.v. bolusdos
0,07–0,1 mg/kg (max 8 mg)
0,1 mg/kg (max 4 mg)
Tabell 7: Läkemedelsalternativ vid tidigt konvulsivt SE utanför sjukvårdsinrättning
Administrationssätt
Dos vuxen
Dos barn
Diazepam
per rectum
10–30 mg
0,5(–0,75) mg/kg (max 10mg)*
Midazolam
buccalt
10 mg*
0,3 mg/kg (max 10 mg)*
*kan upprepas, observera risk för andningsdepression!
Alldredge et al N Engl J Med 01
Komplikationer
(andningsstöd, arytmi, hypotens.):
Diazepam 10,3%
Lorazepam10,6
Placebo 22,5%
p=0,08
2
(rapid anikonvulsant medications prior to arrival trial)
Double dummy
Inspelning av tidsangivelser
Midazolam 10 mg
Placebo
A.
Placebo
Lorazepam 4 mg
minuter
B.
0
1,2
Kramper upphör
RAMPART
4,8
1,6 = 6,4
3.3 = 4,5
Är midazolam im effektivare än lorazepam iv?
Farmakokinetik
Prep
Tid till C-max
Elimination
T1/2
iv diazepam
100%
< 1 min
30 tim
pr
100%
10 min
30 tim
100%
< 1 min
12 tim
iv lorazepam
iv midazolam
im
100%
Midazolam im är inte sämre än lorazepam iv för att bryta
konvulsivt SE i prehospital miljö.
Denna studie kan i så fall inte avgöra om det beror på
olika administarationsväg eller
skillnad i effekt beroende på läkemedelns olika
verkningsmekanismer.
Angående administrationsväg:
5 pat fick ej midazolam pga funktionsfel i, alt fel applicering
av, autoinjektorn
31 pat fick ej lorazepam pga svårighet att sätta nål
2:a behandlingssteg
Bioaviabilitet
-”-
10 min
3 tim
-”-
95%
29 min
4 tim
nasalt -”-
75%
10 min
3 tim
iv fenytoin
100%
30 min
29 tim
iv fenobarbital
100%
Läkemedelsalternativ vid etablerat konvulsivt SE.
Administrationssätt
Dos vuxen
Dos barn
Fenobarbital
i.v. bolusdos
10–20 mg/kg
10–20 mg/kg
Fosfenytoin
i.v. bolusdos
15–20 mg FE/kg
15–20 mg FE/kg
Levetiracetam
i.v. bolusdos
2 000–4 000 mg
30 mg/kg
Valproat
i.v. bolusdos
15–30 mg/kg
15–30 mg/kg
>48 tim
3
Andra linjens behandling
-parenteralt
RCT
Lorazepam vs Fenobarbital vs Fenytoin vs
Diazepam+Fenytoin
Valproat vs Fenytoin
Lorazepam /vs fenobarbital /
vs diazepam+fenytoin /vs fenytoin
p=0,002
Treiman et al. NEJM -98
Pågående overt eller ”subtle” generaliserat status.
Medelduration efter anfallsstart 2,8 resp 5,8 tim !!
Primärt outcome: brutet status inom 20 min från beh start
Doser:
lorazepam
0,1mg/kg
fenobarbital 15mg/kg
diaz+fenytoin 0,15mg/kg och 18mg/kg
fenytoin
18mg/kg
Seizure 2007 16:527-532
4
Patienter som ej svarat på DZP 0,2mg/kg.
VPA 20 mg/kg iv
PTH 20mg/kg iv
Refraktärt status epileptikus
IVA
P Agarwal et al. Seizure -07
Anestetisk behandling
Propofol 2mg/kg → 5-10mg/kg/h
Midazolam 5-10mg → 0.05-0.4mg/kg/h
Hyperlipidemi, propofol infusionssyndromet
Rebound anfall
Hjärnstamsassocierade myoklonier
Accumulation
Toleransutveckling
Rebound anfall
Thiopentone 100-250mg → 3-5mg/kg/h
Hypotensiv (inotropt stöd)
Accumulation (3 days behandling → 2 veckor innan
uppvaknande)
Metaanalys av Claassen et al
Epilepsia 43(2:) 146-153 2002
**
80
70
60
**
50
midazolam
40
**
30
propofol
thiopental
20
10
**
*
0
acute failure
break through sz
withdrawal sz
hypotension
mortality
* p=0.01, ** p=0,001
Hur aggressivt ska vi behandla?
Patientens premorbida tillstånd?
Etiologi?
Non-konvulsivt SE vs generaliserat konvulsivt?
Skada associerat med
behandling
Non-convulsive SE in the Critically Ill Elderly
I.v. Benzodiazepiner
Yes
No
No. patients
No. acute problems
No. of patients who died
Emergency intubation
16
11
6
8
no sign. diff
2
0
Litt et al., Epilepsia 1998;39(11):1194-1202
5
Symtomatisk behandling av SE
Etiologi
Subkliniskt SE hos 19% av komatösa patienter
intox
okänd
stroke
trauma
infektion
hypoxi/anoxi
tumör
metabol
procent
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Anoxisk hjärnskada efter hjärtstopp
Creutzfelt Jacobs encephalopati
NMDA-receptor antikropps syndromet
koma med SE
koma utan SE
NEUROLOGY 2000;54:340-345
CJD
NMDA-rec-ak-syndromet
FÖRSÄMRING
Prodromalsymtom
ångest, agitation,
hallucination,
inpräglingsstörnin,
epileptiska anfall
koma, hypoventilation,
autonom dysfunktion,
bisarra
motorikstörningar
FÖRBÄTTRING
Dalmau et al i Lancet Neurology
jan 2011
Vecka 1-2
Månad 3
Vecka 3- 6
Behandlingsmål och värdering av effekt
Att bryta anfallsaktiviteten kliniskt och
elektrografiskt?
Suppression – Burst mönster?
Intermittent fullskale-EEG eller
Nervusövervakning?
Månad 4-5
6
Excitotoxisk hjärnskada även vid
fokala SE
SB – EEG 12-24 h
Status Epilepticus-Induced Neuronal Loss in Humans
Without Systemic Complications or Epilepsy
Denson et al. Epilepsia 41(8) 981-991, 2000
• EEG: repetitiva sharp-waves uni- eller bi-temporalt
• duration 8.8 timmar - 3 dagar
• nervcellsundergång samt reaktiv glios i
hippokampus, amygdala, dorsomediala thalamus
kärnor, samt Purkinjecellager
Trendövervakning med Nervus
Tolkningskompetens 24/7/52?
Behandlingsmål?
PA-67
Kontinuerlig ”spiking” vänster sida
Patient A:1
PA-67
7
EEG tidpunkt
Kontinuerlig elektrografisk anfallsaktivitet höjer trenden även mellan
de tre kliniska motoriska anfallen
Anfallsaktivitet ses på både vänster (C3-P3) och höger (C4-P4) sida
Muskelstörningar höger sida
Patient A:3
Patient B:3
EEG-monitorering vid SE på IVA
Fullskale-EEG om ej kliniskt återställd eller sövd patient.
Om anfallsaktivitet kopplas trend-EEG
Långdragna epileptiska anfall skall behandlas
utan fördröjning och med tillräckligt hög
(effektiv) dos:
Monitorering av narkosdjup – SB-mönster?
Monitorering av recidivanfall under behandling
Om ingen anfallsaktivitet eller tydligt kliniskt korrelat till alla
elektrogafiska anfall avslutas trend-EEG.
kan likna anfallsaktivitet!!!
Sammanfattning
lättare att bryta SE
förhindrar system och CNS komplikationer
Refraktärt konvulsivt SE skall som regel
behandlas aggressivt om inte grundsjukdomen
kontraindicerar respiratorbehandling
Behandlingen vid epileptiska encephalopatier är
enbart symptomatisk
Trendövervakning kräver hög kompetens för
tolkning (neurofysiolog) och ska avslutas om inte
behandlingen kräver fortsatt monitorering
Daglig utvärdering av trend-EEG:
Tänk på att muskelartefakter vid high cut filter inställning 30 Hz
Tack!
8
