Inkomstredovisning, för beräkning av taxan till Förskola/Pedagogisk omsorg/Fritidshem
Civilstånd
Gift/Sambo
Ensamstående
Delar faktura med, personnr:
Vårdnadshavare (räkningsmottagare)
Vårdnadshavare 2/Vuxen 2
Personnummer
Personnummer
Namn
Namn
Adress/postnummer/ort
Adress/postnummer/ort
Arbetsplats/Skola/Övrigt
Arbetsplats/Skola/Övrigt
Telefon arbete/skola
Mobilnummer
Barnets namn
Telefon arbete/skola
Mobilnummer
Barnets personnummer
Barnets placering
Hushållets gemensamma bruttoinkomst är lika stor eller överstiger 42 000 kr/mån.
Om hushållets gemensamma bruttoinkomst är lika stor eller överstiger 42 000 kr/mån behöver du/ni
inte fylla i nedanstående uppgifter.
Ekonomisk redogörelse brutto (före skatt)
Vårdnadshavare 1
Vårdnadshavare 2/Vuxen 2
Lön och andra ersättningar i anslutning till tjänst, inkl.
semesterersättning.
kr/mån
kr/mån
Inkomst av näringsverksamhet
kr/mån
kr/mån
Familjehemsföräldrars arvodesersättning
kr/mån
kr/mån
Pension/Livränta/Sjukersättning
Vårdbidrag för barn till den del det utgör arvode
(ersättning för merutgifter ska inte tas med)
Föräldrapenning/Sjukpenning
kr/mån
kr/mån
kr/mån
kr/mån
kr/mån
kr/mån
Utbildningsbidrag/Aktivitetsstöd m.m.
kr/mån
kr/mån
Arbetslöshetsersättning - dagpenning
kr/mån
kr/mån
Saknas andra inkomster än studiemedel från CSN
Ja
Ja
Övrigt
kr/mån
kr/mån
Summa per vuxen
kr/mån
kr/mån
Härmed intygas att de lämnade uppgifterna är med verkligheten överensstämmande:
Underskrift
Vårdnadshavare
Vårdnadshavare 2/Vuxen 2
Redovisningen gäller fr.o.m. datum:
Postadress: Barn- och utbildningsförvaltningen, Rådhuset, 783 27 Säter │ Besöksadress: Rådhuset, Säter
Tfn: 0225 – 551 99 │ Fax: 0225 – 552 72 │ E - post: [email protected] │ Hemsida: www.sater.se
Inlämnade uppgifter om inkomst stickprovs kontrolleras årligen mot deklarerad inkomst av tjänst/
näringsverksamhet hos skatteverket.
Om inkomst inte lämnas till dess att barnet börjar på förskola/pedagogisk omsorg/fritidshem debiteras
högsta avgiften enligt maxtaxans regler.
När det sker en förändring i inkomstförhållandet skall en ny inkomstanmälan göras till:
Säters kommun
Barn- och utbildningsförvaltningen
783 27 Säter
Inkomst av tjänst:
−
−
−
−
−
−
−
−
−
lön med ob och semestertillägg, arvoden m.m. Jämte skattepliktiga naturaförmåner t ex. bilförmån och
bostadsförmån.
pension och sjukbidrag
livränta och periodiska understöd
sjukpenning, rehabiliteringspenning, föräldrapenning och skattepliktigt vårdbidrag
ersättning från sjuk- och olycksfallsförsäkring som tecknats i samband med tjänst
arbetslöshetsersättning
skattepliktigt utbildningsbidrag, korttidsstudiestöd och vuxenbidrag.
barnpension
aktivitetsstöd
Inkomster som inte räknas:
−
−
−
−
−
−
−
ekonomiskt bistånd
allmänna barnbidrag
bostadsbidrag
handikappersättning
kommunalt bostadsstöd för handikappade
studiemedel (bidrag och lån)
etableringsbidrag
Blanketten skickas till:
Säters Kommun
Barn- och utbildningsförvaltningen
783 27 Säter
Postadress: Barn- och utbildningsförvaltningen, Rådhuset, 783 27 Säter │ Besöksadress: Rådhuset, Säter
Tfn: 0225 – 551 99 │ Fax: 0225 – 552 72 │ E - post: [email protected] │ Hemsida: www.sater.se
