Utprovningsunderlag Kosmos

1(3)
Utprovningsunderlag till Kosmos
Personnummer*
**
Namn*
HMC/Team Kosmos
Fraktgatan 5
633 46 Eskilstuna
Adress*
Postadress*
Telefon*
* Obligatoriska fält (OBS! ofullständigt ifylld blankett återsändes)
*Förälder/Kontaktperson nära brukaren
Namn
Titel
Adress
Postnummer
Telefon (även riktnummer)
Mobil
Ort
E-post
Skola/Arbete
Skola/arbete
Adress
Postnummer
Telefon (även riktnummer)
Ansvarig lärare
Ort
Accepterar eventuell delad kostnad kommun/landsting (gäller för datorer i skolan)
Namnteckning
Titel
Namnförtydligande
Telefon (även riktnummer)
Besök/Tolk
Speciella anpassningar för besöket vid HMC/Team Kosmos
Behov av tolk
Ange språk
 Ja
Egen utrustning*
Finns sedan tidigare egen dator, surfplatta eller smartphone?*
Om Ja*
 Ja
Märke:*
 Nej
Får utrustningen anpassas*
 Ja
Modell:*
Hur gammal är din utrustning*
 Nej
Nuvarande hjälpmedel
Vilka andra hjälpmedel är tidigare prövade/förskrivna/används idag? (kommunikationsprogram, kognitiva hjälpmedel, förstoringsprogram,
talsyntes, styrsätt etc.)
2(3)
Funktionsnedsättning och diagnos*
Fyll i nedanstående med avseende på följande uppgifter*
Språk:
Språkförmåga:

Impressiv:

Expressiv:
Läsförmåga:

Avkodning:

Läsförståelse:
Skrivförmåga:
Tal, motorisk förmåga:
Kognition:
Tidsuppfattning:
Struktur, planering:
Minnesförmåga:
Utförande av aktivitet; komma igång, utföra och avsluta:
Orientering:
Motorik:
Arm/handfunktion:
Sittfunktion och förflyttning:
Stabilitet och huvudkontroll:
Syn:
Synskärpa:
Synfältsinskränkningar:
Perception:
3(3)
Hörsel:
Hörselnedsättning:
Perception:
Uttryckssätt:
Använder tecken/teckenspråk:
Använder bilder:
Gester/mimik/kroppsspråk:
Teknikintresse:
Uppdrag*
Hur ser behovet ut idag och vad är målsättningen? Var och i vilka sammanhang är det meningen att hjälpmedlet skall användas?*
Namn ansvarig förskrivare*
Ort och datum*
Arbetsplats*
Förskrivare*
Titel*
E-post*
Postnr*
Telefon*
Postadress*