SJV diarienummer
BESÖKSRAPPORT
Ankomstdatum
Smittbekämpningsenheten
BESÄTTNINGSUPPGIFTER
Besök föranlett av smittsam sjukdom
Smittförklarat område
Övervakningsområde
Besökta gården ligger inom skyddsområde
Övrigt
Anläggning
Fastighetsbeteckning
Anläggningens produktionsplatsnummer (PPN)
Ange kartbas och koordinater (sexsiffriga tal)
SAM/kundnr för länstyrelserna
Besöksadress/ortsadress
Postadress
Kommun
Djur
Län
Kategori
Veterinärdistrikt
Antal
Beskrivning av djurhållning
Djurhållare
Namn och adress
Personnummer/organisationsnummer
Telefonnummer (även riktnummer)
Mobiltelefonnummer
E-postadress
Faxnummer (även riktnummer)
SJV D 31 2006-03
www.jordbruksverket.se-PDF
Produktion
Huvudinriktning
Djurhållning (t. ex. lösdrift, inomhus, uppbundna)
Utredande veterinär
Namn och adress
Telefonnummer (även riktnummer)
Mobiltelefonnummer
Sjukdomssymptom (veterinärens uppgifter)
Finns det tecken på smittsam sjukdom?
Nej
Ja, fyll i Epiblanketten, del 1-3
Registrering
Datum
Är besättningen redan registrerad hos Jordbruksverket eller länsstyrelsen?
Underskrift
Datum
Veterinärens namnunderskrift
2009-09-28
Övrigt
Namnförtydligande
Nej
Ja
