1(2)
EFTERBEHANDLING AV FASTIGHET/
FÖRORENAT OMRÅDE
- Anmälan enligt miljöbalken om efterbehandling
enligt 28 § förordningen om miljöfarlig
verksamhet och hälsoskydd
Miljöenheten
Information om fastigheten
Fastighetsbeteckning
Fastighetens adress
Fastighetsägare
Organisations-/Personnummer
Telefon (även riktnummer)
Fax (även riktnummer)
Markägare om annan än fastighetsägaren
Verksamhetsutövare (anmälare)
Företag
Organisationsnummer
Gatuadress (utdelningsadress, boxnr, postnummer och postadress)
Kontaktperson
E-postadress
Telefon (även riktnummer)
Faxnummer (även riktnummer)
Förorening
Typ av förorening (skicka med mätprotokoll, undersökningsrapporter och dylikt)
Föroreningens uppkomst om den är känd
Entreprenör
Företag
Organisationsnummer
Gatuadress (utdelningsadress, boxnr, postnummer och postadress)
Kontaktperson
E-postadress
Telefon (även riktnummer)
Faxnummer (även riktnummer)
Övriga intressenter (t ex närboende)
Namn
Ange vilka bilagor som medföljer anmälan
Bilaga 1: Situationsplan över förorenat område
Bilaga 2: Rapport över miljöteknisk markundersökning och/eller mätprotokoll
Postadress
Nacka kommun
131 81 Nacka
Besöksadress
Stadshuset
Granitvägen 15
BL1082 Utgåva 01 2007.04 www.formpipe.se
Telefon
Växel 08-718 80 00
Fax
08-718 94 54
Organisationsnummer
212000-0167
Internet
www.nacka.se
[email protected]
2(2)
Beskriv den närmaste omgivningen
Ange avstånd och riktning till närmaste bostäder och annan störningskänslig verksamhet samt närmaste recipient (t ex sjö, bäck eller annat vatten) där det är
relevant
Beskriv föreslagen saneringsmetod/åtgärd
Beskriv kontrollen för att förhindra spridning till omgivningen (bifoga eventuell kontrollplan)
Beskriv kontrollen över att området är rent efter sanering
Underskrift
Ort och datum
Namnteckning
Postadress
Nacka kommun
131 81 Nacka
Namnförtydligande
Besöksadress
Stadshuset
Granitvägen 15
BL1082 Utgåva 01 2007.04 www.formpipe.se
Telefon
Växel 08-718 80 00
Fax
08-718 94 54
Organisationsnummer
212000-0167
Internet
www.nacka.se
[email protected]
