1 (2)
Rev 2016-04-18
Ansökan om att bli godkänd anordnare av sysselsättning
i Nacka kommun
Undertecknad ansöker om godkännande av nedanstående företag inom Nacka kommuns
kundvalssystem.
Vi förbinder oss att utföra uppdraget enligt de auktorisationsvillkor som anges i Villkor för
att bli godkänd anordnare inom kundval för sysselsättning.
Vi försäkrar att de personer som har väsentligt inflytande i företaget, inte är föremål för
näringsförbud, inte är dömda för brott avseende yrkesutövning, inte gjort sig skyldiga till
allvarligt fel i yrkesutövningen, inte är föremål för ansökan om konkurs, tvångslikvidation,
tvångsförvaltning, ackord eller annat liknande förfarande.
Vi försäkrar att alla angivna uppgifter är sanningsenliga.
Information om den sökande och underskrift
Företagets namn:
Verksamhetens namn:
Verksamhetens adress:
Företagsform:
Organisationsnummer:
Företagets adress:
Telefon:
E-postadress:
Hemsida:
Underskrift av behörig företrädare:
Namnförtydligande:
Kontaktperson för ansökan:
Telefon:
E-postadress:
Bankgiro eller PlusGiro:
Postadress
Nacka kommun, 131 81 Nacka
Besöksadress
Stadshuset, Granitvägen 15
Telefon
08-718 80 00
E-post
[email protected]
sms
716 80
webB
www.nacka.se
Org.nummer
212000-0167
2 (2)
Bifogade handlingar
Registreringsbevis från Bolagsverket
Av Skatteverket och Kronofogdemyndigheten besvarad blankett ”Begäran om
upplysningar vid upphandling” SKV 4820, högst 3 mån gammal
Om företaget är nystartat ska dokumentation som styrker den ekonomiska
kapaciteten bifogas
Kopia på aktuellt försäkringsbevis för ansvarsförsäkring på 10 miljoner kronor,
sänds in senast efter godkännande och före kontraktsskrivning
Styrkta meriter för verksamhetsansvarig som ska utöva den dagliga ledningen med
uppgifter om utbildning, erfarenhet av liknande verksamhet för aktuell målgrupp och
arbetsledarerfarenhet
Förteckning över personalens utbildning och erfarenhet av aktuell målgrupp, anges
för varje person
Ev. tillstånd från Inspektionen för vård och omsorg (IVO) enligt Socialtjänstlagen 7
kap 1§ 4p.
GAP-analys ledningssystem enligt SOFS 2011:9, fyll i denna blankett (förutom
fråga 24): http://uppfoljningsguiden.se/artiklar/gap-analys-ledningssystem-enligtsosfs-20119/
Sysselsättningens form
Sysselsättning i grupp
Individuell sysselsättning på
externa arbetsplatser
Kapacitetstak
Antal deltagare
Nej
Beskrivning av hur målen för sysselsättning ska uppnås
Beskriv översiktligt verksamhetens inriktning och innehåll samt omfattning i tid
Beskriv verksamhetens tillgänglighet – hur den kan nås med allmänna kommunikationer och
lokalernas tillgänglighet för personer med funktionsnedsättningar
Beskriv hur den enskilde ska bli delaktig och ha inflytande över insatsens utformning
