Blanketten skickas till:
Enheten för läkemedelssäkerhet
Läkemedelsverket
Box 26
751 03 Uppsala
Tel: 018-17 46 00
Fax : 018- 54 85 66
E-post: [email protected]
Uppgift om biverkningar hos djur
Rapportör
Veterinärens namnteckning
(ej krav vid elektronisk rapportering)
Djur och ägaruppgifter
Datum
Veterinärens namnförtydligande
Behandlat djur (djurslag, ras, ålder, vikt, kön)
Klinikens namn, adress och telefonnummer
Djurägarens namn, adress och telefonnummer
Läkemedelsform
Misstänkt läkemedel
Form/
Batch nr
Styrka
Dosering
Övriga läkemedel som använts
Inga andra läkemedel
Följder av reaktionen:
Tillfrisknat utan men
Ännu ej tillfrisknat
Livshotande reaktion
Återställd med funktionsnedsättning
Förlopp (eller kopia på journalanteckning)
Version 20100222
Behandlingens
varaktighet
Fr.o.m.
T.o.m
Djuret avled
Dödsorsak:
Datum:
Indikation för
behandlingen
