Blanketten skickas till:
Läkemedelsverket
Enheten för läkemedelssäkerhet
Biverkningsgruppen
Box 26
751 03 Uppsala
Tel: 018-17 46 00
Fax : 018- 54 85 66
E-post: [email protected]
Uppgift om biverkningar hos djur
Datum för inrapportering till Läkemedelsverket
Uppgifter om veterinär och djurägare
Uppgifter om djur som behandlats
(ett djurslag per rapport)
Veterinärens namnteckning
(ej krav vid elektronisk rapportering)
Djurslag
Ras
Veterinärens namnförtydligande
Antal behandlade djur
Antal djur med reaktion
Klinikens namn, adress och telefonnummer
Kön
Övrig info
Hona
Hane
Ålder
Vikt
Kastrat
Djurägarens namn, adress och telefonnummer
Läkemedel administrerat av
Veterinär
Läkemedelsform
Misstänkt läkemedel
Form
Batchnr
Dos
Styrka
Övriga läkemedel som använts
Djurägare
Reaktionens varaktighet
Fr.o.m.
Behandlingens
varaktighet
Fr.o.m.
T.o.m
T.o.m
Indikation för
behandlingen
Inga andra läkemedel
Följder av reaktionen:
Tillfrisknat utan men
Ännu ej tillfrisknat
Livshotande reaktion
Återställd med funktionsnedsättning
Djuret avled
Dödsorsak:
Händelseförlopp (eller kopia på journalanteckning)
(Beskriv reaktionen, administrerade läkemedel, symtom samt utgången av händelsen)
Version 2013-01-30
Datum:
