Uppdrag 2010 140000 120000 100000 80000 60000 40000 20000 0 Avvikelser 2010 1800 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0 Prehospitala ärenden Socialstyrelsen 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 2006 2007 2008 2009 2010 Patientfall • Multisjuk kvinna född 1925 • Vårdad i hemmet • Funnen på morgonen i sängen • Hemvården tror hon är berusad • Orolig son larmar ambulans tidig kväll • Ambulans anländer och lämnar utan att ta med patienten • Ny ambulans larmas och tar med patient Varför blev det så här? • Man undersökte inte den patient man varit larmad till, enligt uppgift på grund av att personerna på plats inte ville ha hjälp. • Ambulanspersonalen har uppfattat personerna på plats som en sjuksköterska/distriktssköterska och en undersköterska och att de inte behövde någon hjälp alls. • Fallet avslutades i samråd och då inget övertagande, undersökning eller behandling inletts skrevs ingen journalanteckning och ambulansen lämnade platsen. Socialstyrelsens bedömning • Socialstyrelsen anser att beslut om att inte ge vård förutsätter att en medicinsk bedömning görs, om det är möjligt. • En medicinsk bedömning ska följas av en journalanteckning.