Institutionen för kirurgiska vetenskaper Specialistsjuksköterskeprogrammet Att lämnas eller tas med av ambulansen En studie om vilka patienter som lämnas hemma respektive tas med av ambulans avseende kön, ålder och etnicitet Författare: Sandra Ekström Jenny Händestam Handledare: Camilla Fröjd Examensarbete i vårdvetenskap 15hp Inriktning inom ambulanssjukvård 60hp 2015 Examinator: Cecilia Arving SAMMANFATTNING Bakgrund: Tidigare forskning visar att kvinnor och patienter med annan etnisk härkomst diskrimineras i ambulanssjukvården samt att äldre lämnas hemma i högre utsträckning än yngre. Syfte: Att undersöka om skillnader förelåg mellan patienter som lämnas hemma och de som togs med av ambulans avseende kön, ålder samt etnicitet. Metod: Studien var deskriptivt jämförande med kvantitativ ansats. En retrospektiv journalgranskning gjordes av journaler dokumenterade under mars, april och maj år 2014. De 200 första journalerna där patienterna tagits med och alla journaler där patienterna kvarstannat i hemmet inkluderades. Totalt granskades 972 journaler, varav 749 inkluderades. Data analyserades i dataprogrammet SPSS. Resultat: Av de inkluderade journalerna togs 602 (80 %) patienter med till sjukhus och 147 (20 %) kvarstannade i hemmet. Resultatet visade att det ej fanns någon signifikant könsskillnad mellan vilka som togs med till sjukhuset eller ej (p=0,804). Däremot visade resultatet att det fanns signifikanta skillnader i ålder mellan patienterna som togs med av ambulans och de som kvarstannade i hemmet (p=0,000). Patienter som var yngre lämnades i högre utsträckning hemma. När patienternas etnicitet analyserades fann författarna signifikanta skillnader där patienter med annan etnisk härkomst lämnades hemma i högre utsträckning (p=0,013). Slutsats: Inom ambulanssjukvården förekom signifikanta skillnader beträffande vilka som lämnades hemma eller togs med till sjukhus. Patienter med annan etnisk tillhörighet och yngre bedömdes oftare kunna kvarstanna i hemmet. Nyckelord: ambulansbehov, attityder, diskriminering, könsskillnader och etnicitet. ABSTRACT Background: Existing research shows that women and people of foreign ethnic backgrounds face discrimination by ambulance personnel. Older patients are left at home more often than younger patients. Objective: To examine the difference between patients who were left at home and those that were taken by ambulance with regard to gender, age and ethnicity. Method: The study was a descriptive comparison of quantitative data. A retrospective review was made of the first 200 medical records of patients who were transported to hospital and those not transported during March, April and May of 2014. A total of 972 medical records were reviewed, of which 749 were included. Analysis was performed using SPSS. Results: Of those records, 602 (80 %) patients were taken to hospital and 147 (20 %) were not. The results showed that gender had insignificant effect on whether or not the patient was taken to the hospital (p=0,804). However, results showed that a patients age had a significant impact on whether or not they were taken by ambulance (p=0,000). Younger patients were left at home to a greater extent. The authors also found significant differences when analysing ethnicity, patients with foreign ethnicity were left at home more frequently (p=0,013). Conclusion: Young age and differing ethnicity significantly affect the treatment received from ambulance services, these patients were more likely to be assessed to be able to remain in the home by the ambulance personnel. Keywords: ambulance utilization, attitude, discrimination, gender bias and ethnic groups. INNEHÅLLSFÖRTECKNING BAKGRUND ............................................................................................................................. 6 Kön ........................................................................................................................................................................... 8 Ålder ......................................................................................................................................................................... 8 Etnicitet .................................................................................................................................................................. 10 Samhällsperspektiv ................................................................................................................................................ 11 Ambulanssjukvården .............................................................................................................................................. 12 Omvårdnadsteoretisk referensram.......................................................................................................................... 12 Problemformulering ............................................................................................................................................... 13 Syfte ....................................................................................................................................................................... 13 Specifika frågeställningar ....................................................................................................................................... 13 METOD .................................................................................................................................... 14 Design .................................................................................................................................................................... 14 Urval ....................................................................................................................................................................... 14 Datainsamling ........................................................................................................................................................ 15 Tillvägagångssätt .................................................................................................................................................... 16 Etiska överväganden .............................................................................................................................................. 16 Bearbetning och analys .......................................................................................................................................... 17 RESULTAT ............................................................................................................................. 17 Kön ......................................................................................................................................................................... 17 Ålder ....................................................................................................................................................................... 18 Etnicitet .................................................................................................................................................................. 18 DISKUSSION .......................................................................................................................... 19 Resultatdiskussion .................................................................................................................................................. 19 Kön ..................................................................................................................................................................... 19 Ålder................................................................................................................................................................... 21 Etnicitet .............................................................................................................................................................. 23 Metoddiskussion .................................................................................................................................................... 24 Slutsats ................................................................................................................................................................... 27 REFERENSLISTA................................................................................................................... 28 BILAGA ................................................................................................................................... 36 BAKGRUND Förenta Nationerna skriver i sin deklaration, artikel ett, att mänskliga rättigheter (1998) är: ”alla människor är födda fria och lika i värde och rättigheter. De har utrustats med förnuft och samvete och bör handla gentemot varandra i en anda av gemenskap”. Vidare förtydligas deklarationen i artikel två och säger att alla har lika rättigheter oavsett kön, ras, hudfärg, religion, språk, politisk hållning eller annan ställning i samhället. I § 2 av Hälso- och sjukvårdslagen (SFS, 1982:763) fastställs det att: ”målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen”. Vidare finns det beskrivet i lag (SFS 1997:142) att: ”vården skall ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälsooch sjukvård skall ges företräde till vården”. Dessa lagar innebär att sjuksköterskor ska ge jämlik vård och att den som är i störst behov av vård skall få vård först. En del av sjukvårdens ansvarsområde är ambulanssjukvård. Bemanningen i ambulanssjukvården har under åren förändrats. Från år 1968 bestod utbildningen av en tre veckors frivillig sjukvårdskurs och personalen var då i regel deltidsbrandmän eller taxipersonal. Under 1980-talet utvecklades ambulanssjukvården snabbt. Då krävdes det att ambulanspersonalen hade undersköterskekompetens och läkare anställdes för att se över den medicinsktekniska utrustningen i ambulansen (Gårdelöv, 2009, s. 25-27). År 2005 beslutades att endast legitimerad personal får administrera läkemedel inom prehospital sjukvård. Detta innebär att det måste finnas minst en legitimerad grundutbildad sjuksköterska i ambulansbesättningen (SOSFS 2005:24). Krav på minst en specialistsjuksköterska har sedan en tid funnits i vissa län (Ambulanssjukvården i Storstockholm AB, 2013). Landstinget i Västernorrland och Region Gotland har drivit detta vidare och kräver minst en specialistutbildad ambulanssjuksköterska i varje besättning (Landstinget Västernorrland, 2014; Sundsvalls Tidning, 2014; Lars Norberg, verksamhetschef ambulanssjukvården Västernorrland, 20 april 2015; Cecilia Gustavsson, verksamhetschef ambulanssjukvården Gotland, 11 mars 2015). Suserud och Haljamäe (1999) fann att mer kompentens och utveckling fortfarande behövs i ambulanssjukvården. Intervjuer med läkare som arbetade och var aktiva inom ambulanssjukvården genomfördes. Resultatet visar att de tycker att den nuvarande vården i ambulansen ej är acceptabel. I förhoppning om att kunna effektivisera organisationen anser de att kompentensen hos personalen bör vara på en högre nivå. Därför anser de att fler sjuksköterskor, helst specialistutbildade, behövs inom ambulanssjukvården. Detta stödjs av Arreola-Risa, Vargas, Contreras och Mock (2007) där patienternas mortalitet mättes före och efter utbildning av ambulanssjukvårdare. Studien och utbildningen gjordes i förhoppning om att minska kostnaderna och öka effektivitet i ambulanssjukvården. Resultatet visar att mortaliteten bland patienterna minskade efter utbildningen. Ambulanssjukvården har traditionellt präglats av ett snabbt omhändertagande och transport till sjukhus, även av de icke kritiska patienterna. Genom åren har omhändertagandet och undersökningar i patientens hem blivit mer omfattande, i takt med att befogenheter och antalet legitimerad personal ökat. Ambulanssjuksköterskan tillämpar triageringssystem för att bedöma vårdnivå och prioritet för att främja patientens behov (Jonsson, 2009). Det finns olika faktorer som påverkar ambulanssjuksköterskan i beslutet om rätt vårdnivå för patienten. Dessa faktorer är bland annat att besluten måste ske snabbt och baseras ofta på otillräcklig information om patienten. Det är också många olika intressen och aktörer som måste tas hänsyn till. I flertalet situationer befinner sig ambulanssjuksköterskan i en miljö där denne kan uppleva ett yttre tryck från åskådare på skadeplatsen eller anhöriga i hemmet. Detta kan göra att ambulanssjuksköterskan beslut baseras på andra faktorer än de medicinska. Hur erfaren ambulanssjuksköterskan och kollegan är beträffande prehospital omvårdnad visar sig ha störst inverkan när det gäller att fatta ett beslut om till exempel vårdnivå (Gunnarsson & Warrén Stomberg, 2009). I kompetensbeskrivningen för specialistsjuksköterskor med inriktning mot ambulanssjukvård står det att ambulanssjuksköterskan skall medverka till att patienten erhåller rätt vårdnivå. Detta kräver att den specialistutbildade ambulanssjuksköterskan har den kompetens som behövs för en personcentrerad, evidensbaserad, jämlik vård till bästa möjliga patientnytta. Kompetensbeskrivningen kopplar även åter till de mänskliga rättigheterna och ambulanssjuksköterskans etiska förhållningssätt. Den beskriver att behandling skall utföras utifrån patientens autonomi, värdighet och tempo vilket syftar till att minska lidande, ge information och främja patienten till delaktighet i vården (Riksföreningen för ambulanssjuksköterskor, 2014, s. 4 -8). 7 Kön Enligt Socialstyrelsen (2009b) betyder jämlik vård att alla medborgare har samma möjlighet till evidensbaserad vård oavsett faktorer som kön, ålder och etnicitet. Internationellt sätt är svensk hälso- och sjukvård av mycket hög kvalité men ändå förekommer det att kvinnor får sämre vård inom svensk sjukvård än män. Detta åskådliggörs i Socialstyrelsens rapport ”Jämställd vård 2004” då svenska kvinnors hjärtinfarkter missas oftare samt att kvinnor i Sverige får billigare och fler onödiga läkemedel utskrivna. De är dessutom framtagna för män. Vilka symptom patienterna har vid sin första hjärtinfarkt är en avgörande faktor för prehospital fördröjning hos båda könen. Kvinnor tar i mindre utsträckning än män signalerna på hjärtsjukdom som ett tecken på allvarlig sjukdom. Detta på grund av att de oftare bagatellisera sina symptom (Løvliens, Schei & Hole, 2007). Kvinnligt kön, stigande ålder, försäkringsstatus och var ambulansen hämtar patienten är oberoende faktorer som bidrar till prehospital fördröjning till sjukhuset (O'Donnell, Condell, Begley & Fitzgerald, 2006). Kvinnor får i mindre utsträckning än män analgetika prehospitalt vid smärta orsakad av extremitetsskada. Dock har ålder och etnicitet ingen påverkan på given smärtbehandling prehospitalt (Michael, Sporer & Youngblood, 2007). Vid akut bröstsmärta förekommer skillnader i omvårdnad mellan könen, kvinnorna får i mindre utsträckning tromboslösande behandling och färre EKG-undersökningar i ambulansen än männen (Rothrock, Brandt, Godfrey, Silvestri & Pagane, 2001). I Stockholms läns landsting söker kvinnor i större utsträckning vård på akutmottagningen än män (Olsson, 2006). Prehospital sjukvård är en av de få tjänster inom sjukvård som det är vanligare att män brukar än kvinnor. Äldre män är överrepresenterade bland de ambulansutryckningar som klassificerades vara av låg prioritet (Clark & Fitzgerald, 1999). I norra Sverige finns det inte skillnader i det prehospitala omhändertagandet mellan könen, något som för författarna var ett oväntat fynd. Denna studie visade även på att det inte förekom skillnader vad gällde symtomen mellan könen. Dock minskade männens symtom över tid och kvinnornas ökade (Isaksson, Holmgren, Lundblad, Brulin & Eliasson, 2008). Ålder Antal besök på akutmottagningen ökar med stigande ålder och äldre besöker akutmottagningen flera gånger under ett år i Stockholms län (Olsson, 2006). 8 I MONICA-studien som genomfördes i Sverige mellan åren 1989 och 2003 framkommer det att äldre patienter har ett fördröjt prehospitalt omhändertagande samt mindre symtom vid en hjärtinfarkt än yngre patienter. Äldre kvinnor har längst fördröjning vid omhändertagandet (Isaksson, Holmgren, Lundblad, Brulin & Eliasson, 2008). Ambulanspersonal tycker att patienter i åldrarna 45-65 och över 81 år är de som oftast kallade på ambulans i onödan. I 35 % av fallen uppskattas patienter mellan 45-65 år tillkalla ambulans utan att prehospitalt sjukvårdsbehov föreligger. I gruppen med patienter över 81 år är siffran 31 %. Personalens bedömning är att dessa kunde tagit sig till sjukhus själv eller via sjuktransport (Hjälte, Suserud, Herlitz och Karlberg, 2007). Marks, Daniel, Afolabi, Spiers och Nguyen-Van-Tam (2002) fann i sin studie att patienter i åldrarna 75-89 år är de som mest frekvent lämnas hemma av ambulans. En annan studie fann att patienter som inte bedöms behöva prehospital- eller akutsjukvård är de med hög ålder, psykiska eller neurologiska besvär samt de som söker akutmottagningen via ambulans sent på kvällen eller tidigt på natten (Durant & Fahimi, 2012 ). Sjuksköterskestudenter som åkte med ambulansen för att observera ambulanspersonalens bemötande mot äldre fann att personalen inte tycker det är lika exalterande att jobba med äldre. De upplever även att personalen bör ge bättre information till patienterna. De äldre patienterna beskriver att personalen ej lyssnar på dem angående psykiska och sociala behov utan bara deras fysiska. Dock beskriver de äldre att personalen gör sitt bästa för att tillgodose de fysiska behoven (Melby & Ryan, 2005). De äldsta patienterna är även de som är mest nöjd med ambulanssjuksköterskans insats och nöjdast är de över 80 år (Jaipaul & Rosenthal, 2003). Persse, Key och Baldwin (2002) har studerat patienter över 65 år som lämnades hemma av ambulanspersonal. Två veckor efter att de sökt ambulanssjukvård kontaktades patienterna som kvarstannat i hemmet. De fick svara på frågor om hur de hade upplevt situationen att stanna hemma istället för att följa med till sjukhus. Studien pågick när ambulanspersonalen var medveten om studiedeltagande och därefter fortsatte observationer att göras fast personalen var omedveten om deras medverkan. Resultatet visar att ingen skillnad föreligger vad gäller andelen patienter som stannar hemma eller andelen patienter som senare söker vård då ambulanspersonalen var medveten gentemot omedvetna om studien. Skillnaderna är att patienterna känner att informationen är mer tillfredställelse då ambulanspersonalen har vetskap om studien, vilket gör att de känner sig tryggare i beslutet att stanna hemma. 9 Etnicitet Socialstyrelsens rapport ” Ojämna villkor för hälsa och vård - Jämlikhetsperspektiv på hälsooch sjukvården” (2011), som utvärderar och analyserar svensk sjukvård, anser att det finns stora regional och sociala skillnader inom hälso- och sjukvården. Diskriminering i vården är inte ovanligt visar det underlag som Socialstyrelsen tagit del av. Utlandsfödda har sämre hälsa än de patienter som fötts i Sverige. De har även en ökad risk för psykisk ohälsa på grund av ekonomiska samt sociala faktorer som gör att de upplever sin hälsa som sämre. Utlandsfödda är mindre benägna att delta i förebyggande hälsoundersökningar så som mammografi. De tenderar även att oftare uppsöka sin husläkare vilket förmodas bero på sämre skattad grundhälsa (Lagerlund, Maxwell, Bastani, Thurfjell, Ekbom & Lambe, 2002). Patienter med annan härkomst uppsöker också akutmottagningen i högre utsträckning än patienter födda i Sverige. Detta beror delvis på att de anser sig ha sämre tillgång till annan hälso- och sjukvård (Hjern, Haglund, Persson & Rosén, 2001). Utlandsfödda läggs i högre grad in på sjukhus (Robertson, Malmström, Sundquist & Johansson, 2003). Patienter med latinamerikanskt ursprung, låg inkomst och unga eller arbetslösa har sämre tillgång till smärtbehandling än afroamerikanska och vita patienter (Nguyen, Ugarte, Fuller, Haas, & Portenoy, 2005). Ambulanspersonal beskriver i Hultsjö & Hjelms studie från 2005 att de upplever utlandsföddas bristfälliga kunskap om det svenska sjukvårdssystemet som en orsak till varför de ringde efter ambulans ofta och vid icke ambulanskrävande situationer. De uttrycker även att språkförbistringar vid larmsamtalet är en bidragande orsak och att dessa också blir ett problem vid mötet med patienten. Flera andra hinder för omvårdnadsbedömningen beskrivs. Utlandsföddas tendens att öppet visa känslor gör det i vissa fall svårt för personalen att bedöma sjukdomens allvarlighetsgrad. Att den vårdsökande har många släktingar runt sig och ej lyssnade på sjukvårdspersonalen gör det svårt att framhäva vikten av vårdens rekommendationer. Personalen upplever det svårt att vårda utlandsfödda som upplevt krig eller andra extrema situationer i hemlandet då de ej kan relatera och förhålla sig till detta. I vissa fall förekommer även hot då utlandsfödda upplevde personalen som auktoritära myndigheter. I vissa fall kan de också ignorera råden som ambulanspersonalen ger då de ej är läkare och ej anses besitta tillräcklig kunskap. Amerikanska forskare (Richardson & Tamayo-Sarver, 2003) fokuserar istället mer på hur ambulanspersonalen bemöter och behandlar samt vilka fördomar som förekommer mot 10 patienter som har annan etnisk tillhörighet. De kan urskilja etniska skillnader gällande till vilket sjukhus patienten transporteras samt de prioriteringar och den triagering som görs av ambulanspersonalen. Inom amerikansk sjukvård anses detta vara ett stort problem. I North Carolina studerades antalet och typen av interventioner som ambulanspersonalen gör på patienter med central bröstsmärta. Detta undersöktes utifrån ålder, kön och ras. Interventionerna kan vara läkemedelsadministration i form av nitroglycerinspray, syrgas eller intravenös infart. Det framkommer att äldre patienter och kvinnor oavsett etnisk tillhörighet får samma behandling. Signifikanta skillnader framkommer hos yngre män då vita yngre män får mer vård än män av annan etnicitet (Benson, Sylvain, Nimmo, Dunn, Goodman & O'Brien, 1997). Samhällsperspektiv Ur ett samhällsperspektiv är diskriminering i vården ofördelaktigt då det bidrar till misstro hos de utsatta patientgrupperna. Patienter med annan etnisk härkomst är mer missnöjd med den vård de får och de upplever även hög förekomst av diskriminering (Bécares & Das-Munshi, 2013). Det ökande antalet ambulanskörningar bidrar till ökade kostnader för samhället. Ambulanser efterfrågas i allt högre utsträckning, även i de fall där andra transportmedel hade varit mer adekvata. Att utnyttja högkvalificerade resurser när det ej behövs leder till onödiga kostnader. Detta leder även till att ambulansresurserna ej räcker till när behov verkligen föreligger (Karlberg, 2009, s. 32). Då trycket på sjukvården idag är högt görs prioriteringar av sjukvårdspersonalen för att hinna med och för att en allvarligt sjuk patient skall tas omhand fort. Riksdagen har även utarbetat principer för att landstingen skall kunna prioritera i vilken ordning patienterna skall omhändertas (SOU 1995:5). Prioriteringssystemet bygger på tre vårdetiska principer: människovärdesprincipen, behovs- och solidaritetsprincipen och kostnadseffektivitetsprincipen (Karlberg, 2009, s. 32). Människovärdesprincipen bygger på att alla människor är lika värda och skall behandlas lika, oberoende av ställning i samhället eller personliga egenskaper (Sandman & Kjellström, 2013, s.263). Behovs- och solidaritetsprincipen har som utgångspunkt att resurserna i första hand bör satsas på den människa som har det största behovet. Om denna ej kan uttrycka sina behov skall hjälp ges. Kostnadseffektivitetsprincipen strävar efter att vid val mellan olika verksamhetsområden eller åtgärder skall en kostnadseffektiv behandlingsåtgärd väljas, kostnaden av behandlingen skall ställas mot hälsoeffekten (SOU 1995:5). 11 En ambulans i Uppsala län kostar 870 kronor per mil och om transporten är mindre än 2 mil tas ändå en kostnad på 1756 kronor ut (Samverkansnämnden Uppsala- Örebro sjukvårdsregion, 2015). En sjuktransport kostar 150 kronor per mil (Falck Ambulans, 2013). Ambulanssjukvården De flesta landsting i Sverige har valt att bygga det medicinska bedömningsunderlaget på Sveriges Ledningsansvariga Ambulansläkare i Samverkan (SLAS) behandlingsriktlinjer. Behandlingsriktlinjerna är till för att ge ett gott prehospitalt omhändertagande men enligt SLAS är de inte heltäckande utan skall fungera som en arbetsdiagnos eller prehospital bedömt tillstånd för ambulanssjuksköterskor, sjuksköterskor och ambulanssjukvårdare (Föreningen för Ledningsansvariga Inom Svensk Ambulanssjukvård, 2013). I Uppsala län finns det direktiv på hur sjuksköterskan skall agera när en patient ej tas med av ambulans till sjukhus. Det skall dokumenteras i journalen vilka observationer som gjorts av patienten beträffande andning, cirkulation och medvetande samt motiv till varför patienten ej medföljer ambulans och eventuella råd som ges. Det krävs även att vitalparametrarna ligger inom de normala mätvärdena. Det är sjuksköterskans ansvar om patienten lämnas hemma. Läkare på tänkt mottagande enhet, i de flesta fall akutmottagningen, kan kontaktas för att rådgöra om omhändertagandet av patienten och för att bekräfta bedömningen att patienten ej behöver uppsöka akutsjukvård. Om läkare kontaktas delas ansvaret med denna (Landstinget Uppsala län, 2014). Omvårdnadsteoretisk referensram Enligt omvårdnadsteoretikern Travelbee är omvårdnad en mellanmänsklig process, där sjuksköterskan genom kommunikation i relationen med patienten skall hjälpa denna att förebygga, hantera och finna en mening i sjukdom och lidandet. Teorin fokuserar på individ, lidande, mening, mellanmänskliga relationer samt kommunikation (Travelbee, 1971, s 101102). Det första mötet mellan sjuksköterska och patienten präglas av förutfattade meningar. Det är viktigt att sjuksköterskan är medveten om hur stereotypa uppfattningar påverkar dennes intryck av patienten utan ser den unika individen. Travelbee menar att patientens kulturella bakgrund färgar dennes uppfattning av sjukdom och lidande (Travelbee, 1971). Som sjuksköterska i ambulansen är det viktigt att ej påverkas av förutfattade meningar. Mötet med 12 varje patient är unikt och vårdaren måste se förbi stereotypa uppfattningar för att kunna ge lika omvårdnad (Travelbee, 1971, s 35). Teorin hävdar att sjuksköterskan skall se den unika individen i varje omvårdnadssituation och ej utifrån stereotypa normer (Travelbee, 1971, s. 35). Som genomgången litteratur visar så utförs inte omvårdnadsåtgärder på samma grund i olika patientgrupper. För att identifiera om det finns faktorer som inte är utav medicinska orsaker till att patienter lämnas hemma finns det ett behov att kartlägga andra skäl till att patienter lämnas hemma. Problemformulering Forskningen har internationellt och nationellt fokuserat på hur patienter behandlas och bemöts olika i ambulansen. Omfattningen av forskning när det kommer till jämlik vård i ambulansen och vem ambulanspersonalen väljer att lämna hemma utifrån kön, ålder och etnicitet är begränsad. Det finns ingen kartläggning över vilka patienter som lämnas hemma och om det sker på andra grunder än medicinska. Ingen forskning som täcker in dessa problemområden har hittats. Som Socialstyrelsen rapporterar förekommer det diskriminering inom sjukvården och denna studie vill undersöka hur det ser ut inom ambulanssjukvården. Därför kommer denna studie att fokusera på om det finns en högre förekomst och skillnader mellan patienter med ett visst kön, olika åldrar eller annan etnisk härkomst samt om de oftare lämnas hemma av ambulanspersonal. Detta för att utveckla ambulanssjukvården lokalt och göra den mer jämlik för alla då genomgådd forskning beskriver att diskriminering sker trots att Hälso- och sjukvårdslagen (SFS, 1982:763) deklarerar att alla har rätt till jämlik vård. Syfte Syftet med studien var att undersöka skillnader mellan patienter som lämnas hemma och de som togs med av ambulans avseende kön, ålder samt etnicitet. Specifika frågeställningar Vilken var fördelningen mellan kön, ålder och etnicitet hos patienterna som togs med till sjukhus eller lämnades hemma? Förelåg det skillnader mellan kön, ålder och etnicitet hos patienterna som togs med till sjukhus eller lämnades hemma? 13 METOD Design Examensarbetet var en deskriptivt jämförande studie med kvantitativ ansats. En retrospektiv journalgranskning genomfördes. En deskriptiv studie valdes då denna design syftade att kartlägga en viss population och granska förekomsten av en viss variabel (Kristensson, 2014, s. 69). Målet med denna studie var att beskriva förekomsten av skillnader i kön, ålder och etnicitet hos de patienter som lämnades hemma eller togs med till sjukhus av ambulanspersonal. En retrospektiv journalgranskning valdes då datamaterialet redan var insamlat. Detta ansågs fördelaktigt eftersom tidsramen för studien var begränsad. Urval De journaler som inkluderades i studien kom från företaget Ortivus datajournalsystem MobiMed och var dokumenterade av ambulanspersonal stationerade på en station i Mellansverige. Ambulanspersonalen skriver en journal i alla ärenden där de möter en patient, varpå dessa registreras i journalsystemet. Författarna granskade 972 journaler, varav 749 journaler inkluderades i studien. Av dessa var 602 journaler från ärenden där patienten togs med av ambulanspersonalen och 147 stycken från ärenden där patienterna lämnades hemma. Totalt exkluderades 223 journaler som ej stämde med inklusionskriterierna. Urvalet utgjordes av journaler från en tre månaders period både till gruppen ”lämnades hemma” samt ”togs med av ambulans”. De månader som granskades var mars, april och maj under år 2014. Detta då studien genomfördes ett år efteråt. Endast en ambulansstation i det undersökt länet inkluderades för att begränsa antalet journaler. Urvalet till gruppen patienter som togs med av ambulans bestod av de 200 första journalerna från varje månad. Urvalet för gruppen ”patienter som lämnats hemma” kom från en insamling av utskrivna journaler som gjorts av ambulansverksamheten på den inkluderade stationen. Under urvalsperioden fanns en rutin på ambulansstationen att skriva ut alla journaler där patienter lämnats hemma av ambulanspersonal. Insamlingen användes till att göra interna mätningar. När en patient lämnats hemma dokumenterades detta i MobiMed och journalen skrevs ut. Författarna granskade dessa och tog med de journaler som motsvarade studiens inklusionskriterier vilket resulterade i ett urval av 147 journaler. Ett stratifierat urval användes då befintliga journaler delades in i två grupper, de som ”togs med av ambulans” samt de som ”lämnades hemma”. Stratifierat urval är när populationen delas in i olika grupper 14 som urvalet sedan görs ifrån. Urvalsfrekvensen ur grupperna kan variera. Populationen kan även delas in i egenskaper som skiljer grupperna åt, så som ålder, civilstånd och medborgarskap. Detta anses vara en stor fördel om undersökningar vill göras huruvida dessa egenskaper påverkar andra egenskaper som eftersträvas att mätas (Eliasson, 2013, s. 47). Inklusionskriterier för samtliga journaler var att de skulle finnas ett fullständigt namn på patienten, personnummer samt uppdragsnummer. Journaler som kategoriserades som ”lämnats hemma” var uppdrag då patienten körts till vårdcentral alternativt uppmanats att själva söka vårdcentral eller akuten. Även de som av ambulanspersonalen inte bedömde ha ett vårdbehov, men där journalen skrivit i samråd med läkarstöd från akutmottagningen, inkluderades i denna grupp. Den andra kategorin definierades av de tillfällen då patienterna åkt med i ambulansen till olika inrättningar på sjukhus. Exklusionskriterierna var om journalerna ej var fullständigt ifyllda samt om journalen skrivits vid ett dödsfall. Journaler som ej var läsbara på grund utav utskriftsfel inkluderades ej bland patienter som lämnades hemma. Datainsamling Datainsamling av journalerna skedde med ett granskningsprotokoll med variabler som stämde överens med syftet, se bilaga. Dessa variabler var; ambulanstransport eller ej, ålder, kön samt etnisk härkomst. Journalerna från månaderna mars, april och maj år 2014 samlades först in bland de pappersjournaler där patienterna lämnats hemma. Därefter samlades olika faktorer in från respektive journal beträffande kön, ålder samt etnicitet. Därefter gjordes sökningar i MobiMeds journalsystem efter ärenden där patienten tagits med av ambulans. Sökningar gjordes på varje dag de första dagarna i varje månad tills 200 journaler hade samlats in per månad. Detta då urvalet till denna grupp annars hade blivit alltför stor om alla journaler där patienter åkt med till sjukhus inkluderats dessa månader. För att se till att journaler ej hamnade i båda grupperna jämfördes uppdragsnumren från de båda grupperna. Kön gick att identifiera via journalen då det registreras utifrån patientens personnummer. Patientens ålder beräknades utifrån födelseår och månad i deras personnummer. Därefter dokumenterades endast ålder till datainsamlingen. Patientens etnicitet bedömdes av författarna utifrån namn samt det som stod beskrivet i journalen, till exempel om tolkbehov förelåg. Uppgifterna fördes in i ett Excel dokument. 15 Tillvägagångssätt Innan datainsamlingen påbörjades söktes tillstånd för journalgranskning hos verksamhetschefen inom ambulanssjukvården i ett län i Mellansverige. Datainsamlingen skedde på ambulansstationen i en stad i Mellansverige under en vecka i mars. Data samlades in från journalsystemet MobiMed som används i det berörda länets ambulansverksamhet. De avgränsningar som gjordes var tidsintervallet mars, april och maj 2014. Journalerna kodades efter det uppdragsnummer de tilldelats av SOS. Uppdragsnummer är ett nummer som tilldelas varje inkommande samtal till SOS. Detta nummer används sedan vid journalföring och används för att kunna identifiera varje uppdrag. Kodningen via uppdragsnummer valdes för att på ett systematiskt sett se vilka journaler som gåtts igenom och inte. Informationen som samlats in fördes in i dataprogrammet Excel och sorterades utifrån kategorierna ambulanstransport eller ej samt variablerna kön, ålder och etnicitet. För att göra analysen lättare omvandlades svaren i granskningsmallen till siffror, se bilaga. Inga data skrevs ut och de Excel-dokument där data sammanställts sparades på ett USB-minne som enbart författarna hade tillgång till. Patienterna informerades ej om denna studie. Vid det aktuella sjukhuset behöver inte patienterna informeras vid en journalgranskande studie om kraven för pre-screening har uppfyllts. Det krävs att studiens projektplan skall vara godkänd av sjukhusets forsknings- och utbildningsdirektör samt fått godkännande av verksamhetschefen för berört område. De krav som ställdes på studien var att endast författarna fick granska journalerna samt att endast journaler som överensstämmer med studiens syfte fick granskas (Larsson, 2013). Kraven efterföljdes samt pre-screeningstillstånd för denna studie har hämtats. Personalen på berörd ambulansstationsstation informerades vid upprepande morgonmöten utav avdelningschefen, för att skapa egna reflektioner hos personalen samt för att de skulle veta om att projektet pågick och kunna ta del av studiens resultat. Etiska överväganden Författarna hade fått godkännande att genomföra projektet av verksamhetschefen inom ambulanssjukvården i ett län i Mellansverige samt forsknings- och utbildningsdirektören för Universitetssjukhuset i denna Mellansvenska stad. Det fanns en risk att personalen uppfattade det som kränkande att författarna läser deras journaler, då studiens syfte var att leta efter skillnader i omvårdnaden av olika patientkategorier. Vid informationstillfället underrättades 16 personalen om att alla journalerna avidentifierats beträffande vem som hade journalfört. Individen vars journal som inkluderats kunde också ha uppfattat journalgranskningen som kränkande, eftersom författaren inte haft någon vårdrelation till dem. Därför avidentifierade författarna varje journal vid datainsamlingen, avsikten med det var att ingen enskild individ skulle kunna identifiera sig vid det slutgiltiga arbetet eftersom det fanns en risk att kränka både personalen och patienternas integritet (Polit och Beck, 2013, s. 88). Projektet var ett utvecklingsarbete och därför var det ej nödvändigt att inhämta godkännande av enskilda individer. Detta projekt behövde ej etiskt prövas enligt lag 2003:460. Då det i 2§ står: ” I denna lag avses med forskning: vetenskapligt experimentellt eller teoretiskt arbete för att inhämta ny kunskap och utvecklingsarbete på vetenskaplig grund, dock inte sådant arbete som utförs inom ramen för högskoleutbildning på grundnivå eller på avancerad nivå”. Bearbetning och analys Data från journalerna sammanställdes i dataprogrammet Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) och analyserades därefter. De variabler som analyserades från de två grupperna ”ambulanstransport” och ”ej ambulanstransport” var kön, ålder samt etnicitet. Kön och etnicitet är kvalitativa variabler och hade i den här studien endast två möjliga utfall vilket gör dem dikotoma. Ålder däremot är en kontinuerlig kvantitativ variabel (Ejlertsson, 2012, s.47). Ett chi-2-test användes för att analysera variablerna kön och etnicitet. Syftet var att se om skillnader fanns mellan grupperna vad gällde dessa variabler och ej att analysera varför de förekom vilket gjorde chi-2-test lämpligt. För att analysera den kvantitativa variabeln ålder, som är en kvotskala, ansågs t-test vara en lämplig analysmetod. Nollhypotesen var att det inte förelåg skillnader vad gäller kön, ålder och etnicitet i grupperna ”patienter som lämnats hemma” och ”de som tagits med av ambulans”. RESULTAT Kön Journaler för 389 kvinnor (52 %) och 360 män (48 %) granskades. 17 Det fanns ingen signifikant skillnad mellan könen när det kom till vilka som togs med till sjukhuset och vilka som lämnades hemma (ᵪ²= 0,61, df=1, p=0,804). Av kvinnorna togs 314 patienter (81 %) med ambulansen och 75 patienter (19 %) lämnades hemma. Av männen togs 288 patienter (80 %) med ambulansen och 72 (20 %) lämnades hemma, se tabell 1. Tabell 1. Fördelning mellan könen av de som togs med av ambulans och de som kvarstannade i hemmet. Variabel Kvinna (%) Man (%) Totalt Togs med av ambulans 314 (80 %) 288 (80 %) 602 (80 %) Lämnades hemma 75 (19 %) 72 (20 %) 147 (20 %) Totalt 389 (52 %) 360 (48 %) 749 (100 %) Ålder Åldersspannet på patienterna vars journaler som granskat var noll till 98 år. Medelåldern var 55,9 år och medianåldern 62 år. Flest var patienterna som var 75 år, de var 23 till antalet. Standardavvikelsen var 26,55 år. Det fanns signifikanta skillnader i ålder mellan patienterna som togs med av ambulans och de som kvarstannade i hemmet (p=0,000), t-värde (216)=4,97. Medelåldern på patienter som åkte med ambulansen till sjukhus var 58,31 år och hos patienter som kvarstannade i hemmet 46,07 år. Standardavvikelsen hos patienter som togs med av ambulans var 25,904 och hos patienter som kvarstannade i hemmet 26,980. Patienter som var 20 år till åldern lämnades i högre utsträckning hemma än de togs med av ambulanspersonal. Etnicitet Denna studie granskade 131 patientjournaler där patienten bedömdes kunna vara av annan etnisk härkomst och 618 journaler där patienten ansågs vara av svenskt ursprung. Bland patienter med annan etnisk härkomst togs 95 patienter (73 %) med av ambulans och av patienter födda i Sverige togs 507 (82 %) med av ambulans. Det var en signifikant skillnad mellan patienternas etniska härkomst och om de lämnades hemma eller togs med till sjukhus (ᵪ²= 6.21, df=1, p=0,013). Patienter med annan etnisk härkomst lämnades hemma i högre utsträckning (27 %) än patienter med svensk härkomst, som endast lämnades hemma i 18 % av fallen, se tabell 2. Tabell 2. Etnisk fördelning av patienterna som lämnades hemma eller togs med av ambulans. Variabel Annan etnicitet (%) Svensk härkomst (%) Totalt Togs med av ambulans 95 (73 %) 507 (82 %) 602 (80 %) Lämnades hemma 36 (27 %) 111 (18 %) 147 (20 %) Totalt 131 (17 %) 618 (83 %) 749 (100 %) 18 DISKUSSION Syftet med studien var att undersöka skillnader mellan patienter som lämnades hemma och de som togs med ambulans avseende kön, ålder samt etnicitet. Resultatet visade att det inte förekom könsskillnader gällande vilka patienter som togs med av ambulans och vilka som kvarstannade i hemmet. Däremot framkom signifikanta skillnader beträffande ålder och etnicitet. Patienter som kvarstannade i hemmet var i genomsnitt yngre än patienter som togs med av ambulans. Patienter med annan etnisk härkomst lämnades hemma av ambulanspersonal i högre grad än patienter med svenskt ursprung. Resultatdiskussion Kön Persse, Key och Baldwins (2002) studie visar att när ambulanspersonalen vet att någon form av uppföljning kommer att ske gör de mer medvetna val och tenderar att vara noggrannare i sin bedömning och sitt bemötande mot patienterna. Annan forskning visar att det finns skillnader på hur ambulanssjuksköterskor behandlar och bemöter män och kvinnor (Løvliens, Schei & Hole, 2007; O'Donnell, Condell, Begley & Fitzgerald, 2006; Michael, Sporer & Youngblood, 2007; Rothrock, Brandt, Godfrey, Silvestri & Pagane, 2001). I norra Sverige är det ingen skillnad på ambulansens omhändertagande vid hjärtinfarkt hos män och kvinnor, vilket är ett oväntat resultat enligt dess författare (Isaksson, Holmgren, Lundblad, Brulin & Eliasson, 2008). I denna studie återfinnas samma resultat som visar att det inte förekom några signifikant skillnad mellan könen angående vilka som lämnades hemma eller togs med av ambulans. Internationellt verkar det dock finnas könsskillnader inom vården. Tidigare forskning från USA visar att det finns könsskillnader i omhändertagande vid bröstsmärta (Rothrock, Brandt, Godfrey, Silvestri & Pagane, 2001). Ytterligare forskning visar att kvinnor i mindre utsträckning fick aspirin administrerat än män, även de kvinnor som visade sig ha en hjärtinfarkt. Omhändertagandet av män och kvinnor med bröstsmärta jämfördes beträffande olika faktorer som ålder och etnicitet samt bakomliggande orsaker som rökning och fetma. Dessa olika faktorer har ingen inverkan på resultatet då kvinnor i mindre utsträckning än män får rätt omhändertagande oavsett ålder, etnicitet och bakomliggande orsaker (Meisel et al., 2010). Gomez et al. (2012) menar att några förklaringar till att det förekommer könsskillnader i omhändertagandet vid ett trauma är skadans allvarlighet, sannolikheten att dra nytta av 19 specialiserad vård och omedveten könsdiskriminering av personalen. Kvinnor körs i mindre utsträckning till sjukhus som är specialiserad på trauma än män. Både läkare och ambulanspersonal kör fler män till traumacenter. Denna studies skilda resultat beträffande könsdiskriminering i vården kan tänkas bero på olika utbildningsfokus av sjuksköterskeutbildningen internationellt. Sjuksköterskor har under grundutbildningen i Sverige fått en kompentens att se helheten hos patienten och har ett holistiskt omvårdnadsperspektiv vid bedömning av patienten (Socialstyrelsen, 2005). Detta är ett perspektiv som stödjs av omvårdnadsteoretikern Travelbee som hävdar att sjuksköterskan skall se den unika individen i varje omvårdnadssituation och inte fokusera på genusnormer (Travelbee, 1971). Olika genusnormer internationellt kan tänkas vara en förklaring till tidigare forskning och denna studiens skilda resultat beträffande könsdiskriminering. Genusperspektivet upplevs genomsyra det svenska samhället i högre utsträckning än det amerikanska. World Economic Forum (2014) har i sin rankning om jämställdhet mellan kön placerat Sverige som nummer fyra av 142 undersökta länder, jämfört med USA som intog plats 20. Den amerikanska ambulanssjukvården tycks ha ett mer traumafokuserat omhändertagande samt att personalen endast består av ambulanssjukvårdare. En engelsk studie understryker att sjuksköterskor i ambulansen ger bättre omvårdnad. Omvårdnaden vid lågt prioriterade körningar skilde sig när ambulansen bemannades med en sjuksköterska och en ambulanssjukvårdare istället för två ambulanssjukvårdare. Detta leder i sin tur till att flertalet patienter efter omhändertagandet kan kvarstanna i hemmet. Patienterna som blir omhändertagna av sjuksköterskor upplever att de får bättre bemötande samt förklaringar till sjukdomstillståndet (Machen, Dickinson, Williams, Widiatmoko & Kendall, 2007). Denna studie analyserade ej om det förekom skillnader i frekvensen fall där patienterna lämnades hemma mellan ambulanssjuksköterskor och ambulanssjukvårdare. Då ambulanssjuksköterskor har mer kunskap och utbildning är det möjligt att de lämnar fler patienter hemma. I en studie från Sverige utförde forskarna intervjuer med ambulanssjuksköterskor och ambulanssjukvårdare angående deras attityder till varandra. Båda grupperna tycker att respektive yrkesroll behövs för att komplettera varandra kompetensmässigt men det förekommer en viss rivalitet. Ambulanssjukvårdare uppskattar sjuksköterskans erfarenhet inom kardiologi, anestesi- och intensivvård men ser inte denne som en lagledare. Sjuksköterskorna tycker att de är relativt ensamma om att sköta om patienten medicinskt och att ambulanssjukvårdare har för lite kunskap om akutsjukvård, eftersom de anses ha för lite 20 erfarenhet av att arbeta på sjukhus (Suserud och Haljamäe, 1997). Senare forskning av samma författare visar att ambulanssjukvården behöver utvecklas med framförallt fler specialistutbildade sjuksköterskor i personalen (Suserud och Haljamäe, 1999). Ambulanssjuksköterskor upplever ett stort ansvar i att bedöma adekvat vårdnivå för patienten, ibland alltför stort ansvar (Holmberg och Fagerberg, 2010). I denna studie framkom att 20 % av patienterna lämnades hemma. För att kunna göra en korrekt medicinsk bedömning måste personalen se det unika i varje vårdmöte och ej fatta beslut på förutfattade meningar. För detta behövs hög kompetens hos personalen och den medicinska ansvariga sjuksköterskan skall kunna känna att hon har stöd utav sin kollega som då bör vara en ambulanssjuksköterska. Detta då ambulanssjukvårdare i Sverige är befriad från medicinskt ansvar (Landstinget i Uppsala län, 2014). Könsdiskriminering förekommer i olika utsträckning vid vissa sjukdomar. Tidigare litteratur visar att kardiovaskulär sjukvård fokuserar på män och kvinnor diskrimineras (Løvliens, Schei & Hole, 2007; Rothrock, Brandt, Godfrey, Silvestri & Pagane, 2001). Om till exempel forskning angående osteoporos eller reumatism hade undersökts är det möjligt att könsdiskriminering av män funnits. Då dessa sjukdomar är vanligare hos kvinnor och kunskapen om hur det skall behandlas och förebyggas är därför större (Gammage, Gasparotto, Mack & Klentrou, 2012; Yaron, 2011). Eftersom denna studie fokuserade på flertalet olika sjukdomsfall och ej på ett är detta en möjlig förklaring till det skilda resultatet gentemot tidigare forskning. Ålder I denna studie var patienter som lämnades hemma i genomsnitt yngre än patienter som transporterades in till sjukhus utav ambulanspersonalen. Yarris, Moreno, Schmidt, Adams och Brooks (2006) har undersökt varför vissa patienter ringer ambulans när de kunde valt ett annat transportsätt. Resultatet visar att yngre patienter övervägt att ta ett annat färdmedel men att de är osäkra om de ens behöver en bedömning på akutmottagningen. En del av dessa patienter fick dessutom behandling i hemmet av ambulanspersonalen eller uppsökte vårdcentral på egen hand. En möjlig förklaring till åldersskillnaderna mellan denna studies grupper ”lämnades hemma” eller ”togs med” kan bero på yngres bristande kunskap angående vart de skulle vända sig vid sjukdom samt att flertalet äldre i Sverige är multisjuka och därför i regel tas med in till sjukhus av ambulanspersonalen. Likväl visar annan forskning att de patienter som ambulanspersonalen inte bedömer ha ett behov av prehospital eller akut sjukvård är 21 patienter med hög ålder, psykiska eller neurologiska besvär samt de som söker akutmottagningen via ambulans på kvällen och natten (Durant & Fahimi, 2012 ). Ungdomar och barns psykiska ohälsa har ökat under 2000-talet och så har även antalet ungdomar som behöver vård på sjukhus. I åldern 18 till 24 år är missbruk, ångest och depression de vanligaste diagnoserna (Socialstyrelsen, 2013). Dagens informationssamhälle och uppkoppling till internet dygnet runt bidrar till att befolkningen är mer informationssökande vilket kan leda till ökad oro och feltolkning av egna symptom. Den yngre generationen som växer upp i detta samhälle är vana vid att allt skall ske fort och nyttjar därför sjukvården på fel sätt. Patienter som ej är i behov av akutsjukvård vill ha omedelbar behandling. Detta kan bland annat ses när yngre patienter ringer ambulans efter primärvårdens öppettider och vill ha en läkarbedömning samma dag (Dagens Nyheter, 2013; Sveriges Radio, 2011; Sveriges Television, 2012). Travelbee menar att sjuksköterskan genom kommunikation skall hjälpa patienten hantera och förebygga lidande och sjukdom (Travelbee, 1971). Anpassad sjukvårdsrådgivning till yngre skulle leda till förbättrad kommunikation med denna patientgrupp för sjukvården. Författarna till denna studie upplever att ambulanspersonalen är frustrerade över okunskapen i samhället om när det är adekvat att ringa ambulans. Räddningstjänsten och polisen går ut till allmänheten och föreläser för att utbilda, framförallt yngre, om deras respektive verksamheter (SFS 1986:1102; SFS 1984:387). Detta är något som författarna upplever att ambulanspersonalen finner nödvändigt även för sin verksamhet. En annan orsak till att fler yngre patienter kvarstannar i hemmet i denna studie kunde ha berott på att någon annan tillkallat ambulans. I denna studie förekom det att flertalet barn lämnades hemma, något som författarna fann förvånande. Detta kunde tänkas bero på oroliga föräldrar som kände sig osäkra i sin bedömning av barnet eller att de inte visste till vilken vårdnivå de skulle vända sig. Barn vars föräldrar konsulterat husläkaren har större sannolikhet att få en påbörjad behandling av ambulanspersonal samt bli inlagda på sjukhus (Grossman, Kunkov, Kaplan & Crain, 2013). Att vid osäkerhet ringa sjukvårdsrådgivningen kan ur ett samhällsperspektiv vara fördelaktigt då kostnaderna för ambulansutryckningar skulle minska. Som tidigare visats kostar en ambulans i länet 870 kronor per mil. Denna studie visade att 20 % av patienterna lämnades hemma av ambulans. Ekonomiskt är det väldigt stora resurser som hade kunnat användas till att exempelvis bygga ut primärvården eller på förebyggande hälsooch sjukvård. 22 Etnicitet Patient med annan etnisk härkomst lämnades hemma i högre utsträckning än patienter med svensk härkomst visade resultatet i denna studie. Detta kan bero på att tillgången till sjukvård kan påverkas av etnisk tillhörighet och inom vilket demografiskt område patienten är bosatt. Forskning angående omhändertagandet vid stroke stödjer detta. Patienters härkomst och var de bor spelar roll för det akuta omhändertagandet samt eftervården (Cruz-Flores et al., 2011). Detta har även tidigare forskning visat då patientens etnicitet påverkar den triagering som görs och till vilket sjukhus patienten transporteras (Richardson & Tamayo-Sarver, 2003). Hultsjö och Hjelms studie från 2005 visar att immigranters bristfälliga kunskap om det svenska sjukvårdssystemet är en orsak till varför de ringde efter ambulans ofta och vid icke ambulanskrävande situationer. På grund av språkförbistringar uppstår missförstånd och osäkerhet hos personalen på larmcentralen vilket är en bidragande orsak till att många obefogade ambulanser skickas ut. En stor del av de flyktingarna som har kommit till Sverige har upplevt skrämmande och kränkande situationer eller politisk förföljelse i sitt hemland vilket kan leda till posttraumatiskt stressyndrom. Till följd av posttraumatisk stress kan personen utveckla depression som kan påverka immigrantens arbets- och sociala förmåga (Socialstyrelsen, 2009a). Detta kan bidra till en socioekonomisk situation som är ogynnsam. Forskning visar att patienter som upplevt diskriminering av vården och lever under ogynnsamma socioekonomiska förhållanden avstår från att söka vård (Wamala, Merlo, Boström och Hogstedt, 2006). Något som skulle kunnat tolkas som motstridigt gentemot denna studies resultat. Utlandsfödda skulle på grund utav bristande sociala relationer kunna få det svårt med det nya språket, vilket i sin tur kan leda till missförstånd i vården. Det kan vara en förklaring till att patienter med en annan etnisk bakgrund i högre utsträckning lämnas hemma eftersom inget ambulansbehov föreligger. Viss forskning visar att patienter med annan etnisk härkomst diskrimineras i högre utsträckning av vården (Benjamins & Whitman, 2014). Ur ett samhällsperspektiv kan en möjlig förklaring till ökad diskriminering av invandrare i Sverige förklaras av 2014 års valresultat där Sverigedemokraterna framröstades som tredje största partiet (Valmyndigheten, 2014). Omvårdnadsteoretikern Travelbee menar att vår kulturella bakgrund färgar uppfattning av sjukdom och lidande. Som ambulanssjuksköterska är det viktigt att ej påverkas av fördomar och att se varje patientkontakt som något unikt för att kunna ge jämlik vård. Travelbee menar 23 att sjuksköterskan ej ska se patienten som hjälplös och underordnad utan se den unika personen trots att patienten för detta tillfälle känner sig hjälplös (Travelbee, 1971). Sociala faktorer som låg inkomst, bosatt i ett segregerat område samt vård- och arbetsmarknadsdiskriminering leder till att personer med annan etnisk identitet inte känner någon tillhörighet med det nya samhället. Personer som flyr krig kan ha stora förhoppningar som kanske inte införlivas utan segregationen tar överhand och besvikelse över det nya hemlandet utvecklas. Personalen inom ambulanssjukvården upplevs bagatellisera utlandsföddas tendens att öppet visa känslor, något som även tidigare forskning visar (Hultsjö & Hjelm, 2005). Personalens tvivel kan leda till att de missar smärttillstånd och skador hos patienten på grund utav sina förutfattade meningar. Den etiska diskrimineringen som framkommit i denna studie bör uppmärksammas och hanteras då den är ett etiskt dilemma för vården. Klinisk implikation av studien kommer att ske genom att författarna tar upp dess resultat på respektive arbetsplats. Studiens resultat hoppas uppmärksammas av ambulansverksamheten lokalt och leda till utformning av nya riktlinjer samt seminarium där diskrimineringsproblematiken diskuteras. Vidare hoppas författarna att ambulansverksamheten ser värdet i att föreläsa för allmänheten. Framförallt för unga då deras kunskap om vid vilka sjukdomstillstånd det är befogat att söka ambulans verkar vara bristfällig. För att kunna åtgärda de etiska skillnader som framkommit i denna studie anser författarna att undervisning för nyanlända flyktingar bör ske. En primärvårdskontakt skulle kunna knytas till nyanlända så de vet till vilken vårdnivå de i första hand skall vända sig vid ett sjukdomsfall. Metoddiskussion För att genomföra studien bestämde sig författarna för att använda en kvantitativ ansats och på ett deskriptivt sätt jämföra de journaler som samlats in och granskats retrospektivt. Kvantitativ ansats med retrospektiv datainsamling valdes för att få ett så stort material som möjligt och då tiden för genomförandet var begränsad. En prospektiv studies datainsamling hade tagit allt för lång tid att genomföra. Författarna förmodar att detta inte hade ändrat studiens resultat. Journalgranskning valdes då intervjuer eller enkäter i en prehospital miljö ej anses etiskt försvarbart av författarna då det tar tid från omvårdnaden av patienten. Denna studies syfte var ej att ta reda på hur personalen upplevde fördelningen mellan patienternas 24 kön, ålder och etnicitet utifrån om de lämnades hemma eller togs med. Då hade en kvalitativ studie varit mer lämplig att genomföra genom att utföra intervjuer med ambulanspersonalen. Studiens syfte, att se om det förelåg skillnader mellan kön, ålder och etnicitet hos patienter som lämnas hemma eller tas med till sjukhus, ansågs kunna vara en känslig fråga för personalen att själva besvara. Alla vill nog tro att de inte har några fördomar eller förutfattade meningar och ett resultat i den studien kunde därför inte ha blivit tillförlitligt. Hade intervjuer utförts kunde eventuella följdfrågor som uppkommit i nuvarande studies resultat besvarats. Datainsamlingen var tänkt att ske genom sökningar i MobiMeds journalsystem via ett externt sökprogram som ej fungerade under perioden för datainsamling. Därför fick tidigare insamlade och utskrivna pappersjournaler användas som matchade studiens inklusionskriterier för gruppen ”lämnats hemma”. Studiens arbete med att hitta patienter som lämnats hemma av ambulansen bedömdes bli för omfattande om alla journaler under de tre aktuella månaderna skulle ha granskats av författarna. Det kan ha varit en svaghet och inneburit att ett oklart antal journaler som skrivits under studiens urvalsperiod, där patienterna kvarstannat i hemmet, ej inkluderats i studien. Datainsamlingen hade kunnat göras annorlunda genom att all data från de berörda tre månaderna hade samlats in. Detta hade förebyggt ett eventuellt bortfall av journaler där patienter lämnats hemma men journalen ej hade skrivits ut. Författarnas val att inkludera de 200 första journalerna som skrivits av ambulanspersonal i Uppsala kan även ha vinklat resultatet. Om de 200 sista journalerna i varje månad istället hade valts finns en möjlighet att resultatet blivit annorlunda vilket hade undvikits om alla journaler under urvalsperioden tagits med. Under ett dygn i Uppsala skrivs journaler i cirka 70 ambulansärenden. Det hade blivit ett för stort urval för denna studie att ta med alla journaler för en månad. För gruppen ”patienter som togs med till sjukhus” valdes de 200 första journalerna i varje urvalsmånad. Detta för att ändå få en spridning över tid och för att få ett urval ur samma månader som de journaler som samlats in för gruppen ”patienter som kvarstannat i hemmet”. Antalet journaler ansågs räcka för att kunna dra signifikanta slutsatser. Stickprov av datainmatningen i Excel-dokumentet skedde för att säkerställa att felinmatning ej skett. Det var tänkt att den totala summan inkluderade journaler skulle varit 750 till antalet. Då fel i inmatning i nummerraden i Excel-dokumentet skett fanns bara 602 journaler insamlade för patientgruppen ”togs med ambulans” istället för 603 journaler. Författarna valde att ej korrigera detta då en journal till ej skulle ha nämnvärd påverkan på resultatet i denna stora urvalsgrupp. 25 Det skilda antalet patienter som lämnades hemma, 147 till antalet, som inkluderades i studien var ett mindre antal än de som journaler där patienter tagits med till sjukhus. Önskvärt hade varit om studiens två urvalsgrupper hade varit lika stora. Då författarna valde att ha samma granskningsperiod för grupperna vart det skillnader i antalet patienter som inkluderades. Från gruppen ”togs med av ambulans” ansågs 147 patienter bli litet och ej representativt. Inom ambulansverksamheten tas fler patienter med till sjukhus än de lämnas hemma. Därför ansågs denna studie ändå kunna dra signifikanta slutsatser. Det anses finnas ett behov av mer omfattande forskning inom området. I denna studie inkluderades alla journaler oavsett patientens ålder. Då barns symptom kan vara svårare att tolka förekommer det att barn oftare åker med till sjukhus. I en studie där bara vuxna inkluderats hade resultatet kunnat tolkas som mer tillförlitlig eftersom de lämnas hemma eller tas med utifrån medicinsk bedömning. Barn tas i större utsträckning med av ambulans för att personalen skall känna sig trygg i sitt beslut då kunskapen angående barns olika sjukdomstillstånd är bristfälligt. För att analysera variablerna kön och etnicitet användes i den här studien chi-2-test. Syftet var att se om skillnader förelåg mellan grupperna gällande dessa variabler och ej att analysera varför de förekom. T-test användes för att analysera den kvantitativa variabeln ålder, som är en kvotskala. Dessa analysmetoder ansågs lämpliga då de svarade mot variablernas olika skalor och styrks av statistiklitteratur (Ejlertsson, 2012, s. 155-156 och 195-196). Validiteten för studien ansågs vara hög då resultatet ansågs ha svarat på syftet med hjälp av vald metod. Hög intern validitet förelåg då enbart analyser av det som studien avsett att mäta har skett samt att de slutsatser som drogs var tillförlitliga. Den extern validitet ansågs vara hög även fast patienternas olika sjukdomstillstånd kan ha påverkat om de togs med till sjukhus eller inte. Ett representativt urval eftersträvades genom att inkludera journaler från tre månader. Vilket styrker den externa validiteten då fler journaler inkluderats än om bara en månad hade granskats. Då studien var retrospektiv kan inte enskilda försöksindivider påverka resultatet. En extern påverkan var att det externa sökprogrammet till MobiMed ej fungerade under datainsamlingen. Studiens resultat kunde möjligen anses vara generaliserbart till andra Ambulansstationer i Uppland men då behandlingsriktlinjer för hur ambulanspersonalen i Sverige skall hantera patienter som lämnas hemma ser olika ut bedömdes resultatet ej kunde generaliseras till hela landet. 26 Reliabiliteten kunde ha påverkats då författarna själva tolkat om patienterna var av annan etnisk härkomst. Slumpmässig feltolkning av patientens etnicitet kan dock ej ha skett då författarna tillsammans tolkat etniciteten. Kön och ålder är dock variabler som ej kan ha påverkats av författarna. SPSS har använts för att göra statistiska analyser. Författarna hade under studiens gång skaffat sig kunskap i hur analyser i SPSS skulle göras samt att inmatning av data skedde genom att kopiera data från Excel-dokumentet. Risken för att felanalyser gjort bedömdes vara låg. Forskningsetiska överväganden gjordes av författarna innan projektet påbörjades samt att godkännande hämtades från verksamhetschefen inom ambulanssjukvården och forskningsoch utbildningsdirektören på det aktuella sjukhuset. Detta anses styrka studien etiskt. Då patientens personnummer ej har överförts till datainsamlingen utan endast ålder förelåg ingen risk att sekretessen röjts. Författarnas avsikt var att ingen enskild individ skulle kunna identifiera sig i det slutgiltiga arbetet och detta ansågs uppfyllt då ingen enskild individs uppgifter förekommer i resultatet. En av författarna upplevd risk var att personalen inom ambulansverksamheten skulle uppfatta det som kränkande att författarna gick in och läste deras journalföring i syfte att se om det fanns skillnader i omvårdnaden. Synpunkter angående detta hade ej kommit till författarnas kännedom utan responsen var positiv. Författarna gick ej in och läst vilken personal som dokumenterat journalen. Studien ansågs tillföra mer än dess risker eftersom individen i journalen ej gått att identifiera i det färdiga arbetet. Några samhälleliga risker med arbete ansågs inte finnas men fördelarna som mer jämställd ambulanssjukvård lokalt kan bli en följd av projektet. En fördel med studien var att författarna genom arbete fått en ökad kunskap inom området som tillämpas i praktiken. Framtida forskning bör ha ett mer omfattande urval och även inkludera sociodemografiska förhållanden för att se hur detta påverkar ambulanspersonalens beslut att ta med patienten till sjukhus eller ej. Både kvalitativa och kvantitativa studier om varför skillnader föreligger skulle vara av intresse då denna studie ej har fokuserat på orsaker till dess förekomst. Slutsats Inom ambulanssjukvården förekom signifikanta skillnader beträffande vilka som lämnades hemma eller togs med till sjukhus. Patienter med annan etnisk tillhörighet och yngre bedömdes oftare kunna kvarstanna i hemmet. 27 REFERENSLISTA Ambulanssjukvården i Storstockholm AB. (2013). Jobba på AISAB. Stockholm: Ambulanssjukvården I Storstockholm AB. Hämtad den 19 april, 2015, från http://www.aisab.nu/jobba-pa-aisab/sok-jobb/ Arreola-Risa, C., Vargas, J., Contreras, I., & Mock, C. (2007). Effect of emergency technician certification for all prehospital personnel in a Latin-American city. The Journal of TRAUMA Injury, Infection, and Critical Care, 63, 914-919. Bécares, L. & Das-Munshi, J. (2013). Ethnic density, health care seeking behavior and expected discrimination from health services among ethnic minority people in England. Health & Place, 22, 48-55. Benjamins, M.R, & Whitman, R. (2014). Relationships between discrimination in health care and health care outcomes among four race/ethnic groups. Journal of Behavioral Medicine, 37 (3), 402-413. Benson, N.H., Sylvain, H., Nimmo, M.J., Dunn, K.A., Goodman, P. & O’Brien, K. (1997). Influence of demographic variables in prehospital treatment of patients with chest pain. Prehospital Emergency Care, 1 (1), 19-22. Clark, M.J. & Fitzgerald, G. (1999). Older people's use of ambulance services: a population based analysis. Journal of Accident & Emergency Medicine, 16 (2), 108-11. Cruz-Flores, S., Rabinstein, A., Biller, J., Elkind, M.S., Griffith, P., Gorelick, P.B., Howard, G., Leira, E.C., Morgenstern, L.B., Ovbiagele, B., Peterson, E., Rosamond, W., Trimble, B. & Valderrama, A.L. (2011). Racial-ethnic disparities in stroke care: the American experience: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke, 42 (7), 2091-2116. Dagens Nyheter. (2013). Åker ambulans i onödan. Stockholm: Dagens Nyheter. Hämtad den 8 maj, 2015, från http://www.dn.se/nyheter/sverige/aker-ambulans-i-onodan/ Durant, E. & Fahimi, J. (2012). Factors associated with ambulance use among patients with low-acuity conditions. Prehospital Emergency Care, 16, 329-337. Ejlertsson, G. (2012). Statistik för hälsovetenskaperna. Lund: Studentlitteratur. Eliasson, A. (2013). Kvantitativ metod från början. Lund: Studentlitteratur. 28 Falck Ambulans. (2013). Sjuktransporter. Stockholm: Falck Ambulans. Hämtad den 21 april, 2015, från http://www.falcksverige.se/emergency/affarsomraden/falckjumbolans/sjuktransporter/ Föreningen för Ledningsansvariga Inom Svensk Ambulanssjukvård. (2011). Behandlingsriktlinjer 2011. Stockholm: FLISA. Hämtad den 10 april, 2015, från file:///C:/Users/Sandra/Downloads/SLAS%20behandlingsriktlinjer%20feb%202011%20(1).p df Förenta Nationerna. (1998). Allmänna förklaringar av de mänskliga rättigheterna. Danmark: Förenta Nationerna Informationscenter Danmark. Hämtat den 16 mars, 2015, från http://www.ohchr.org/EN/UDHR/Documents/UDHR_Translations/swd.pdf Gammage, K.L., Gasparotto, J., Mack, D.E. & Klentrou, P. (2012). Gender Differences in Osteoporosis Health Beliefs and Knowledge and Their Relation to Vigorous Physical Activity in University Students. Journal of American College Health, 60 (1), 58-64. Gomez, D., Haas, B., de Mestral, C., Sharma, S., Hsiao, M., Zagorski, B., Rubenfeld, G., Ray, J., Nathens, A.B. (2012). Gender-associated differences in access to trauma center care: A population-based analysis. Surgery, 152 (2), 179-185. Grossman, D., Kunkov, S., Kaplan, C. & Crain, E-F. (2013). Calling 911! What role does the pediatrician play?. Pediatric emergency care, 29 (6), 726-728. Gunnarsson, B-M. & Warrén Stomberg, M. (2009). Factors influencing decision making among ambulance nurses in emergency care situations. International Emergency Nursing, 17 (2), 83–89. Gårdelöv, B. (2009). Ambulanssjukvårdens utveckling i Sverige. I B-O. Suserud & L. Svensson (Red.). Prehospital akutsjukvård (ss. 22-30). Stockholm: Liber. Hjern, A., Haglund, B., Persson, G. & Rosén, M. (2001). Is there equity in access to health services for ethnic minorities in Sweden?. European Journal of Public Health, 11 (2), 147155. Hjälte, L., Suserud, B-O., Herlitz, J. & Karlberga, I. (2007). Why are people without medical needs transported by ambulance? A study of indications for pre-hospital care. European Journal of Emergency Medicine, 14 (3), 151-156. 29 Holmberg, M. & Fagerberg, I. (2010). The encounter with the unknown: Nurses lived experiences of their responsibility for the care of the patient in the Swedish ambulance service. International Journal of Qualitative Studies on Health and Well-being, 5 (2), 1-11. Hultsjö, S. & Hjelm, K. (2005). Immigrants in emergency care: Swedish health care staff’s experiences. International Nursing Review, 52, 276-285. Isaksson, R-M., Holmgren, L., Lundblad, D., Brulin, C. & Eliasson, M. (2008). Time Trends in Symptoms and Prehospital Delay Time in Women vs. Men with Myocardial Infarction over a 15-Year Period. The Northern Sweden MONICA Study. European Journal of Cardiovascular Nursing, 7, 150-157. Jaipaul, K. & Rosenthal, G.E. (2003). Are older patients more satisfied with hospital care than younger patients?. Journal of General Internal Medicine, 18 (1), 23-30. Jonsson, L. (2009). Ambulansorganisationen. I B-O. Suserud & L. Svensson (Red.). Prehospital akutsjukvård (ss. 91-96). Stockholm: Liber. Karlberg, I. (2009). Hälso- och sjukvårdens utmaningar. I B-O. Suserud & L. Svensson (Red.). Prehospital akutsjukvård (ss. 30-32). Stockholm: Liber. Kristensson, J. (2014). Handbok i uppsatsskrivande och forskningsmetodik – för studenter inom hälso- och vårdvetenskap. Stockholm: Natur & Kultur. Lagerlund, M., Maxwell, A.E., Bastani, R., Thurfjell, E., Ekbom, A. & Lambe, M. (2002). Sociodemographic predictors of non-attendance at invitational mammography screening-a population-based register study (Sweden). Cancer Causes Control, 13 (1), 73-82. Landstinget i Uppsala län. (2014). Behandlingsriktlinjer Ambulanssjukvården. Uppsala: Akademiska sjukhuset. Hämtat den 9 april, 2015, från http://akademiska.amb.interactit.se/User/Material/bruksanvisningar/Behandlingsriktlinjer%20 Ambulansen%20Uppsala%20Län.pdf Landstinget Västernorrland. (2014). Ambulanssjukvården. Sundsvall: Ambulanssjukvården Västernorrland. Hämtade den 19 april, 2015, frånhttp://www.lvn.se/Omlandstinget/Landstingets-organisation/Specialistvarden-Vasternorrland/Vardomrademedicin/Ambulansmottagningen/ Larsson, S., forsknings- och utbildningsdirektör. (2013). Regelverk för så kallade ”prescreening” vid journalhandling inför planerad forskningsstudie inom Akademiska sjukhuset. 30 Uppsala: Akademiska sjukhuset. Hämtad den 28 januari, 2015, från https://studentportalen.uu.se/portal/authsec/portal/uusp/student/filearea/fileareawindow?webwork.portlet.mode=view&webwork.portlet.action=%2Fview%2Fexplore&locati on=%2Fexplore.ftl&action=e&windowstate=normal&webwork.portlet.eventAction=true&mo de=view Løvlien, M., Schei, B. & Hole, T. (2007). Prehospital delay, contributing aspects and responses to symptoms among Norwegian women and men with first time acute myocardial infarction. Journal of Advanced Nursing, 63 (2), 148–154. Machen, I., Dickinson, A., Williams, J., Widiatmoko, D. & Kendall, S. (2007). Nurses and paramedics in partnership: Perceptions of a new response to low-priority ambulance calls. Accident and Emergency Nursing, 15, 185-192. Marks, P.J., Daniel, T.D., Afolabi, O., Spiers, G. & Nguyen-Van-Tam, J.S. (2002). Emergency (999) calls to the ambulance service that do not result in the patient being transported to hospital: an epidemiological study. Emergency Medical Journal, 19, 449-452. Meisel, Z.F., Armstrong, K., Mechem, C.C., Shofer, F.S., Peacock, N., Facenda, K. & Pollack, C.V. (2010). Influence of sex on the out-of-hospital management of chest pain. The American Journal of Emergency Medicine, 17 (1), 80-87. Melby, V. & Ryan, A. (2005). Caring for older people in prehospital emergency care: can nurses make a difference?. Journal of Clinical Nursing, 14, 1141–1150. Michael, G.E., Sporer, K.A. & Youngblood, G.M. (2007). Women are less likely than men to receive prehospital analgesia for isolated extremity injuries. The American Journal of Emergency Medicine, 25, 901-906. Nguyen, M., Ugarte, C., Fuller, I., Haas, G. & Portenoy, R.K. (2005). Access to care for chronic pain: racial and ethnic differences. Journal of Pain, 6 (5), 301-14. O'Donnell, S., Condell, S., Begley, C. & Fitzgerald, T. (2006). Pre-hospital care pathway delays: gender and myocardial infarction. Journal of Advanced Nursing, 53 (3), 268–276. Olsson, M. (2006). Fokusrapport – Akutmottagningens mångbesökare. Hur kan vården förbättras? Stockholm: Stockholms läns landsting. Hämtad den 6 januari, 2015, från http://www.vardgivarguiden.se/global/01_behandlingsstöd/3_fokusrapporter/fr_akutvardens_ mangbesokare_-_hur_kan_varden_forbattras.pdf 31 Persse, D.E., Key, C.B., & Baldwin, J.B. (2002). The effect of a quality improvement feedback loop on paramedic-initiated non transport of elderly patients. Prehospital Emergency Care, 6, 31-35. Polit, D.F. & Beck, C.T. (2013). Essentials of nursing research. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Richardson, I., Tamayo- Sarver, J.H. (2003). Racial and ethnic disparities in the clinical practice of emergency medicine. Academic Emergency Medicine, 10 (11), 1184-1188. Riksföreningen för ambulanssjuksköterskor. (2012). Kompetensbeskrivning – legitimerad sjuksköterska med specialistsjuksköterskeexamen med inriktning mot ambulanssjukvård. Stockholm: Riksföreningen för ambulanssjuksköterskor. Hämtad 2 januari, 2015, från http://ambssk.se/images/dokument/ras_komp_beskr_ambssk2012.pdf Robertson, E., Malmström, M., Sundquist, J. & Johansson, S.E. (2003). Impact of country of birth on hospital admission for women of childbearing age in Sweden: a five year follow up study. Journal of Epidemiol Community Health, 57 (11), 877-82. Rothrock, S.G., Brandt, P., Godfrey, B., Silvestri, S., & Pagane, J. (2001). Is there gender bias in the prehospital management of patients with acute chest pain?. Prehospital Emergency Care, 5 (4), 331-334. Samverkansnämnden Uppsala-Örebro sjukvårdsregion. (2015). Prislista 2015 för vård av utomlänspatienter samt utlandspatienter inom EU. Uppsala: Landstinget i Uppsala län. Hämtad den 21 april, 2015, från http://svnuppsalaorebro.se/document/prislistor/2015/Uppsala2015.pdf Sandman, L. & Kjellström, S. (2013). Etikboken – etik för vårdande yrken. Lund: Studentlitteratur. SFS 1982:763. Hälso- och sjukvårdslagen. Stockholm: Socialdepartementet. Hämtad den 2 januari, 2015, från http://www.riksdagen.se/sv/DokumentLagar/Lagar/Svenskforfattningssamling/Halso--och-sjukvardslag-1982_sfs-1982-763/ SFS 1984:387. Polislag. Stockholm: Justitiedepartementet. Hämtad den 18 maj, 2015, från http://www.riksdagen.se/sv/Dokument-Lagar/Lagar/Svenskforfattningssamling/Polislag1984387_sfs-1984-387/ 32 SFS 1986:1102. Räddningstjänstlag. Stockholm: Försvarsdepartementet. Hämtad den 18 maj, 2015, från http://www.riksdagen.se/sv/DokumentLagar/Lagar/Svenskforfattningssamling/Raddningstjanstlag-19861102_sfs-1986-1102/ SFS 1997:142. Lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Stockholm: Socialdepartementet. Hämtad den 2 januari, 2015, från Lagar/Lagar/Svenskforfattningssamling/Halso--och-sjukvardslag-1982_sfs-1982-763/ SFS 2003:460. Lag om etikprövning av forskning som avser människor. Stockholm: Socialdepartementet. Hämtad den 6 januari, 2015, från http://www.riksdagen.se/sv/Dokument-Lagar/Lagar/Svenskforfattningssamling/Lag-2003460om-etikprovning_sfs-2003-460/ Socialstyrelsen. (2004). Jämställd vård, Könsperspektiv på hälsa och sjukvård. Stockholm: Socialstyrelsen. Hämtad den 16 mars, 2015, från http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/10285/2004-1033_20041033.pdf Socialstyrelsen. (2005). Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska. Stockholm: Socialstyrelsen. Hämtad den 10 maj, 2015, från http://www.socialstyrelsen.se/lists/artikelkatalog/attachments/9879/2005-105-1_20051052.pdf Socialstyrelsen. (2009a). Folkhälsorapport – Kapitel 13: Migration och hälsa. Stockholm: Socialstyrelsen. Hämtad den 3 maj, 2015, från http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/8495/2009-126-71.pdf Socialstyrelsen. (2009b). Hälso- och sjukvårdsrapport - Del 2, God vård: Vård på lika villkor, hur jämlik är vården?. Stockholm: Socialstyrelsen. Hämtad den 6 januari, 2015, från http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/8496/2009-126-72rev2.pdf.pdf Socialstyrelsen. (2011). Ojämna villkor för hälsa och vård – Jämlikhetsperspektiv på hälsooch sjukvården. Stockholm: Socialstyrelsen. Hämtat den 6 januari, 2015, från http://www.socialstyrelsen.se/Lists/artikelkatalog/Attachments/18546/2011-12-30.pdf Socialstyrelsen. (2013). Psykisk ohälsa bland unga - Underlagsrapport till Barns och ungas hälsa, vård och omsorg. Stockholm: Socialstyrelsen. Hämtad 29 april, 2015, från http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/19109/2013-5-43.pdf 33 SOSFS 2005:24. Lagen om läkemedelshantering i hälso- och sjukvården Stockholm: Socialdepartementet. Hämtad den 10 april, 2015, från http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/9847/2005-1024_2005_24.pdf SOU 1995:5. Vårdens svåra val. Stockholm: Socialdepartementet. Hämtad den 21 april, 2015, från http://www.regeringen.se/sb/d/108/a/25124 Sundsvalls Tidning. (2014). Ambulanssjukvårdare i lång och trogen tjänst. Sundsvall: Sundsvalls Tidning. Hämtad den 19 april, 2015, från http://www.st.nu/opinion/insandare/ambulanssjukvardare-i-lang-och-trogen-tjanst Suserud, B-O. & Haljamäe, H. (1997). Role of nurses in pre-hospital emergency care. Accident and Emergency Nursing, 5 (1), 145-151. Suserud, B-O. & Haljamäe, H. (1999). Nurse competence: Advantageous in pre-hospital emergency care?. Accident and Emergency Nursing, 7 (1), 18–25. Sveriges Radio. (2011). Många unga söker onödig akutsjukvård. Stockholm: Sveriges Radio. Hämtad den 8 maj, 2015, från http://sverigesradio.se/sida/artikel.aspx?programid=83&artikel=4684500 Sveriges Television. (2012). Ambulans istället för Alvedon. Stockholm: Sveriges Television. Hämtad den 8 maj, 2015, från http://www.svt.se/nyheter/regionalt/skane/allt-fler-akerambulans-i-onodan Travelbee, J. (1971). Interpersonal aspects of nursing. Philadelphia: Davis Company. Valmyndigheten. (2014). Beslut resultat val till riksdagen 2014. Stockholm: Valmyndigheten. Hämtad den 30 april, 2015, från http://www.val.se/val/val2014/slutresultat/R/rike/index.html Wamala, S., Merlo, J., Boström, G. & Hogstedt, C. (2007). Perceived discrimination, socioeconomic disadvantage and refraining from seeking medical treatment in Sweden, Journal of Epidemiol Community Health, 61, 409-415. World Economic Forum. (2014). Global Gender Gap Index 2014. Genève: World Economic Forum. Hämtad 29 april, 2015, från http://reports.weforum.org/global-gender-gap-report2014/rankings/ 34 Yaron, M., Caspi, D., Kaufman, I., Zemach, M., Grotto, I. & Altman, R. (2011). Estimation of the Prevalence of Rheumatic Diseases in Israel. Seminars in Arthritis & Rheumatism, 40 (5), 473-478. Yarris, L.M., Moreno, R., Schmidt, T.A., Adams A.L. & Brooks, H.S. (2006). Reasons why patients choose an ambulance and willingness to consider alternatives. Academic Emergency Medicine, 13 (4), 401-405. 35 BILAGA Journalgranskningsmall 1. Tagits med i ambulans Ja (1) Nej (2) 2. Kön Kvinna (1) Man (2) 3. Ålder ____ år 4. Anses vara av annan etnisk härkomst Ja (1) Nej (2)