Blanketten skickas till:
Läkemedelsverket
Enheten för läkemedelssäkerhet
Biverkningsgruppen
Box 26
751 03 Uppsala
vx: 018-174600
Biverkningsrapport från sjukvården
För rapportering av biv erkningar som har uppkommit v id behandling med läkemedel
och/eller v äxtbaserade läkemedel eller om biv erkningarna uppkommit på grund av
medicineringsfel, missbruk, exponering i arbetet eller användning vid sidan av de
v illkor som angiv its i produktinformationen (SPC)
OBS! Patienter/konsumenter ska rapportera biv erkningar v ia e-tj änst eller annan
blankett, se w w w.lakemedelsverket.se/biverkningar
Alla uppgifter i rapporten behandlas med full sekretess
Rapportör
Rapportörens namn
Datum
Titel
Sjukvårdsinrättning/Apotek
Klinik/avdelning/enhet
Adress
Postnummer
Telefon
E-postadress
Ort
Patient och biverkning
Patientens namn
Personnummer
Kön
Man
Kvinna
Biverkningens diagnos
Datum då biverkningen uppträdde
Om patienten är gravid, ange när i graviditeten preparatet gavs
Grundsjukdom
Beskrivning av det inträffade (eller kopia av epikris inklusive labdata)
Förlopp
Allvarlighetsgrad
Tillfrisknat utan men
Ännu ej tillfrisknat
Återställd med funktionsnedsättning
Patienten avled
Datum:
Orsak
Okänt
Nej
Okänt
Ej utsatt
Tidigare läkemedelsreaktioner
Versi on 2 01 5-1 2-1 6
Livshotande
Sjukhusinläggning eller förlängd sådan
Bestående funktionsnedsättning
Missbildning
Övrig medicinsk viktig händelse
Inget av ovanstående
Upphörde reaktionen vid utsättning?
Ja
Dödsfall
Återkom reaktionen vid insättning?
Ja
Nej
Okänt
Ej återinsatt
1 (2)
Misstänkt läkemedel/preparat
(för vacciner och biologiska lm även batchnr.)
Läkemedelsform
Admin.
väg
Dosering
Form
Styrka
Övriga läkem edel/preparat
Inga andra läkemedel/preparat
Bilagor
Journalanteckning
Epikris
Lablista
Läkemedelslista
Versi on 2 01 5-1 2-1 6
2 (2)
Behandlingens
v araktighet
Fr.o.m
T.o.m.
Indikation
(om annan än
grundsjukdom)
