Bortfallsbeskrivning
ASI-Uppföljningsintervju
Ansvarig handläggare
ASI-KOD/ID
Datum för grundintervju
Uppföljningsintervju nr:
Klientens födelseår och månad (ÅÅMM)
Varför har inte ASI-intervju genomförts? (välj ett alternativ)
Ej lyckats nå klienten
Klienten uteblir
Annat
Klienten vill inte
Missbruk
Psykiska svårigheter
Kortfattad kommentar:
Ålder:
Kön:
Man
Kvinna
Huvudsakligt boende sedan föregående intervju:
Egen bostad
Andrahandsboende
Hos föräldrar, släktingar, inneboende
Försöks/träningslägenhet
Institution, kategoriboende, familjevård
Hotell
Bostadslös/hemlös
Annat
Okänt
Arbete/försörjning
Huvudsaklig försörjningskälla?
Lön från anställning
A-kassa
Försörjningsstöd
Pension/sjukbidrag
Partner/familj/vänner
Olaglig verksamhet
Prostitution
Okänt
Alkohol- och narkotikaanvändning
Har klienten missbrukat alkohol och/eller narkotika sedan föregående intervju?
Ja
Nej
Okänt
1
Om ja på föregående fråga, vilket medel utgör det dominerande problemet?
Alkohol
Narkotika (en dominerande drog)
Alkohol och narkotiskt medel
Missbruk av mer än ett medel (blandmissbruk)
Okänt
Har klienten behandlats för alkohol- eller narkotikaproblem sedan föregående intervju?
Ja
Nej
Okänt
Om ja, specificera:
Familj och umgänge
Vanligaste levnadsförhållande sedan föregående intervju:
Med partner och barn
Endast partner
Endast med barn
Med föräldrar
Med släktingar
Med vänner
Ensam
På institution/motsvarande
Okänt
Psykisk hälsa
Har klienten kontakt med psykiatrin idag?
Ja
Nej
Okänt
2
