Blanketten skickas till:
E-post: [email protected]
eller
Läkemedelsverket
Box 26
751 03 Uppsala
Ansökan om avregistrering av
parallellimporterat läkemedel
Datum
1. Parallellimportör eller ombud
Företagsnamn
Postadress
Postnr och ort
Kontaktperson
Telefon
E-post
2. Läkemedel
Bifoga lista med uppgift om:
Läkemedelsnamn
Styrka
Läkemedelsform
Aspnr
MTnr
3. Önskat avregistreringsdatum
4. Skäl till avregistreringen (fler än ett alternativ kan väljas)
Låg omsättning
Sortimentsrationalisering
Svårt att få tag på produkt
Ändrad säkerhetsbedömning
Annat, nämligen
5. Övriga upplysningar
En separat ändringsansökan med uppdaterad bipackssedel ska skickas in om läkemedlet har en gemensam bipacksedel
med andra styrkor/läkemedelsformer från samma utförselland som inte ska avregistreras.
Version 201512
1(1)
