Blanketten skickas
tillsammans med
läkemedelsprovet till:
Läkemedelsverket
Box 26
751 03 Uppsala
Ansökningsprov/
produktprov efter godkännandet
för parallellimporterat läkemedel
Datum:
Läkemedelsuppgifter:
Aspnr och godkännandenr lämnas tomt vid ansökningsprov till ansökan om tillstånd att sälja parallellimporterat läkemedel.
Läkemedelsnamn, styrka och läkemedelsform
Aspnr
Godkännandenr
Utförselland
Parallellimportör:
Företag
Telefon
Adress
Box
Postnummer
Ort
E-postadress
Land
Lokal företrädare:
Företag
Telefon
Adress
Box
Postnummer
Ort
Land
Kontaktperson:
Namn
Företag
Telefon
E-postadress
E-postadress
Bifogade prover:
Ansökningsprov till Ansökan om tillstånd att sälja parallellimporterat läkemedel *
Ansökningsprov till Ansökan om ändring av parallellimporterat läkemedel *
Produktprov (frisläppt vara) efter godkännandet *
* Bilder ska ersätta provet i de fall produkten är cytostatika, narkotika eller särskilt giftig
Förpackningsstorlek(ar)
Satsnummer
Utgångsdatum
Fyll i en förpackningsstorlek per rad om flera
förpackningsstorlekar.
Rutan fylls i av Läkemedelsverket
Signatur RI:
Övrig information:
Version 2016-06-08
