UTBETALNINGSANSÖKAN
KaPA-programmet
Returneringsadress: Finansministeriet, JulkICT –funktionen, PB 28, 00023 STATSRÅDET
MYNDIGHETEN SOM TAR EMOT ANSÖKAN
Finansministeriet, JulkICT –funktionen
ANSÖKARE
Organisationens namn
Adress
Postnummer
Postanstalt
FO-signum
Telefon
e-post
Kontaktperson/ifyllare av blanketten
Namn
Telefon
e-post
FINANSIERINGSBESLUT
Projektet som beviljats finansiering:
Finansieringsbeslutets diarienummer (FM) och datum:
Projektets giltighetstid:
Projektfinansieringen, maximalt belopp i €
Projektets sammanlagda kostnader, € (100%)
, FM:s finansieringsandel (%)
2
PROJEKTRESULTAT OCH FRAMSKRIDNING
Framskridning och resultat (ange datum /kryssa i):
Resultaten och framskridningen under perioden har rapporterats och skickats till FM:s registratorskontor
(organisationer inom statsförvaltningen har även infört uppgifterna i projektportföljen)
ja
nej
Projektet har på ett väsentligt sätt avvikit från projektplanen
nej
ja
- Ändringsansökan har skickats
- Ändringsansökan har bifogats
KUSTANNUKSET JA RAHOITUS MAKSATUSKAUDELTA
Utbetalningsperioden då kostnaderna uppkommit (tidsperiod)
Sista utbetalningsperioden
ja
nej
Godtagbara kostnaderna under utbetalningsperioden €
Eventuella inkomster som hänför sig till kostnaderna €
FM:s finansieringsandel (%)
Det ansökta beloppet €
Bokföringsrapport och beskrivning av kostnadsplatsen bifogad
Elektronisk faktura sänt till FM
KUSTANNUKSET JA RAHOITUS AIEMMILTA KAUSILTA
Tidigare utbetalningsperioder (tidsperiod)
Rapporterade godtagbara kostnader under tidigare betalningsperioder sammanlagt €
FM:s finansieringsandel (%)
Sammanlagda beloppet som tidigare ansökts hos FM €
Eventuella fel och rättelser av tidigare betalningsperioder, skild utredning bifogad
3
UNDERSKRIFTER
Kostnaderna som baserar sig på denna utbetalningsansökan har ett samband med
projektet, de är rimliga och förenliga med finansieringsbeslutet och projektplanen.
Projektet har genomförts och administrerats enligt gällande normer. Projekten har
konkurrensutsatts enligt gällande bestämmelser.
En separat utredning över de allmänna kostnaderna tillställs vid behov.
Utredningar samt kvitto- och avtalskopior på enskilda kostnader tillställs på begäran.
Projektchef
Plats och datum
____________________________________________________
Namnförtydligande och tjänsteställning
Personen som svarar för projektets ekonomiförvaltning
Plats och datum
____________________________________________________
Namnförtydligande och tjänsteställning
Underteckningsberättigad person om annan än ovan nämnd
Plats och datum
____________________________________________________
Namnförtydligande och tjänsteställning
Bilagor
Bilaga 1: Bokföringsrapport och beskrivning av kostnadsplats
Bilaga 2: Projektportföljsrapport/ annan rapport om utfört arbete och resultat
Bilaga 3: Ändringsansökan (vid behov)
