Ansökan om intyg om rätt till
Blankett 3
uppsökande munhälsobedömning och nödvändig tandvård
Denna blankett och blankett 1 eller handling med samma innehåll skickas till Norrbottens läns
landsting, Beställarenheten, 971 89 Luleå. För information se skrivelsen ”Kort information om
tandvårdsstödet”.
Namn
Personnummer
Personen har följande psykiska funktionshinder (markera med kryss)
Apati/initiativlöshet
Ambivalens
Minnesstörningar
Bristande planeringsförmåga
Brist på engagemang och energi
Tankestörningar
Tillbakadragenhet/kontaktskygg
Bristande initiativförmåga
Koncentrationsstörningar
Svårigheter i social interaktion
Personens funktionshinder har lett till (markera med kryss)
Svårigheter att sköta sin bostad
Svårigheter att sköta munhygien och ADL
Svårigheter att kommunicera med andra människor
Svårigheter att handla och laga mat
Förmår inte på egen hand att uppsöka tandvården
Isolerar sig
Personen får mänskligt stöd i vardagen (markera med kryss)
En eller flera gånger per dag
Minst tre gånger per vecka
Minst två gånger per vecka
En gång per vecka
En gång var 14:e dag
Beskriv stödet: ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Stödet ges av:_______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Annat om personens livssituation som kan vara av betydelse för bedömning och beslut
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Underskrift
Utfärdarens namnteckning
Namnförtydligande
Ort och datum
Utfärdarens tjänsteställning
