Anmälningsblankett Socialnämnden
Anmälning Datum:
Ansvarig för anmälan
Skola
Telefonnummer
Mobilnummer
Jag kan tänka mig att medverka
vid en träff med de berörda för att
diskutera anmälan (sätt kryss).
Ja:
Nej:
Övrig personal som kan tänka sig att medverka
(sätt kryss). Namn:
Elevens/Barnets namn
Ja:
Nej:
Personnummer
Bostadsadress
Postnummer
Ort
Klasslärare/Pedagog
Klass/Grupp
Vårdnadshavarens namn
Telefonnummer hem
Bostadsadress
Telefonnummer arb.
Postnummer
Jag samtycker till utbyte av information mellan skola/socialtjänst
(sätt kryss i rutan)
Vårdnadshavarens namn
Ja
Telefonnummer hem
Bostadsadress
Ort
Nej
Information: Man kan ta tillbaka detta
samtycke när som helst igen
Telefonnummer arb.
Postnummer
Jag samtycker till utbyte av information mellan skola/socialtjänst
(sätt kryss i rutan)
Ja
Mobilnummer
Mobilnummer
Ort
Nej
Information: Man kan ta tillbaka detta
samtycke när som helst igen
Anmälans innehåll
Motivering till Varför just nu?
anmälan
Vad skulle hända om inget görs nu?
Hur länge har oro funnits?
Var befinner sig den unge just nu?
Finns akut fara för den unge? Beskriv faran:
Finns andra barn i familjen? Namn och ålder:
Faktorer som bör beaktas vid kontakt med barnet/den unge och vårdnadshavare:
Finns vetskap om anmälan hos
Ja
Nej:
Finns vetskap om anmälan hos
Ja:
vårdnadshavaren?
:
barnet/den unge?
Finns det förmildrande omständigheter eller sådant som fungerar bra med barnets/den unges situation?
Övriga upplysningar
Områdeschef/Rektor
Postadress
264 80 Klippan
Besöksadress
Trädgårdsgatan 12
Telefon Växel
0435-280 00
Telefax
0435-184 60
Hemsida
www.klippan.se
Nej:
