Underlag för överenskommelse om hantering av kostnader för

Underlag för överenskommelse om hantering av kostnader för sidotjänstgöring vid Akademiska sjukhuset ‐ för ST‐läkare från Enköpings lasarett, Uppsala‐Örebro sjukvårdsregion, och avtalslandstingen INFORMATION OM MOTTAGANDE VERKSAMHET AKADEMISKA SJUKHUSET Var på Akademiska sjukhuset kommer sidotjänstgöringen att genomföras? (mottagande verksamhet) Verksamhetsområde Sektion Vem i den mottagande verksamheten ansvarar för planering av sidotjänstgöring? Namn Funktion (ST‐studierektor, schemaläggare, annan) Telefon/mobilnummer: INFORMATION OM SÄNDANDE VERKSAMHET (Enköping, Regionen, Avtalslandstingen) Kontaktperson i sändande verksamhet Namn Funktion (studierektor, schemaläggare, annat) E‐post Mobilnummer Sidotjänstgöringen gäller följande ST‐LÄKARE: Namn Personnummer E‐post ST inom vilken specialitet ST‐läkaren är anställd inom Landsting/region Sjukhus Verksamhetsområde Sektion ST‐läkarens sektions/verksamhetschef Titel Namn E‐post Mobilnummer Datum för den aktuella sidotjänstgöringen Från och med (ÅÅMMDD) Till och med (ÅÅMMDD) Tjänstgöringsgrad (% av heltid) Jourtjänstgöring ingår Ja  Nej  Planerad ledighet under sidotjänstgöringen Semester Ja  Nej  Tjänstledighet (ex. kurs) Ja  Nej  Ifylld blankett skickas till: [email protected]
tfn 018‐611 31 95 ST‐avdelningen, Akademiska sjukhuset
Skriv ut
Rensa