Personnummer
Namn
Adress
Postadress
Telefonnummer
Remiss
till Diabetesregistret
Länsverksamheten Ögon
Ögonmottagningen
Centralsjukhuset,
651 85 Karlstad
Härmed remitteras ovanstående patient för ögonbottenundersökning av diabetiker.
Diabetesdebut:…………… (åååå)
Diabetestyp:
Typ 1
Typ 2
Sekundär diabetes
Okänt
Hypertoni:
Ja
Nej
Proteinuri:
Normo
Mikro
Makro
Behandling:
Kost
Tablett
Tablett + insulin
Endos insulin
Flerdos insulin
Pump
insulin sedan ……….. (åååå)
HbA1c:
…………. %
datum för provtagning …………… (ååmmdd)
Kreatinin
…………. μmol/L
datum för provtagning …………… (ååmmdd)
Graviditet
Ja
graviditetsvecka …….
Övriga sjukdomar och andra upplysningar av betydelse:
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….................
Inremitterande behandlingsenhet: ………………………………………………..
Datum: ………………………………………………………….
Inremitterande läkare: …………………………………………..
…………………………………………………………………..
namnförtydligande
ai/gs/ke 041215
