kompletterande remiss

Personnummer
Namn
Adress
Postadress
Telefonnummer
Kompletterande upplysningar
till Diabetesregistret
Länsverksamheten Ögon
Ögonmottagningen
Centralsjukhuset,
651 85 Karlstad
Kompletterande uppgifter angående ovanstående patient ingående i screeningverksamheten
för ögonundersökning av diabetiker.
Diabetesdebut:…………… (åååå)
Diabetestyp: 



Typ 1
Typ 2
Sekundär diabetes
Okänt
Hypertoni:
 Ja
 Nej
Proteinuri:
 Normo
 Mikro
 Makro
Behandling:
 Kost
 Tablett
 Tablett + insulin
 Endos insulin
 Flerdos insulin
 Pump
insulin sedan ……….. (åååå)
HbA1c:
…………. %
datum för provtagning .…...……… (ååmmdd)
Kreatinin
…………. μmol/L
datum för provtagning …………… (ååmmdd)
Graviditet
 Ja
graviditetsvecka …….
Övriga sjukdomar och andra upplysningar av betydelse:
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….................
Inremitterande behandlingsenhet: ………………………………………………..
Datum: ………………………………………………………….
Inremitterande: …………..……………………………………..
…………………………………………………………………..
namnförtydligande och titel
ai/gs/ke 041215