ANSÖKAN OM UTBETALNING Av landskapets utvecklingspengar 1 (5) Ofullständigt ifylld blankett behandlas inte UPPGIFTER OM BIDRAGETS MOTTAGARE Bidragets mottagare Adress Kontaktperson Telefon UPPGIFTER OM PROJEKTET OCH FINANSIERINGSBESLUTET Projektets namn Understödets bev.dag Ansökans nr € Beviljat understöd: % Varav ansökes om utbetalning: Landskapets utv.pengar € Fond ERUF € Statens finansieringsandel € Förverkligade kostnader Under tiden -- Intäkter anknutna till projektet (avdras) Bidrag som beviljats av andra instanser (namnge dessa och beloppen) Summa € Bank och kontonummer Datum OBS! Underskrift SPECIFIKATION AV KOSTNADERNA OCH GENOMFÖRANDE AV FINANSIERINGEN FÖR OVANNÄMNDA TID MÅSTE OVILLKORLIGEN BIFOGAS ANSÖKAN Nylands förbunds anteckningar Godkända kostnader Tidigare utbetalning Understöd som skall betalas €: Landskapets utv.pengar ERUF Statens finansieringsandel SAMMANLAGT Projektets kontaktperson Inspektör Godkännande Datering Förvaltnings- och ekonomidirektör Paula Autioniemi ANSÖKAN OM UTBETALNING Av landskapets utvecklingspengar 2 (5) SPECIFIKATION AV KOSTNADERNA Betalningsdag -Verifikatets nr Kostnadsområde noggrant € Lönekostnader och personalens bikostnader Resekostnader Köptjänster, - varav experttjänster Kostnader för anskaffning av maskiner och anläggningar Byrå- och hyreskostnader Naturaprestation Övriga kostnader Bruttokostnader sammanlagt Ej godtagbara kostnader anknutna till projektet (avdras) Intäkter anknutna till projektet (avdras) Nettokostnader sammanlagt OBS! Verifikatens nummer bör vara desamma som använts i ansökarens bokföring och eurobeloppen bör överensstämma med verifikaten. Det bör anges till vem (personens namn och uppdrag) lön/arvode har betalats och för vilken tid. ANSÖKAN OM UTBETALNING Av landskapets utvecklingspengar GENOMFÖRANDE AV FINANSIERING FÖR OVANNÄMNDA TID € Landskapets utvecklingspengar EU-finansiering 1) Statens finansieringsandel Annan statlig finansiering2) Kommunfinansiering Annan offentlig finansiering Privat finansiering Nationell lånefinansiering Annan finansiering Sökandes egen finans.andel Inkomstfinansiering SAMMANLAGT 1) EU-medel, vilket? 2) Statens medel, vilket? NÖDVÄNDIGA BILAGOR (se finansieringsbeslutet) Granskningslista Resultaträkning och huvudbok eller kassabok Kopior av betalningsverifikat Mellanrapport/slutrapport (undertecknad av bokföraren) Revisorns utlåtande för hela projektperioden med slutbetalningen Styrgruppens protokoll Annat, vad? Finansiär 3 (5) ANSÖKAN OM UTBETALNING Av landskapets utvecklingspengar RESULTAT – uppnådda resultat (ifylls i samband med sista ansökan om utbetalning) Projektets namn Ansökans nummer Sökande Inledningsdatum Avslutningsdatum Projektansvarig Telefon Uppföljningsperiod / 1. Basresultat (antalsmässiga mål) 1.1 Nya arbetsplatser (antal) Uppnådda resultat 1.2 Bevarade arbetsplatser (antal) Uppnådda resultat 1.3 Nya företag (antal) Uppnådda resultat Män Män Män Kvinnor Kvinnor Kvinnor Sammanlagt Sammanlagt Sammanlagt 1.4 Projekt som märkbart befrämjar informationssamhället 1.5 Projekt som märkbart befrämjar jämställdhet 1.6 Projekt med positiva miljökonsekvenser Uppnådda resultat Uppnådda resultat Uppnådda resultat Ja Ja Ja Nej Nej Nej 2. Specialresultat (ifylls i projekt finansierade av EU) 2.1 Projekt som iståndsätter förorenade markområden 2.2 Vattenförsörjningsprojekt 2.3 Avfallshanteringsprojekt 2.4 Miljö- eller regionplaneringsprojekt (bl.a planläggning, planering av markanvändning och/eller grönomr.) Uppnådda resultat Uppnådda resultat Uppnådda resultat Uppnådda resultat Ja Ja Ja Ja Nej Nej Nej Nej 2.5 Projekt som förverkligar planer eller åtgärder för skydd av grundvattenområden 2.6 Projekt som iståndsätter vattendrag/dräneringsområden 2.7 Projekt som utvecklar stads- och kommuncentra 2.8 Projekt som iståndsätter kulturellt värdefulla byggnader och miljöer Uppnådda resultat Uppnådda resultat Uppnådda resultat Uppnådda resultat Ja Ja Ja Ja Nej Nej Nej Nej 4 (5) ANSÖKAN OM UTBETALNING Av landskapets utvecklingspengar 2.9 Projekt i anslutning till rekreationsbruk av naturen och naturskydd 2.10 Naturturismprojekt 2.11 Projekt som stöder Natura 2000–områden Uppnådda resultat Uppnådda resultat Uppnådda resultat Ja Ja Ja Nej Nej Nej 3. Kortfattad beskrivning av uppnådda resultat (förutom slutrapporten måste denna punkt ifyllas) 5 (5)