mrt reinvestering

1
Visby lasarett
Röntgenavdelningen
MRT REINVESTERING
INNEHÅLL
1. Bakgrund
2
2. Konsekvensbeskrivning
2.1 Utrustning idag
2.2 Undersökningsbehov
2.3 Strålskydd
2.4 Patientperspektiv
2
3. Kostnader
3.1 Anskaffning
3.2 Service, uppgradering
3.3 Ombyggnad, installation
3.4 Personal
3
4. Lösningsalternativ
4.1 Fältstyrka
4.2 Ett eller två system
4.3 Uppgradering
3
5. Finansieringsalternativ
4
6. Upphandling
4
6. Äskande
4
Bilagor: 1. Konsekvensbeskrivning
2. Strålskydd 118 – EU-kommissionens rapport. Se sid 24 – 27!
3. Nyttokalkyler (exc) för fyra olika alternativ
4. Nyttokalkyler (word), tidigare inlämnade
Röntgenavdelningen
Visby lasarett
621 84 Visby
Fax 0498-21 38 22
2
1. BAKGRUND
Det föreligger ett reinvesteringsbehov av MRT. Röntgenavdelningen flyttade till nya
lokaler 1994 och i samband med det investerades i ny utrustning på så gott som
samtliga undersökningsrum. Bilddiagnostisk utrustning (idag totalt dator-beroende)
har en genomsnittlig ”livslängd” på c:a 10 år. Detta innebär att vi nu är inne i en
period där vi behöver byta ut stora delar av vår ”maskinpark”. Datortomograf och
skelett-röntgenutrustning är redan upphandlade. Mammografi-utrustning upphandlas
f.n. MRT har legat i investeringsplan för år 2006 men har årligen skjutits upp till nu
2008. I det följande beskrivs behovet av en ny utrustning, konsekvensen av utebliven
investering och kostnadsberäkning för olika alternativ.
2. KONSEKVENSBESKRIVNING
2.1 Utrustning idag
Nuvarande utrustning är 12 år gammal och nuvarande serviceavtal går ut vid årsskiftet
2007-2008. Därefter garanterar leverantören inte längre tillgång till reservdelar.
Risken är då förstås totalt driftstopp vid ev. haveri.
2.2 Undersökningsbehov
Den har en fältstyrka på 0,5 T. Detta ansågs vara fullt tillräckligt för behoven på ett
länssjukhus vid anskaffningen i början av 1990-talet. Utvecklingen på MRT har gått
mycket fort och det är nu en mängd undersökningar upptagna i rutinverksamheten
inom andra landsting vilka vi inte kan utföra på vår utrustning. Se bilaga 1!
Den låga fältstyrkan innebär också långa undersökningstider vilket får konsekvenser
på kapaciteten för maskinen. Se bilaga 1!
2.3 Strålskydd
Det pågår ett intensivt arbete inom radiologin och inom strålskyddsverksamhet att
minska på belastningen mot befolkningen av joniserande strålning (i vårt fall röntgen).
Detta arbete ges uttryck i att nyare röntgenutrustning ger lägre stråldoser än tidigare
och, framför allt, i att man så mycket som möjligt styr över diagnostiken till metoder
som inte innebär joniserande strålning (i vårt fall ultraljud och MRT). Se t.ex. de
undersökningar av hjärnan vi idag gör med datortomografi (röntgen) och som skulle
kunna göras med MR i stället, dessutom med bättre diagnostisk kvalitet. Vi har till
nöds accepterat dessa sakernas tillstånd med den förvissningen att en reinvestering
legat i planen – först för år 2006, sedan skjuten fram till 2008. Vid ev. utebliven
investering 2008 kan det bli nödvändigt att vidta andra åtgärder när det gäller denna
typ av undersökningar om vi ska kunna leva upp till direktiven i EU-kommissionens
rapport ”strålskydd 118”. Se bilaga 1 och 2!
2.4 Patientperspektiv
Kapacitetsproblemen enl. ovan leder till väntetider som nu är i stigande trots att vi
ökat nyttjandegraden av nuvarande maskin under året. Med alltmer ökande efterfrågan
på MRT från våra beställare kommer det att bli omöjligt att ens komma i närheten av
att hålla kraven i vårdgarantin från årsskiftet, ännu mindre i ett längre perspektiv. En
effekt av att vi inte kan klara alla typer av undersökningar är att dessa måste utföras på
som utomlänsvård i stället. Erfarenheten säger att det finns ett stort motstånd till detta
och det får som konsekvens att undersökningarna inte blir gjorda eller att man
använder sämre och mer strålande metoder istället. Den gotländske patienten får alltså
inte diagnostik av den kvalitet som de har rätt att kräva.
Röntgenavdelningen
Visby lasarett
621 84 Visby
Fax 0498-21 38 22
3
3. KOSTNADER
3.1 Anskaffning
Det finns olika möjliga alternativ för en reinvestering. Dessa redovisas nedan. I stora
drag kan sägas att inköpskostnaden för ett MR-system idag ligger mellan 12 – 16 mkr
beroende på vilka möjligheter man önskar för undersökningspanoramat.
3.2 Service, uppgradering
Det blir sedan årliga kostnader för serviceavtal på runt 500 tkr. Med den snabba
utveckling som sker inom området kan man också förvänta sig betydande kostnader
för uppgraderingar och det finns beräkningar som anger dessa till 5 –10 % av
inköpssumman per år. Den höga nyanskaffningskostnaden och
uppgraderingskostnaderna tillsammans gör att man allvarligt bör överväga
möjligheten av leasing, något som alltfler landsting tillämpar på denna typ av
utrustning.
3.3 Ombyggnad, installation
Därtill kommer kostnader för ombyggnad och installation som krävs för de olika
alternativen. I båda alternativen krävs tillskapande av ett förrum/förberedelserum. En
mycket grov uppskattning ger 3 mkr för ett nytt MR-rum och 1 mkr för ombyggnad av
befintligt rum.
3.4 Personal
Den ökande mängd undersökningar, delvis också med ökande komplexitet som blir
följden av en ny MRT gör att personalstyrkan måste utökas. Behovet blir något olika
för de olika alternativen nedan. Detta redovisas i bilaga 3.
4. LÖSNINGSALTERNATIV
4.1 Fältstyrka
Det finns tre olika typer av MR-utrustningar som kan vara aktuella. Det som idag är
vanligast är maskiner med en fältstyrka på 1,5 T. Det är denna kostnaden ovan avser.
På större centra installeras nu i snabb takt 3 T-maskiner. Det har länge ansetts att
dessa enbart lämpar sig för forskning men de börjar alltmer användas för
rutinundersökningar. Vi befinner oss i en brytningstid mellan 1,5 T och 3 T varför det
kan finnas en risk att man bygger in sig i ett system som blir obsolet relativt snart om
man väljer 1,5 T men detta är fortfarande osäkert. Kostnaden för en 3 T-maskin är
också högre, närmare 20 mkr. Det förefaller klokt att i nuläget förespråka 1,5 T. Det
finns ytterligare ett alternativ, nämligen en utrustning på 1 T som är ”öppen”, d.v.s.
man lägger inte in patienten i en tunnel som i de övriga. Denna ligger dock också
betydligt högre i pris.
4.2 Ett eller två system
Med tanke på den starka utvecklingen mot fler och mer komplicerade MRundersökningar vi ser och övergången mot icke strålande utrustning skulle det, om så
är möjligt, vara klokt att redan nu säkerställa kapaciteten genom att behålla den gamla
utrustningen för de undersökningar vi idag kan göra med god kvalitet och investera i
en maskin i tillägg. Då blir investeringen något dyrare med större ombyggnadsbehov.
Det blir också något dyrare drift med kvarvarande serviceavtal för den gamla
maskinen. Uppgradering och utveckling kan dock reserveras för den nya. Det finns
ytterligare en vinst i det att vi inte är lika sårbara för driftsavbrott vilket är ett ständigt
hot mot dagens utrustningar och med tanke på vårt utsatta ”öläge”. Se bilaga 4 för
preciseringar av de olika alternativen!
Röntgenavdelningen
Visby lasarett
621 84 Visby
Fax 0498-21 38 22
4
4.3 Uppgradering
Ett möjligt alternativ är också uppgradering av nuvarande system till 1,5 T. Rimligtvis
borde ett sådant alternativ vara billigare än nyanskaffning och man slipper
upphandlingsprocessen. Det finns dock andra nackdelar såsom att det inte finns någon
valmöjlighet och att det inte föreligger någon prispress på leverantören varför
kontrollen över prissättningen går oss ur händerna.
5. FINANSIERINGSALTERNATIV
Under kostnader ovan har förts ett resonemang om uppgraderingskostnader. Detta
gäller generellt inom medicinsk teknik och speciellt inom bilddiagnostiken, att
utvecklingen mot nya diagnostiska möjligheter går mycket fort och att tillverkarna av
den diagnostiska utrustningen inser att det inte går att investera i ny utrustning varje
gång utvecklingen går ett steg framåt. Därför utvecklas utrustningen så att det går att
uppgradera allteftersom nya applikationer införs. Det gör att man relativt enkelt kan få
tillgång till de senaste metoderna. Det blir dock kostsamt om man äger utrustningen
och måste betala varje uppgradering. Därför är leasing ett både praktiskt och
(åtminstone relativt) ekonomiskt alternativ. Skillnaden i totalkostnad är inte känd idag.
6. UPPHANDLING
Under 2008 ska Karolinska Universitetssjukhuset upphandla flera MR-system och vi
har ett löfte om att få delta i en gemensam upphandling vilket avsevärt skulle förenkla
och förbilliga upphandlingsprocessen för vår del.
7. ÄSKANDE
Med hänvisning till ovanstående äskas medel för nyinvestering i ett 1,5 T MRTsystem med ombyggnad av ett rum på röntgenavdelningen för denna utrustning.
Konsekvensen av en utebliven investering är endast delvis ekonomisk med ökande
utomlänsvårdskostnader. De största och allvarligaste konsekvenserna är den
eftersläpning vad gäller diagnostisk kvalitet vi utsätter den gotländska befolkningen
för och den uteblivna möjligheten att betydande minska strålbelastningen mot
befolkningen.
Visby 2007-08-28
Svante Walldén
Verksamhetschef
Röntgenavdelningen
Visby lasarett
621 84 Visby
Fax 0498-21 38 22
Visby lasarett
Röntgenavdelningen
BILAGA 1
KONSEKVENSBESKRIVNING AV UTEBLIVEN FÖRNYELSE AV MRKAMERA TILL RÖNTGENAVDELNINGEN
BAKGRUND
V.g. se äskande!
Det finns alltså två kategorier av MR-undersökningar som inte genomförs på Gotland
idag: De som inte kan göras p.g.a. att utrustningen inte har den funktionalitet som
krävs och de som inte kan göras p.g.a. kapacitetsproblem. Ytterligare en kategori kan
läggas till, nämligen de undersökningar vi gör men där vi måste reservera oss för vissa
frågeställningar p.g.a. den suboptimala funktionaliteten.
UNDERSÖKNINGAR EJ GJORDA PGA OTILLRÄCKLIG FUNKTIONALITET
Undersökningar av kärlsystemet, både artärer och vener.
Dessa görs nu med andra metoder, s.k. subtraktionsangiografi och DT-angiografi
vilka båda innebär joniserande strålning och tämligen stora mängder potentiellt
njurskadliga kontrastmedel.
Mängd/kostnad: Svårberäknat i ekonomiska termer. Endast enstaka skickas i nuläget.
Vinsten ligger i stället i bättre kvalitet för patienten och minskad strålning.
Bukundersökningar
Görs inte alls med nuvarande utrustning. Här finns nu MR som förstahandsmetod för
preoperativ utredning av cancer i urogenitalorganen och colon-rectum. Ofta gör vi
utredningen med datortomografi i stället men detta är en sämre metod och det
förekommer att man får göra om utredningen på regionnivå.
Mängd/kostnad: Ber att få återkomma.
I utredningen av cancer i lever-bukspottkörtel är MR numera ibland
förstahandsmetod, ibland kompletterande metod. Dessa patienter undersöks idag på
regionnivå.
Mängd/kostnad: Ber att få återkomma
Tunntarmsundersökning. Görs idag med röntgen i genomlysning eller med
datortomografi innebärande stora stråldoser. Detta är en undersökning som oftast görs
på relativt unga patienter och som ofta får göras många gånger under
sjukdomsförloppet. Det är därför extra viktigt att få tillgång till en metod utan
joniserande strålning.
Mängd/kostnad: Neutralt.
Lymfomutredningar/uppföljningar.
Också en patientgrupp som undersöks ofta och där det är angeläget minimera
röntgendosen.
Mängd/kostnad: Neutralt
Röntgenavdelningen
Visby lasarett
621 84 Visby
Fax 0498-21 38 22
Neuro-undersökningar
Hjärnan undersöks idag rutinmässigt där sådan möjlighet finnes med s.k. diffusionsoch perfusionssekvenser. Detta används både för utredning av stroke och vid
särskiljande av cancer gentemot varhärdar.
Mängd/kostnad: Ber att få återkomma.
Undersökning av ryggmärgen kan idag göras som ”screening” efter ev. större
förändringar. Findiagnostik av påvisade förändringar är inte optimal, speciellt på barn.
Mängd/kostnad: Ber att få återkomma.
Thoraxorganen
Undersökningar av hjärtat går ej att göra på dagens utrustning. Inte heller kan vi
undersöka lungorna eller mediastinum med de stora kärlen i thorax.
Mängd/kostnad: Ber att få återkomma.
Bröstundersökningar
MR av bröst har utvecklats mycket på senare tid och det finns nu signaler om att MR
kommer att bli obligatorisk som preoperativ undersökning. Det används också alltmer
som komplement till mammografi och ultraljud. Med dagens maskin kan ej bröst
undersökas med acceptabel kvalitet.
Mängd/kostnad: Ber att få återkomma.
UNDERSÖKNINGAR EJ GJORDA PGA KAPACITETSBRIST
Neuro-undersökningar
Ju mer en undersökning har karaktären av ”utesluta allvarlig sjukdom som förklaring
till symtom” desto mer ska man sträva efter att använda metoder som inte ger
strålningsbelastning. Typiska undersökningar av denna karaktär är att undersöka
hjärnan vid huvudvärksutredningar och utredning av diffusa balansproblem. Idag
används datortomografi för dessa då MR-kapaciteten inte är tillfyllest. Även
kvalitetsmässigt är MR att föredra.
Mäng/kostnad: C:a 630 undersökningar/år (beräknat efter 1:a kvartalet 2007)
OBS att ovanstående gäller utebliven investering – inte ett scenario utan MRT på
Gotland. Detta ses som en omöjlighet och har konsekvensbeskrivits tidigare.
Röntgenavdelningen
Visby lasarett
621 84 Visby
Fax 0498-21 38 22
KH-29-00-408-SV-C
Denna skrift innehåller riktlinjer som kan
användas av alla yrkesverksamma inom
sjukvården med rätt att remittera patienter
till diagnostisk radiologi. Syftet är att
säkerställa att alla undersökningar är väl
motiverade och optimerade.
Europeiska kommissionen
15
I det nyligen reviderade direktivet om
medicinsk bestrålning (97/43/Euratom)
fastställs de allmänna principerna för
strålskydd för personer i samband med
medicinsk bestrålning. Direktivet skulle
införlivas i nationell lag senast den 13 maj
2000. Enligt artikel 6.2 i direktivet skall
medlemsstaterna säkerställa att
rekommendationer som gäller kriterier för
remittering till medicinsk bestrålning finns
tillgängliga för remitterande läkare.
14
Sammanfattning
STRÅLSKYDD 118
Riktlinjer för
Som utgångspunkt för utarbetandet har
använts ”Making the best use of a
Department of Clinical Radiology:
Guidelines for Doctors”, som är riktlinjer
utgivna 1998 av UK Royal College of
Radiologists. Föreliggande riktlinjer har
antagits av experter som representerar
europeisk radiologi och nuklearmedicin
och de kan nu antas av medlemsstaterna
som modell.
remittering till
STRÅLSKYDD 118
Riktlinjerna är inte bindande för
medlemsstaterna. De utgör del av ett antal
tekniska handböcker som har utarbetats
för att underlätta genomförandet av
direktivet om medicinsk bestrålning. Lokala
variationer kan krävas beroende på
sjukvårdspraxis och till buds stående medel.
Kontinuerlig användning av detta slags
rekommendationer förväntas leda till bättre
klinisk praxis och till en minskning av antalet
remisser för undersökning, och följaktligen
till en minskning av associerad medicinsk
bestrålning.
Pris (exkl. moms) i Luxemburg: 16 EUR
BYRÅN FÖR EUROPEISKA GEMENSKAPERNAS
OFFICIELLA PUBLIKATIONER
L-2985 Luxembourg
9 789289 894609
SV
ISBN 92-828-9460-6
Se vår bokkatalog:
http://europa.eu.int/comm/environment/pubs/home.htm
bilddiagnostik
Strålskydd 118
Riktlinjer för
remittering till
bilddiagnostik
Antagna av experter inom området för
radiologi och nuklearmedicin i Europa
I samarbete med Royal College of
Radiologists i Storbritannien
Samordnat av
Europeiska kommissionen
2000
De åsikter som framförs i detta dokument
återspeglar inte nödvändigtvis Europeiska
kommissionens åsikter. Varken kommissionen eller
någon person som handlar på kommissionens
vägnar är ansvarig för det bruk som kan göras av
informationen nedan.
En stor mängd övrig information om Europeiska
unionen är tillgänglig på Internet via
Europa-servern (http://europa.eu.int).
Kataloguppgifter finns i slutet av publikationen.
Luxemburg: Byrån för Europeiska gemenskapernas
officiella publikationer, 2001
ISBN 92-828-9460-6
© Europeiska gemenskaperna, 2001
Kopiering tillåten med angivande av källan.
Printed in Italy
TRYCKT
PÅ ICKE KLORBLEKT PAPPER
Förord
Föreliggande riktlinjer för remittering till diagnostisk
radiologi har utarbetats med utgångspunkt i boken
”Making the best use of a Department of Clinical
Radiology: Guidelines for Doctors” som publicerades
1998 av UK Royal College of Radiologists (1). De
har antagits av flera expertgrupper i flera länder.
Kommentarer har även inhämtats från radiologiska
föreningar i medlemsstaterna genom europeiska
sammanslutningar för radiologi och nuklearmedicin.
Europeiska kommissionen samordnade denna
process.
Riktlinjerna kan nu antas som modell i
medlemsstaterna, även om man är medveten om att
ytterligare lokal anpassning kan vara nödvändig på
grund av variationer i praxis och olika föreskrifter
inom hälsovården. Nästa utgåva av dessa riktlinjer för
remitterande läkare kommer att utarbetas av Royal
College of Radiologists (ordförande för arbetsgruppen
är professor Gillian Needham, Aberdeen) i samarbete
med Europeiska kommissionen och olika expertorgan
inom Europeiska gemenskapen. De nya riktlinjerna
kommer att i ännu högre grad vara evidensbaserade
och beakta praxis både i Storbritannien och i övriga
Europa.
I rådets direktiv 1997/43/Euratom (2) fastställs att
medlemsstaterna skall främja att diagnostiska
remitteringskriterier införs och används vid
radiodiagnostiska undersökningar och att vägledning
finns tillgänglig i detta syfte. Föreliggande riktlinjer
kan användas för sådana ändamål. Denna publikation
hade inte varit möjlig utan det arbete som utförts i
den underkommitté som sammanträdde tre gånger
under 1999 och som hade följande sammansättning:
Professor Dr W Becker, Nuclear Medicine, Göttingen,
Tyskland
3
Professor Angelika Bischof Delaloye, ordförande för
European Association of Nuclear Medicine,
Lausanne, Schweiz
Dr Vittorio Ciani, Europeiska kommissionen,
Generaldirektoratet för miljö, Bryssel, Belgien
Professor Adrian K Dixon, Royal College of
Radiologists, Cambridge, Förenade kungariket
Steve Ebdon-Jackson, Department of Health, London,
Förenade kungariket
Dr Keith Harding, Nuclear Medicine, Birmingham,
Förenade kungariket
Dr Elisabeth Marshall-Depommier, Paris, Frankrike
Professor Iain McCall, ordförande, UEMS Radiology
Section, Oswestry, Förenade kungariket
Professor Gillian Needham, Royal College of
Radiologists, Aberdeen, Förenade kungariket
Professor Hans Ringertz, European Association of
Radiology, Stockholm, Sverige
Dr Bruno Silberman, Generalsekreterare, UEMS,
Paris, Frankrike
Dr Diederik Teunen, Europeiska kommissionen,
Generaldirektoratet för miljö, Bryssel, Belgien
Dr Ciska Zuur, Ministry of Housing, Spatial Planning
and the Environment, Haag, Nederländerna
Vi framför ett stort tack till alla dessa personer.
4
Innehållsförteckning
Förord till fjärde utgåvan (1998) av
riktlinjerna från Royal College of Radiologists
(RCR) ................................................................
7
Inledning............................................................
11
Varför behövs riktlinjer och
remitteringskriterier?...................................
11
Vilket stöd finna att få? ..............................
12
Vilka bilder tas? ..........................................
14
För vem är riktlinjerna avsedda? ................
14
Hur man använder rekommendationerna ...
15
Graviditet och skydd av fostret.........................
17
Optimering av stråldosen ..................................
19
Typiska effektiva doser från diagnostiska
medicinska exponeringar under
1990-talet.....................................................
20
Kommunikation med en avdelning för
diagnostisk radiologi .........................................
23
Teknikbaserad diagnostisk radiologi.................
24
Datortomografi (CT) ...................................
24
Interventionell radiologi
(inbegripet angiografi och minimalinvasiv
behandling)..................................................
26
Magnetisk resonanstomografi (MRT).........
27
Nuklearmedicin (NM) .......................................
29
Nuklearmedicinsk terapi .............................
30
Ultraljud (UL) ...................................................
31
Ordlista ..............................................................
33
5
Klinisk frågeställning, undersökning,
rekommendation och kommentarer ..................
34
A. Huvud (inklusive öron-, näs- och
halsproblem) .........................................
34
B. Nacke/hals.............................................
40
C. Ryggrad.................................................
43
D. Muskuloskeletala systemet ...................
47
E. Kardiovaskulära systemet.....................
56
F. Thorax ...................................................
60
G. Gastrointestinala systemet ....................
63
H. Urologiska, adrenala och
genitourinära systemen .........................
76
I. Obstretik och gynekologi .....................
81
J. Bröstsjukdomar .....................................
84
K. Trauma ..................................................
88
L. Cancer ...................................................
104
M. Pediatrik ................................................
116
Litteraturförteckning..........................................
127
Bilaga.................................................................
131
6
Förord till fjärde utgåvan
(1998) av riktlinjerna från
Royal College of
Radiologists (RCR) (1)
Syftet med denna skrift är att hjälpa remitterande
läkare att utnyttja avdelningarna för diagnostisk
radiologi på ett optimalt sätt. Om rekommendationer
av detta slag genomgående följs, minskar antalet
remisser för undersökning och även exponeringen för
medicinsk bestrålning (3–7). Det primära syftet med
skriften är dock att förbättra den kliniska
verksamheten. Rekommendationer av detta slag
fungerar bäst om de används i kombination med en
klinisk-radiologisk dialog och som ett led i
uppföljningsprocessen. Rekommendationerna är
avsedda att användas av både sjukhusläkare (på alla
nivåer) och läkare inom primärvården. Redaktören
(Adrian Dixon, Cambridge) har biträtts av
arbetsgruppens övriga medlemmar: Dr John
Bradshaw (Bristol), Dr Michael Brindle (ordförande
för Royal College of Radiologists, King’s Lynn),
framlidna Dr Claire Dicks-Mireaux (London), Dr Ray
Godwin (Bury St Edmunds), Dr Adrian Manhire
(ordförande för underkommittén för RCRövervakning, Nottingham), Dr Gillian Needham
(Aberdeen), Dr Donald Shaw (London), Chris Squire
(rådgivare inom klinisk RCR-övervakning), Dr Iain
Watt (Bristol) och professor J Weir (dekanus för
fakulteten för radiologi, Aberdeen). Barry Wall från
National Radiological Protection Board (NRPB) har
vänligen tillhandahållit uppgifter om stråldoser för
flera olika slags undersökningar.
Efter att den tredje utgåvan utkom har det skett
ytterligare framsteg inom magnetisk
resonanstomografi (MRT), vilket även avspeglas i
rekommendationerna. Denna utgåva innehåller även
rekommendationer för några av de nya nischroller
7
som ultraljud (UL), datortomografi (CT) och
nuklearmedicin (NM), inbegripet positron
emissionstomografi (PET), har fått. Det
systembaserade synsätt som infördes 1995 har
bibehållits, eftersom största delen av kommentarerna
har gett vid handen att detta format är till större nytta
än det tidigare.
Även här har vi indikerat när bokens
rekommendationer är grundade på vedertagna
vetenskapliga bevis. I enlighet med de principer som
UK National Health Service Executive tillämpar
gällande utvecklandet av kliniska
rekommendationer (8) har vi använt följande
klassificering:
A. Randomiserade kontrollerade studier (RCT),
metaanalyser, systematiska granskningar.
B. Omfattande experimentella studier eller
observationsstudier.
C. Andra studier där rekommendationen bygger på
expertutlåtanden och stöds av behöriga
myndigheter.
Det är intressant att notera att sådana
klassificeringssystem nu har blivit vanliga inom många
delar av hälsovården, efter att ”evidensbaserad
medicin” har accepterats som metod (9–10).
Genomgången av studierna har varit mycket
tidskrävande. Arbetsgruppen har stor anledning att
tacka Dr Rachael Harrison som gjorde en betydande
del av den ursprungliga datainsamlingen inom ramen
för REALM-projektet som finansierades av Royal
College of Radiologists (RCR). De påföljande
litteratursökningarna har utförts av arbetsgruppens
individuella medlemmar och av flera medlemmar i
specialistgrupper inom diagnostisk radiologi, vilket har
resulterat i tillgång till data som har varit till stor nytta.
Den tredje utgåvan (1995) av handboken har
distribuerats i cirka 85 000 exemplar och innehållet
8
har vid flera tillfällen rekommenderats av National
Health Service Executive (NHSE) (8, 11), UK Chief
Medical Officers och Audit Commission (12). Det är
anmärkningsvärt att rekommendationerna har antagits
av flera upphandlingsavdelningar, av vilka många nu
kopplar användningen av RCR-rekommendationerna
till avtal med avdelningarna för diagnostisk radiologi.
Rekommendationerna har antagits inom den privata
sektorn och har antagits och översatts av många
nationella radiologiska föreningar.
Rekommendationerna används också i stor
omfattning som standard för uppföljningsstudier (13).
Ett antal sjukhus har anskaffat elektroniska versioner
av rekommendationerna i syfte att införa dem i
sjukhusets informationssystem. Denna fjärde utgåva
har redan rekommenderats av Academy of Medical
Royal Colleges och har godkänts av Guidelines
Appraisal Unit vid St George’s Hospital, London,
Förenade kungariket.
Rekommendationerna har stor betydelse och
arbetsgruppen har varit fullt medveten om vikten av
att få allt ”så korrekt det rimligen är möjligt”. Vi tror
att denna fjärde utgåva, som har utarbetats efter
omfattande samråd (se bilagan), representerar en
aktuell och rimlig syn på hur avdelningarna för
diagnostisk radiologi bör utnyttjas för ett antal av de
vanligaste kliniska frågeställningarna. Det kommer
med säkerhet att förekomma vissa impopulära beslut
– vi har i en del fall fått diametralt motsatta råd.
Detta kan dock troligen inte undvikas när man rör sig
inom ett specialområde som utvecklas mycket snabbt.
Vi hoppas att denna fjärde utgåva skall vara till nytta
och vi är övertygade om att vi i fortsättningen
kommer att få ta emot råd och referensförsedda
kommentarer som ett led i det fortsatta
utvecklingsarbetet när det gäller dessa
rekommendationer. Nästa utgåva av RCR:s riktlinjer
är planerad till 2002.
Adrian K Dixon å RCR-arbetsgruppens vägnar
9
Inledning
Varför behövs riktlinjer och
remitteringskriterier?
En värdefull undersökning karakteriseras av att
resultatet – positivt eller negativt – medför en ändring
av behandlingen eller bidrar till att bekräfta läkarens
diagnos. Det förekommer ett stort antal radiologiska
undersökningar som inte uppfyller dessa krav och
som i onödan ökar patientbestrålningen (14).
Huvudorsakerna till onödig användning av radiologi
är följande:
1.
Upprepning av undersökningar som redan
har gjorts, t.ex. på ett annat sjukhus, en
poliklinik eller ett akutintag. HAR
UNDERSÖKNINGEN REDAN GJORTS? Man
bör med alla medel försöka få fram tidigare
tagna bilder. Elektronisk överföring av digitala
data kan i framtiden komma att utgöra ett bra
verktyg i sådana situationer.
2.
Undersökningar när det är osannolikt att
resultatet får konsekvenser för behandlingen
av patienten, på grund av att det förväntade
”positiva” fyndet oftast är irrelevant, t.ex.
degenerativ ryggsjukdom (lika ”normalt” som
grånande hår i lägre medelåldern) eller på grund
av att ett positivt fynd är mycket osannolikt.
BEHÖVER JAG UNDERSÖKNINGEN?
3.
Undersökningar som görs för ofta, dvs. innan
sjukdomen kan ha framskridit eller fastslagits
eller innan resultaten kan påverka behandlingen.
BEHÖVER JAG GÖRA UNDERSÖKNINGEN
NU?
4.
Fel undersökning. Metoderna inom diagnostisk
radiologi utvecklas snabbt. Det är ofta till nytta
att diskutera undersökningen med en specialist
11
inom diagnostisk radiologi eller nuklearmedicin
innan den specifika undersökningen begärs.
ÄR DETTA DEN BÄSTA
UNDERSÖKNINGSMETODEN?
5.
Bristande förmåga att tillhandahålla lämplig
klinisk information och lägga fram de
frågeställningar som undersökningen med
diagnostisk radiologi skall ge svar på. Brister
av detta slag kan leda till att fel metod används
(t.ex. har man missat en väsentlig faktor?). HAR
JAG FÖRKLARAT FRÅGESTÄLLNINGEN?
6.
Överundersökning. En del läkare tenderar att
oftare än andra läkare förlita sig på
undersökningar. Vissa patienter känner sig trygga
av att bli undersökta. UTFÖRS DET FÖR
MÅNGA UNDERSÖKNINGAR?
Vilket stöd finns att få?
För vissa kliniska situationer har man fastställt fasta
riktlinjer. Riktlinjer kan definieras enligt följande:
Systematiskt utvecklade rekommendationer som är
avsedda att hjälpa läkaren och patienten att avgöra
lämplig behandling vid specifika kliniska
omständigheter ... (Field & Lohr 1992, 15).
Som framgår av denna definition är riktlinjer inte en
strikt avgränsning av kliniska förfaringssätt, utan ett
koncept för god praxis mot vilken man kan väga en
enskild patients behov. Riktlinjerna är inga absoluta
regler, även om det bör finns goda skäl för att frångå
dem. Det finns inga riktlinjer som kan ge universellt
stöd och därför bör alla läkare alltid diskutera alla
frågeställningar med sina radiologer.
Utarbetandet av riktlinjer har blivit något av en
vetenskap, och det produceras ett stort antal
avhandlingar och rapporter inom detta framväxande
vetenskapsområde. Det kan särskilt nämnas att
experter har tagit fram detaljerade metoder för hur
12
riktlinjer skall tas fram, utarbetas och utvärderas (8,
15–21). För att utveckla en enskild vetenskapligt
hållbar rekommendation med användning av dessa
metoder krävs en avsevärd akademisk arbetsinsats.
För de 280 kliniska frågeställningar som tas upp i
denna skrift hade det inte varit praktiskt genomförbart
att använda så mycket tid och så mycket resurser. En
stor del av filosofin bakom metoderna för
utarbetandet av riktlinjer följdes dock när
föreliggande rekommendationer togs fram. Vi har
särskilt genomfört omfattande
litteraturundersökningar med analys av
nyckelreferenser. Royal College of Radiologists håller
ett arkiv över referenser, och textens utlåtanden
grundar sig på dessa. Vi har i största möjliga mån
låtit företrädare för andra vetenskapsgrenar och
företrädare för patienter komma fram med
synpunkter. Vi har uppmanat många grupper att
lämna kommentarer om vissa fakta, om lokala
riktlinjer osv. Vi har särskilt fått ett aktivt stöd från
specialistgrupper inom området för metoder inom
diagnostisk radiologi. Vi har fört en omfattande
dialog med andra yrkesgrupper, inklusive företrädare
för patienter och alla Royal Colleges, vilket nådde sin
kulmen i stödet från Academy of Medical Royal
Colleges (se bilagan). En del av styrkan i dessa
riktlinjer är dessutom det att de har granskats och
modifierats under utarbetandet av fyra utgåvor från
och med 1989.
Som ett parallellt utvecklingsarbete har American
College of Radiologists (ACR) utarbetat
”Appropriateness Criteria” (22). I stället för att avge
utlåtanden om optimala undersökningar räknar ACR
upp alla tänkbara undersökningar och klassificerar
dem efter lämplighet (poäng på en skala upp till 10).
Klassificeringen har utvecklats med användning av en
modifierad Delphi-teknik som går ut på enhällighet
mellan experter. RCR har följt denna intressanta
utveckling och har även införlivat en del av ACR:s
slutledningar.
13
I föreliggande skrift indikeras tyngden hos
bakomliggande bevis (8) för de olika utlåtandena på
följande sätt:
A. Randomiserade kontrollerade försök (RCT),
metaanalyser, systematiska granskningar.
B. Omfattande experimentella studier eller
observationsstudier.
C. Andra bevis där rekommendationen bygger på
expertutlåtanden och stöds av behöriga
myndigheter.
För vissa kliniska situationer (t.ex.
ultraljudsundersökningar vid normal graviditet) hittar
man motstridiga uppgifter inom en stor mängd
utmärkta vetenskapliga rapporter. Därför lämnas inga
fasta rekommendationer och bevisen klassificeras
med C. Det bör även noteras att det finns mycket få
randomiserade försök där man jämför olika
radiologiska diagnostiska procedurer. Sådana försök
är svåra att utföra och får eventuellt inte etiskt
godkännande.
Vilka bilder tas?
Alla avdelningar för diagnostisk radiologi bör ha
protokoll för varje vanlig klinisk situation. Det finns
därför inga definitiva rekommendationer om detta.
Det kan räcka med att konstatera att alla
undersökningar bör optimeras så att de ger maximal
mängd information med minimal mängd strålning.
Det är viktigt att vara medveten om detta, eftersom
patienten kanske inte får det som den remitterande
läkaren har förväntat sig.
För vem är riktlinjerna avsedda?
Riktlinjerna är avsedda för alla yrkesverksamma inom
hälso- och sjukvården med rätt att remittera patienter
till undersökning med diagnostisk radiologi. I
sjukhussammanhang är det sannolikt nyligen
14
utexaminerade läkare som har den största nyttan av
riktlinjerna och många sjukhus ger en kopia till varje
nyligen utnämnd yngre läkare i syfte att främja god
praxis.
Det utbud av undersökningar som finns tillgängliga
för olika yrkesverksamma inom hälso- och
sjukvården måste avgöras i samråd med lokala
specialister inom radiologi och nuklearmedicin med
beaktande av tillgängliga resurser. Riktlinjerna är
också värdefulla för personer som är intresserade av
granskningar av en avdelnings remitteringsmönster
och arbetsbelastning (13).
Hur man använder rekommendationerna
I skriften tas särskilt upp områden som är svåra eller
kontroversiella. Sidorna är i regel uppdelade i fem
kolumner. I den första kolumnen anges den kliniska
situation som ligger till grund för begäran av en
undersökning, i den andra uppräknas ett antal
tänkbara metoder inom diagnostisk radiologi (och
storleken av den därmed förenade stråldosen), i den
tredje kolumnen ges rekommendationen (och
klassificeringen för tillgängliga bevis) om huruvida
undersökningen är lämplig eller inte och i den fjärde
kolumnen finns förklarande kommentarer. Kolumn
fem ger frågeställningens beteckning.
Följande rekommendationer används:
1.
Rekommenderas. Det betyder att
undersökningen (undersökningarna) högst
sannolikt är till hjälp för en klinisk diagnos och
för behandlingen. Rekommendationen kan
avvika från den undersökning läkaren hade
önskat, t.ex. ultraljudsundersökning i stället för
flebografi i fråga om djup ventrombos.
2.
Specialistundersökning. Dessa är komplexa
eller dyra undersökningar som i regel endast
utförs på begäran av läkare som har relevant
klinisk expertis för att utvärdera de kliniska
15
fynden och vidta åtgärder på grundval av
resultaten av undersökningen med diagnostisk
radiologi. Här är det i regel motiverat med
individuella diskussioner med en specialist inom
området radiologi eller nuklearmedicin.
3.
Rekommenderas inte som första åtgärd. Gäller
situationer där erfarenheten har visat att den
kliniska frågeställningen i regel får sin lösning
med tiden. Vi föreslår i sådana fall att
undersökningen skjuts upp med tre till sex
veckor och endast genomförs om symtomen
fortsätter. Axelsmärtor är ett typiskt exempel.
4.
Rekommenderas inte rutinmässigt. Med detta
betonas att ingen rekommendation är absolut och
att undersökningen bara genomförs i det fall en
läkare kan lägga fram övertygande argument. Ett
exempel på en sådan motivering kan vara
konventionell röntgen för en patient som har
ryggsmärtor och där man hittat kliniska fynd som
tyder på något annat än degenerativ sjukdom
(t.ex. osteoporotisk kotfraktur).
5.
Rekommenderas inte. För undersökningarna i
denna kategori gäller att de tänkta
motiveringarna för undersökningen är
oförsvarliga (t.ex. IVU för högt blodtryck).
16
Graviditet och skydd av
fostret
•
Bestrålning av foster bör alltid undvikas när det
är möjlig (23–25). Detta inbegriper situationer
där kvinnan själv inte misstänker graviditet. Det
primära ansvaret för identifiering av en sådan
patient ligger hos den remitterande läkaren.
•
Kvinnor i fertil ålder som kommer till en
undersökning där primärstrålen träffar
bäckenområdet, direkt eller via
sekundärbestrålning (i det närmaste varje slag av
joniserande strålning mellan diafragma och knän)
eller till ett förfarande som inbegriper radioaktiva
isotoper, bör tillfrågas om huruvida de kan eller
inte kan tänkas vara gravida. Om patienten inte
kan utesluta möjligheten till graviditet, bör hon
tillfrågas om hennes menstruation har uteblivit.
•
Om möjligheten till graviditet kan uteslutas, kan
undersökningen fortsätta. Om patienten däremot
är gravid eller sannolikt är gravid (t.ex.
menstruationen har gått över tiden), måste
motiveringen för den föreslagna undersökningen
granskas av radiologen och den remitterande
läkaren, och beslut måste fattas om huruvida
undersökningen skall skjutas upp till efter
förlossningen eller till dess att nästa menstruation
har kommit. Ett förfarande som är till klinisk
fördel för modern kan också vara till indirekt
fördel för hennes ofödda barn, och en
fördröjning av ett viktigt förfarande till en senare
del av graviditeten kan öka risken både för
fostret och för modern.
•
Om en graviditet inte kan uteslutas men
menstruationen INTE har gått över tiden och
förfarandet innebär en relativt låg dos för fostret,
kan undersökningen genomföras. Om däremot
17
undersökningen innebär relativt höga doser (i de
flesta avdelningar skulle de vanliga
undersökningarna i denna kategori vara CT av
buk och bäcken, IVU, fluoroskopi och NMundersökningar), måste frågan diskuteras på
grundval av lokala rekommendationer.
•
Om radiologen och den remitterande läkaren
tillsammans konstaterar att bestrålning av en
gravid eller eventuellt gravid livmoder kan
motiveras kliniskt, bör ett sådant beslut alltid
registreras. Radiologen måste därefter säkerställa
att exponeringen begränsas till det minimum som
krävs för att få den nödvändiga informationen.
•
Om det blir uppenbart att fostret har blivit
oavsiktligt bestrålat, trots ovannämnda åtgärder,
kan den lilla risk som bestrålningen innebär för
fostret, även vid de högre doserna, sannolikt inte
motivera de större risker som invasiva fetala
diagnostiska förfaranden skulle medföra (t.ex.
amniocentes) eller riskerna förknippade med att
graviditeten avslutas. När sådan oavsiktlig
bestrålning har skett, bör en individuell
riskbedömning utföras av en sjukhusfysiker och
resultatet diskuteras med patienten.
•
RCR har nyligen deltagit (tillsammans med
NRPB och College of Radiographers) i
utgivandet av en skrift med rekommendationer
om skydd av fostret vid diagnostiska
undersökningar av modern (25).
18
Optimering av stråldosen
Användning av radiologiska undersökningar är en
accepterad del av medicinsk praxis och är berättigad
om den kliniska nyttan för patienten med stor
marginal uppväger den lilla strålrisken. Ändå är inte
ens små stråldoser helt riskfria. En liten del av de
genmutationer och elakartade sjukdomar som
förekommer hos befolkningen kan sägas bero på den
naturliga bakgrundsstrålningen. Diagnostisk
medicinsk exponering, som är den största källan till
artificiell bestrålning av befolkningen, utgör ett tillägg
på cirka en sjättedel till den dos av
bakgrundsstrålning som befolkningen utsätts för (i
Sverige en fjärdedel).
I EU-direktivet från 1997 (2) förutsätts att alla
berörda parter reducerar onödig exponering av
patienter vid bestrålning. Ansvariga organisationer
och individer som använder joniserande strålning
måste följa dessa föreskrifter. En viktig faktor när det
gäller att reducera stråldosen är att undvika onödiga
undersökningar (särskilt upprepade undersökningar).
Den effektiva dosen vid en radiologisk undersökning
är den viktade summan av doserna till ett antal organ,
där viktningsfaktorn för varje organ beror på dess
relativa känslighet för strålningsinducerad cancer eller
allvarliga ärftliga effekter. Man får alltså ett enda
värde för dosen som är relaterat till den totala
strålrisken, oberoende av hur stråldosen fördelar sig
över kroppen.
De typiska effektiva doserna för ett antal vanliga
diagnostiska radiologiundersökningar spänner över ett
område inom en faktor på cirka 1 000: från
motsvarigheten till en eller två dagars naturlig
bakgrundsstrålning (0,02 mSv för lungröntgen) till
4,5 år (t.ex. för datortomografi av buken). Det
förekommer dock avsevärda variationer i
bakgrundsstrålning mellan och inom länder. Doserna
19
Typiska effektiva doser från diagnostiska
medicinska exponeringar under
1990-talet
Diagnostisk
procedur
Typisk
effektiv dos
(mSv)
Röntgenundersökningar:
Extremiteter och leder
(utom höft)
< 0,01
Lungor (en enkel
posteroanterior (PA)
projektion)
0,02
Skalle
0,07
Bröstrygg
0,7
Ländrygg
1,3
Höft
0,3
Bäcken
0,7
Buk
1,0
IVU
2,5
Esofagus
1,5
Ventrikel
3
Tunntarmspassage
3
Kolon
7
CT huvud
2,3
CT thorax
8
CT buk eller bäcken
10
Radionuklidundersökningar:
Lungventilation (Xe-133) 0,3
Lungperfusion (Tc-99m)
1
Njure (Tc-99m)
1
Sköldkörtel (Tc-99m)
1
Skelett (Tc-99m)
4
Dynamisk hjärtundersökning
(Tc-99m)
6
PET huvud (F-18 FDG)
5
Motsv.
antal
lungröntgen
Ungefärlig
motsv.
period
av naturlig
bakgrundsstrålning (1)
< 0,5
< 1,5 dagar
1
3,5
35
65
15
35
50
125
75
150
150
350
115
400
500
3 dagar
11 dagar
4 månader
7 månader
7 veckor
4 månader
6 månader
14 månader
8 månader
16 månader
16 månader
3,2 år
1 år
3,6 år
4,5 år
15
50
50
50
200
7 veckor
6 månader
6 månader
6 månader
1,8 år
300
250
2,7 år
2,3 år
(1) I Storbritannien är den genomsnittliga bakgrundsstrålningen 2,2
mSv per år (i Sverige 3 mSv inklusive radon i bostäder). De
regionala genomsnittsvärdena varierar från 1,5 till 7,5 mSv per år.
20
för konventionella röntgenundersökningar grundar sig
på de resultat som nationella organ för
bestrålningsskydd (NRPB) har sammanställt på
grundval av patientdosmätningar gjorda på 380
sjukhus i Storbritannien från 1990 till 1995. De är i
de flesta fall lägre än de doser som beskrivits i
tidigare utgåvor av denna skrift och som baserade sig
på data från början av 1980-talet, vilket tyder på en
tillfredsställande tendens mot ökat patientskydd.
Doserna för CT-undersökningar och
radionuklidundersökningar härrör från nationella
sammanställningar som gjorts av NRPB och BNMS
och som troligen inte har genomgått betydande
förändringar sedan dess.
Lågdosundersökningar av extremiteter och lungor är
de vanligaste radiologiska undersökningarna. Det är
dock de relativt ovanliga högdosundersökningarna
såsom CT av bålen och bariumundersökningar som
medför det största tillskottet till den kollektiva dosen.
Doserna vid vissa CT-undersökningar är särskilt höga
och visar inga tecken på att minska. Användningen av
CT ökar fortfarande. CT bidrar för närvarande
troligen till nästan hälften av den kollektiva dosen
från alla röntgenundersökningar. Det är därför särskilt
viktigt att varje begäran om CT är särskilt berättigad
och att metoderna används med den minimidos som
behövs för erhållande av den väsentliga diagnostiska
informationen. Enligt vissa experters uppskattning är
den extra risk under en livstid för att få cancer med
dödlig utgång efter CT-undersökning av buken cirka
1 på 2 000 för en vuxen person (jämförd med risken
1 per miljon för röntgen av lungor) (26). Detta är
dock en liten extra risk i jämförelse med den
allmänna risken för cancer (nästan 1 på 3) och den
uppvägs i regel med stor marginal av den nytta som
erhålls från CT-undersökningen.
I föreliggande riktlinjer har doserna grupperats i
breda band för att hjälpa den remitterande läkaren att
uppfatta storleksordningen för stråldosen vid olika
undersökningar.
21
TABELL
Klassificering av typiska
effektiva doser av joniserande
strålning vid vanliga
förfaranden inom diagnostisk
radiologi
Kategori
Typisk effektiv Exempel
dos (mSv)
0
0
UL, MRT
I
<1
CXR, Extremitets-XR,
bäcken-XR
II (*)
1–5
IVU, ländryggs-XR,
NM (t.ex. skelettscintigram),
CT av huvud och
nacke/hals
III
5–10
CT av thorax och buk,
NM (t.ex. hjärta)
IV
> 10
Vissa NMundersökningar
(t.ex. PET)
(*) Den genomsnittliga årliga bakgrundsdosen i de flesta delar av
Europa faller inom denna kategori.
22
Kommunikation med en
avdelning för diagnostisk
radiologi
Remiss för en undersökning med diagnostisk
radiologi ses i regel som en begäran om utlåtande
från en specialist i radiologi eller nuklearmedicin.
Utfallet från denna begäran om utlåtande skall
presenteras i form av ett utlåtande som används som
stöd vid handläggningen av en klinisk frågeställning.
Remissen bör fyllas i exakt och läsligt i syfte att
undvika alla missförstånd. Orsaken till begäran bör
anges klart och tydligt och tillräckliga kliniska
uppgifter bör tillhandahållas för att ge specialisten
inom diagnostisk radiologi möjlighet att förstå den
särskilda diagnostiska eller kliniska frågeställning
som man avser klarlägga genom en radiologisk
undersökning.
I en del fall kan den bästa undersökningen för att få
svar på en frågeställning vara en alternativ
undersökning med diagnostisk radiologi.
Om det råder tvivel om huruvida en undersökning
behövs eller vilken undersökning som är den bästa,
bör man samråda med en lämplig specialist i
radiologi eller nuklearmedicin. Avdelningarna för
diagnostisk radiologi diskuterar gärna undersökningar
med remitterande läkare. Regelbundna ronder med
remitterande läkare och radiologer är ett bra forum
för sådana diskussioner och har konstaterats vara god
praxis (27).
Samtidigt som det bör noteras att dessa
rekommendationer har fått ett brett godkännande
råder insikt om att vissa avdelningar kommer att
anpassa dem till lokala förhållanden och principer.
23
Teknikbaserad diagnostisk
radiologi
Datortomografi (CT)
Datortomografi finns nu att tillgå överallt i Europa.
Tekniken har dessutom nyligen genomgått betydande
framsteg tack vare utvecklandet av spiral-CT och
multisnitts-CT som gör det möjligt att samla in
tredimensionella data medan patienten håller andan.
Dessa framsteg har öppnat nya diagnostikmöjligheter,
t.ex. användningen av spiral-CT för diagnos av
lungemboli. Icke desto mindre har vissa sjukhus sin
egen policy när det gäller hur man accepterar begäran
om CT-undersökningar. Det är värt att notera att CT
är en relativt dyr undersökning som medför en hög
stråldos för patienten. Det lönar sig därför alltid att
överväga alternativ, särskilt med tanke på MRT:s
ökade betydelse. UK National Radiological Protection
Board har gett ut flera allmänna rekommendationer
om CT i Protection of the Patient in X-Ray Computed
Tomography (26), ur vilken några utdrag återges
nedan:
Med tanke på de potentiellt höga doserna bör CT
endast användas efter det att en erfaren radiolog
vederbörligen prövat det kliniska berättigandet.
Undersökningar på barn kräver en högre nivå av
berättigande, eftersom bestrålning medför högre
risker för barnpatienter.
När det är kliniskt lämpligt bör alternativ
användning av säkrare, icke-joniserande tekniker
(UL och MRT) eller röntgentekniker med låga
doser övervägas.
CT bör inte utföras på gravida patienters buk eller
bäcken utan sunda kliniska skäl och under särskilt
beaktande av lågdostekniker.
Stor vikt bör alltid fästas vid att minimera
exponering av ögonen, särskilt i fråga om patienter
som sannolikt kommer att bli föremål för flera
undersökningar.
24
Alla CT-remisser som faller utanför de fastställda
rekommendationerna bör, på samma sätt som när det
gäller begäran om radiologisk undersökning,
diskuteras med en radiolog. På grund av behovet att
minimera undersökningens omfattning (och därmed
kostnaden och stråldosen) är det till fördel om de
kliniska anteckningarna och tidigare undersökningar
med diagnostisk radiologi finns tillgängliga för
granskning när CT-undersökningen görs.
Några ytterligare faktorer att beakta:
•
CT kvarstår som den optimala
undersökningsmetoden för många kliniska
thorax- och bukfrågeställningar, trots
strålriskerna.
•
CT används fortfarande i stor omfattning för
intrakraniella frågeställningar, särskilt stroke och
trauma.
•
CT är fortfarande en enkel metod för
stadiebestämning av många maligna sjukdomar
(t.ex. lymfom) och vid uppföljning av
terapirespons.
•
CT ger värdefull preoperativ information om
komplexa massor och används i stor utsträckning
vid postoperativa komplikationer.
•
CT ger möjlighet till exakt styrning vid
dräneringförfarande, biopsier och anestetiska
nervblockeringar.
•
CT spelar en viktig roll vid trauma.
•
CT-bilderna kan försämras av proteser,
fixeringsanordningar osv.
•
CT ger bättre anatomiska detaljer när det gäller
överviktiga patienter än vad UL gör. I fråga om
slankare patienter och barn bör UL användas
alltid när det är möjligt.
25
•
CT av buken ger en stråldos som motsvarar cirka
500 CXR.
Interventionell radiologi (inbegripet
angiografi och minimalinvasiv
behandling)
Detta område inom radiologin expanderar för
närvarande mycket snabbt. Medan alla avdelningar
för diagnostisk radiologi under många år har
genomfört angiografi och associerade procedurer
(t.ex. angioplastik), har flera nya tekniker nyligen
kommit fram. De flesta abscesser i buken behandlas
nu med perkutan dränering under radiologisk
vägledning. Likaså utförs huvuddelen av
leverbiopsierna numera av radiologer (med ULvägledning). Lymfkörtelsbiopsier är rutin på de flesta
UL- och CT-avdelningar.
Ny teknik håller snabbt på att ytterligare utöka
området för interventionsradiologi. Till dessa
innovationer hör följande:
•
Perkutan diskektomi för lumbalt diskbråck (ofta
med CT-vägledning).
•
Perkutan isättning av transplantat för
aortaaneurysm i buken.
•
Olika tekniker för behandling av icke-operabla
leverskador (t.ex. laserablation med vägledning
genom genomlysning).
•
Interventions-MRT med bildtagning ”i realtid”
som ger möjlighet att följa med i de terapeutiska
manövrarna.
Vid ovan nämnda exempel på de senaste
innovationerna förutsätts nära samarbete med kliniska
kolleger. Den exakta utformningen av arrangemangen
kan variera avsevärt beroende på lokal expertis och
tillgången på utrustning. Det pågår en diskussion på
nationell nivå om de bästa arrangemangen för dessa
interventionsförfaranden. Det är ofrånkomligt att
26
begäran om något av dessa förfaranden inbegriper
detaljerade diskussioner mellan flera specialister.
Magnetisk resonanstomografi (MRT)
Antalet MRT-system har ökat betydligt i hela Europa.
Det finns därför även ett stort antal
rekommendationer för användningen av MRT. I och
med de senaste tekniska framstegen och ökad
erfarenhet håller MRT:s roll på att expandera och den
begränsande faktorn för ytterligare expansion är nu
ofta av finansiell karaktär.
Eftersom MRT inte använder joniserande strålning
bör MRT föredras i fall där både CT och MRT ger
liknande information och om båda står till buds. MRT
löper dock risk att bli föremål för orimlig
efterfrågan vilket kan leda till långa väntetider. Därför
bör varje remissbegäran för MRT avtalas med en
radiolog.
Några ytterligare faktorer att beakta:
•
MRT ger ofta mer information än CT när det
gäller intrakraniella, ryggradsrelaterade och
muskuloskeletala rubbningar samt huvud- och
nacke-/halsbesvär, tack vare hög
kontrastkänslighet och möjligheten till
bildtagning i flera plan. Detta hjälper att
fastställa diagnosen och vidta lämplig behandling
med högre tillförlitlighet. Metoden används i
ökande grad inom onkologin.
•
Viktiga nya framsteg: MR-undersökning av bröst
och hjärta, angiografiska tekniker och
interventionstekniker, MRCP och andra
vätskekänsliga MR-tekniker, funktionell MRundersökning av hjärnan. Flera av dessa tekniker
är dock ännu inte fullt utvärderade.
•
MRT är inte en beprövad metod under
graviditetens första tre månader. MRT kan dock
väl visa sig vara säkrare än vissa andra alternativ.
27
Alla undersökningar under graviditeten bör
diskuteras med radiologiavdelningen.
•
28
Det finns ett antal absoluta kontraindikationer för
användningen av MRT: metalliska främmande
kroppar i ögonhålorna, aneurysmklämmor,
pacemakers, cochleaimplantat osv. Dessutom
försämras MRT-bildkvaliteten t.ex. intill proteser.
Fullständiga förteckningar över
kontraindikationer finns i flera böcker och
monografier. Varje osäkerhet när det gäller
kontraindikationer bör diskuteras i förväg med
avdelningen för diagnostisk radiologi.
Nuklearmedicin (NM)
I EU-länderna är NM en oberoende specialitet och
användningen av öppna radionuklidkällor för diagnos
och terapi är begränsad till NM-specialister. I vissa
andra länder kan andra specialister, i regel radiologer,
även tillhandahålla NM-tjänster. Oberoende av de
lokala arrangemangen finns det alltid en erfaren
specialist tillgänglig för att diskutera lämplig NMteknik i en given klinisk situation. Dessa specialister
kan även ge råd om exakt vilken NM-undersökning
som bör användas. Remitterande läkare bör ange den
exakta kliniska frågeställningen som behöver utredas,
eftersom detta avgör vilken radionuklidundersökning
(eller alternativ undersökning) som används.
Trots vissa missuppfattningar står sig stråldoserna vid
de flesta NM-tekniker bra i jämförelse med doserna
vid många andra undersökningar inom diagnostisk
radiologi som anses vara ”säkra”. Såsom framgår av
diagrammet i avsnittet om minimering av stråldosen
är den effektiva dosen vid de flesta rutinmässiga NMundersökningar avsevärt lägre än vid CTundersökning av buken.
Särskilt värdefulla är de funktionella data som kan fås
med NM-tekniker. På basnivå kan man med NM
avgöra om ett utvidgat njurbäcken, som kan ses med
UL, endast beror på stor kapacitet hos
uppsamlingssystemet eller om det beror på en
obstruktion. Samma undersökning kan ge information
om det procentuella bidraget från vardera njure till
den totala njurfunktionen. Mer komplexa studier kan
visa den vänstra ventrikelns ejektionsfraktion eller
blodflödet till hjärnbarken.
PET har på senaste tid genomgått stora framsteg och
är gradvis alltmer tillgängligt. På grund av den
kortlivade karaktären hos de centrala radionukliderna
(glukosanalogen F-18 fluordeoxyglukos, FDG,
används omfattande), kan PET endast erbjudas när
29
det finns en cyklotron och ett radionuklidlaboratorium
i närheten. Utvecklandet av gammakameror med två
huvuden och modifierade PET-möjligheter är ett
betydande framsteg som bör öka tillgängligheten och
är för närvarande föremål för mycket forskning.
Eftersom man med PET kan identifiera små härdar av
viabla tumörer, ger tekniken utomordentliga
möjligheter för stadieindelning av olika typer av
cancer (t.ex. bronkialcancer) och för
canceruppföljning (t.ex. lymfom), i fall där andra
undersökningstekniker inte kan skilja mellan fibrotisk
restvävnad och aktiv sjukdom. PET kan också ge
tillgång till unik information om hjärnmetabolism och
myokardviabilitet. Dessa aspekter studeras vid flera
forskningsenheter. Under de närmaste åren kommer
PET att i ökande grad införas i klinisk praxis och den
potentiella användningen av denna teknik indikeras
för vissa kliniska frågeställningar i de bifogade
rekommendationerna.
Nuklearmedicinsk terapi
Även om ämnet inte behandlas vidare i dessa
riktlinjer är det värt att beakta nuklearmedicinens
viktiga roll vid behandling av både benigna och
maligna sjukdomar. Sköldkörteln är fortfarande det
viktigaste målet men fältet håller snabbt på att utökas.
Övriga indikationer inbegriper neuroendokrina
tumörer, plågsamma skelettmetastaser, vissa
artropatier, polycytemi och maligna effusioner.
Nuklearmedicinska behandlingsalternativ är föremål
för undersökning när det gäller leukemier och
lymfom samt vissa levertumörer.
30
Ultraljud (UL)
Efter den föregående utgåvan av dessa
rekommendationer har de flesta avdelningarna för
diagnostisk radiologi erfarit en stor ökning i remisser
för ultraljudsundersökningar. Under denna period har
ultraljudsutrustningen och sakkunskapen i ämnet gått
framåt och remissernas räckvidd (färg-Doppler,
Power-Doppler, transvaginalt (TV) gynekologiskt
arbete osv.) har ökat. Dessa tendenser bör välkomnas,
eftersom ultraljud är en metod utan joniserande
strålning. Det finns dock ringa bevis på att ökningen
av ultraljud skulle ha åtföljts av en betydande
minskning av antalet remisser för andra radiologiska
undersökningar och därmed en minskning av den
totala stråldos som befolkningen utsätts för.
I själva verket har den ökade användningen av
ultraljud skett samtidigt med en fortsatt ökad
efterfrågan på andra radiologiska undersökningar. Det
enda anmärkningsvärda undantaget är IVU som
efterfrågas mycket mer sällan sedan ultraljud kom i
bruk. Eftersom ultraljud är en icke-invasiv metod har
det totala antalet undersökta patienter med
uroradiologiska frågeställningar dock ökat.
Avdelningarna för diagnostisk radiologi har utvecklat
olika lokala principer för hanteringen av den ökande
arbetsmängden när det gäller ultraljud.
Själva tagningen av en ultraljudsbild bör göras av en
erfaren operatör, även om inte ens erfarna operatörer
får perfekta bilder av varje patient. Ultraljud kan t.ex.
vara svårt att använda och ge otillfredsställande
resultat när det gäller överviktiga patienter. Dessutom
kan tarmgaser maskera vissa fynd. Icke desto mindre
är ultraljud en billig, snabb, tillförlitlig och ickeinvasiv metod som är utmärkt som första
undersökning inom ett brett område av den kliniska
remitteringen. Följaktligen rekommenderas ultraljud
alltid när det är möjligt som en lämplig
undersökningsmetod.
31
Eftersom ultraljud inte medför joniserande strålning
och metoden är relativt billig, rekommenderas den
ofta när dyrare undersökningar (t.ex. CT) inte är
berättigade eller resurserna är begränsade. Det är å
andra sidan svårt att neka en begäran om
ultraljudsundersökning med hänsyftning till
invasivitet eller kostnader. Det finns därför risk för att
ultraljudsavdelningarna överbelastas med gränsfall
vad beträffar undersökningens lämplighet.
Följaktligen är det fortfarande de remitterande
läkarnas plikt att omsorgsfullt överväga om varje
begäran om ultraljud är berättigad och huruvida
resultaten (t.ex. förekomsten av gallstenar) påverkar
behandlingen (se Inledning, Varför behövs
rekommendationer?).
32
ORDLISTA
FÖRKORTNING
XR
CXR
AXR
UL
Skelettöversikt
Mammografi
Oes/ventr/passage
Tunntarmslavemang
Kolon
IVU
CT
CTA
HRCT
NM
SPECT
MRT
MRA
MRCP
DSA
ERCP
PET
DEFINITION
Konventionell röntgen, en
eller flera filmer
Lungröntgen
Bukröntgen
Ultraljud
Ett antal konventionella
röntgenbilder för att påvisa
förekomsten och utbredningen
av patologiska förändringar
Bröströntgen
Undersökning av
matstrupe/magsäck/tunntarm
Detaljerad
bariumundersökning via
nasoduodenal intubation
Bariumundersökning av
grovtarm
Intravenös urografi
Datortomografi
CT-angiografi
CT med hög upplösning
Nuklearmedicin
Single Photon Emission
Tomography
Magnetisk resonanstomografi
MR-angiografi
Magnetisk resonanskolangiopankreatografi
(Magnetic Resonance
Cholangio Pancreatography)
Digital subtraktionsangiografi
Endoskopisk retrograd
kolangiopankreatografi
(Endoscopic Retrograde
Cholangio Pancreatography)
Positron-emissionstomografi
33
UNDERSÖKNING
[DOS]
REKOMMENDATION
[KLASS]
KOMMENTARER
34
A1
(se också B5)
A3
Transient ischemisk attack
(TIA)
A2
Cerebrovaskulär katastrof
(CVA); stroke
(för barn,
se avsnitt M)
Kongenitala störningar
Rekommenderas
inte rutinmässigt
[C]
UL karotis [0]
Rekommenderas
[B]
Specialistundersökning [B]
MRT [0] och
NM [II]
UL karotis [0]
Rekommenderas
[C]
Rekommenderas
[C]
CT [II]
MRT [0]
Om det råder tvivel om diagnosen eller om kirurgi
övervägs. Mycket beror på lokala principer och
tillgänglig expertis. UL (med färg-Doppler) ger
funktionella uppgifter om bifurkationer. Angiografi,
MRA och CTA är dyrare alternativ när det gäller att
visa blodkärlen. MRT och NM kan användas för att
visa funktion.
Undantag för a) fullt återställda för vilka karotiskirurgi
övervägs, b) en CVA under utveckling där dissektion
eller embolus misstänks.
MRT och NM är känsligare än CT vid tidiga infarkter
och posteriora fossalesioner.
CT ger adekvat bedömning i de flesta fall, och påvisar
blödning.
Definitiv undersökning för alla missbildningar.
Röntgenstrålning undviks. Tredimensionell CT kan
krävas för benanomalier. Lugnande medicinering krävs
i regel för små barn. Överväg UL för nyfödda.
A. Huvud (inklusive öron-, näs- och halsproblem)
KLINISK FRÅGESTÄLLNING
A. Huvud
Huvudvärk: akut, svår
Utbredda lesioner
A5
A4
Demyeliniserande
sjukdomar och andra
substantia albasjukdomar
CT [II]
CT [II] eller
MRT [0]
MRT [0]
Rekommenderas
[B]
Rekommenderas
[B]
Rekommenderas
[A]
CT ger adekvata data i de flesta fall av subaraknoidala
och andra intrakraniella blödningar och associerad
hydrocefalus. OBS: Negativ CT utesluter inte
subaraknoidalblödningar och i misstänkta fall bör en
senare lumbalpunktion utföras, förutsatt att det inte
finns kontraindikationer (t.ex. obstruktiv hydrocefalus).
Lumbalpunktion kan också behövas för att utesluta
meningit.
MRT är känsligare vid tidiga tumörer, eftersom
metoden ger exakt position (bra för kirurgi) och
känsligare vid posteriora fossa-lesioner. MRT kan
missa förkalkning. CT är ofta brett tillgänglig och ofta
tillräcklig vid supratentoriella lesioner och
subduralhematom. MRT är överlägsen vid posteriora
fossalesioner och för vaskulära lesioner. NM kan vara
bra under vissa omständigheter – tumörviabilitet efter
terapi, särskilt efter radioterapi.
MRT är mycket känsligare än CT för demyeliniserande
sjukdomar. Men MRT kan fortfarande vara negativ för
upp till 25 % av alla patienter med etablerad
multipelskleros. MRT är också bättre än CT för att
lokalisera och avbilda utbredning av andra sjukdomar i
substantia alba.
A. Huvud
35
36
Posteriora fossa-tecken
Hypofys- och
juxtasellarproblem
A9
A8
A7
Kronisk huvudvärk
(för barn, se avsnitt M)
A6
KLINISK FRÅGESTÄLLNING
Rekommenderas
[A]
Rekommenderas
inte rutinmässigt
[C]
SXR [I]
MRT [0]
Specialistundersökning [B]
Rekommenderas
inte rutinmässigt
[B]
CT [II] eller
MRT [0]
MRT [0]
Rekommenderas
inte rutinmässigt
[B]
Specialistundersökning [C]
REKOMMENDATION
[KLASS]
XR skalle, sinus,
halsrygg [I]
MRT [0] eller
NM [II]
UNDERSÖKNING
[DOS]
MRT är mycket bättre än CT. CT-bilderna försämras
ofta av strålningsförstärkande artefakter.
Patienter som behöver undersökning behöver MRT
eller CT.
Påvisandet av mikroadenom är inte alltid till hjälp för
valet av behandling. CT om MRT inte finns att tillgå.
Brådskande remiss om synen försämras. Vissa sjukhus
använder specifika NM-medel.
Vissa undantag för specialister eller om det finns bevis
på förhöjt intrakraniellt tryck, posterior fossa eller
andra tecken.
Radiografi är till liten nytta om det inte finns fokala
tecken eller symtom. Se A13 nedan.
MRT är bättre än CT vid inflammationer. NM kan vara
den känsligaste metoden för encefalit och kan påvisa
cirkulationsrubbningar vid migrän.
KOMMENTARER
A. Huvud
A13
Specialistundersökning [B]
CT [II]
(för barn,
se avsnitt M)
Rekommenderas
inte rutinmässigt
[B]
Sinus XR [I]
Sinussjukdomar
Specialistundersökning [B]
MRT [0]
Sensorineural dövhet
(för barn,
se avsnitt M)
A12
Specialistundersökning [B]
CT [II]
Rekommenderas
[C]
Rekommenderas
[B]
Symtom i mellan- eller
innerörat (inklusive yrsel)
A11
XR
(för barn,
se avsnitt M)
A10
CT [II]
Hydrocefalus
CT lönar sig bättre och ger unik information om
skelettanatomi. Lågdosteknik önskvärd.
Rekommenderas när optimal medicinsk vård har
misslyckats, när det uppstår komplikationer eller om
malignitet misstänks.
Slemhinnesvullnad är ett icke-specifikt fynd och kan
förekomma hos asymtomatiska patienter.
MRT är mycket bättre än CT, särskilt för akustikus
neurinom. För dövhet hos barn, se M4.
Utvärdering av dessa system kräver expertis inom
öron-, näs- och hals-, neurologi eller neurokirurgi.
XR kan visa hela shuntsystemet.
CT lämplig i de flesta fall; MRT behövs ibland och kan
vara lämpligast för barn. UL är förstahandsval för
spädbarn. NM används vid vissa sjukhus, särskilt i
fråga om shuntfunktion.
A. Huvud
37
38
A17
SXR [I]
Synstörningar
CT [II] eller
MRT [0]
XR ögonhålor
[I]
A15
A14
CT [II] eller
MRT [0] eller
NM [III]
SXR [I]
UNDERSÖKNING
[DOS]
Ögonhålor: metallisk
främmande kropp
(före MRT)
A16
Lesioner i ögonhålan
Demens och
minnesstörningar,
insjuknande i psykos
KLINISK FRÅGESTÄLLNING
Rekommenderas
inte rutinmässigt
[C]
Rekommenderas
[B]
Specialistundersökning [B]
Rekommenderas
inte rutinmässigt
[B]
Specialistundersökning [B]
REKOMMENDATION
[KLASS]
Enkla XR ger sällan resultat. Specialister kan kräva CT
eller MRT.
Särskilt för patienter som har arbetat med metalliska
material, kraftverktyg osv. Vissa sjukhus använder CT.
Se avsnittet gällande trauma (K) för akuta skador.
CT ger bättre anatomiska detaljer, särskilt av
benstrukturer (t.ex. nästårgången). Med MRT undviks
bestrålning av linsen (men rekommenderas inte när en
ferromagnetisk främmande kropp misstänks). Överväg
UL för intraokulära lesioner.
CT och SPECT är en god kombination för Alzheimers
sjukdom. MRT är bättre för strukturella förändringar
och för bedömning av ”normaltrycks-hydrocefalus”.
PET och SPECT ger funktionella data enkelt och
snabbt. Undersökning av hjärnans blodflöde kan skilja
Alzheimers sjukdom från andra former av demens.
Överväg undersökning om det kliniska förloppet är
ovanligt eller om det gäller yngre patienter.
KOMMENTARER
A. Huvud
(för barn, )
se avsnitt M
Epilepsi (vuxna)
A18
Rekommenderas
inte rutinmässigt
[B]
Specialistundersökning [B]
SXR [I]
CT [II], MRT [0]
eller NM [III]
Partiella eller fokala anfall kan kräva detaljerad
utvärdering om kirurgi övervägs. Iktal SPECT
maximerar sannolikheten för att lokalisera fokus.
Interiktal funktionell bildtagning är även viktig. Lokala
principer har stor inverkan på hur procedurer
kombineras.
Utvärderingen kräver specialistexpertis. Sent
begynnande anfall bör normalt undersökas men
radiologisk undersökning kan vara onödig om det finns
ett klart alkoholsamband.
A. Huvud
39
40
B2
Hyperparathyroidism
B3
Ektopisk tyroideavävnad
(t.ex. lingual thyroid)
Tyreotoxikos
B1
Knölar i och förstoring av
tyroidea (sköldkörteln)
Mjuka vävnader
REKOMMENDATION
[KLASS]
KOMMENTARER
Bildtagning
NM [I]
NM [I], UL [0]
UL [0] och
NM [I]
Specialistundersökning [C]
Rekommenderas
[C]
Rekommenderas
[B]
Rekommenderas
[B]
Fråga om råd. Diagnosen görs på kliniska och
biokemiska grunder. Bildtagning kan hjälpa vid
preoperativ lokalisering men behövs eventuellt inte om
NM är utmärkt för små ektopiska rester av
tyroideavävnad. Vid allmän tyroideaförstoring eller
flerknölsstruma visar UL retrosternal utvidgning enkelt
och snabbt. Realtidsundersökningar visar effekten av
halsutvidgning osv. CT eller MRT behövs för att påvisa
full retrosternal utvidgning och inverkan på luftrör.
Kan skilja mellan Graves sjukdom, toxisk knölstruma
och subakut tyroidit. Ger funktionell information om
knölar. Även bra vid tyroidit.
Visar morfologi, möjliggör styrd aspiration för
cytologi, eller biopsi för histologi. En del läkare går
vidare till aspiration utan bildtagning. Samtidig CXR
behövs för att visa luftstrupen.
(för ryggraden, se avsnitt C [Ryggrad] och K [Trauma])
UNDERSÖKNING
[DOS]
B. Nacke/hals
KLINISK FRÅGESTÄLLNING
B. Nacke/hals
B6
B5
Salivanhopning
Salivobstruktion
B9
B8
B7
Tumör av okänt ursprung
Svald eller inhalerad
främmande kropp
Asymtomatiskt
karotisblåsljud
B4
Rekommenderas
[B]
Rekommenderas
inte rutinmässigt
[C]
XR
UL [0]
Rekommenderas
[C]
Rekommenderas
[C]
Rekommenderas
inte rutinmässigt
[B]
UL [0] eller
Sialogram [II]
UL [0]
UL karotis [0]
UL är en extremt känslig metod och bör, beroende på
lokal expertis, utgöra en förstahandsundersökning.
MRT är utmärkt för utbredd eller återkommande
sjukdom. CT används numera begränsat. Ingen
indikation för CT-sialografi.
Utom vid konkrement i munbotten, där XR kan vara
allt som behövs.
För intermittent, livsmedelsrelaterad svullnad. MR
sialografi kan föredras vid vissa sjukhus.
UL är förstahandundersökning som även kan styra
biopsi. MRT eller CT i regel endast efter
rekommendation av radiolog eller specialistläkare.
Se Trauma K 30.
Signifikanta lesioner på carotis interna hittas sällan.
kirurgen är erfaren. Lokala principer samt tillgänglig
teknik och expertis har stor inverkan. UL, NM, CT och
MRT är alla exakta på en icke-opererad hals.
B. Nacke/hals
41
42
Temporal-mandibular
ledfunktionsstörning
Muntorrhet –
bindvävssjukdom
B11
B10
KLINISK FRÅGESTÄLLNING
Specialistundersökning [B]
Specialistundersökning [B]
MRT [0] eller
artrografi [II]
Specialistundersökning [C]
REKOMMENDATION
[KLASS]
XR [I]
UL [0] eller
Sialogram [II]
eller NM [II]
UNDERSÖKNING
[DOS]
Efter att konventionell behandling har misslyckats och
intern störning misstänks. Med artrografi erhålls äkta
dynamisk demonstration.
Röntgenbilder visar benrelaterade abnormaliteter, som
dock är normala i de flesta fall, eftersom besvären i
regel hör samman med leddiskfunktionsstörningar.
Efterfrågas sällan. Sialogram kan vara diagnostiska,
men NM ger bättre funktionell bedömning. MRsialografi används även här.
KOMMENTARER
B. Nacke/hals
C1
Eventuell atlantoaxial
subluxation
Halsrygg
C3
C2
Myelopati: tumörer,
inflammation, infektion,
infarkt osv.
(för barn,
se avsnitt M)
Kongenitala rubbningar
XR [I]
Rekommenderas
[C]
Rekommenderas
[B]
Specialistundersökning [B]
MRT [0]
MRT [0]
Specialistundersökning [C]
XR [I]
Allmänt (för trauma, se avsnitt K)
C. Ryggrad
En enskild sido-XR av halsryggen med patienten i
övervakad och komfortabelt böjd ställning bör avslöja
alla signifikanta subluxationer hos patienter med
reumatoid artrit, Downs syndrom osv. MRT
(böjning/sträckning) visar effekten på märgen när XR
är positiv eller det finns neurala tecken.
MRT är det klara förstahandsvalet för alla
ryggmärgslesioner och för utvärdering av
märgkompression. CT kan behövas om bättre
bendetaljer krävs. Myelografi endast om MRT inte är
tillgänglig eller är omöjlig. NM används fortfarande
allmänt och för metastasscreening, och för att
identifiera fokala skelettlesioner (såsom osteoid osteom).
MRT definierar alla ryggradsmissbildningar och
utesluter associerad tecaabnormalitet. CT kan behövas
för att visa bendetaljer, men beakta den stora
strålningsbelastningen.
T.ex. fullängdsröntgen stående för skolios. Se avsnitt M
för ryggvärk (M10).
C. Ryggrad
43
44
Smärtor utan trauma:
degenerativ sjukdom
Bröstrygg
Nacksmärtor, brakialgi,
degenerativ förändring
C4
KLINISK FRÅGESTÄLLNING
Rekommenderas
inte rutinmässigt
[B]
Specialistundersökning [B]
MRT [0]
XR [I]
Rekommenderas
inte rutinmässigt
[B]
REKOMMENDATION
[KLASS]
XR [I]
UNDERSÖKNING
[DOS]
Degenerativa förändringar förekommer oundvikligen
från och med medelåldern. Undersökning är sällan till
nytta om det inte förekommer neurologiska tecken eller
indikationer på metastaser eller infektion. Överväg mer
brådskande remiss i fråga om äldre patienter med
plötsliga smärtor, för att visa osteoporotisk kollaps eller
andra former av benförstöring. Överväg NM för
möjliga metastatiska lesioner.
Överväg MRT och specialistremiss när smärtan
påverkar livskvaliteten eller när det finns neurologiska
tecken. Myelografi (med CT) kan i vissa fall behövas
för att få ytterligare avbildning eller när MRT inte är
tillgänglig eller är omöjlig.
Degenerativa förändringar börjar i den lägre
medelåldern och är ofta inte relaterade till symtomen,
som i regel beror på disk- eller ligamentändringar som
inte syns på vanlig XR. MRT används allt oftare,
särskilt om brakialgi förekommer.
KOMMENTARER
C. Ryggrad
Specialistundersökning [C]
MRT [0] eller
CT [II] eller
NM [II]
Rekommenderas
[B]
Rekommenderas
inte rutinmässigt
[C]
Specialistundersökning [B]
XR [II]
Ryggsmärtor med
Bildtagning
eventuella svåra drag såsom:
• Börjat < 20 > 55 år.
• Sfinkter- eller
gångstörningar.
• Ridbyxanestesi.
• Svår eller progressiv
förlust av motorisk
förmåga.
• Utbredd neurologisk
svaghet.
• Tidigare malignitet.
C6
Kroniska ryggsmärtor utan
indikationer på infektion
eller neoplasm
Ländrygg
C5
MRT [0]
(”NORMAL” KONVENTIONELL XR KAN VARA
FALSKT SÄKERSTÄLLANDE).
I kombination med brådskande specialistremiss är
MRT i regel den bästa undersökningsmetoden.
Bildtagningen skall inte fördröja remissen till en
specialist. NM används också brett för eventuell
benförstöring och vid kroniska smärtor eller om
infektion misstänks.
I fall där hanteringen är problematisk. Negativa fynd
kan vara till hjälp.
Degenerativa ändringar är vanliga och icke-specifika.
Värdefullast i fråga om yngre patienter (t.ex. under 20,
spondylolistes, pelvospondylit, osv.) eller i fråga om
äldre patienter, t.ex. över 55.
MRT kan vara lämpligt om lokal smärta kvarstår, om
frågeställningen är svår att handlägga eller om det
förekommer tecken på cervikal spondylos myelopati.
C. Ryggrad
45
46
C8
Akuta ryggsmärtor:
diskbråck; ischias utan
negativa drag (se ovan).
Systematiskt dålig.
HIV.
Viktförlust.
Intravenöst drogmissbruk.
Steroider.
Strukturella
deformationer.
• Icke-mekaniska smärtor.
C7
•
•
•
•
•
•
KLINISK FRÅGESTÄLLNING
Rekommenderas
inte rutinmässigt
[C]
Rekommenderas
inte som första
åtgärd [B]
MRT [0] eller
CT [II]
REKOMMENDATION
[KLASS]
XR [II]
UNDERSÖKNING
[DOS]
MRT är i regel att föredra (bredare vyfält, Conus,
postoperativa ändringar osv.) samtidigt som
röntgenstrålning undviks. MRT eller CT behövs före
ingreppet (t.ex. epidural injektion). MRT är bättre än
CT för postoperativa frågeställningar.
Akuta ryggsmärtor beror ofta på orsaker som inte kan
diagnosticeras på konventionell XR (med undantag av
osteoporotisk kollaps). ”Normal” konventionell XR kan
vara falskt säkerställande. För att påvisa diskbråck
krävs MRT eller CT. Dessa bör övervägas omedelbart
efter att konventionell behandling har misslyckats.
(För barn, se avsnitt M.)
KOMMENTARER
C. Ryggrad
Primär bentumör
Osteomyelit
D2
D1
Rekommenderas
[B]
Specialistundersökning [B]
MRT [0] eller
CT [II]
Specialistundersökning [C]
CT [II] eller
UL [ 0]
XR [I]
Rekommenderas
[B]
XR [I] + NM [II]
eller MRT [0]
D. Muskuloskeletala systemet
MRT är bra för ytterligare karakterisering och
nödvändig för kirurgisk stadieindelning; bör utföras
dagen före en biopsi. CT kan vara bättre för att visa
bendetaljer på vissa platser (t.ex. ryggrad) och för vissa
små lesioner, och behövs om MRT inte är tillgänglig.
MRT är bättre för utvärdering av omfattning.
Bröskorgs-CT om CXR är negativ, för att utvärdera
pulmonära metastaser i fråga om ett stort antal primära
maligna lesioner (se L41). Detta gäller för vuxna och
barn.
XR kan karakterisera lesionen.
CT används för att identifiera sekvester. Både CT och
UL kan visa lämpliga platser för styrd perkutan biopsi.
UL kan vara till hjälp, särskilt i fråga om barn, om
metallföremål ger artefakter på MRT eller CT eller om
NM är icke-specifik på grund av nyligen utförd
operation.
2–3-fasigt skelettscintigram är känsligare än XR.
Fynden är dock inte specifika och ytterligare
specialiserad NM med alternativa ämnen kan behövas.
Fettdämpad MRT håller på att få ställning som optimal
undersökning.
D. Muskuloskeletala systemet
47
48
Mjukvävnadstumör,
eventuellt återfall
Känd primärtumör
Skelettmetastaser
D3
KLINISK FRÅGESTÄLLNING
Specialistundersökning [C]
MRT [0]
Rekommenderas
[B]
Rekommenderas
inte rutinmässigt
[C]
Skelettundersökning
[II]
MRT [0]
Rekommenderas
[B]
REKOMMENDATION
[KLASS]
NM [II]
UNDERSÖKNING
[DOS]
MRT är bättre än CT för uteslutande, detektion och
stadieindelning av mjukvävnadstumörer (bättre
kontrastupplösning, multiskiktskapacitet, påvisar om
neurovaskulära faskiklar och muskler/muskelrum är
MRT är känsligare och mer specifik än NM, särskilt
vid märgbaserade lesioner. Bildområdet är dock
begränsat.
Med NM erhåller man en utvärdering av hela skelettet
och metoden är mycket mer känslig än konventionell
XR, om än mindre specifik. Lokaliserade XR kan
behövas för att utesluta andra orsaker till ökad
aktivitet, t.ex. degenerativ sjukdom. Vid prostatacancer
kan biokemiska markörer (PSA – prostataspecifikt
antigen) användas för att följa med framskridandet av
skelettinvolvering. NM kan också hjälpa att
karakterisera lesionen (t.ex. osteoid osteom) och är bra
vid uppföljning.
KOMMENTARER
D. Muskuloskeletala systemet
Myelom
Benvävnadssmärtor
D6
D5
D4
Rekommenderas
[C]
Rekommenderas
inte rutinmässigt
[B]
Specialistundersökning [B]
NM [II]
MRT [0]
Rekommenderas
[B]
NM [II] eller
MRT [0]
Skelettundersökning [II]
Rekommenderas
[B]
XR [I]
MRT är mycket känslig, om än begränsad till ryggrad,
bäcken och lårben. Särskilt bra vid icke-sekretoriskt
myelom eller vid förekomst av diffus osteopeni. Kan
användas för bedömning av tumörmassa och
uppföljning.
Skelettscintigrafi är ofta negativ och underskattar
sjukdomens utbredning. Överväg
benmärgsundersökningar.
För stadieindelning och identifiering av lesioner där
radioterapi kan hjälpa. Vid uppföljning kan
undersökningen vara mycket begränsad.
När symtomen är ihållande och konventionell XR är
negativ.
Endast lokal granskning av symtomatiska områden.
inblandade). CT är känsligare i fråga om förkalkning.
Ökande intresse för UL för vissa anatomiska ställen.
MR accepteras som bästa undersökning för eventuellt
återfall även om UL har sina förespråkare och kan
användas för biopsi. Överväg NM (t.ex. PET).
D. Muskuloskeletala systemet
49
50
Osteomalaki
D8
D7
Metabolisk bensjukdom
KLINISK FRÅGESTÄLLNING
Rekommenderas
[B]
Specialistundersökning [C]
NM [II]
Rekommenderas
(C)
NM [II]
XR [0]
Rekommenderas
inte rutinmässigt
[C]
REKOMMENDATION
[KLASS]
Skelettundersökning
[II]
UNDERSÖKNING
[DOS]
NM kan visa ökad ”aktivitet” och vissa lokala
komplikationer. Bentäthetsmätningar kan behövas
(se D9).
Lokaliserad XR för att etablera orsaken till lokala
smärtor eller oklar lesion på NM.
Skelettscintigram bra vid komplikationer.
Det räcker i regel med biokemiska test. Om
undersökningen behövs bör den begränsas (t.ex.
händer, CXR, bäcken och ländrygg i sidoprojektion).
Bentäthetsmätningar kan behövas (se D9).
KOMMENTARER
D. Muskuloskeletala systemet
Artropati, uppföljning
Artropati, första
undersökning
D11
D10
D9
Smärtor – osteoporotisk
kollaps
Rekommenderas
inte rutinmässigt
[C]
Specialistundersökning [C]
XR [II] flera
leder
UL [0] eller NM
[II] eller MRT
[0]
Rekommenderas
inte rutinmässigt
[C]
Rekommenderas
[C]
XR [I]
händer/fötter
XR [I]
Rekommenderas
[C]
Rekommenderas
[B]
XR [I] berörd
led
XR [II]
sidoprojektion
bröst- och
ländrygg
XR behövs av specialister som stöd för beslut
angående behandlingen.
Alla kan visa akut synovit. NM kan visa distribution.
MRT kan visa ledbrosk.
Hos patienter med misstänkt reumatoid artrit kan fotXR visa erosioner även när symtomatiska händer
verkar normala.
Kan vara bra för att fastställa orsak även om erosioner
är en relativt sen egenskap.
Sidoprojektion visar kompressionsfrakturer. NM eller
MRT är bättre för att skilja mellan nya och gamla
frakturer och kan hjälpa till att utesluta patologiska
frakturer. Bentäthetsmätning (Dual Energy XR
Apsorptiometry [DEXA] eller kvantitativ CT ger
objektiva mätningar av benmineralinnehåll. Kan också
användas för metaboliska bensjukdomar (se D7, D8).
D. Muskuloskeletala systemet
51
52
Skulderförslitning
Smärtande protes
Smärtande axelled
D14
D13
D12
KLINISK FRÅGESTÄLLNING
Specialistundersökning [B]
Specialistundersökning [B]
UL [0]
Specialistundersökning [C]
UL [O] eller
fluoroskopi [II]
MRT [0]
Rekommenderas
[B]
Rekommenderas
inte som första
åtgärd [C]
REKOMMENDATION
[KLASS]
XR [I] + NM
[II]
XR [I]
UNDERSÖKNING
[DOS]
Subakromial och akromioklavikular ledförslitning är
dynamiska processer som kan utvärderas med UL.
Även om skulderförslitning är en klinisk diagnos
rekommenderas diagnostisk radiologi när kirurgi
övervägs och det krävs exakt avbildning av anatomin.
Degenerativa förändringar är dock även vanliga hos
den asymtomatiska befolkningen.
Kopplas i regel till aspiration/biopsi/artrografi. Detta
ger definitivt resultat och används i allt större
utsträckning.
En normal NM-undersökning utesluter de flesta sena
komplikationer. Ytterligare NM-specialiserade
undersökningar kan göra det lättare att skilja lossning
från infektion.
Degenerativa ändringar i akromioklavikularleder och
rotatorkuff är vanliga. Tidigare XR om förkalkning av
mjukvävnad förväntas.
KOMMENTARER
D. Muskuloskeletala systemet
53
D18
D17
D16
D15
Höftsmärtor: begränsad
rörelseförmåga
(för barn,
se avsnitt M)
Höftsmärtor: full
rörelseförmåga
SI-ledlesion
Rotatorkuffskada
Axelinstabilitet
XR bäcken [I]
Rekommenderas
inte som första
Rekommenderas
inte rutinmässigt
[C]
Specialistundersökning [C]
MRT [0] eller
NM [II] eller
CT [II]
XR bäcken [I]
Rekommenderas
[B]
XR SI-leder [II]
Specialistundersökning [B]
Specialistundersökning [C]
MR artrografi
[0]
Artrografi [II]
eller UL [0]
eller MRT [0]
Specialistundersökning [B]
CT artrografi
[II]
Symtomen är ofta övergående. XR om höftprotes
övervägs eller om symtomen kvarstår. PET kan vara
OBS: Denna rekommendation gäller inte barn.
XR endast om symtomen och tecknen är ihållande eller
det finns komplex historia (t.ex. risk för avaskulär
nekros, se D20).
MRT eller NM eller CT när konventionell XR är oklar;
MRT medför ingen stråldos.
Kan vara till hjälp vid undersökning av seronegativ
artropati. SI-lederna kan i regel påvisas adekvat på AP
av ländkotpelaren.
Lokal expertis och kirurgiska planer har stor inverkan.
Alla tre teknikerna påvisar rotatorkuffskador.
Labrum glenoidale och synovialkaviteten kan med
fördel avbildas med båda teknikerna. Vissa MRtekniker med gradienteko kan visa labrum väl utan
artrografi.
D. Muskuloskeletala systemet
54
D19
MRT [0]
Knäsmärtor: artroskopi
övervägs
D23
XR [I]
Knäsmärtor: med låsning,
rörelsebegränsning eller
effusion (lös kropp) D22
Specialistundersökning [B]
Rekommenderas
[C]
Rekommenderas
inte rutinmässigt
[C]
Specialistundersökning [B]
MRT [0]
XR [I]
Rekommenderas
[B]
åtgärd [C]
REKOMMENDATION
[KLASS]
XR bäcken [I]
UNDERSÖKNING
[DOS]
Knäsmärtor: utan låsning
eller rörelsebegränsning
D21
D20
Höftsmärtor: avaskulär
nekros
(för barn,
se avsnitt M)
KLINISK FRÅGESTÄLLNING
MRT kan hjälpa fatta beslut om att eventuell gå vidare
till artroskopi. Även hos patienter med definitiva
kliniska abnormaliteter som motiverar ingrepp får
kirurgen hjälp av preoperativ MRT för identifiering av
oväntade lesioner.
För att identifiera radioopaka lösa kroppar.
Symtomen kommer ofta från mjuka vävnader och kan
inte påvisas på XR. OA-förändringar är vanliga. XR
krävs om kirurgi övervägs.
MRT är bra när XR är normal, särskilt för
högriskpatienter. NM och CT kan också ge information
här.
Onormal vid etablerad sjukdom.
OBS: Denna rekommendation gäller inte för barn.
till hjälp om XR, MRT och standard-NM är normala.
KOMMENTARER
D. Muskuloskeletala systemet
D24
D25
Plantar fasciit – hälsporre
Hallux valgus (X-tå)
XR [I]
XR [I]
Rekommenderas
inte rutinmässigt
[B]
Specialistundersökning [C]
Plantara bensporrar är vanliga oförutsedda fynd.
Orsaken till smärtan kan sällan detekteras på XR. UL,
NM och MRT är känsligare när det gäller att visa
inflammatoriska ändringar men för majoriteten av
patienterna kan behandlingen ske utan undersökning
med diagnostisk radiologi.
För bedömning före kirurgi.
D. Muskuloskeletala systemet
55
UNDERSÖKNING
[DOS]
REKOMMENDATION
[KLASS]
56
Smärtor i bröstet:
aortadissektion: akut
Smärtor mitt i bröstet:
hjärtinfarkt
E2
E1
Rekommenderas
[B]
Rekommenderas
[B]
CT [III] eller
UL [0] eller
MRT [0]
Rekommenderas
[B]
CXR [I]
CXR [I]
E. Kardiovaskulära systemet
KLINISK FRÅGESTÄLLNING
Fråga lokala radiologer om råd. Stora variationer.
Moderna CT-system ger mycket exakta resultat.
Kombineras ofta med transthorakal UL eller, ännu
bättre, med transesofageal UL. MRT är sannolikt mest
exakt och används i ökande omfattning, trots logistiska
problem och begränsningar med vissa livsuppehållande
system. Angiografi behövs sällan utom om ovanstående
undersökningar är oklara.
I huvudsak för att utesluta andra orsaker, sällan
diagnostisk.
CXR får inte fördröja intagning på specialistavdelning.
CXR kan bedöma hjärtstorlek, lungödem osv. och kan
utesluta andra orsaker. Avdelningsfilm är att föredra.
Efterföljande undersökning med diagnostisk radiologi
inbegriper specialistundersökningar (NM,
hjärtangiografi osv.) och beror på lokala principer. NM
visar myokardisk perfusion och ventrikulografiska data.
Ökande intresse för MRT.
KOMMENTARER
E. Kardiovaskulära systemet
E4
E6
Klinisk försämring efter
hjärtinfarkt
E7
Misstänkt
klaffhjärtsjukdom
E5
Perikardit perikardvätska
Lungemboli
E3
Aortadissektion: kronisk
Hjärt-UL [0]
Rekommenderas
[B]
Rekommenderas
[B]
Rekommenderas
[B]
UL [0]
CXR [I] och
hjärt-UL [0]
Rekommenderas
[B]
Rekommenderas
[B]
Specialistundersökning [B]
CXR [I]
NM [II] eller
CT [III]
MRT [0]
UL kan visa komplikationer som kan åtgärdas
(ventrikelseptumdefekt, papillärmuskelbristningar,
aneurysm osv.).
Används för initialbedömning och när den kliniska
bilden förändras.
Ytterst exakt; kan behövas brådskande för tamponad.
Kan visa bästa vägen för dränering. CT behövs ibland
vid förkalkning, lokalisation osv.
Kan vara normal. Perikardvätska ses inte.
Tolkas tillsammans med samtidig CXR. Oklara fynd
(t.ex. sannolikt övergångsstadium) kan medföra behov
för ytterligare klarläggning. Vissa sjukhus använder UL
för att visa tromboser i benvener för ytterligare bevis.
En normal perfusions-NM kan i de flesta fall utesluta
lungemboli. Spiral-CT används allt oftare som
initialundersökning, särskilt för patienter med samtidigt
förekommande kardiorespiratorisk sjukdom, och före
lungangiografi.
MRT är den bästa undersökningen för att bedöma
ändringar i längsgående riktning. Transesofageal UL
och CT rekommenderas.
E. Kardiovaskulära systemet
57
58
Djup ventrombos
E10
Rekommenderas
[A]
Rekommenderas
inte rutinmässigt
[C]
UL [0] undre
extremiteternas
vener
Flebografi [II]
Rekommenderas
[A]
CT [III] eller
MRT [0]
E9
Rekommenderas
[A]
UL [0] aorta
Abdominalt aortaaneurysm
Rekommenderas
inte rutinmässigt
[B]
REKOMMENDATION
[KLASS]
CXR [I]
UNDERSÖKNING
[DOS]
Uppföljning av patienter
med hjärtsjukdom eller
högt blodtryck
E8
KLINISK FRÅGESTÄLLNING
Omfattande variationer beroende på ultraljudsexpertis
och lokal terapeutisk strategi.
Känsligare med färgflödes-Doppler. De flesta kliniskt
signifikanta tromboser upptäcks. Ökad erfarenhet av
UL för vadvenstrombos. Kan visa annan patologi.
CT och MRT för att påvisa förhållande till njurkärl och
höftben. Ökande efterfrågan på detaljerad anatomisk
information på grund av ökande tillämpning av
perkutan behandling.
Bra för diagnos, bestämning av maximal diameter och
uppföljning. CT är att föredra vid misstänkt läcka men
skall inte fördröja brådskande kirurgi.
Endast om tecknen eller symtomen har förändrats, när
jämförelse med initial-CXR kan vara till nytta.
KOMMENTARER
E. Kardiovaskulära systemet
E11
E12
Myokardisk bedömning
Ischemiskt ben
NM [III]
Angiografi [III]
Rekommenderas
[A]
Specialistundersökning [A]
NM är den mest etablerade undersökningen för
bedömning av myokardisk perfusion. Hjärt-MRT utförs
endast på några få sjukhus.
Lokala principer bör fastställas genom
överenskommelse med kärlkirurger, särskilt vad
beträffar terapeutiska ingrepp. UL används på vissa
sjukhus som första undersökning. Spiral-CT och MRT
är under utveckling.
E. Kardiovaskulära systemet
59
60
F2
Pre-operativ
F4
F3
Före anställning eller
screeningundersökningar
Brösttrauma
F1
Icke-specifika hjärtsmärtor
F. Thorax
KLINISK FRÅGESTÄLLNING
CXR [I]
CXR [I]
CXR [I]
CXR [I]
UNDERSÖKNING
[DOS]
Rekommenderas
inte rutinmässigt
[B]
Rekommenderas
inte rutinmässigt
[B]
Rekommenderas
inte rutinmässigt
[C]
Rekommenderas
inte som första
åtgärd [C]
REKOMMENDATION
[KLASS]
Undantag före hjärt-lungkirurgi, sannolik intagning till
intensivvård, misstänkt malignitet eller eventuell
tuberkulos. Anestesiläkare kan också begära CXR för
dyspnoiska patienter, patienter med känd hjärtsjukdom
eller mycket gamla patienter. Många patienter med
kardiorespiratorisk sjukdom har aktuell CXR
tillgänglig; upprepad CXR behövs då i regel inte.
Ej berättigat utom för ett fåtal högriskkategorier (t.ex.
riskimmigranter utan nyligen gjord CXR). Vissa måste
göras för yrkesändamål (t.ex. dykare) eller
emigrationsändamål (Förenade kungariket, kategori 2).
Synlig revbensfraktur efter mindre trauma medför inte
ändringar av behandlingen (se Trauma, avsnitt K).
Tillstånd såsom Tietzes sjukdom ger inga
abnormaliteter på CXR. Huvudsakligt ändamål är
säkerställande.
KOMMENTARER
F. Thorax
Hemoptys
Rekommenderas
[B]
UL [0]
F9
F8
Rekommenderas
[B]
CXR [I]
Pleural effusion
Rekommenderas
[B]
Specialistundersökning [B]
CXR [I]
CT [III]
Rekommenderas
[A]
CXR [I]
Lunginflammation vuxna:
uppföljning
(för barn,
se avsnitt M)
F7
Rekommenderas
inte rutinmässigt
[B]
Rekommenderas
inte rutinmässigt
[C]
CXR [I]
CXR [I]
Kronisk obstruktiv
luftvägssjukdom eller
astma, uppföljning
F6
F5
Infektion i övre luftvägarna
Många sjukhus använder CT och går sedan vidare till
bronkoskopi, med ökad användning av CT först (se
Cancer L7). Överväg arteriografi av bronkerna vid
massiv hemoptys.
PA och lateral projektion.
För att påvisa vätskekonsistens, för att styra aspiration.
CT behövs ibland för bättre lokalisering, bedömning av
fasta komponenter osv.
Liten effusion kan missas, särskilt på frontal CXR.
För att bekräfta uppklarning osv. Meningslöst med ny
undersökning med kortare intervall än 10 dagar,
eftersom uppklarningen kan vara långsam (särskilt hos
äldre).
Endast om det har skett ändringar i tecken eller
symtom.
F. Thorax
61
62
Dold lungsjukdom
Intensivvårdspatienter
F11
F10
KLINISK FRÅGESTÄLLNING
Rekommenderas
[B]
Specialistundersökning [B]
NM [II]
Rekommenderas
[B]
REKOMMENDATION
[KLASS]
CT [II]
CXR [I]
UNDERSÖKNING
[DOS]
NM kan bedöma sjukdomens aktivitet (t.ex. mäta
alveolitpermeabilitet) och följa med effekten av terapi.
Högresolutions-CT kan visa abnormaliteter som inte
syns klart på CXR, särskilt interstitiell sjukdom.
CXR är till största nytta när symtomen har förändrats
eller vid insättning eller uttagning av en apparat.
Värdet av daglig rutin-CXR ifrågasätts mer och mer.
KOMMENTARER
F. Thorax
G1
G2
Bröstsmärtor – hiatusbråck
eller reflux
Svårigheter att svälja
Rekommenderas
inte rutinmässigt
[C]
Specialistundersökning [B]
NM [I]
Oesophagus/
ventrikel [III]
Rekommenderas
[B]
Hypopharynx/
oesophagus [II]
Gastrointestinala kanalen
G. Gastrointestinala systemet
Även om bariumundersökning är bra för att påvisa
bråck, reflux och tillhörande komplikationer behöver
inte alla sådana patienter undersökas. Reflux är vanligt
och inte nödvändigtvis orsak till smärtan. NM kan vara
överkänslig, pH-övervakning anses vara den ”gyllene
standarden” för reflux men ger ingen anatomisk
information. Metaplasi och esofagit detekteras bäst
med endoskopi, som också medger biopsi. Ökande
användning av bariumundersökningar före
antirefluxkirurgi.
Bariumundersökningar rekommenderas fortfarande före
eventuell endoskopi. De ger exakt lokalisering av
lesioner och visar längden och graden av obstruktion
orsakad av förträngning. Förgreningar och fickor syns
väl. Små förträngningar kan påvisas med en
marshmallowundersökning (eller annan
bolusundersökning). Detaljerad fluoroskopi eller NM
behövs för motilitetsstörningar. Videosväljningar för
misstänkt svalgfunktionsstörning kompletterat med
talterapi.
G. Gastrointestinala systemet
63
64
Akut GI-blödning:
hematemes
Esofageal perforation
G4
G3
KLINISK FRÅGESTÄLLNING
Rekommenderas
inte rutinmässigt
[B]
Rekommenderas
inte rutinmässigt
[A]
Specialistundersökning [B]
Specialistundersökning [B]
Bariumundersökningar [II]
NM [II]
(undersökning
med märkta röda
blodkroppar)
Angiografi [III]
Specialistundersökning [B]
Oesophagus [II]
AXR [II]
Rekommenderas
[B]
REKOMMENDATION
[KLASS]
CXR [I]
UNDERSÖKNING
[DOS]
När kirurgi eller ingrepp (t.ex. embolisering) övervägs
för okontrollerad blödning.
Efter endoskopi. NM kan detektera
blödningshastigheter ned till 0,1 ml/min; känsligare än
angiografi. Undersökning med märkta röda
blodkroppar är mest användbart vid intermittent
blödning.
Endoskopi ger diagnos av övre GI-lesioner, medger
injektion av varicer osv. Bariumundersökningar
omöjliggör angiografi.
Värdelös.
Undersökningen bör ske med vattenlösligt icke-joniskt
kontrastämne. Vissa sjukhus använder CT.
CXR kan vara tillräcklig, utom om lokalisering för
kirurgisk reparation planeras.
KOMMENTARER
G. Gastrointestinala systemet
Ventrikelröntgen
[II]/endoskopi
[0]
Uppföljning av magsår
G7
G6
Bariumundersökning [II]
Dyspepsi hos äldre patienter Ventrikelröntgen
(t.ex. över 45 år)
[II]/endoskopi
[0]
G5
Dyspepsi hos yngre
patienter (t.ex. under 45 år)
Rekommenderas
inte rutinmässigt
[B]
Rekommenderas
[C]
Rekommenderas
inte rutinmässigt
[C]
Ärrbildning utesluter exakt bedömning. Endoskopi
föredras för att bekräfta fullständig läkning och för att
vid behov få biopsier (t.ex. Helicobacter pylori). Vissa
sjukhus använder NM-undersökning (kol 14andningsprov) för att bedöma effekten av behandling
av Helicobacter pylori.
Endoskopi är ofta den första undersökningen.
Ventrikelröntgen kvarstår dock som ett rimligt
alternativ. Alternativ undersökning bör övervägas om
symtomen fortsätter efter negativt resultat. Det
viktigaste är detektion av tidig cancer, särskilt
submukosala tumörer.
De flesta patienter under 45 år kan behandlas utan
komplexa undersökningar och genomgår ett terapiprov
(mot magsår eller reflux). Ventrikelröntgen eller
endoskopi för patienter som inte förbättras.
Alarmerande symtom som indikerar tidig undersökning
är oavsiktlig viktminskning, anemi, anorexi, GIblödning, smärta som kräver intagning på sjukhus,
icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel, kräkning,
ingen förbättring efter behandling av patienter med
positiv Helicobacter pylori.
G. Gastrointestinala systemet
65
66
G9
G8
Specialistundersökning [B]
NM [II]
G10
NM [II]
Specialistun(undersökning
dersökning [B]
av röda blodkroppar eller Meckels
undersökning)
och/eller
angiografi [III]
Rekommenderas
inte som första
åtgärd [C]
Rekommenderas
inte rutinmässigt
[B]
Rekommenderas
[B]
REKOMMENDATION
[KLASS]
Bariumundersökning [II]
Undersökning
med vattenlösligt
kontrastmedel
UNDERSÖKNING
[DOS]
Blodförlust i tarmen,
Bariumunderkronisk eller återkommande sökning av
tunntarmen [II]
Tidigare utförd övre
GI-kirurgi (gammal)
Tidigare utförd övre
GI-kirurgi (nyligen)
KLINISK FRÅGESTÄLLNING
När alla andra undersökningar är negativa.
Endast efter undersökning av övre och nedre delen av
mag-tarmkanalen (bariumundersökning eller
endoskopi).
NM kan ge funktionella data om tömning.
Ventrikelresten bedöms bäst med endoskopi (gastrit,
magsårsbildning, återkommande tumör osv.).
Tvärsektionell bildtagning (UL, CT osv.) kan behövas
för bedömning av extramural sjukdom. Endoskopisk
UL kan visa submukosalt recidiv.
För bedömning av anastomos och passage till
tunntarmen.
KOMMENTARER
G. Gastrointestinala systemet
Specialistundersökning [B]
NM (undersökning av vita
blodkroppar)
[III]
G14
Rekommenderas
[C]
Bariumundersökning av
tunntarmen [II]
Misstänkt tunntarmssjukdom (t.ex. Crohns
sjukdom)
Specialistundersökning [B]
Specialistundersökning [B]
Rekommenderas
[B]
G12
Kontrastundersökning [II]
eller CT [III]
CT [II]
CXR [I] (stående) Rekommenderas
och AXR [II]
[B]
Tunntarmsobstruktion:
Bariumunderkronisk eller återkommande sökning av
G13
tunntarmen [II]
Tunntarmsobstruktion
G11
Akuta buksmärtor –
perforation – obstruktion
Scintigrafi med märkta vita blodkroppar påvisar
sjukdomens aktivitet och omfattning. Komplement till
bariumundersökningar. CT och MRT reserveras för
komplikationer.
Barium-”follow through” tenderar att ge lägre stråldos
än tunntarmslavemang. Vissa sjukhus använder UL
och/eller CT för att bedöma tarmväggen.
Tunntarmslavemang är den bästa undersökningen.
Undersökningar med icke-joniska ämnen kan
bestämma både obstruktionens plats och grad. Vissa
sjukhus använder i denna situation CT, som kan
bestämma nivå och sannolik orsak.
AXR med horisontell strålriktning för att visa fri luft
om liggande CXR används. Liggande AXR är i regel
tillräcklig för att etablera diagnos och visa en
anatomisk obstruktionsnivå. Överväg stående AXR om
liggande AXR är normal och det finns stark klinisk
misstanke om obstruktion. Användningen av CT ökar,
t.ex. för att fastställa obstruktionens plats och orsak.
G. Gastrointestinala systemet
67
68
G16
Tjocktarmsobstruktion:
akut
G15
Tjocktarmstumör eller
inflammatorisk
tarmsjukdom: smärtor,
blödning, förändringar i
tarmfunktionen osv.
KLINISK FRÅGESTÄLLNING
Lavemang [III]
Bariumlavemang
[III]
UNDERSÖKNING
[DOS]
Specialistundersökning [B]
Rekommenderas
[B]
REKOMMENDATION
[KLASS]
Enkelkontrastundersökning (helst vattenlösligt
kontrastmedium) kan påvisa förträngt område och
utesluta pseudoobstruktion. Vissa sjukhus använder CT
som kan påvisa den sannolika orsaken.
OBS. Dubbelkontrastlavemang bör endast utföras efter
korrekta förberedelser av tarmen. Dessutom bör alla
patienter genomgå rektalundersökning för bedömning
av lämpligheten för bariumlavemang och för
uteslutande av låg rektaltumör. God praxis kräver en
sigmoidoskopi före bariumlavemang. Bariumlavemang
får göras tidigast 7 dagar efter fulltjockleksbiopsi via
stelt sigmoidoskop. Biopsier som tas vid flexibel
sigmoidoskopi är i regel ytliga och risken för
påföljande perforering är låg (idealisk fördröjning 48
timmar). Vissa sjukhus använder kolonoskopi initialt
och använder bariumlavemang endast vid svåra eller
ofullständiga undersökningar. Vissa sjukhus använder
CT för svaga äldre patienter. Även om irriterad
tjocktarm är den vanligaste orsaken till förändringar i
tarmfunktionen behövs bariumlavemang eller
kolonoskopi för att utesluta andra orsaker.
KOMMENTARER
G. Gastrointestinala systemet
Rekommenderas
inte rutinmässigt
[B]
Bariumlavemang
[III]
69
G19
Akuta buksmärtor (som
motiverar intagning på
sjukhus och övervägande
av kirurgi)
AXR [II] plus
stående CXR [I]
Rekommenderas
[B]
Rekommenderas
inte rutinmässigt
[B]
Rekommenderas
[B]
NM (undersökning av vita
blodkroppar)
[III]
Bariumlavemang
[III]
Rekommenderas
[B]
AXR [II]
Allmänna bukbesvär
G18
Inflammatorisk
tarmsjukdom i tjocktarmen:
långvarig uppföljning
G17
Inflammatorisk
tarmsjukdom i tjocktarmen
Strategin bestäms enligt lokala principer. Liggande
AXR (för gasbild osv.) är i regel tillräcklig. Stående
AXR indikeras inte rutinmässigt. Ökande användning
av CT som en ”allround” undersökning här. UL
används i stor utsträckning som preliminär
undersökning.
Kolonoskopiuppföljning föredras för att identifiera
malignitetsutveckling hos högriskpatienter, även om
bariumlavemang fortfarande ofta används, särskilt efter
komplex tarmkirurgi. Likaså föredras bariumlavemang
för bedömning av fistlar osv.
Bariumlavemang är farligt vid toxisk megakolon.
Oförberett lavemang i valda fall efter diskussioner med
radiologer.
Undersökning med märkta vita blodkroppar är det
bästa alternativet, som visar sjukdomens aktivitet och
omfattning.
I regel tillräcklig för bedömning.
G. Gastrointestinala systemet
70
Appendicit
Malabsorbtion
Palpabel tumör
G21
G20
KLINISK FRÅGESTÄLLNING
Bildtagning
Specialistundersökning [C]
Specialistundersökning [B]
NM [I]
Rekommenderas
[A]
CT [III]
Rekommenderas
inte rutinmässigt
[B]
Rekommenderas
[B]
UL [0]
Bariumundersökning av
tunntarmen [II]
Rekommenderas
inte rutinmässigt
[C]
REKOMMENDATION
[KLASS]
AXR [II]
UNDERSÖKNING
[DOS]
Stora variationer i praxis beroende på lokal
tillgänglighet på utrustning och expertis och på
patientens kroppshabitus. Appendicit är i regel en
klinisk diagnos. Undersökning med diagnostisk
Det finns flera NM-undersökningar som bör verifiera
förekomsten av malabsorption. Vissa av dem är ickeradiologiska) (t.ex. andningstest).
Bilddiagnostik behövs inte för diagnos av celiaki men
kan vara lämpligt för jejunal divertikulos eller när
biopsin är normal eller oklar. CT kan vara bättre om
lymfom misstänks.
CT är ett alternativ och bra för att utesluta en lesion;
särskilt bra för feta patienter.
UL löser i regel frågeställningen och är mycket
tillförlitlig för smala patienter, högre övre kvadranten
och bäckenet.
KOMMENTARER
G. Gastrointestinala systemet
G23
G24
Abdominal sepsis; pyrexi
av okänt ursprung (PUO)
(för barn,
se avsnitt M)
Förstoppning
G22
UL [0] eller CT
[III] eller NM
[III]
AXR [II]
Rekommenderas
[C]
Rekommenderas
inte rutinmässigt
[C]
Rådgör med en radiolog. Lokal tillgänglighet och
expertis har stor inverkan. UL används ofta först
(snabbhet, kostnad) och kan vara definitiv, särskilt om
det finns lokaliserande tecken. Särskilt bra för
subrenala/subhepatiska utrymmen och bäckenet. CT är
sannolikt bästa generella metod. Infektioner och
tumörer kan i regel identifieras och uteslutas. Ger
också möjlighet till biopsi av noder eller tumörer och
dränering av ansamlingar (särskilt nyligen opererade
patienter). NM är särskilt bra i avsaknad av
lokalisation. Scintigrafi med märkta vita blodkroppar är
bra för kronisk postoperativ sepsis. Gallium ansamlas
där det finns en tumör (t.ex. lymfom) eller infektion.
Många normala vuxna visar omfångsrikt fekalt
material, även om detta kan vara relaterat till förlängd
passagetid. Det är omöjligt att bedöma betydelsen
enbart med AXR, men AXR kan i kroniska fall hjälpa
vissa specialister (t.ex. geriatriker).
radiologi (t.ex. UL med graderad kompression) kan
hjälpa i osäkra fall eller för differentiering från
gynekologiska lesioner. Samma gäller NM
(undersökning av vita blodkroppar) och fokuserad
appendix-CT (FACT). UL rekommenderas för barn och
unga kvinnor.
G. Gastrointestinala systemet
71
UNDERSÖKNING
[DOS]
REKOMMENDATION
[KLASS]
72
Gulsot
Leverhemangiom
(t.ex. på UL)
Hepatiska metastaser
G26
G25
Rekommenderas
[B]
Specialistundersökning [B]
NM (rödcellsundersökning)
[III]
UL [0]
Rekommenderas
[B]
Specialistundersökning [B]
MRT [0]
MRT [0] eller
CT [III]
Rekommenderas
[B]
UL [0]
CT [II] eller
Lever, gallblåsa och bukspottkörtel
KLINISK FRÅGESTÄLLNING
Känslig för gallgångsdilatation. Men dilatationen kan
vara liten vid tidig obstruktion och skleroserande
kolangit. Visar gallstenar och de flesta former av
MRT, CT och NM visar tillförlitligt ytterligare
karakteristiska egenskaper hos hemangiom och andra
solitära leverlesioner.
Huvuddelen av metastaserna kan påvisas med UL som
också medger biopsi. UL bör vara initialundersökning
men metastaserna kan uppvisa samma ekogenisitet som
leverparenkym och kan därför undgå upptäckt.
CT/MRT används för ytterligare uteslutning om UL är
oklar eller oväntat normal och full stadieindelning
behövs eller leverresektion planeras (se också Cancer
L13). Ökande intresse för tvåfasig spiral-CT. MRT
används i ökande utsträckning här. Visst färskt intresse
för NM (somatostatinanaloger och PET).
KOMMENTARER
G. Gastrointestinala systemet
Pankreatit: akut
Gallsjukdomar
(t.ex. gallstenar)
G28
G27
Specialistundersökning [B]
NM [II]
UL [0]
Rekommenderas
[B]
Rekommenderas
inte rutinmässigt
[C]
Rekommenderas
[B]
UL [0]
AXR [II]
Rekommenderas
inte rutinmässigt
[C]
AXR [II]
För att visa gallstenar och diagnosticera och följa med
bildningen av pseudocystor. Särskilt bra metod för
smala patienter.
Utom om diagnosen är oklar. Då behövs AXR för att
utesluta andra orsaker till akuta buksmärtor (se G19).
Vissa patienter som kommer in med akut pankreatit har
underliggande kronisk pankreatit som kan orsaka
förkalkning som syns tydligt på AXR.
Leverscintigrafi visar gallgångsobstruktion vid akut
kolecystit. Också bra vid kronisk kolecystit.
UL ger även möjlighet till bedömning av andra organ.
Cholecystografi behövs numera sällan (t.ex. vid dålig
avbildning på UL). CT/endoskopi kan behövas för
ytterligare precisering. Ökat intresse för MRCP.
Konventionell XR visar endast cirka 10 % av
gallstenarna.
leversjukdomar. UL visar även nivå av och orsak till
obstruktioner i gallgången. Diskutera efterföljande
undersökningar (CT, ERCP, MRCP osv.) med
radiologer.
G. Gastrointestinala systemet
73
74
Postoperativ galläcka
Pankreatit: kronisk
G31
G30
G29
KLINISK FRÅGESTÄLLNING
Specialistundersökning [C]
ERCP [II] eller
MRCP [0]
Rekommenderas
[C]
Rekommenderas
[B]
UL [0] eller CT
[IV]
NM [II]
Rekommenderas
[B]
Rekommenderas
inte rutinmässigt
[B]
REKOMMENDATION
[KLASS]
AXR [II]
CT [III] eller
MRT [0]
UNDERSÖKNING
[DOS]
UL visar i regel anatomin hos ansamlingarna osv. NMundersökning (HIDA) visar aktiviteten vid läckstället.
MRCP används även här. ERCP visar läckans utseende
och kan medge ingrepp (t.ex. stent).
ERCP visar gångens morfologi, men avsevärd risk för
akut pankreatit. Därav det aktuella intresset för MRCP.
UL kan vara definitiv hos smala patienter, CT är
effektivt för att visa förkalkning.
För att visa förkalkning.
Reserveras för kliniskt svåra fall (för bedömning av
nekrosutbredning), hos patienter som inte blir bättre av
behandlingen eller om det råder oklarhet om diagnosen.
Med CT kan man få hjälp att förutspå morbiditet och
mortalitet. Vissa sjukhus använder MRT, särskilt om
upprepad uppföljning är sannolik.
KOMMENTARER
G. Gastrointestinala systemet
Insulinom
Tumör i pankreas
(bukspottkörteln)
G33
G32
Radiologi
UL [0]
CT [III] eller
MRT [0]
Specialistundersökning [B]
Rekommenderas
[B]
När biokemiska test är övertygande. MRT håller på att
bli den bästa undersökningen även om artärfas-spiralCT är lovande. De flesta sjukhus vill få två positiva
undersökningar före kirurgi (av CT, NM, MRT och
angiografi). Endoskopisk och intraoperativ UL är också
bra.
Särskilt för smala patienter och för lesioner i corpus
och caput pancreatis. Ökande användning av
endoskopisk och laparoskopisk UL. CT (eller MRT) är
bra för fetare patienter och om UL är oklar eller exakt
stadieindelning krävs. ERCP/MRCP kan också vara
bra. Med NM (t.ex. PET) kan man få hjälp att skilja
malignitet från pankreatit.
G. Gastrointestinala systemet
75
UNDERSÖKNING
[DOS]
REKOMMENDATION
[KLASS]
KOMMENTARER
76
IVU [II]
UL [0] njurar
Högt blodtryck hos en ung
vuxen eller patient som
inte reagerar på
medicinering
H1
Rekommenderas
[B]
Rekommenderas
inte rutinmässigt
[A]
UL [0] + AXR
Rekommenderas
[II] eller IVU [II] [B]
Högt blodtryck (utan
tecken på njursjukdom)
H2
Hematuri, makro- eller
mikroskopisk
För bedömning av relativ njurstorlek och
parenkymmönster. Doppler-UL är inte tillräckligt
känsligt för att användas som verktyg för screening.
IVU är okänslig för renal artärstenos. Se H3.
Det förekommer stora variationer när det gäller lokala
principer. Strategierna för undersökning bör avtalas
med lokala nefrologer och urologer. Vid många sjukhus
används UL + AXR för initialundersökning, men om
de är negativa är IVU fortfarande lämpligt för patienter
med fortsatt makroskopisk hematuri eller patienter över
40 med mikroskopisk hematuri. Omvänt, patienter vars
IVU och cystoskopi är normala men som fortsätter att
blöda bör undergå UL, eftersom IVU inte alltid lyckas
visa en renaltumör och UL ibland visar urinblåselesion
som inte syns med cystoskopi. Ökad användning av CT.
H. Urologiska, adrenala och genitourinära systemen
KLINISK FRÅGESTÄLLNING
H. Urologiska, adrenala och genitourinära systemen
H5
H4
77
H6
Njursten (i frånvaron av
akut kolik)
Njurkolik, ländsmärtor
Njursvikt
H3
UL [0] + AXR
[II]
Rekommenderas
[C]
Rekommenderas
[B]
Rekommenderas
[B]
NM [II]
IVU [II] eller
UL [0] och AXR
[II] eller CT
[III]
Rekommenderas
[B]
Specialistundersökning [C]
Angiografi (DSA
[III], CTA [III]
eller MRA [0])
UL [0] + AXR
[II]
Rekommenderas
[B]
NM [II]
renogram
Enbart AXR kan vara lämplig uppföljning för tidigare
påvisade stenar efter en okomplicerad akut attack. IVU
kan behövas före behandlingen för att visa anatomin.
NM kan behövas för att bestämma den relativa
funktionen.
Undersökningen bör utföras akut medan smärtorna
pågår, eftersom de radiologiska tecknen försvinner
snabbt efter att stenen har passerat. Att vänta med
filmer (upp till 24 timmar) kan behövas för att visa
obstruktionsstället. En ensam film i sig är av ringa
värde. Både CT och UL används i ökad utsträckning,
särskilt för patienter med kontraindikationer för
kontrastmedium.
I lämpliga fall kan man med renografi bedöma renal
perfusion, funktion och obstruktion.
För njurstorlek, struktur, obstruktion osv. OBS: Normal
UL utesluter inte obstruktion.
För att visa stenos om kirurgi eller angioplasti övervägs
som eventuell behandling.
Kaptopril renografi är en etablerad metod för
bestämning av funktionellt signifikant renal artärstenos.
H. Urologiska, adrenala och genitourinära systemen
78
Urinretention
Prostatamalignitet
Prostatism
Renaltumör
H10
H9
H8
H7
KLINISK FRÅGESTÄLLNING
Rekommenderas
[C]
Rekommenderas
inte rutinmässigt
[C]
UL [0]
IVU [II]
Specialistundersökning [B]
Rekommenderas
inte rutinmässigt
[B]
IVU [II]
UL [0]
Rekommenderas
[B]
Rekommenderas
inte rutinmässigt
[C]
AXR [II] + IVU
[II]
UL [0]
Rekommenderas
[B]
REKOMMENDATION
[KLASS]
UL [0]
UNDERSÖKNING
[DOS]
UL för bedömning av de övre vägarna (efter
katetrisering och avlastning av blåsutspänningen),
särskilt om urinämnesnivåerna förblir förhöjda.
Transrektal UL med styrda biopsier efter klinisk
undersökning. Visst intresse för MRT och PET här.
UL kan också bedöma de övre vägarna och
blåsvolymer före och efter tömning, helst med låga
hastigheter. Kan också visa njursten.
CT eller MRT är att föredra för ytterligare bedömning.
NM kan behövas för att bestämma relativ funktion.
UL är bra för att skilja mellan cystisk och solid tumör.
KOMMENTARER
H. Urologiska, adrenala och genitourinära systemen
H13
H14
Adrenalmedullära tumörer
(för barn,
se avsnitt M)
Urinvägsinfektion hos
vuxna
NM [II]
CT [III] eller
MRT [0]
UL [0] + AXR
[II] eller IVU
[II]
Specialistundersökning [B]
Specialistundersökning [B]
Rekommenderas
inte rutinmässigt
[C]
Specialistundersökning [C]
NM [II]
H12
Specialistundersökning [C]
UL [0]
Testikeltorsion
Rekommenderas
[B]
UL [0]
Tumör eller smärtor
i testikel
H11
MIBG lokaliserar fungerande tumörer och är särskilt
bra för ektopiska ställen och metastaser.
Medan UL kan identifiera lesioner av denna typ ger CT
och MRT den bästa anatomiska avbildningen.
Diagnostisk radiologi är sällan att rekommendera, om
det inte finns biokemiska bevis på denna typ av
tumörer.
I regel behövs ingen undersökning, utom om det
förekommer återkommande infektioner, njurkolik eller
utebliven reaktion på antibiotika. Tröskeln för
undersökning av manliga patienter är en aning lägre.
OBS: Denna rekommendation gäller inte barn.
NM-tekniker kan hjälpa vid diagnosticeringen men
snabba resultat är viktiga.
Torsion är i regel en klinisk diagnos. Undersökningar
får inte fördröja den prioritet som bör ges kirurgisk
undersökning. Doppler-UL kan användas om de
kliniska fynden är osäkra i postpubertala testiklar.
Tillåter differentiering mellan lesioner på eller utanför
testiklarna.
H. Urologiska, adrenala och genitourinära systemen
79
Adrenala hjärnbarkslesioner, Cushings och
Conns sjukdom och
syndrom
H15
KLINISK FRÅGESTÄLLNING
CT [III], NM
[IV] eller MRT
[0]
UNDERSÖKNING
[DOS]
Specialistundersökning [B]
REKOMMENDATION
[KLASS]
Lokala rekommendationer om lämpligaste
undersökning bör inhämtas. Både CT och MRT kan
differentiera mellan de olika lesionerna. NM kan skilja
mellan fungerande och icke-fungerande adenom.
Samma gäller flera MRT-tekniker.
KOMMENTARER
H. Urologiska, adrenala och genitourinära systemen
80
Eventuell icke-viabel
graviditet
Misstänkt ektopisk
graviditet
Misstänkt graviditet
Screening under
graviditeten
I3
I2
I1
UL [0]
UL [0]
UL [0]
UL [0]
Rekommenderas
[C]
Rekommenderas
[B]
Rekommenderas
inte rutinmässigt
[C]
Rekommenderas
[C]
Ny UL efter en vecka kan behövas (särskilt om
fostersäcken < 20 mm eller längden krona–bakdel < 6
mm). Graviditetstest krävs. Om det råder tvivel
Efter positivt graviditetstest. TV-UL är att föredra.
Färgflödes-Doppler ökar känsligheten.
Graviditetstest är det lämpligaste. UL är värdefullt när
druvbörd misstänks.
UL-screening har inte konstaterats påverka den
perinatala mortaliteten, utom då graviditeten avslutas
selektivt på grund av allvarliga fostermissbildningar.
Metoden ger värdefull information om fostrets ålder
och ev. förekomst av flera foster. UL har också visat
sig vara värdefull vid bedömning av placenta praevia
och intrauterin tillväxt. Vid specialistvård av
högriskgraviditeter är Doppler-UL av
navelsträngsartären till hjälp vid valet av behandling.
Det förekommer stora variationer i olika länder vad
gäller användningen av UL för obstretik.
OBS: Transvaginal (TV) UL-utrustning bör finnas tillgänglig på alla avdelningar där bäcken-UL utförs
I. Obstetrik och gynekologi
I. Obstetrik och gynekologi
81
82
Förlorat livmoderinlägg
(intrauterint
preventivmedel)
I7
Bäckensmärtor, inbegripet
misstänkt inflammatorisk
sjukdom i bäckenet och
misstänkt endometrios
I6
I5
Misstänkt tumör i bäckenet
I4
KLINISK FRÅGESTÄLLNING
Rekommenderas
[C]
Rekommenderas
inte rutinmässigt
[C]
AXR [II]
Specialistundersökning [B]
MRT [0]
UL [0]
Rekommenderas
[C]
Rekommenderas
[C]
REKOMMENDATION
[KLASS]
UL [0]
UL [0]
UNDERSÖKNING
[DOS]
Utom om inlägget inte syns i livmodern på UL.
Kan vara bra för att lokalisera större härdar av
endometrios.
Särskilt när det är svårt eller omöjligt att genomföra
klinisk undersökning.
Ofta krävs kombination av transabdominal UL och TVUL. UL bör bekräfta förekomst av lesion och
bestämma sannolikt ursprungsorgan. Se Cancer, avsnitt
L. MRT är den bästa sekundära undersökningen, även
om CT fortfarande används.
gällande graviditetens viabilitet, är det väsentligt att
fördröja tömningen av livmodern.
KOMMENTARER
I. Obstetrik och gynekologi
Misstänkt cefalopelvin
disproportion
Infertilitet
I9
I8
I10
Återkommande missfall
Rekommenderas
inte rutinmässigt
[B]
Specialistundersökning (C)
XR [II]
Pelvimetri
MRT [0] eller
CT [II]
Rekommenderas
[C]
Specialistundersökning [C]
MRT [0]
UL [0]
Rekommenderas
[C]
UL [0]
Behovet av pelvimetri ifrågasätts allt oftare. De lokala
principerna bör fastställas gemensamt med obstretiker.
Dessutom bör MRT eller CT alltid användas när det är
möjligt. MRT är bäst, eftersom röntgenstrålning
undviks. CT medför i regel en lägre dos än
konventionell röntgenpelvimetri.
För follikelspårning under behandling. För bedömning
av ledarpassage. Vissa sjukhus använder MRT och/eller
hysterosalpingografi.
Kompletterar UL för livmoderns anatomi. Vissa
sjukhus använder hysterosalpingografi.
Visar de viktigaste kongenitala och förvärvade
problemen.
I. Obstetrik och gynekologi
83
UNDERSÖKNING
[DOS]
84
Familjehistoria med
bröstcancer
Bröstscreening
J5
J1–4
Mammografi [I]
Mammografi [I]
Asymtomatiska patienter
J. Bröstsjukdomar
KLINISK FRÅGESTÄLLNING
Specialistundersökning [C]
Flera olika
rekommendationer
REKOMMENDATION
[KLASS]
Det finns för närvarande inga bevis på fördelarna men
vissa bevis på nackdelar. Screening skall endast
övervägas efter bedömning av genetisk risk och
lämpligt samråd när det gäller risker och fördelar som
inte kan påvisas. Det råder för tillfället enighet om att
screening endast skall övervägas när risken för att
under livstiden få bröstcancer är högre än 2,5 gånger
genomsnittet. Avdelningarna skall sammanställa och
granska sitt arbete. Ämnet är för närvarande under
allvarlig diskussion. Ytterligare bedömning erhålls i
regel med UL, NM och MRT – beroende på lokal
expertis och tillgänglighet.
Olika strategier har antagits i olika länder. Detta ämne
behandlas inte närmare.
KOMMENTARER
J. Bröstsjukdomar
Mammografi [I]
Mammografi [I]
Klinisk misstanke om
bröstcancer (diagnos)
J8
Rekommenderas
[B]
Specialistundersökning [B]
Specialistundersökning [B]
UL [0]
NM [III] eller
MRT [0]
Rekommenderas
inte rutinmässigt
[A]
Mammografi [I],
Symtomatiska patienter
Asymtomatiska kvinnor
med förstorande
mammarplastik
J7
J6
Kvinnor över 50 år för
vilka HRT har övervägts
eller övervägs
NM eller MRT är ibland värdefulla komplement till
trippelbedömning av en oklar lesion.
Mammografi ± UL bör användas som del av
trippelbedömning, dvs. klinisk undersökning,
mammografi och cytologi/biopsi. UL är bra för
styrning av biopsi.
Remiss till en bröstklinik bör föregå varje radiologisk
undersökning.
Anses vara bäst såsom del av det nationella program
för bröstscreening som används (se J1–4).
En metaanalys har visat att kvinnor över 50 år som har
fått HRT i mer än 11 år inte har högre risk för
bröstcancer än jämförelsegruppen. HRT-behandlade 50åriga kvinnor och äldre kan lämpligen övervakas inom
ramen för nationella program för bröst-screening.
J. Bröstsjukdomar
85
86
Mammografi [I]
Cyklisk mastalgi
Pagets sjukdom i
bröstvårtorna
J12
J11
Mammografi [I]
MRT [0] eller
NM [III]
Förstorande mammarplastik UL [0]
J10
Mammografi [I]
eller UL [0]
UNDERSÖKNING
[DOS]
Flera knölar eller allmänna
smärtor i brösten, eller
ömhet eller långvarigt
indragna bröstvårtor. J9
KLINISK FRÅGESTÄLLNING
Rekommenderas
[C]
Specialistundersökning [B]
Rekommenderas
[B]
Rekommenderas
inte rutinmässigt
[B]
Rekommenderas
inte rutinmässigt
[C]
REKOMMENDATION
[KLASS]
Uppgifterna om förekomsten av samtidig bröstcancer
varierar i publicerade undersökningar, men
associationen är klar och motiverar remiss till
specialist.
MRT är numera etablerad undersökning för läckande
implantat. Den kan också visa tumörer.
Scintmammografi och PET spelar också en roll om
andra undersökningar inte är till hjälp.
Bedömning av integriteten hos bröstimplantat eller
koincidenta massor kräver specialistkompetens och
specialutrustning.
Om det inte förekommer andra kliniska tecken på
malignitet eller lokala smärtor, är det osannolikt att
undersökning skulle få konsekvenser för behandlingen.
Om andra tecken på malignitet inte förekommer, är det
osannolikt att bilddiagnostik skulle få konsekvenser för
behandlingen. Om smärtorna är fokala i stället för
allmänna, kan undersökning vara befogad.
KOMMENTARER
J. Bröstsjukdomar
Bröstcancer
Uppföljning (övervakning)
J15
Mammografi [I]
Rekommenderas
[A]
Rekommenderas
inte rutinmässigt
[C]
UL lever [0]
J14
Rekommenderas
[B]
NM skelett [II]
Stadieindelning: allmänt
Specialistundersökning [C]
Rekommenderas
[B]
Bröst/armhåla
bröst NM
armhåla [III]
J13
UL [0]
Bröstcancer
Stadieindelning: armhåla
Bröstinflammation
Principerna för trippelbedömning gäller. För
lokoregionalt recidiverande bröstcancer har NMscintimammografi och MRT betydelse.
För patienter med primärtumör större än 2 cm och
patienter med bensmärtor.
Rollen för nodscintigrafi för övervakning och
lokalisering är för närvarande föremål för bedömning
UL kan skilja mellan en abscess som kräver dränering
och diffus inflammation, och kan när det är lämpligt
styra aspirationen. Mammografi kan vara värdefull när
malignitet misstänks.
J. Bröstsjukdomar
87
88
Protokollen för behandling av huvudskador är föremål för konstant översyn och varierar beroende på
lokal tillgänglighet på CT, transportavståndet till neurokirurgiska centrum osv. De rekommendationer som
ges här måste eventuellt anpassas efter samråd med närmaste neurokirurgiska centrum, med beaktande av
lokala omständigheter och principer.
Behöver patienten tas in på sjukhus för observation?
Behövs CT?
Behövs ett neurokirurgiskt utlåtande?
Dessa frågeställningar understryker huvudprinciperna när det gäller omhändertagandet av patienter. Beslut om krav på
undersökningar med diagnostisk radiologi kan inte separeras från frågor som inte berör dessa, t.ex. intagning på
sjukhus.
Behandling:
Klinisk bedömning: Finns det tecken på hjärnskada?
Finns det tecken på intrakraniell blödning eller förhöjt intrakraniellt tryck?
Finns det kliniska tecken på skallfraktur och i så fall, är den intryckt?
Är andra system/områden inbegripna?
Vid huvudskador är de viktigaste frågeställningarna gällande klinisk bedömning och behandling följande:
Huvudskada:
Huvud: Allmänt
K. Trauma
K. Trauma
Barn
Huvudskador är relativt vanliga hos barn. I de flesta fall är skadan inte allvarlig, och undersökning med diagnostisk radiologi
och intagning på sjukhus behövs inte. Den behövs dock om det finns historia på medvetandeförlust, neurologiska tecken eller
symtom (med undantag av en enskild kräkning) eller inadekvat eller osammanhängande historia. CT är det enklaste sättet att
utesluta en signifikant hjärnskada. Om icke-olycksrelaterad skada misstänks, behövs SXR av skallen som del av
skelettundersökning. Dessutom kan MRT av hjärnan behövas senare för ytterligare dokumentering av tidpunkten för skadan.
Hög eller blandad försvagning, intrakraniell skada.
Medellinjeöverskjutning (t.ex. tredje ventrikeln).
Obliteration av tredje ventrikeln.
Relativ dilatation av en eller flera sidoventriklar.
Obliteration av basala cisterner.
Intrakraniell luft.
Subarachnoidal eller intraventrikulär blödning.
Intrakraniella abnormaliteter som tyder på behov av brådskande neurokirurgisk behandling omfattar följande:
De vanliga indikationerna för intagning är följande: förvirring eller nedsatt medvetande, fraktur på SXR; neurologiska symtom
eller tecken, attacker, cerebrospinal vätska eller blod från näsa eller öron, koaguleringsstörningar, brist på vuxenövervakning
hemma, patienten svår att bedöma (icke-olycksbetingad skada, droger, alkohol osv.). Om beslut fattas angående intagning för
observation, blir undersökningen med diagnostisk radiologi mindre brådskande, och undersökningen blir bättre när patienten är
nykter och mer samarbetsvillig. CT används allt oftare som första undersökning i fall där det finns medelhög risk för
intrakraniell skada, i vilket fall SXR i regel inte behövs. Svårigheter vid tolkning av bilden eller behandling av patienten kan
lösas genom remisser via bildöverföringssystem till valda neurovetenskapliga institutioner.
K. Trauma
89
UNDERSÖKNING
[DOS]
REKOMMENDATION
[KLASS]
90
Rekommenderas
inte rutinmässigt
[C]
Rekommenderas
inte rutinmässigt
[C]
SXR [I]
CT [II]
• Medvetande- eller
CT [II] eller
minnesförlust.
SXR [I]
• Skador orsakade av våld.
• Sår, svullnad eller
sönderslitning av skalpen
ned till benet eller > 5 cm.
• Neurologiska symtom
eller tecken (inklusive
huvudvärk, kräkningar
två eller flera gånger,
upprepat besök).
Rekommenderas
[B]
KOMMENTARER
Dessa patienter sänds i regel hem med instruktioner för
huvudskador, om de kan bli omskötta av en ansvarig
vuxen. Om en sådan vuxen inte finns att tillgå, kan
patienten tas in på sjukhus.
CT används allt oftare som första och ENDA
undersökning för denna patientgrupp, för att
tillförlitligt utesluta kraniella skador. Om ingen fraktur
syns på SXR, sänds patienten i regel hem med
instruktioner för huvudskador, om de kan bli omskötta
av en ansvarig vuxen. Om en sådan vuxen inte finns att
tillgå, kan patienten tas in på sjukhus. Se avsnitt M
(M13) för icke-olycksbetingad skada hos barn. MRT av
hjärnan rekommenderas för intrakraniella skador vid
icke-olycksbetingade fall, men SXR kan ändå behövas
för att utesluta skador som inte har upptäckts på CT.
Huvud: Medelhög risk för intrakraniell skada
• Fullt orienterad.
• Ingen minnesförlust.
• Inga neurologiska
bortfall.
• Ingen allvarlig
skalpförslitning.
• Inget hematom.
K1
Huvud: Låg risk för intrakraniell skada
KLINISK FRÅGESTÄLLNING
K. Trauma
• Misstänkt främmande
CT [II]
kropp eller penetrerande
skada på skallen.
• Desorienterad eller
försvagat medvetande.
• Fokala neurologiska
symtom eller tecken.
• Attacker.
• Skallfraktur eller sutural
diastas syns på SXR.
• Cerebrospinal vätska från
näsan eller cerebrospinal
vätska/blod från örat.
Rekommenderas
[B]
Huvud: Hög risk för intrakraniell skada
• Inadekvat historia eller
undersökning (epilepsi,
alkohol, barn osv.).
• Barn under 5 år:
misstänkt ickeolycksbetingad skada,
utspänd fontanell, fall
från mer än 60 cm höjd
eller på hård yta.
K2
Dessa patienter har i regel tagits in för observation. Om
det dröjer med att få brådskande CT, begär
neurokirurgiskt utlåtande.
OBS: CT bör fås inom 4 timmar efter intagningen
för patienter med skallfraktur.
SXR krävs inte före CT. Vid rhinorrhoea/otorrhoea
kan NM identifiera läckagestället i kronisk fas.
K. Trauma
91
92
UNDERSÖKNING
[DOS]
REKOMMENDATION
[KLASS]
• Medvetandeförsäm-ring
eller neurologiska tecken
(t.ex. pupillförändringar).
• Ihållande konfusion eller
koma trots upplivning.
• Utspänd fontanell eller
sutural diastas.
• Öppen eller penetrerande
skada.
• Intryckt eller sammansatt
fraktur.
• Fraktur på skallbasen.
K4
CT [II]
Rekommenderas
[B]
KOMMENTARER
BRÅDSKANDE NEUROKIRURGISK OCH
ANASTETISK REMISS REKOMMENDERAS. Får
inte fördröjas genom undersökning med diagnostisk
radiologi.
OBS: CT skall utföras som akutåtgärd
(se K3 ovan).
Huvud: Mycket hög risk för intrakraniell skada
• Instabilt systemiskt
tillstånd som utgör
hinder för överföring till
neurologisk avdelning.
• Oklar diagnos.
K3
KLINISK FRÅGESTÄLLNING
K. Trauma
K7
K6
K5
K8
Skador i ansiktets mellersta
tredjedel
Trauma på ögonhålan:
penetrerande skada
Trauma på ögonhålan:
trubbig skada
Trauma på näsan
Lågdos-CT [II]
Specialistundersökning [B]
Rekommenderas
[B]
Specialistundersökning [B]
UL [0] eller CT
[II]
XR ansiktsben
[I]
Rekommenderas
[C]
Rekommenderas
[B]
Rekommenderas
inte rutinmässigt
[B]
XR ögonhålor
[I]
XR ansiktsben
[I]
SXR [I]
XR ansiktsben
[I], XR näsben
[I]
Diskutera med en maxillofacial kirurg som kan kräva
lågdos-CT vid tidigt stadium.
Patientens samarbetsvilja är dock väsentlig. Det är
tillrådligt att fördröja XR om patienten inte kan
samarbeta. Hos barn är XR ofta inte till hjälp.
UL eller lågdos-CT kan behövas. MRT är
kontraindikerat vid metalliska främmande kroppar
(se A16).
I följande fall: 1. Möjlighet för radioopak intraokulär
främmande kropp (se A16). 2. Undersökning begärs av
en oftalmolog. 3. Misstanke om skada på ögonhålans
väggar.
Särskilt i fall där ”blow-out”-skada är möjlig. MRT
eller lågdos-CT kan eventuellt krävas av specialister,
särskilt om XR-bilder eller kliniska tecken är osäkra.
Utom på rekommendation av en specialist. Dålig
korrelation mellan radiologiska fynd och förekomsten
av yttre deformation. Behandlingen av nässkador beror
på lokala principer. I regel avgörs behovet av XR vid
uppföljning vid öron-, näs- och halsklinik eller
maxillofacial klinik.
K. Trauma
93
94
K9
Nack-/halsskada: med
smärtor
K12
K11
Medvetslös, huvudskada
(se K3/4)
K10
Patient vid medvetande,
endast huvud- och/eller
ansiktsskada
Halsrygg
Trauma på käken
KLINISK FRÅGESTÄLLNING
REKOMMENDATION
[KLASS]
XR halsrygg [I]
XR halsrygg [I]
XR halsrygg [I]
Rekommenderas
[B]
Rekommenderas
[B]
Rekommenderas
inte rutinmässigt
[B]
XR käke [I] eller Rekommenderas
ortopantomogram [C]
(OPG) [I]
UNDERSÖKNING
[DOS]
Nackryggs-XR kan vara mycket svåra att bedöma.
Röntgen kan vara svårt och 1. måste visa C7/T1
2. bör visa odontoidstift (inte alltid möjligt vid
initialundersökning) 3. kan behöva specialprojektioner,
CT eller MRT särskilt när XR är oklar eller skadorna
komplexa.
Måste vara av god kvalitet för att ge exakt bedömning.
Röntgen kan dock vara mycket svårt på patienter med
allvarliga trauma – rubbning av läge bör undvikas
(se också K12).
Patienter som uppfyller alla av följande kriterier:
1. Vid fullt medvetande.
2. Inte berusad.
3. Inga onormala neurologiska fynd.
4. Ingen smärta eller ömhet i nacken/halsen.
För icke-traumatiska frågeställningar, se B11.
KOMMENTARER
K. Trauma
K13
Rekommenderas
[B]
MRT [0]
XR [II]
XR smärtande
området [II]
Trauma: inga smärtor,
inget neurologiskt bortfall
K15
Trauma: med smärtor,
inget neurologiskt bortfall
eller patienten kan inte
bedömas
K16
Rekommenderas
[B]
Rekommenderas
inte rutinmässigt
[B]
Specialistundersökning [B]
Rekommenderas
[B]
XR [I]
XR halsrygg;
böjning och
sträckning [I]
Specialistundersökning [B]
CT [II] eller
MRT [0]
Bröst- och ländrygg
Nack-/halsskada: med
smärtor men initial-XR
normal; misstänkt
ligamentskada
K14
Nack-/halsskada: med
neurologiskt bortfall
Låg tröskel för XR vid smärta eller ömhet, signifikant
fall, allvarlig renal acidos, andra kotfrakturer eller när
det inte är möjligt att göra en klinisk bedömning av
patienten. Ökande användning av CT och MRT här.
Fysisk undersökning är tillförlitlig i denna region. Om
patienten är vaken, alert och utan symtom, är
sannolikheten för skada låg.
Projektioner tas med böjning och sträckning (överväg
fluoroskopi) så långt patienten kan utan hjälp och
under läkarövervakning. MRT kan vara till nytta här.
Vissa begränsningar med livsuppehållande system.
MRT är den bästa och säkraste metoden för att visa
inneboende märgskada, märgkompression,
ligamentskador och kotfrakturer på flera nivåer. CTmyelografi kan övervägas om MRT inte är tillgänglig.
För ortopedisk bedömning.
Diskutera med avdelningen för diagnostisk radiologi.
K. Trauma
95
96
Rekommenderas
[B]
MRT [0]
K19
Trauma på koccyx eller
koccygodyni
K20
Urinrörsblödning och
bäckenskada
K18
Fall med oförmåga att bära
upp vikten
XR koccyx [I]
Retrograd
uretrogram [II]
XR bäcken [I]
plus sido-XR
höft [I]
Rekommenderas
inte rutinmässigt
[C]
Rekommenderas
[C]
Rekommenderas
[C]
Rekommenderas
[B]
REKOMMENDATION
[KLASS]
XR [II]
UNDERSÖKNING
[DOS]
Bäcken och sacrum
K17
Trauma: med neurologiskt
bortfall – smärtor
KLINISK FRÅGESTÄLLNING
Normala tecken är ofta missledande och fynden får
inga konsekvenser för behandlingen.
För att visa urinvägarnas integritet, läcka, ruptur.
Överväg cystogram om urinvägarna är normala och det
finns misstanke om blåsläcka.
Fysisk undersökning kan vara otillförlitlig. Kontrollera
om det finns brott på lårbenshalsen, vilket eventuellt
inte syns på intitial-XR, trots goda sidobilder. I valda
fall kan NM, MRT eller CT vara till nytta när XR är
normal eller oklar.
När det är tekniskt möjligt. CT används ofta, eftersom
patienten undergår CT för andra orsaker. MRT är dock
den bästa metoden för att visa inneboende märgskada,
ryggmärgskompression eller kotfraktur på flera nivåer.
KOMMENTARER
K. Trauma
K23
K22
K21
K24
Skada på knä (fall/trubbig
trauma)
Nedre lemmar
Skada på handled
Skada på armbågen
Skada på axeln
Övre lemmar
XR knä [I]
XR handled [I]
NM [II] eller
MRT [0]
XR armbåge [I]
XR axel [I]
Rekommenderas
inte rutinmässigt
[B]
Rekommenderas
[B]
Specialistundersökning [B]
Rekommenderas
[B]
Rekommenderas
[B]
Särskilt om de fysiska tecknen på skada är minimala.
Oförmåga att bära vikt eller uttalad benömhet, särskilt
vid knäskålen och vadbenshuvudet kan motivera
röntgen. CT/MRT kan krävas om ytterligare
information behövs (se D23).
Skafoidfrakturer kan vara osynliga först. De flesta
centrum upprepar XR efter 10–14 dagar om det finns
starka kliniska tecken och initial-XR är negativ. Vissa
avdelningar använder CT, NM eller MRT för att
utesluta frakturer tidigare än detta. Ökad användning av
MRT som enda undersökning.
För att visa en effusion. Rutinuppföljnings-XR
rekommenderas inte vid ”effusion, ingen uppenbar
fraktur” (se också avsnitt M). Ökad användning av CT
och MRT här.
Vissa dislokationer visar svaga fynd. Som ett minimum
krävs ortogonala projektioner. UL, MRT och CTartrografi spelar alla en roll vid mjukvävnadsskador.
K. Trauma
97
98
Stressfraktur
Fotskada
Skada på vristen
K27
K26
K25
KLINISK FRÅGESTÄLLNING
Rekommenderas
[B]
Rekommenderas
[B]
NM [II] eller
MRT [0]
Rekommenderas
inte rutinmässigt
[B]
Rekommenderas
inte rutinmässigt
[B]
REKOMMENDATION
[KLASS]
XR [I]
XR fot [I]
XR vrist [I]
UNDERSÖKNING
[DOS]
Utgör en metod för tidig detektion, samt även för
visuell bedömning av benets biomekaniska egenskaper.
Vissa centrum använder UL här.
Även om den ofta inte lönar sig.
Utom om verklig benömhet förekommer. Även då
inverkar påvisandet av en fraktur sällan på
behandlingen. Endast sällan rekommenderas XR av fot
och vrist tillsammans, ingendera görs utan goda skäl.
Kliniska abnormaliteter inskränker sig i regel till fot
eller vrist.
XR motiveras i följande fall: äldre patient,
malleolömhet, markerad svullnad av mjukvävnad och
oförmåga att bära vikten.
KOMMENTARER
K. Trauma
K30
Svald främmande kropp:
jämn och liten (t.ex. mynt)
(för barn,
se avsnitt M)
Svald främmande kropp
misstänks i faryngala eller
övre esofageala regionen
Rekommenderas
[B]
Rekommenderas
inte rutinmässigt
[B]
AXR [II]
CXR [I]
Rekommenderas
[C]
XR halsens
mjukvävnad [I]
Rekommenderas
[B]
UL [0]
K29
Rekommenderas
inte rutinmässigt
[B]
XR [I]
Skada på mjukvävnad:
främmande kropp
(plast, trä)
Rekommenderas
[B]
XR [I]
Skada på mjukvävnad:
främmande kropp (metall,
glas, målat trä)
K28
Främmande kropp
Minoriteten av svalda främmande kroppar är
radioopaka. Hos barn bör det räcka med en enkel, lätt
överexponerad frontal-CXR för att få med halsen. Hos
vuxna kan kompletterande sido-CXR behövas om
Efter direkt undersökning av orofarynx (där den
främmande kroppen oftast finns), och om den
främmande kroppen sannolikt är opak. Kan vara svårt
att differentiera från förkalkat brosk. De flesta fiskben
syns inte på XR. Håll låg tröskel för laryngoscopi eller
endoskopi, särskilt om smärtorna håller i efter 24
timmar (se K33). OBS: För eventuella inhalerade
främmande kroppar hos barn, se avsnitt M (M23).
UL av mjukvävnad kan visa icke-opaka främmande
kroppar.
Plast är inte radioopak. Trä är sällan radioopakt.
Allt glas och vissa målarfärger är radioopaka. Röntgen
och tolkningen kan vara svår, ta först bort blodfläckade
förband. Överväg UL, särskilt för områden där det är
svårt med röntgen.
K. Trauma
99
100
Svald främmande kropp:
stort föremål
(t.ex. tandprotes)
K33
K32
Vassa eller potentiellt
giftiga svalda främmande
kroppar (t.ex. batteri)
K31
KLINISK FRÅGESTÄLLNING
Rekommenderas
[B]
Rekommenderas
inte rutinmässigt
[B]
CXR [I]
CXR [I]
Rekommenderas
[B]
Rekommenderas
inte rutinmässigt
[B]
REKOMMENDATION
[KLASS]
AXR [II]
AXR [II]
UNDERSÖKNING
[DOS]
Tandproteser har varierande radioopacitet, de flesta
plastproteser är radiogenomskinliga. AXR kan behövas
om CXR är negativ, samma gäller bariumsväljning
eller endoskopi. Sido-CXR kan vara till nytta.
Utom om AXR är negativ.
De flesta svalda främmande kroppar som passerar
esofagus passerar till slut genom återstoden av
magtarmkanalen utan komplikationer. Det är dock
viktigt att lokalisera batterier, eftersom läckor kan vara
farliga.
frontal-CXR är negativ. Huvuddelen av de främmande
kroppar som har inverkan har det vid krikofarynx. Om
den främmande kroppen inte har passerat (t.ex. inom 6
dagar), kan AXR vara bra för lokalisering.
KOMMENTARER
K. Trauma
K37
K36
Buk (inbegripet njure):
Trubbig skada eller
stickskada
K38
Fraktur på bröstben
Stickskada
K35
Trauma på thorax: moderat
K34
Trauma på thorax: liten
Thorax
Liggande AXR
[II] + stående
CXR [I]
XR sida bröstben
[I]
CXR [I]
CXR [I]
CXR [I]
Rekommenderas
[B]
Rekommenderas
[C]
Rekommenderas
[C]
Rekommenderas
[B]
Rekommenderas
inte rutinmässigt
[B]
UL värdefullt för detektering av hematom och
eventuella skador på vissa organ, t.ex. mjälte, lever. CT
kan behövas (se K40–K42).
Som tillägg till CXR. Beakta även bröstryggs- och
aortaskador.
PA och/eller andra projektioner för att visa
pneumothorax, lungskada eller vätska. UL är bra för
pleural och perikardisk vätska.
Frontal-CXR för pneumothorax, vätska eller
lungkontusion. En normal CXR utesluter inte
aortaskada och därför bör arteriografi/CT/MRT
övervägas.
Påvisandet av revbensfraktur får inga konsekvenser för
behandlingen.
K. Trauma
101
102
K39
K40
Större trauma – allmän
screening av medvetslös
eller förvirrad patient
Större trauma
Trauma på njure
KLINISK FRÅGESTÄLLNING
Halsryggs-XR
[I], CXR [I],
bäcken-XR [I],
CT huvud [II]
Bildtagning
UNDERSÖKNING
[DOS]
Rekommenderas
[B]
Rekommenderas
[B]
REKOMMENDATION
[KLASS]
Först skall patientens tillstånd stabiliseras. Utför endast
absolut nödvändiga CR vid initialbedömningen.
Halsryggs-CR kan vänta så länge som ryggraden och
märgen är lämpligt skyddade, men CT av halsryggen
kan kombineras med CT av huvud. Bäckenfrakturer är
ofta förknippade med större blodförlust.
Se huvudskador K1–K4.
Diskutera med radiologer. Görs enligt lokala principer
och tillgänglighet. UL är ofta tillräckligt för små lokala
skador. Många sjukhus har begränsad IVU, endast för
att säkerställa normaliteten hos andra sidans njure.
Vissa patienter med stora skador (se nedan) genomgår
CT, vilket gör att IVU inte behövs. Beakta
njurartärskada, särskilt vid decelerationsskador;
arteriografi kan behövas. NM kan vara till nytta för
bedömning av residualfunktion.
KOMMENTARER
K. Trauma
K42
Större trauma – thorax
K41
Större trauma – buk/bäcken
Rekommenderas
[B]
Rekommenderas
[B]
CT [III] thorax
Rekommenderas
[B]
CT buk [III]
CXR [I]
Rekommenderas
[B]
CXR [I],
bäcken-XR [I]
Särskilt värdefull för att utesluta mediastinal blödning.
Låg tröskel för att gå vidare till arteriografi.
Medger omedelbar behandling (t.ex. pneumothorax).
Känslig och specifik, men tidskrävande och kan
fördröja kirurgi. CT bör tas före magsköljning. Ökat
intresse för användning av UL vid akutintag för att visa
fri vätska plus skador på solida organ.
Pneumothorax måste uteslutas. Bäckenfrakturer med
expanderad bäckenvolym är ofta förknippade med
större blodförlust.
K. Trauma
103
104
UNDERSÖKNING
[DOS]
REKOMMENDATION
[KLASS]
KOMMENTARER
Stadieindelning
Diagnos
L2
L1
Öronspottkörtel
Rekommenderas
[B]
Rekommenderas
[B]
MRT [0] eller
CT [II]
MRT [0] eller
CT [II]
Rekommenderas
[B]
UL [0]
Särskilt när komplex kirurgi övervägs för att se
relationer och involvering i lobus profundus.
Värdefullt för den djupa delen av körteln och före
komplex kirurgi.
För att etablera förekomsten av en tumör, särskilt vid
ytlesioner.
Många av de kliniska frågeställningar som hör samman med en cancerdiagnos har redan delvis täckts inom de enskilda systemavsnitten.
Här ges korta kommentarer om användningen av diagnostisk radiologi vid diagnos, stadieindelning och uppföljning av vissa vanliga
primära maligniteter. Pediatriska maligniteter tas inte upp, eftersom behandlingen av dem alltid sker på specialistnivå. För bröstcancer, se
avsnitt J. CXR behövs initialt vid de flesta maligna lesioner för identifiering av eventuella lungmetastaser. Betänkligheter när det
gäller diagnostisk bestrålning är i regel mindre relevant i detta sammanhang. CXR utgör också del av många
uppföljningsprotokoll (t.ex. testikulära lesioner). Uppföljningsundersökningar för övervakning av framskridandet (t.ex. efter
kemoterapi) behövs ofta; en del drivs mer av behov av provningsprotokoll än av kliniska behov och skall därför vara
vederbörligen motiverade.
L. Cancer
KLINISK FRÅGESTÄLLNING
L. Cancer
Diagnos
Lunga
Stadieindelning
Diagnos
Tyroidea
Stadieindelning
Diagnos
Struphuvud
L7
L6
L5
L4
L3
Rekommenderas
[B]
Rekommenderas
[B]
CT [III]
Rekommenderas
[B]
NM [IV]
CXR PA och
lateral [I]
Rekommenderas
[B]
Rekommenderas
[A]
Rekommenderas
[B]
Rekommenderas
inte rutinmässigt
[B]
CT [II] eller
MRT [0]
UL [0] och NM
[I]
CT [II] eller
MRT [0]
Bildtagning
Många sjukhus går direkt vidare till bronkoskopi som
ger möjlighet till biopsi. CT är bättre för att identifiera
lesioner som lett till hemoptys.
Men kan vara normal, särskilt vid centrala tumörer.
Efter tyroidektomi. NM används också vid uppföljning
när återfall misstänks.
För utvärdering av lokal utbredning (t.ex. retrosternal
utbredning, lymfkörtlar).
Se hals/nacke, avsnitt B1. UL-styrd härdbiopsi används
allt oftare, särskilt för ”kalla” noduler på NM.
CT har fördelen med direkt koronal bildtagning. MRT
kommer eventuellt att bli ersättande metod.
Detta är en klinisk diagnos.
L. Cancer
105
106
Stadieindelning
Diagnos
Esofagus
Stadieindelning
L10
L9
L8
KLINISK FRÅGESTÄLLNING
Specialistundersökning [B]
NM [IV]
Rekommenderas
[B]
Rekommenderas
[A]
CT [III]
Transesofageal
UL [0]
Rekommenderas
[B]
Specialistundersökning [B]
MRT [0]
Bariumsväljning
[II]
Rekommenderas
[B]
REKOMMENDATION
[KLASS]
CT thorax, övre
buk [III]
UNDERSÖKNING
[DOS]
Ökad användning av transesofagealt UL, i mån av
tillgänglighet, för lokal stadieindelning.
Trots begränsningar i känslighet och specificitet när det
gäller körtelinvolvering. Enklare än MRT för lung- och
lever- samt intraabdominala körtelmetastaser.
Före endoskopi vid dysfagi.
FDG-PET är en dyr engångsundersökning som kan
identifiera små metastashärdar och som kan spara en
mängd andra undersökningar och olämplig kirurgi.
Hjälp för att uppskatta lokal invasion i thoraxväggen,
särskilt för apikala och perifera lesioner och invasioner
i mediastinum. Hjälper skilja adrenal adenom från
metastaser.
Trots begränsningar gällande specificiteten hos nodal
involvering osv. Vissa centrum utför NM med tanke på
eventuella skelettmetastaser.
KOMMENTARER
L. Cancer
L11
Diagnos
L13
Rekommenderas
[B]
Rekommenderas
[B]
UL [0]
CT [III] eller
MRT [0]
Rekommenderas
[B]
Rekommenderas
[B]
MRT [0] eller
CT [III]
MRT [0] eller
CT [III]
Rekommenderas
[B]
UL [0]
Lever: Sekundärlesion
Stadieindelning
Diagnos
Lever: Primärlesion
När UL är negativ och de kliniska misstankarna starka.
MRT är bättre för karakterisering av lesioner. CT
arteriell portografi är känslig men inte specifik. Många
använder dock nu trippelfas-spiral-CT-tekniker efter
intravenös förstärkning. CT och MRT utgör ofta del av
andra protokoll för stadieindelning och uppföljning.
Ökande intresse för PET för mycket små
metastashärdar.
UL visar flertalet metastaser och styr biopsi.
MRT är sannolikt den optimala undersökningen för
bedömning av involverade segment och lober.
Intraoperativ UL är bra, i mån av tillgänglighet.
I fall av förhöjda biokemiska markörer och negativt UL
eller mycket cirrotisk lever. Utökad MRT och artärfasCT mest exakta för att få reda på tumörutbredning.
Majoriteten av lesionerna identifieras.
L. Cancer
107
108
L15
L14
Diagnos
L16
UNDERSÖKNING
[DOS]
CT [III] eller
MRT [0] buk
Bildtagning
Bariumlavemang
[III] eller
kolonoskopi
Colon och rektum
Stadieindelning
Diagnos
Pankreas
KLINISK FRÅGESTÄLLNING
Rekommenderas
[B]
Rekommenderas
[B]
Rekommenderas
[B]
REKOMMENDATION
[KLASS]
Mycket beror på lokala principer, expertis och
tillgänglighet. Se avsnitt G. Ökat intresse för CT och
MRT av colon, särskilt med virtuella endoskopiska
tekniker.
Särskilt om radikal kirurgi övervägs. Stora lokala
variationer: vissa sjukhus använder angiografi, andra
spiral-CT. Laparaskopisk UL används också.
Mycket beror på lokal expertis och kroppshabitus. UL
ger i regel bra resultat för smala patienter, CT bättre
för fetare patienter. MRT används för klarläggning av
problem. Biopsi med UL eller CT. ERCP eller MRCP
kan också behövas. Endoskopisk UL, i mån av
tillgänglighet, är känsligast. Ökat intresse för PET.
KOMMENTARER
L. Cancer
Diagnos
Njure
Återfall
Stadieindelning
L19
L18
L17
Specialistundersökning [B]
NM [IV]
Rekommenderas
[B]
Rekommenderas
[B]
CT [III] eller
MRT [0] buk,
bäcken
UL [0]
Rekommenderas
[B]
UL [0] lever
Rekommenderas
[B]
CT [II] eller
MRT [0] buk,
bäcken
Se H7 (renal tumör).
PET och monoklonala antikroppar kan identifiera
levermetastaser och lokalt återfall.
För levermetastaser och lokalt återfall.
För levermetastaser. Viss debatt om värdet hos
rutinuppföljningar med UL för asymtomatiska
patienter.
Lokal preoperativ stadieindelning för bedömning av
rektala lesioner före preoperativ radioterapi. Många
sjukhus behandlar nu sekundärlesioner på levern
mycket aggressivt, vilket kan föranleda behov för MRT
och/eller detaljerad CT. MRT och CT används ofta som
komplement. Båda kan bedöma övrig spridning i
buken. Ökat intresse för PET här.
Rekommenderas [B] För levermetastaser. Endoluminal UL bra för lokal
rektal utbredning.
UL [0]
L. Cancer
109
110
Stadieindelning
Diagnos
Urinblåsa
Återfall
Stadieindelning
L22
L21
L20
KLINISK FRÅGESTÄLLNING
Specialistundersökning [C]
NM [I]
IVU [II]
Bildtagning
Rekommenderas
[B]
Rekommenderas
inte rutinmässigt
[B]
Rekommenderas
[B]
Rekommenderas
inte rutinmässigt
[B]
CT [III] thorax
CT [III] buk
Rekommenderas
[B]
REKOMMENDATION
[KLASS]
CT [III] eller
MRT [0] buk
UNDERSÖKNING
[DOS]
För bedömning av njurar och urinledare för ytterligare
uroteliala tumörer.
Cystoskopi är den optimala undersökningen (om än
inte ofelbar, t.ex. divertiklar).
För symtom som tyder på relaps kring
nefrektomibädden. Rutinuppföljning rekommenderas
inte.
Konventionell NM kan bedöma kontralateral funktion.
Ökat intresse för PET.
Förekomsten av lungmetastaser får i regel inga
konsekvenser för behandlingen.
För lokal utbredning, venös, nodal och
uretrainvolvering, motsatta njuren osv.
KOMMENTARER
L. Cancer
Stadieindelning
Diagnos
Testikel
Stadieindelning
Diagnos
Prostata
L27
L26
L25
L24
L23
CT [III] thorax,
buk, bäcken
Rekommenderas
[B]
Rekommenderas
[B]
Rekommenderas
[A]
NM [II]
UL [0]
Specialistundersökning [B]
Rekommenderas
[B]
Rekommenderas
[B]
MRT [0]/CT
[III] bäcken
Transrektal UL
[0]
CT [III] eller
MRT [0] buk
och bäcken
Behandlingen beror nu starkt på exakt radiologisk
stadieindelning. Ökat intresse för PET.
Särskilt när kliniska fynd är osäkra eller normala.
För bedömning av skelettmetastaser, när PSA är
signifikant förhöjt.
Vissa variationer i fråga om principerna för
undersökning och terapi. Stadieindelning fortsätts in i
buken när bäckensjukdom hittas.
Vissa variationer beroende på lokal tillgänglighet och
expertis. Transrektal UL används omfattande
tillsammans med styrda biopsier. Visst intresse för
MRT och PET här.
När radikal terapi övervägs. MRT är sannolikt
känsligare. CT används omfattande för
radioterapiplanering.
L. Cancer
111
112
Uppföljning
Stadieindelning
Diagnos
Ovarier
Uppföljning
L31
L30
L29
L28
KLINISK FRÅGESTÄLLNING
CT [III] buk,
bäcken
CT [III]/MRT
[0] buk, bäcken
Specialistundersökning [B]
Specialistundersökning [B]
Rekommenderas
[B]
Specialistundersökning [C]
NM [IV]
UL [0]
Rekommenderas
[B]
REKOMMENDATION
[KLASS]
CT [III] buk
UNDERSÖKNING
[DOS]
I regel för bedömning av respons på adjuvant terapi.
Används också, parallellt med markörer, för att
detektera återfall.
Många specialister kräver CT eller MRT i tillägg till
stadieindelning genom laparotomi. CT är fortfarande
bättre tillgängligt.
Flertalet lesioner diagnosticeras med UL (inbegripet
TV med Doppler), laparoskopi eller laparotomi. Vissa
identifieras genom CT- eller MRT-undersökningar för
buksymtom. MRT är bra för klargörande av
frågeställningar.
PET kan bedöma viabiliteten hos residualmassor.
Vissa sjukhus undersöker rutinmässigt även thoraxen,
särskilt på patienter utan biokemiska bevis på sjukdom.
Viss debatt om huruvida hela bäckenet behöver
omfattas av uppföljning utom om det finns
identifierade riskfaktorer.
KOMMENTARER
L. Cancer
L34
L33
L32
Stadieindelning
Diagnos
L36
L35
Uterus: Kropp
Återfall
Stadieindelning
Diagnos
Uterus: Cervix
MRT [0] eller
CT [III]
UL [0] eller
MRT [0]
MRT [0] eller
CT [III] buk och
bäcken
MRT [0] eller
CT [III] buk och
bäcken
Bildtagning
Specialistundersökning [B]
Rekommenderas
[B]
Specialistundersökning [B]
Rekommenderas
[B]
Rekommenderas
inte rutinmässigt
[B]
Både CT och MRT kan visa extrauterin sjukdom. Men
MRT kan också visa intrauterin anatomi.
MRT kan ge värdefull information om benigna och
maligna lesioner.
MRT ger bättre information om bäckenet. Biopsi
(t.ex. av nodal tumör) är enklare med CT.
MRT ger bättre påvisande av tumör och lokal
utbredning. Också bättre för lymfkörtlar i lilla
bäckenet. Paraaortala lymfkörtlar och urinledare måste
också undersökas. Vissa sjukhus använder nu
transrektal UL för lokal invasion.
I regel en klinisk diagnos. MRT kan hjälpa i komplexa
fall.
L. Cancer
113
114
L39
L38
L37
Specialistundersökning [B]
NM [III]
Diagnos
L40
XR [I] + MRT
[0]
Rekommenderas
[B]
Rekommenderas
[B]
CT [III] eller
MRT [0]
Rekommenderas
[B]
Specialistundersökning [B]
NM [III]
CT [III] thorax,
buk, bäcken
Rekommenderas
[B]
REKOMMENDATION
[KLASS]
CT [III]
UNDERSÖKNING
[DOS]
Muskuloskeletala tumörer
Uppföljning
Stadieindelning
Diagnos
Lymfom
KLINISK FRÅGESTÄLLNING
Radiologi och histologi kompletterar varandra. Bäst
före biopsi. Se Muskuloskeletal, avsnitt D. NM behövs
för att säkerställa att lesionen är solitär.
Överväg NM för galliumpositiva sjukdomar. En del
sjukhus använder PET.
MRT har en ökad roll vid långtidsuppföljning och
kvarvarande tumör.
Beroende på sjukdomsstället behövs eventuellt också
undersökning av huvud och hals/nacke. Ökat intresse
för PET här.
NM (gallium) kan visa härdar av dold sjukdom
(t.ex. mediastinum). PET används på vissa sjukhus.
CT är bra för bedömning av nodalställen i hela
kroppen. Medger också biopsi även om excision av
hela noden alltid är att föredra när det är möjligt.
KOMMENTARER
L. Cancer
L41
MRT [0] lokal
sjukdom + CT
thorax [III]
Specialistundersökning [C]
Radiologi
Bröst – se avsnitt J
L42
Diagnos av primär lesion
Rekommenderas
inte rutinmässigt
[C]
Metastaser från okänd primärtumör
Stadieindelning
Sällan till nytta. Vissa undantag för specialister, yngre
patienter eller vid gynnsam histologi.
Se Muskuloskeletal, avsnitt D. CT för lungmetastaser.
L. Cancer
115
116
UNDERSÖKNING
[DOS]
REKOMMENDATION
[KLASS]
Epilepsi
M2
Abnormt huvudutseende –
hydrocefalus – abnorma
suturer
M1
Kongenitala missbildningar
Rekommenderas
inte rutinmässigt
[B]
Specialistundersökning [C]
SXR [I]
SXR [I]
Rekommenderas
[B]
Rekommenderas
[C]
UL [0]
MRT [0]
Centrala nervsystemet
(för skallskador på barn, se Trauma, avsnitt K.)
KOMMENTARER
Dåligt utbyte.
När suturerna är slutna eller håller på att slutas. MRT
rekommenderas för äldre barn (CT kan vara lämplig
om MRT inte är tillgänglig).
UL rekommenderas när främre fontanellen är
öppen.
Bästa undersökningsmetod för alla missbildningar.
Röntgenstrålning undviks. Sedering behövs i regel för
barn under 7 år. Överväg UL för nyfödda.
Tredimensionell CT kan behövas för skelettanomalier.
Minimera röntgenbestrålning på barn, särskilt barn med kroniska sjukdomar
M. Pediatrik
KLINISK FRÅGESTÄLLNING
M. Pediatrik
M4
CT [II]
MRT [0]
Rekommenderas
inte rutinmässigt
[B]
Specialistundersökning [B]
SXR [I]
MRT [0] eller
CT [II]
Huvudvärk
M7
Kraniell MRT [0] Specialistundersökning [B]
Rekommenderas
[B]
Rekommenderas
[B]
Specialistundersökning [C]
Specialistundersökning [B]
Fördröjd utveckling –
förlamning genom
hjärnskada
M6
M5
UL [0] eller
MRT [0]
Störningar i shuntfunktionen XR [I]
vid hydrocefalus (se A10)
Dövhet hos barn
M3
MRT [0] eller
NM [II]
För barn är MRT att föredra i mån av tillgänglighet, på
grund av att röntgenstrålning undviks. Se också A6 för
eventuell meningit och encefalit.
Om ihållande eller tillsammans med kliniska fynd:
remiss till specialistundersökningar.
Se också M15 för skelettundersökning av
tillväxtstörning.
UL om det är praktiskt, MRT för äldre barn (eller CT
om MRT inte tillgänglig). NM används för bedömning
av shuntfunktionen.
XR bör omfatta hela shuntsystemet.
Både CT och MRT kan behövas för barn med
kongenital och postinfektiös dövhet.
MRT är i regel lämpligare än CT. Iktal och interiktal
SPECT används också för identifiering av fokus före
kirurgi.
M. Pediatrik
117
118
M8
Sinus XR [I]
UNDERSÖKNING
[DOS]
Rekommenderas
inte rutinmässigt
[B]
REKOMMENDATION
[KLASS]
M9
M10
Smärtor i rygg, nacke/hals
Torticollis utan trauma
Rekommenderas
[B]
Specialistundersökning [B]
Specialistundersökning [B]
NM [II]
MRT [0]
Rekommenderas
inte rutinmässigt
[B]
XR [I]
XR [I]
KOMMENTARER
Ej indicerat före 5 år, eftersom bihålorna är dåligt
utvecklade. Slemhinnesvullnad kan vara ett vanligt
fynd hos barn. En nerifrån vinklad frontalbild kan vara
lämpligare än en standard dito beroende på barnets
ålder.
Se också Ryggrad, avsnitt C. MRT definierar
ryggradsmissbildningar och utesluter samtidig thecaabnormalitet. MRT kan också demonstrera juvenila
disklesioner.
Om smärtorna fortsätter och XR är normal. Bra vid
smärtsam skolios.
Ryggsmärtor hos barn har oftast en morfologisk orsak.
Uppföljning behövs om infektion misstänks.
Deformationen beror i regel på spasm utan signifikanta
skelettförändringar. Om ihållande kan ytterligare
undersökningar med diagnostisk radiologi (t.ex. CT)
vara indikerad efter samråd.
Hals/nacke och ryggrad – för trauma se avsnitt K
Sinuit, se också A13
KLINISK FRÅGESTÄLLNING
M. Pediatrik
M11
Rekommenderas
[B]
Specialistundersökning [B]
UL [0]
MRT [0]
M13
Icke-olycksrelaterad skada,
barnmisshandel (för
huvudskador, se avsnitt K)
NM [II]
XR [I] av
berörda delar
Rekommenderas
[B]
Rekommenderas
[B]
Rekommenderas
inte rutinmässigt
[B]
Rekommenderas
inte rutinmässigt
[B]
XR [I]
XR [I]
Muskuloskeletala besvär
M12
Hårig fläck, korsbensgrop
Dolt ryggmärgsbråck
Känslig för dold fraktur på ryggrad eller revben.
Lokala principer gäller, nära kliniskt-radiologiskt
samarbete är väsentligt. Skelettundersökning för barn
under 2 år efter klinisk undersökning. Kan ibland
behövas för äldre barn. CT/MRT av hjärnan kan
behövas, även om det inte finns någon synlig
kranieskada.
MRT särskilt om det förekommer neurologiska fynd.
UL kan vara bra under neonatalperioden för screening
av underliggande ryggmärgsbråck osv.
Kan vara bra för äldre barn.
En vanlig variation och i sig inte signifikant (ens vid
enures). Neurologiska symptom eller fynd kräver dock
undersökning.
M. Pediatrik
119
120
Hälta
Coxitis simplex
M17
M16
Rekommenderas
[C]
Specialistundersökning [B]
UL [0] eller NM
[II] eller MRT
[0]
Rekommenderas
[B]
Rekommenderas
med lämpliga
intervall [B]
Rekommenderas
inte rutinmässigt
[B]
REKOMMENDATION
[KLASS]
XR bäcken [I]
UL [0]
XR [I] för
benålder
Kortvuxenhet,
tillväxtstörningar
M15
XR [I]
UNDERSÖKNING
[DOS]
Extremitetsskada: motsatt
sida för jämförelse
M14
KLINISK FRÅGESTÄLLNING
Enligt lokala principer, expertis och tillgänglighet.
Gonadskydd används rutinmässigt utom om dessa
skymmer det kliniskt misstänkta området. Om
epifyseolys misstänks, behövs sido-XR av båda
höfterna.
UL visar utgjutning som kan aspireras för diagnostiska
och terapeutiska ändamål. XR kan vänta, men bör
övervägas om symtomen är ihållande. Överväg NM
eller MRT om Perthes sjukdom misstänks och
konventionella XR är normala.
2–18 år: endast vänster (eller icke-dominant)
hand/handled. Prematurer och nyfödda: knä
(specialistundersökning). Behöver eventuellt
kompletteras med skelettundersökning och MRT för
hypotalamus och hypofys (specialistundersökningar).
Rådfråga en radiolog.
KOMMENTARER
M. Pediatrik
M18
M21
121
M22
Återkommande produktiv
hosta
Akut bröstinfektion
CXR [I]
CXR [I]
Kardiothorakala besvär
M20
Rekommenderas
inte rutinmässigt
[C]
Rekommenderas
inte rutinmässigt
[B]
Rekommenderas
inte rutinmässigt
[C]
Rekommenderas
[B]
Specialistundersökning [B]
NM [II] eller
MRT [0]
UL [0]
Rekommenderas
[B]
XR [I] och UL
[0]
Osgood–Schlatters sjukdom XR knä [I]
M19
Klickande höftdislokation
Fokala bensmärtor
Barn med återkommande bröstinfektion tenderar ha
normala CXR (utom svullna bronker). Rutinmässig
uppföljnings-CXR rekommenderas inte utom om det
förekommer kollaps på initial-CXR. Misstänkt cystisk
fibros kräver specialistremiss.
Initial- och uppföljningsfilmer rekommenderas om det
förekommer ihållande kliniska tecken eller symtom
eller om barnet är allvarligt sjukt. Överväg behovet av
CXR om det förekommer feber av okänt ursprung.
Barn kan ha pneumoni utan kliniska tecken.
Även om radiologiska förändringar syns vid
Osgood–Schlatters sjukdom är dessa överlappande med
normalt utseende. Samtidig mjukvävnadssvullnad bör
hellre bedömas kliniskt än radiologiskt.
XR kan användas som komplement till ULundersökning eller om expertis inte finns tillgänglig.
XR rekommenderas för äldre spädbarn.
Ökad användning av MRT här.
XR kan initialt vara normal. UL kan vara bra särskilt
vid osteomyelit.
M. Pediatrik
122
M26
M25
M24
M23
CXR [I]
XR hals [I]
CXR [I]
CXR [I]
Invagination
AXR [II]
Rekommenderas
inte rutinmässigt
[C]
Rekommenderas
inte rutinmässigt
[B]
Rekommenderas
inte rutinmässigt
[B]
Rekommenderas
[B]
REKOMMENDATION
[KLASS]
Specialistremiss kan behövas. Hjärt-UL kan ofta
rekommenderas.
Epiglottit är en klinisk diagnos, men överväg
främmande kropp (ovan).
Barn med astma har i regel normal CXR utom svullna
bronkväggar. Vid plötslig, oförklarlig rossling
rekommenderas CXR, orsaken kan vara inhalerad
främmande kropp (ovan).
Inhalationshistorien är ofta inte klar. Bronkoskopi
rekommenderas, även om CXR är normal. NM/CT kan
hjälpa att visa små luftfickor. Stora variationer i fråga
om lokala principer gällande utandningsfilmer,
fluoroskopi, CT och NM (ventilationsscintigrafi).
KOMMENTARER
Rekommenderas
[C]
Lokala principer kräver nära pediatriskt, radiologiskt
och kirurgiskt samarbete. När expertis står till buds kan
se också avsnitt G för mer generella bukfrågeställningar
UNDERSÖKNING
[DOS]
Gastrointestinala besvär –
Blåsljud på hjärtat
Akut stridor (pipande
andningsljud)
Rossling
Inhalerad främmande
kropp (misstänkt)
(se avsnitt K)
KLINISK FRÅGESTÄLLNING
M. Pediatrik
Häftig kräkning
M30
M29
Mindre trauma på buken
M28
Svald främmande kropp
(se avsnitt K)
M27
UL [0]
Rekommenderas
[A]
Rekommenderas
inte rutinmässigt
[C]
Rekommenderas
[C]
CXR [I]
(inklusive hals)
AXR [II]
Rekommenderas
inte rutinmässigt
[C]
Specialistundersökning [B]
AXR [II]
Ytterligare
undersökningar
med diagnostisk
radiologi
UL kan bekräfta förekomsten av hypertrofisk
pylorusstenos, särskilt om de kliniska fynden är osäkra.
UL kan användas som initialundersökning men CT är
mer specifik, särskilt vid trauma på inre organ. XR kan
visa skelettskador vid allvarligt trauma. Principerna för
undersökning av större trauma hos barn är samma som
för vuxna (se Större trauma, K40–K42).
Om det råder tvivel om huruvida den främmande
kroppen har passerat, kan AXR efter 6 dagar
rekommenderas.
Utom för vassa eller potentiellt giftiga främmande
kroppar, t.ex. batterier. Se avsnitt K. Om det råder
tvivel om huruvida den främmande kroppen har
passerat, kan AXR efter 6 dagar rekommenderas.
både UL och kontrastlavemang (luft eller barium)
bekräfta diagnos och styra reduktionen.
M. Pediatrik
123
124
Rektalblödning
Envis neonatal gulsot
M33
M32
M31
Återkommande kräkningar
KLINISK FRÅGESTÄLLNING
Specialistundersökning [B]
Rekommenderas
[B]
NM [II]
NM [II]
Rekommenderas
[B]
Rekommenderas
inte rutinmässigt
[C]
REKOMMENDATION
[KLASS]
UL [0]
Kontrastundersökning av
övre GI
UNDERSÖKNING
[DOS]
Om Meckels divertikel är en möjlighet, gör NM först.
Det kan även vara nödvändigt med
kontrastundersökning av tunntarmen. NM är också bra
vid undersökning av inflammatorisk tarmsjukdom.
Endoskopi är att föredra framför bariumlavemang för
bedömning av polyper och inflammatoriska
tarmsjukdomar. UL kan användas för att diagnosticera
duplikationssystor.
Tidig (< 10 veckor) och snar undersökning är väsentlig.
Frånvaron av dilatation av intrahepatiska gallgången
utesluter inte en obstruktiv cholangiopati.
Detta symtom omfattar ett brett spektrum, från
obstruktion under neonatalperioden till reflux och barn
med migrän. UL kan hjälpa att bekräfta malrotation.
Kontrastundersökningar av övre GI kan rekommenderas
för att utesluta malrotation i fall där bukröntgen är
normal. Kontrastundersökningar för nyfödda bör
utföras som specialistundersökning. Överväg NM för
gastrisk tömning och gastroesofageal reflux.
KOMMENTARER
M. Pediatrik
M34
Ej palpabla testiklar
Fortsatt vätning
Enuresis
Uroradiologi
M38
M37
M36
Palpabel tumör i buken
eller bäckenet
M35
Förstoppning
UL [0]
IVU [II]
UL [0]
Radiologi
Rekommenderas
[B]
Rekommenderas
Rekommenderas
[B]
Rekommenderas
inte rutinmässigt
[B]
Rekommenderas
[B]
Rekommenderas
inte rutinmässigt
[B]
Kontrastlavemang
UL [0] och
AXR [II]
Rekommenderas
inte rutinmässigt
[C]
AXR [II]
För lokalisering av testiklar i ljumsken. MRT kan
hjälpa att lokalisera testiklar i buken, men allt oftare
väljs laparaskopi som undersökningsmetod.
Båda undersökningarna kan behövas för att bedöma
duplexsystem med ektopisk uretär.
UL och urodynamiska undersökningar kan behövas i
fall av ihållande enuresis.
Om malignitet misstänks, bör ytterligare
undersökningar med diagnostisk radiologi utföras på
specialistavdelning.
Om Hirschsprungs sjukdom misstänks, är
specialistremiss plus biopsi att föredra framför
radiologiska undersökningar.
Många normala barn har rikligt fekalt material och det
är omöjligt att bedöma signifikansen av radiologiska
fynd. Men i envisa fall kan AXR hjälpa specialister.
M. Pediatrik
125
126
M39
M40
Påvisad urinvägsinfektion
Antenatal diagnos av
urinvägsdilatation
KLINISK FRÅGESTÄLLNING
Radiologi
UL [0]/NM [II]/
cystografi [III]
UL [0]
UNDERSÖKNING
[DOS]
Specialistundersökning [C]
Rekommenderas
[B]
REKOMMENDATION
[KLASS]
Det förekommer stora variationer mellan olika lokala
principer. Mycket beror på lokal teknik och expertis.
De flesta patienter bör ges profylaktisk antibiotika i
avvaktan på undersökningsresultatet. Besluten påverkas
också av patientens ålder. För närvarande fäster man
stor vikt vid att minimera stråldosen, och därför
rekommenderas AXR inte rutinmässigt (konkrement
sällsynt). Expert-UL är nyckelundersökningen vid all
diagnostisk radiologi för barn i denna situation.
Därefter ger NM data om njurens morfologi (DMSA)
och har här praktiskt taget ersatt IVU. NM värderar
funktionen, utesluter obstruktion och kan även
användas för cystografi (direkt eller indirekt) för att
visa reflux. Formell direkt XR-cystografi behövs
fortfarande för unga (t.ex. < 2 år) patienter av manligt
kön där avbildning av anatomin (t.ex. uretravalvel) är
avgörande.
Lokala protokoll bör utarbetas. Mild dilatation kan
normalt övervakas med UL. Låg tröskel för
specialistremiss.
KOMMENTARER
M. Pediatrik
Litteraturförteckning
(1)
Royal College of Radiologists, Making the best
use of a department of clinical radiology:
guidelines for doctors. Fourth Edition (ISBN
1 872599 37 0), Royal College of Radiologists,
London, 1998.
(2)
Europeiska unionen, rådets direktiv
97/43/Euratom av den 30 juni 1997 om skydd
av personers hälsa mot faror vid joniserande
strålning i samband med medicinsk bestrålning
(EGT L 180, 9.7.1997, s. 22.)
(3)
Roberts C. J., ”Towards the more effective use
of diagnostic radiology. A review of the work of
the RCR working party of the more effective
use of diagnostic radiology 1976–1986”, Clin
Radiol 1988, 39:3–6.
(4)
National Radiological Protection board & The
Royal College of Radiologists, Patient dose
reduction in diagnostic radiology (ISBN
0 85951 327 0), HMSO, London, 1990.
(5)
RCR working party, ”A multi-centre audit of
hospital referral for radiological investigation in
England and Wales”, BMJ, 1991, 303:809–12.
(6)
RCR working party, ”Influence of the Royal
College of Radiologists’ Guidelines on hospital
practice: a multi-centre study”, BMJ, 1992,
304:740–43.
(7)
Roberts C. J., ”The RCR multi-centre guideline
study. Implications for clinical practice”, Clin
Radiol, 1992, 45:365–8.
(8)
NHS Executive, Clinical guidelines: using
clinical guidelines to improve patient care
within the NHS (96CC0001), NHS Executive,
Leeds, 1996.
127
(9)
Sackett D. L., Richardson W. S., Rosenberg W.,
Haynes R. B., Evidence-based medicine
(ISBN 0 443 05686 2), Churchill Livingstone,
Edinburgh, 1997.
(10) Dixon A. K., ”Evidence-based radiology”,
Lancet, 1997, 350:509–12.
(11) NHS Executive, NHSE Clinical guidelines
(annex to letter), NHS Executive, London,
september 1996.
(12) Audit Commission, Improving your image: how
to manage radiology services more effectively
(ISBN 0 11 8864 14 9), HMSO, London, 1995.
(13) Godwin R., de Lacey G., Manhire, A. (red),
Clinical audit in radiology
(ISBN 1 872599 19 2), Royal College of
Radiologists, London, 1996.
(14) The ionising radiation (protection of persons
undergoing medical examinations of treatment –
POPUMET) regulations (SI1988/778), HMSO,
London, 1988.
(15) Field M. J., Lohr, K. N. (red), Guidelines for
clinical practice: from development to use,
National Academy Press, Washington D.C.,
1992.
(16) NHS Management Executive, Improving clinical
effectiveness: clinical guidelines 1993
(EL(93)115), NHS Management Executive,
London, 1993.
(17) Dubois R. W., ”Should radiologists embrace or
fear practice guidelines?” Radiology 1994,
192:43–46A.
(18) Grimshaw, J. M., Freemantle, N., Wallace, S. et
al., ”Developing and implementing clinical
practice guidelines”, Effective health care 1994,
8:1–12.
128
(19) Grimshaw, J. M., Russell, I. T.,
”Achieving health gain through clinical
guidelines: 1. Developing scientifically
valid guidelines”, Quality in health care,
1993, 2:243–8.
(20) Eccles, M., Clapp, Z., Grimshaw, J., et al.,
”North of England evidence-based guidelines
development project: methods of guideline
development”, BMJ 1996, 312:760–62.
(21) Cluzeau, F., Littlejohns, P., Grimshaw, J. M.,
Feder, G., Appraisal instrument for clinical
guidelines, St George’s Medical School,
London, 1997.
(22) American College of Radiology,
Appropriateness criteria for imaging and
treatment decisions, American College of
Radiology, Reston, Virginia, USA, 1995.
(23) Bury, B., Hufton, A., Adams, J., ”Radiation and
women of child-bearing potential”, BMJ 1995,
310:1022–3.
(24) National Radiological Protection Board, ”Board
statement on diagnostic medical exposures to
ionising radiation during pregnancy and
estimates of late radiation risks to the UK
population”, Documents of the NRPB, 1993,
4:1–14.
(25) National Radiation Protection
Board/RCR/College of Radiographers,
Diagnostic medical exposures: advice on
exposure to ionising radiation during
pregnancy, NRPB, Didcot, 1998.
(26) National Radiological Protection Board,
Protection of the patient in X-ray computed
tomography (ISBN 0 85951 345 8), HMSO,
London, 1992.
129
(27) Leung, D. P. Y., Dixon, A. K., ”Clinicoradiological meetings: are they worthwhile?”,
Clin Radiol, 1992, 46:279–80.
130
Bilaga
Förteckning över organ som deltagit i samrådsarbetet för
1998 UKRCR Guidelines
Royal College-sammanslutningar
och dylika
Academy of Medical Royal Colleges
Faculty of Accident and Emergency Medicine
Faculty of Dental Surgery, RCS
Faculty of Clinical Oncology, RCR
Faculty of Occupational Medicine
Faculty of Public Health Medicine
Royal College of Anaesthetists
Royal College of General Practitioners
Royal College of Paediatrics and Child Health
Royal College of Physicians of London
Royal College of Physicians and Surgeons of Glasgow
Royal College of Physicians of Edinburgh
Royal College of Physicians of Ireland
Royal College of Psychiatrists
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists
Royal College of Ophthalmologists
Royal College of Pathologists
Royal College of Surgeons of Edinburgh
Royal College of Surgeons of England
Royal College of Surgeons of Ireland
Övriga organisationer
British Institute of Radiology
British United Provident Association
Medical Defence Union
Medical Protection Society
National Radiological Protection Board
The Patients’ Association
Specialistgrupper
Association of Chest Radiologists
British Society of Nuclear Medicine
British Society of Gastroenterology
British Society of Interventional Radiology
British Society of Neuroradiologists
British Medical Ultrasound Society
British Society of Skeletal Radiologists
131
Dental Radiology Group
Paediatric Radiologists
Magnetic Resonance Radiologists Association UK
RCR Cardiac Group
RCR Breast Group
RCR Clinical Directors’ Group
RCR Interventional Radiology Sub-Committee
RCR Nuclear Medicine Sub-Committee
RCR Paediatric Group
RCR/RCOG Standing Committee on Obstetric UL
RCR/RCP Standing Committee on Nuclear Medicine
UK Children’s Cancer Study Group
UK Neurointervention Group
Anpassningen av 1998 UK RCR Guidelines till EU 2000
remitteringskriterier utfördes i samråd med:
European Association of Nuclear Medicine
European Association of Radiology
Union of European Medical Specialists
132
Europeiska kommissionen
Riktlinjer för remittering till bilddiagnostik
Strålskydd 118
Luxemburg: Byrån för Europeiska gemenskapernas
officiella publikationer
2001 — 132 s. — 10 x 19 cm
ISBN 92-828-9460-6
Pris (exkl. moms) i Luxemburg: 16 EUR
Nyttokalkyl (ifylles elektroniskt och skickas tillsammans med worddokument till Inger Norrby)
BILAGA 3
Kommentarer
Klinik, datum och kontaktperson
Röntgenavd. 070514 S. Walldén
Investeringsobjekt:
MR-kamera, 3 T
Inköpspris (kr)
Alt. 2 tillskott av en utrustning och bevarande av befintlig
18 000 000
Installation (kr)
Anpassning av lokaler (kr)
? Utanför avdelningens kompetens att avgöra. Förberedelserum +
ombyggnad av ett us-rum/alt tillbyggnad ovanpå akutintag
1 500 000 per år. Tillskott 1 röntgenskör + 1 radiolog
Förändrade personalkostnader (kr)
500 000 fr.o.m. År 2.
Tillkommande serviceavtal/licenser (kr)
Tillkommande IT-kostnader (kr)
? Sannolikt ökad IT-arkivkostnad. Oklart hur mycket
Löpande Underhållskostnader (kr)
300 000 Ökade kontrastmedelskostn samt He-kostn.
Övriga ökade eller minskade driftskostnader (kr)
Eventuella kostnader i övriga delar av HSF (kr)
Vinst av utomlänskostnader som hämtas hem
Eventuella Intäkter (kr)
10
Investeringens bedömda livslängd (År)
Förändrade Driftskostnader
Per År
(behövs ej fyllas i, kommer automatiskt)
Räntekostnad
1 800 000
720 000
Kapitalkostnad
2 520 000
Förändrade driftskostnader
2 300 000
Totala förändrade Driftskostnader
4 820 000
Avskrivningar
Alternativkostnader
Finns det ökade eller minskade kostnader
till följd av att vi INTE gör investeringen (beskriv)
Kronor
Mobil utr. Beräknad till 4 200 000/år exkl. personal
Nyttokalkyl (ifylles elektroniskt och skickas tillsammans med worddokument till Inger Norrby)
BILAGA 3
Kommentarer
Klinik, datum och kontaktperson
Röntgenavd.070514 S. Walldén
Investeringsobjekt:
MR-kamera 3T
Inköpspris (kr)
Alternativ 1, utbyte av befintlig utrustning
18 000 000
Installation (kr)
Anpassning av lokaler (kr)
?, Ligger utanför avdelningens kompetens
Förberedelserum ska byggas. Yttervägg öppnas
2 000 000 1 röntgensköt + 1 radiolog i tillskott. Radiolog i 2 år
Förändrade personalkostnader (kr)
Tillkommande serviceavtal/licenser (kr)
Serviceavtal fr år 2 c:a 500 000/år = oförändrat jfrt med nu
Tillkommande IT-kostnader (kr)
Oklart. Möjligen något dyrare IT-arkiv
Löpande Underhållskostnader (kr)
150 000 Uppskattat ökad kontrastmedelskostnad.
Övriga ökade eller minskade driftskostnader (kr)
Eventuella kostnader i övriga delar av HSF (kr)
Vinst av att hämta hem utomlänskostnader
Eventuella Intäkter (kr)
10
Investeringens bedömda livslängd (År)
Förändrade Driftskostnader
Per År
(behövs ej fyllas i, kommer automatiskt)
Räntekostnad
1 800 000
720 000
Kapitalkostnad
2 520 000
Förändrade driftskostnader
2 150 000
Totala förändrade Driftskostnader
4 670 000
Avskrivningar
Alternativkostnader
Finns det ökade eller minskade kostnader
till följd av att vi INTE gör investeringen (beskriv)
Kronor
Utan MR kraftigt ökade utomlänskostnader. I övrigt se text.
Mobil anläggn. beräknad till 4 200 000/år exkl. personal
Nyttokalkyl (ifylles elektroniskt och skickas tillsammans med worddokument till Inger Norrby)
BILAGA 3
Kommentarer
Klinik, datum och kontaktperson
Röntgenavd.070514 S. Walldén
Investeringsobjekt:
MR-kamera 1,5T
Inköpspris (kr)
Alternativ 1, utbyte av befintlig utrustning
12 000 000
Installation (kr)
Anpassning av lokaler (kr)
?, Ligger utanför avdelningens kompetens
Förberedelserum ska byggas. Yttervägg öppnas
2 000 000 1 röntgensköt + 1 radiolog i tillskott. Radiolog i 2 år
Förändrade personalkostnader (kr)
Tillkommande serviceavtal/licenser (kr)
Serviceavtal fr år 2 c:a 500 000/år = oförändrat jfrt med nu
Tillkommande IT-kostnader (kr)
Oklart. Möjligen något dyrare IT-arkiv
Löpande Underhållskostnader (kr)
150 000 Uppskattat ökad kontrastmedelskostnad.
Övriga ökade eller minskade driftskostnader (kr)
Eventuella kostnader i övriga delar av HSF (kr)
Vinst av att hämta hem utomlänskostnader
Eventuella Intäkter (kr)
10
Investeringens bedömda livslängd (År)
Förändrade Driftskostnader
Per År
(behövs ej fyllas i, kommer automatiskt)
Räntekostnad
1 200 000
480 000
Kapitalkostnad
1 680 000
Förändrade driftskostnader
2 150 000
Totala förändrade Driftskostnader
3 830 000
Avskrivningar
Alternativkostnader
Finns det ökade eller minskade kostnader
till följd av att vi INTE gör investeringen (beskriv)
Kronor
Utan MR kraftigt ökade utomlänskostnader. I övrigt se text.
Mobil anläggn. beräknad till 4 200 000/år exkl. personal
Nyttokalkyl (ifylles elektroniskt och skickas tillsammans med worddokument till Inger Norrby)
Kommentarer
Klinik, datum och kontaktperson
Röntgenavd. 070514 S. Walldén
Investeringsobjekt:
MR-kamera
Inköpspris (kr)
Alt. 2 tillskott av en utrustning och bevarande av befintlig
12 000 000
Installation (kr)
Anpassning av lokaler (kr)
? Utanför avdelningens kompetens att avgöra. Förberedelseru
ombyggnad av ett us-rum/alt tillbyggnad ovanpå akutintag
1 500 000 per år. Tillskott 1 röntgenskör + 1 radiolog
Förändrade personalkostnader (kr)
500 000 fr.o.m. År 2.
Tillkommande serviceavtal/licenser (kr)
Tillkommande IT-kostnader (kr)
? Sannolikt ökad IT-arkivkostnad. Oklart hur mycket
Löpande Underhållskostnader (kr)
300 000 Ökade kontrastmedelskostn samt He-kostn.
Övriga ökade eller minskade driftskostnader (kr)
Eventuella kostnader i övriga delar av HSF (kr)
Vinst av utomlänskostnader som hämtas hem
Eventuella Intäkter (kr)
BILAGA 3
10
Investeringens bedömda livslängd (År)
Förändrade Driftskostnader
Per År
(behövs ej fyllas i, kommer automatiskt)
Räntekostnad
1 200 000
480 000
Kapitalkostnad
1 680 000
Förändrade driftskostnader
2 300 000
Totala förändrade Driftskostnader
3 980 000
Avskrivningar
Alternativkostnader
Finns det ökade eller minskade kostnader
till följd av att vi INTE gör investeringen (beskriv)
Kronor
Mobil utr. Beräknad till 4 200 000/år exkl. personal
Nyttokalkyl (ifylles elektroniskt och skickas tillsammans med worddokument till Inger Norrby)
Kommentarer
Klinik, datum och kontaktperson
Röntgenavd. 070514 S. Walldén
Investeringsobjekt:
MR-kamera, 3 T
Inköpspris (kr)
Alt. 2 tillskott av en utrustning och bevarande av
18 000 000
Installation (kr)
Anpassning av lokaler (kr)
? Utanför avdelningens kompetens att avgöra. Förb
ombyggnad av ett us-rum/alt tillbyggnad ovanpå ak
1 500 000 per år. Tillskott 1 röntgenskör + 1 radiolog
Förändrade personalkostnader (kr)
500 000 fr.o.m. År 2.
Tillkommande serviceavtal/licenser (kr)
Tillkommande IT-kostnader (kr)
? Sannolikt ökad IT-arkivkostnad. Oklart hur mycket
Löpande Underhållskostnader (kr)
300 000 Ökade kontrastmedelskostn samt He-kostn.
Övriga ökade eller minskade driftskostnader (kr)
Eventuella kostnader i övriga delar av HSF (kr)
Vinst av utomlänskostnader som hämtas hem
Eventuella Intäkter (kr)
10
Investeringens bedömda livslängd (År)
Förändrade Driftskostnader
Per År
(behövs ej fyllas i, kommer automatiskt)
Räntekostnad
1 800 000
720 000
Kapitalkostnad
2 520 000
Förändrade driftskostnader
2 300 000
Totala förändrade Driftskostnader
4 820 000
Avskrivningar
Alternativkostnader
Finns det ökade eller minskade kostnader
till följd av att vi INTE gör investeringen (beskriv)
Kronor
Mobil utr. Beräknad till 4 200 000/år exkl. personal
BILAGA 3
av befintlig
beredelserum +
kutintag
et
BILAGA 4
NYTTOKALKYL MAGNETISK RESONANSTOMOGRAF
Anledning till inköp av investering
Nuvarande utrustning är i år tolv år gammal och den har en fältstyrka på 0,5 T. Båda dessa
förhållanden gör att vi för att erbjuda en modern diagnostik med magnetisk resonanstomografi
(MR) måste anskaffa en modern utrustning med högre fältstyrka. Den har funnits med i
avdelningens investeringsplan i flera år. 2004 låg den i plan för 2006 och har skjutits på till att
nu ligga för 2008.
Konsekvensbeskrivning av utebliven investering
Redan i dagsläget finns ett helt panorama med undersökningar som inte går att genomföra på
dagens utrustning med acceptabel kvalitet. Det gäller framförallt undersökningar av
bukorganen och thoraxorganen men även olika typer av hjärt- kärlundersökningar och
funktionella studier av bukorgan och hjärna. Många av dessa undersökningar är idag standard
och förekommer ofta i vårdprogram för olika sjukdomsgrupper. Konsekvensen idag är att vi
försöker besvara dessa frågeställningar med andra metoder, framförallt datortomografi. Om
det inte låter sig göras undersöks patienten istället på fastlandet. Även om vi kan ersätta med
datortomografi är detta inte helt acceptabelt då man använder en metod med joniserande
strålning där MR skulle varit möjlig.
MR kommer att fortsätta användas i allt större utsträckning och metoderna utvecklas alltmer
på utrustningar med högre fältstyrka varför trycket på att erbjuda den typen av undersökningar
kommer att öka alltmer och vid utebliven investering kommer dessa att få skickas till
fastlandet.
Omfattning av behovet av investering
En MR-utrustning med fältstyrka på sannolikt 1,5 T. (Det finns en ny teknik med öppen
lösning där man kan klara sig med 1,0 T för samma funktionalitet.)
Om- eller tillbyggnad av ett undersökningsrum för MR. Det finns två möjligheter. Antingen
kan man bygga till ett rum på taket till akutintaget alldeles utanför befintligt MR-rum eller så
kan man använda ett av två rum norr om nuvarande MR-rum – rum som idag inhyser
datortomografi resp. rondrum. Vid båda alternativen gäller att det nya MR-rummet måste ha
någon form av förrum, dels ägnat till förberedelse av patienter (t.ex. narkos), dels ägnat som
sluss då det inte bör finnas tillträde till ett så potent magnetfält direkt från patientkorridor.
Medför investeringen förändrade driftskostnader för kliniken
Det tillkommer service- och underhållsavtal från år 2.
För att möjliggöra fullt utnyttjande av en mer avancerad utrustning kommer att krävas tillskott
av personal. Dels kommer att behövas tillskott av röntgensköterska, både av skälet att mer
avancerade undersökningar kommer att utföras och att vi kommer att ha två MR-utrustningar.
Dels kommer kompetensen på radiologsidan att behöva stärkas. Möjligen kan detta ske i
form av konsult. En sådan kommer sannolikt även att behövas som stöd vid upphandling.
Nyttokalkyl
En utredning för att uppskatta kostnaden för undersökningar som måste göras på fastlandet
återstår att göra. Det är svårt att prissätta nyttan av att ha en utrustning på plats som klarar de
flesta förekommande undersökningar.
Marknadsanalys ska genomföras under våren och tidiga hösten –07. Först efter denna kan
kostnaden säkert bedömas. Det handlar om jämförelse mellan 1,5 T, öppen 1,0 T eller 3 T.
Beräknad kostnad för en 1,5 T är mellan 13 och 15 mkr beroende på hur mycket ombyggnad
som kommer att krävas (ersätta befintlig eller bygga nytt rum).
Motivering
Behovet av en ny/ytterligare en MR-utrustning har sin grund i flera omständigheter.
1. Vi har f.n. en MR-kamera med en fältstyrka på 0,5 T och med en ålder av 12 år. Det
har skett en stark utveckling av MR-diagnostiken sedan denna införskaffades. Den nu
vanligaste fältstyrkan på små och medelstora sjukhus är 1,5 T och på de större centra
installeras nu utrustningar på 3 T. En stor del av de undersökningar som betraktas som
standard idag, framför allt när det gäller diagnostik av thorax- och bukorgan samt
hjärta-kärl kräver 1,5 T för att hålla acceptabel standard eller överhuvudtaget kunna
utföras. Dessa undersökningar ingår nu i många nationella och/eller regionala
vårdprogram.
2. En utvecklingstrend inom radiologin är att i största möjliga utsträckning välja metoder
utan joniserande strålning. Inte minst har detta fått uttryck i EU:s direktiv. Alternativet
är då oftast MR. Vi gör idag en hel del undersökningar på datortomografen som med
fördel skulle kunna utföras med MR i stället. Framförallt gäller detta undersökningar
av typen ”screening” t.ex. huvudvärksutredningar och undersökningar på unga
patienter. Med dagens belastning är det omöjligt att uppfylla detta.
3. Antalet remisser till MR ökar. Vi har för närvarande fullbokade arbetsdagar och
genererar ändå ökande väntelistor. Då gör vi i princip inga thorax- eller bukundersökningar. Hur många sådana remisser vi skulle få om vi tillhandahöll den
metoden är svårvärderat men med den närmast explosionsartade ökningen av
onkologiska kontroller som sker för närvarande torde det utgöra en tämligen stor andel
av undersökningspanoramat. Därtill kommer möjligheten att få bra avbildningar av
kärlträdet med ”MR-angiografi”. Detta betyder att, även om dagens remissinflöde
skulle klaras bra med en starkare (och därmed snabbare) maskin kommer det bredare
undersökningspanoramat att motivera en komplettering av befintlig utrustning med
ytterligare en.
Visby 070420
Svante Walldén
Verksamhetschef, Röntgenavdelningen