Tekniska fakulteten LiTH International 581 83 Linköping [email protected] Avtal för ekonomiskt bidrag för studier läsåret 2017/2018 enligt beslut Dnr LiU-2017 –01305, utbetalning sker enligt beslut LiU-2017-018 Fylls i/kontrolleras av nominerad utresande student Namn: Personnummer: LiU e-mail: Postadress I Sverige: Postnummer och ort i Sverige: Partneruniversitet: Land: ************************************************************************************** Jag önskar få mitt stipendium utbetalt till följande bankkonto: Observera att det är viktigt att du anger rätt uppgifter. Det går inte att få tillbaka pengar som betalats ut till felaktigt kontonummer. Bank: Clearingnummer: Kontonummer: ************************************************************************************** Villkor för LiTH-bidraget: - Jag är införstådd med att bidraget avser utlandsstudier genom LiTH - Jag förbinder mig att återbetala bidraget om utlandsstudierna ej genomförs - Jag ska ladda upp studieplan/-er i utreseportalen, komplett och signerat av mig och utbildningsledare - Vid förändringar i kursval skall jag kontakta utbildningsledaren - Efter avslutade utlandsstudier skall jag fylla i en studierapport i ett utvärderingssystem - Jag skall delta i informationer om utlandsstudier Jag försäkrar att rätt uppgifter är ifyllda ____________________________ Datum LINKÖPINGS UNIVERSITET TEKNISKA FAKULTETEN, LITH INTERNATIONAL ________________________________________________ Underskrift