Kostnadsutveckling ıvervikt

Kostnadsutveckling i svensk sjukvård
relaterad till övervikt och fetma
– några scenarier
Vårdens resursbehov och utmaningar på längre sikt
Kostnadsutveckling i svensk sjukvård relaterad till övervikt och fetma
Upplysningar om rapportens innehåll lämnas på Institutet för Hälso- och
sjukvårdsekonomi av:
Ulf Persson, fil dr, projektledare, tel 046-32 91 00
Mariannne Svensson, fil kand, projektledare, tel 046-32 91 00
Knut Ödegaard, fil dr, projektledare, tel 046-32 91 00
Upplysningar om rapportens innehåll lämnas på Landstingsförbundet av:
Pontus Johansson, tel 08-452 77 33
Beställning av rapporten kan göras på tel 020-31 32 30, fax 020-31 32 40
eller från vår webbplats www.lf.se
ISBN 91-7188-826-8
Layout: Svensk Information AB • Tryckning: KLF Grafisk produktion
2
Kostnadsutveckling i svensk sjukvård relaterad till övervikt och fetma
FÖRORD
Kostnaderna för sjukvården som beror på övervikt och fetma beräknas uppgå till 3 miljarder kronor år 2003. Utöver dessa kostnader finns också andra kostnader för sjukvården som
inte kunnat tas med i beräkningarna. Samhällets kostnader för sjukfrånvaro, förtidspension,
produktionsbortfall har inte inkluderats.
I en tidigare rapport som Landstingsförbundet presenterat redovisas på vilka sätt den teknologiska utvecklingen påverkar sjukvårdsbehoven och vilka konsekvenser detta kan få på
hälso- och sjukvårdens resursbehov. Den teknologiska utvecklingen i vid bemärkelse är en
stark drivkraft bakom ökade resursbehov. Det finns emellertid även andra faktorer som
påverkar sjukvårdens resursbehov såväl idag som framöver. Det gäller folkhälsoproblem
som bland annat övervikt, alkoholkonsumtion och rökning. Dessa är stora riskfaktorer för
många olika slags sjukdomar.
Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi (IHE) i Lund beräknar i denna rapport merkostnaderna som följer av övervikt och fetma för svensk hälso- och sjukvård. Kostnaderna
beräknas uppgå till ca 3 miljarder kronor år 2003. De sjukdomar som analyserats i samband
med övervikt och fetma är diabetes typ II, högt blodtryck, stroke till följd av högt blodtryck,
kärlkramp och akut hjärtinfarkt. Utöver dessa kostnader finns också andra kostnader för
sjukvården som inte kunnat tas med i beräkningarna. Samhällets kostnader för sjukfrånvaro, förtidspension, produktionsbortfall har inte inkluderats. Om förekomsten av överviktiga
och feta fortsätter att öka i samma takt som under de senaste 20 åren ökar andelen överviktiga eller feta från 37 procent år 2003 till ca 46 procent år 2030. Kostnaderna för sjukvården skulle under samma period öka med ca 55 procent. Om ökningstakten i stället fortsätter
i samma snabba takt som under 1990-talet, skulle andelen överviktiga och feta av befolkningen vara 60 procent och kostnaderna skulle öka med 120 procent mellan 2003 och 2030.
Den del av sjukvårdskostnaderna som kan hänföras till övervikt och fetma presenteras i
denna rapport. Även andra folkhälsorisker som alkoholkonsumtion och rökning kostar
sjukvården stora summor pengar varje år. Dessa risker är mer eller mindre påverkbara.
Lyckas samhället exempelvis med förebyggande arbete hålla tillbaka ökningstakten av övervikt, alkoholkonsumtion och rökning kan resursbehoven för sjukvården till denna del mildras på sikt.
Rapporten är en del av Landstingsförbundets kraftsamling kring sjukvårdens samlade
resursbehov både vad gäller finansiering och personalförsörjning. Syftet är att bidra till ökad
kunskap om vårdens förutsättningar och vilka utmaningar sjukvården står inför de kommande årtiondena.
Denna rapport har tagits fram av Ulf Persson (fil dr), Marianne Svensson (fil kand) och
Knut Ödegaard (fil dr), på Institutet för Hälso- och sjukvårdsekonomi (IHE) i Lund.
Författarna svarar ensamma för analys och slutsatser.
Håkan Sörman
VD
Pontus Johansson
Projektledare
3
Kostnadsutveckling i svensk sjukvård relaterad till övervikt och fetma
INNEHÅLL
Förkortningar och förklaringar
5
Rapporten i sammandrag
6
1. Inledning
1.1 Bakgrund
1.2 Syfte och avgränsningar
11
11
11
2. Metod
12
3. Material
3.1 Befolkningsdata
3.2 Förekomsten av övervikt och fetma
3.3 Diabetes typ II
3.4 Högt blodtryck
3.5 Kärlkramp och akut hjärtinfarkt
14
14
14
14
17
19
4. Resultat – nuvarande och framtida kostnader
4.1 COT-skattning – totala sjukvårdskostnader
4.2 Skattning av PAR – andel av sjukvårdskostnaderna
som beror på övervikt och fetma
4.3 Kostnaden för sjukvård relaterad till övervikt och fetma
4.4 Framtida kostnadsutveckling – några scenarier
22
22
5. Insatser mot fetma
5.1 Antagande om interventionernas effekter
5.2 Skattning av patienternas fördelning över
fetmans svårighetsgrad
5.3 Förändrad patientfördelning över fetmans
svårighetsgrad – scenario 5
5.4 Skattning av merkostnaden relaterad till fetma
5.5 Antaganden om interventionskostnaderna
5.6 Kostnadseffekter av scenarier
5.7 Socioekonomisk status
32
33
34
34
36
6. Avslutande kommentarer
37
Referenser
4
23
24
25
29
29
30
39
Kostnadsutveckling i svensk sjukvård relaterad till övervikt och fetma
FÖRKORTNINGAR OCH FÖRKLARINGAR
Här är en lista på de förkortningar som används i rapporten.
BMI
Body-mass index (Individens vikt i kg / (längd i meter)2)
CABG
Coronary artery bypass grafting (bypass-operation)
CI
Confidence interval (konfidensintervall)
COI
Cost of Illness
COT
Cost of Treatment
DRG
Diagnostic related group
PAR
Population Attributed Risk (befolkningens bidragande risk)
Prevalens
Term inom epidemiologin för den andel av befolkningen som en viss tid
har en viss sjukdom
RR
Relativ Risk
SOS
Swedish Obesity Study
5
Kostnadsutveckling i svensk sjukvård relaterad till övervikt och fetma
RAPPORTEN I SAMMANDRAG
Andelen människor med övervikt och fetma har
under senare år ökat i många länder, framför allt
i USA, men också i Europa. I början av 1980talet var 32 procent av de vuxna männen och 22
procent av de vuxna kvinnorna i Sverige överviktiga. Vid slutet av 1990-talet var motsvarande siffror 41 procent för männen och 28 procent
för kvinnorna. Antalet personer med fetma har
nästan fördubblats under motsvarande period.
Vid 1990-talets slut var åtta procent av både
männen och kvinnorna feta. Standardmåttet
som används för att identifiera överviktiga och
feta individer är det så kallade ”body-mass
index” (BMI, se faktaruta).
Ökad risk för olika sjukdomar
Övervikt och fetma medför ökad risk för olika
sjukdomar och förtida död. Studier från USA
visar att överviktiga män som är yngre än 55 år,
har tre gånger högre risk att drabbas av diabetes
typ II än normalviktiga män. För feta män är risken nästan 11 gånger högre än för normalviktiga män. Motsvarande ökad risk för överviktiga
och feta kvinnor är fyra respektive sju gånger
högre. Utöver diabetes typ II har överviktiga och
feta personer en ökad risk att drabbas av sjukdomar som högt blodtryck, högt kolesterol,
kärlkramp, akut hjärtinfarkt och stroke. Några
cancersjukdomar (bröst, tjocktarm, livmoder)
och vissa sjukdomar i det muskulära systemet
och bindväven uppvisar också samband med
övervikt och fetma.
Till följd av ökningen av antalet överviktiga
och feta ökar också antalet personer som drabbas
av dessa sjukdomar. Studier från Sverige visar att
förekomsten av diabetes typ II har för män ökat
det senaste decenniet från 23 till 31 personer per
1 000 individer och för kvinnor från 26 till 31
personer. Ökningen är särskilt tydlig i yngre
åldersgrupper. Antalet individer som har för högt
blodtryck är också stort. Mer än 20 procent av
personer äldre än 65 år har högt blodtryck.
6
En konsekvens av utvecklingen är givetvis att
sjukvårdskostnaderna blir allt högre. Detta blir
än tydligare på längre sikt, om antalet överviktiga och feta personer fortsätter att öka i snabb
takt. Det är denna förväntade utveckling som
har motiverat denna studie.
BMI = individens vikt i kg dividerat med
individens längd i meter i kvadrat (kg/m2).
25 ≤ BMI <30 individen klassificeras som
överviktig.
BMI ≥30
individen klassificeras som fet.
Studiens syfte – beräkna
sjukvårdens kostnader som kan
relateras till övervikt och fetma
Syftet med denna studie är att beräkna dagens
sjukvårdskostnader samt att skatta den framtida
kostnadsutvecklingen som överviktiga och feta
personer i Sverige kan förväntas förorsaka. Studien avgränsas till att skatta de direkta sjukvårdskostnaderna, det vill säga kostnaden för
sluten- och öppenvård samt kostnaden för läkemedelsbehandling i öppenvård. Studien tar således sin utgångspunkt i sjukvårdshuvudmännens kostnadsperspektiv. Indirekta kostnader,
det vill säga kostnaderna för produktionsbortfall
till följd av sjukskrivning och förtidspensionering
som följer av övervikt och fetma ingår därför
inte.
Vidare avgränsas kostnadsberäkningarna till
följande sjukdomar: diabetes typ II, högt blodtryck, kärlkramp och akut hjärtinfarkt. Även
kostnaden för stroke som förorsakats av högt
blodtryck skattas. Internationella studier visar att
detta urval av sjukdomar svarar för mer än 80
procent av de totala sjukvårdskostnaderna som
överviktiga och feta förorsakar sjukvården. För
dessa sjukdomar finns dessutom tillförlitliga data.
De kostnader som följer av övervikt och fetma
beräknas genom att skatta hur stor andel av sjuk-
Kostnadsutveckling i svensk sjukvård relaterad till övervikt och fetma
Tabell 1. Totala kostnader för sjukvårdande behandling av valda sjukdomar, år 2003.
Miljoner kronor.
Sjukdom
Män
Kvinnor
Total
Diabetes typ II
Högt blodtryck
Stroke till följd av högt blodtryck
Kärlkramp
Akut hjärtinfarkt
1 457
1 301
1 274
1 939
1 178
1 474
1 462
1 609
1 254
766
2 932
2 763
2 882
3 194
1 943
Total
7 148
6 565
13 714
vårdskostnaden som kan hänföras till överviktiga och feta individer. Metoden1 som används går
ut på att beräkna den relativa risk överviktiga
och feta personer har att få olika sjukdomar jämfört med normalviktiga personer. I detta sammanhang beräknas även hur mycket diabetes typ
II, högt blodtryck, stroke och akut hjärtinfarkt
kostar sjukvården totalt sett. Genom att koppla
ihop uppgifter om risken för att bli sjuk med
kostnaden för att behandla sjukdomarna kan
kostnaderna som beror på övervikt och fetma
beräknas. Kostnaderna avser således enbart de
merkostnader som kan hänföras till den ökade
sjukdomsrisk som följer av övervikt och fetma.
Övervikt och fetma kostade
sjukvården 3 miljarder kronor 2003
Vårt urval av sjukdomar kostade sjukvården
totalt 13,7 miljarder kronor år 2003 (tabell 1).
Sjukvårdskostnaden för behandling och vård av
patienter med diabetes typ II, högt blodtryck,
stroke förorsakat av högt blodtryck och kärlkramp är ungefär lika stora, medan kostnaden
för behandling och vård av akut hjärtinfarkt är
något lägre.
Resultaten i tabell 2 visar emellertid stora
skillnader i den andel av kostnaderna som följer
specifikt av övervikt eller fetma. Här framgår att
drygt 50 procent av totala sjukvårdskostnaden
för behandling och vård av patienter med typ II
diabetes kan tillskrivas överviktiga och feta patienter, medan motsvarade siffror för högt blodtryck samt kärlkramp och akut hjärtinfarkt är
ca 17 respektive ca 10 procent.
I tabell 3 redovisas sjukvårdskostnaden för de
utvalda sjukdomarna som kan relateras till överviktiga och feta patienter (sjukvårdskostnaden i
tabell 1 multiplicerad med den andel av kostnaden som kan hänföras till övervikt och fetma i
Tabell 2. Skattad andel av kostnader för sjukvårdande behandling som följer av övervikt
eller fetma, år 2003. Procent.
Sjukdom
Överviktiga
Män
Kvinnor
Män
Diabetes typ II
Högt blodtryck och stroke
Kärlkramp och akut hjärtinfarkt
31,9
10,1
-1,5
28,6
8,7
10,7
22,2
7,6
5,5
20,3
7,3
8,3
51,5
16,8
9,9
9,5
13,8
9,7
10,5
21,6
Genomsnitt
1
Feta
Medel
Kvinnor
Metoden som används heter PAR, Population Attributed Risk.
7
Kostnadsutveckling i svensk sjukvård relaterad till övervikt och fetma
tabell 2). Skattningen visar att överviktiga och
feta patienter kostar sjukvården närmare 3 miljarder kronor år 2003. Detta är emellertid en
underskattning eftersom samtliga sjukdomar
som överviktiga och feta har en ökad risk att
drabbas av inte finns med2. Med hjälp av ett antagande om att urvalet av sjukdomar motsvarar
83 procent av den totala sjukvårdskostnaden
kan tillskrivas överviktiga och feta patienter
skulle den totala kostnaden istället uppgå till 3,6
miljarder kronor.
Det bör poängteras att resultaten i tabell 3 är
osäkra. Det finns en stor osäkerhet i storleken
på den ökade risk som överviktiga och feta har
att drabbas av dessa sjukdomar. Känslighetsanalyser visar att den totala sjukvårdskostnaden
kan variera från knappt 1 till 5 miljarder kronor.
Den framtida utvecklingen
– 15 år efter USA?
Den framtida utvecklingen av sjukvårdskostnaderna för typ II diabetes, högt blodtryck, kärlkramp samt akut hjärtinfarkt som kan relateras
till övervikt och fetma, har i studien skattats utifrån fyra olika scenarier där den framtida utvecklingen av förekomsten av övervikt och
fetma i befolkningen antas variera i olika utsträckning.
• I scenario (1) antas att andelen av befolkningen med övervikt och fetma (prevalensen) kom-
mer att fortsätta öka efter år 2003 på samma
sätt som mellan åren 1980/81 och 1997/98,
det vill säga en årlig ökning med 0,53 procentenheter för överviktiga män och för kvinnor
med 0,35 procentenheter. Andelen feta män
antas öka med 0,17 procentenheter och andelen feta kvinnor ökar med 0,12 procentenheter
årligen.
• I scenario (2) antas att förekomsten av övervikt och fetma fortsätter att öka i samma takt
som i scenario 1 fram till år 2005, för att därefter stanna på denna nivå.
• I scenario (3) antas att förekomsten av övervikt och fetma fortsätter att öka i samma takt
som i scenario 1 fram till år 2005, för att därefter minska i samma takt.
• I scenario (4) antas en snabbare genomsnittlig
ökning av andelen personer med övervikt och
fetma än i det första scenariot. Den snabbare
ökningen baseras bland annat på att ökningstakten av övervikt och fetma hos nyrekryter
till militärtjänst varit mycket högre än i scenario (1) under 1990-talet. Utvecklingen motsvarar den som rapporteras från USA för tidsperioden 1978–91, dock med den skillnaden
att Sverige ligger 10–15 år efter den amerikanska utvecklingen. Andelen män med övervikt antas i scenario (4) öka med 0,8 procent-
Tabell 3. Merkostnaden relaterad till övervikt och fetma för valda sjukdomar, år 2003.
Miljoner kronor.
2
Sjukdom
Överviktiga
Män
Kvinnor
Män
Feta
Kvinnor
Totalt
Diabetes typ II
Högt blodtryck och stroke
Kärlkramp
Akut hjärtinfarkt
465
260
-29
-17
422
266
134
84
323
197
107
64
299
224
104
65
1 509
947
316
195
Totalt
679
906
691
692
2 967
Det saknas bland annat kostnader för vissa cancersjukdomar, ledsjukdomar och sjukdomar i gallblåsan. Dessa kostnader beräknas uppgå till
ca 17 procent av de direkta sjukvårdskostnaderna som relateras till övervikt och fetma.
8
Kostnadsutveckling i svensk sjukvård relaterad till övervikt och fetma
Figur 1. Olika scenarier över kostnadsutvecklingen fram till år 2030 som kan relateras till
övervikt och fetma, 2003 års priser. Miljoner
kronor.
Miljoner kronor
9 000
Scenario 1
Scenario 2
Scenario 3
Scenario 4
Scenario 5
Intervention
8 000
7 000
6 000
5 000
4 000
3 000
2 000
1 000
0
2003
2005
2010
2020
2030
enheter och andelen överviktiga kvinnor ökar
med 0,7 procentenheter per år. För feta män
antas en årlig ökning med 0,5 procentenheter
och för kvinnor med 0,7 procentenheter.
Basåret för samtliga skattningarna är år 2003.
Samtliga scenarier utgår ifrån SCB:s prognos
över befolkningsutvecklingen.
Resultaten nedan visar att scenario 4 ger den
största ökningen av antalet överviktiga och feta
och den största kostnadsökningen. Antalet överviktiga och feta förväntas öka från drygt 3,3
miljoner individer år 2005 till 6 miljoner år
2030, vilket då motsvarar 60 procent av befolkningen. Inom gruppen överviktiga och feta beräknas andelen feta öka från 18 procent år 2003
till 31 procent år 2030. Sjukvårdskostnaderna
för behandling och vård av dessa patienter kan
förväntas fördubblas från ca 3 till 6,6 miljarder
kronor räknat i 2003 år priser, vilket motsvarar
en kostnadsökning med ca 3 procent per år.
Även i det något mer konservativa scenario 1
uppskattas en betydande kostnadsökning, från
ca 3 till ca 4,6 miljarder kronor räknat i 2003 år
priser under samma period (1,6 procent per år).
Antalet överviktiga och feta förväntas i detta
scenario öka från 3,3 till 4,6 miljoner individer.
Vilket scenario som är den mest troliga utvecklingen är svårt att avgöra. En försiktig giss-
ning är ett genomsnitt av scenario 1 och 4 under
förutsättning att insatserna för att minska ökningen av övervikt och fetma är desamma som
under senare år. Scenario 2 och 3 förutsätter att
det sker ett trendbrott i utvecklingen. Vad som
kan ge ett sådant trendbrott går inte att förutsäga. Vi vet inte vad den samlade effekten blir av
eventuellt ökade förebyggande insatser, ökad
sjukvårdsbehandling mot fetma och förändringar av livsstil som leder till minskad övervikt. Det
skall också påpekas att samtliga scenarier är
återhållsamma i den meningen att de enbart
inkluderar den förväntade utvecklingen för de
diagnoser som ingår i vårt urval av sjukdomar –
ett urval som troligen omfattar 80–85 procent av
de sjukdomar som överviktiga och feta har en
högre risk att drabbas av jämfört med normalviktiga individer.
Osäker effekt av ökad
intervention mot fetma
Slutligen skattas den förväntade utvecklingen
för ett femte scenario. Scenario 5 är detsamma
som scenario 4 men med den skillnaden att vi
simulerar en ökad kirurgisk intervention mot
fetma samt ger en ökad läkemedelsbehandling
mot fetma. Utgångspunkten för simuleringen är
antagande om tre grupper av feta patienter vars
svårighetsgrad av fetman varierar:
• måttligt feta (30≤ BMI <35),
• medelsvårt feta (35≤ BMI <40)
• svårt feta (BMI ≥40).
Vi antar att 2 000 kirurgiska ingrepp kan utföras årligen på patienter med svår fetma och att
alla övriga patienter med BMI 35 eller högre får
läkemedelsbehandling. Effekten av kirurgiska
ingrepp antas bli permanent, medan effekten av
en läkemedelsbehandling i genomsnitt kvarstår i
två år. Simuleringen i vårt femte scenario ger
ingen minskning av totala antalet feta, utan istället sker en omfördelning av patienterna från
mycket svårt feta till gruppen medelsvårt feta osv.
Interventionen antas ge en minskning av antalet
9
Kostnadsutveckling i svensk sjukvård relaterad till övervikt och fetma
svårt feta (BMI ≥40), samtidigt som vi får en
ökning av antalet måttligt och medelsvårt feta.
Resultaten visar att scenario 5 (se tabell 4)
inte ger någon besparing av sjukvårdskostnaderna. Kostnaden för kirurgisk behandling och
läkemedelsbehandling är större än kostnadsbesparingarna som uppkommer till följd av att vi
förändrar fördelning av antalet feta från svårare
till lindrigare fetma.
Även om kostnadsminskningarna till följd av
mindre sjukvård inte räcker till för att betala för
den ökade behandlingen av feta personer så kan
interventionen ändå var önskvärd och kostnadseffektiv. Vi har till exempel inte tagit hänsyn till
den livskvalitetsförbättring som viktreduktionen
sannolikt ger patienterna. Utvärderingar från
Sverige och andra länder, visar att svårt feta personer skattar sin hälsorelaterade livskvalitet som
mycket sämre än vad befolkningen i övrigt gör.
Man har också visat att hälsorelaterad livskvalitet förbättrades radikalt för en grupp svårt feta
sedan de fått kirurgisk behandling för sin fetma.
Givetvis måste också tolkningen av resultaten
av scenario 5 göras med största aktsamhet. Här
finns en osäkerhet rörande antagande om effekterna av den ökade behandlingens effekter – inte
minst på lång sikt. Det är också fullt möjligt att
det inom den tidsrymd som omfattas av våra
scenarier kommer att finnas mycket effektivare
läkemedel tillgängliga.
En annan viktig begränsning i scenario 5 är
att vi inte har beräknat kostnaderna för produktionsbortfall till följd av sjuklighet (morbiditet)
eller dödlighet (mortalitet) relaterat till övervikt
och fetma. Dessa kostnader är troligen lika stora
som sjukvårdskostnaderna. Det är fullt möjligt
att ökade insatser mot fetma skulle kunna ge en
minskning i kostnaderna för produktionsbortfall och i så fall kunna ge en nettokostnadsbesparing för samhället.
Det finns givetvis andra aspekter som vi inte
haft möjlighet att analysera. Det gäller till exempel de socioekonomiska aspekterna på övervikt
och fetma. Till exempel visar långtidsuppföljning av löneutvecklingen i USA att feta individer
har en sämre löneutveckling än icke feta individer även när olikheter i socioekonomiska aspekter beakta.
Tabell 4. Kostnadsutvecklingen enligt scenario 5 jämfört med scenario 4, 2003 års
priser. Miljoner kronor.
Scenario 4
År
2005
2010
2020
2030
10
Total
kostnad
3 291
3 978
5 434
6 559
Scenario 5
Kostnadseffekt
av lindrigare fetma
Kirurgisk Läkemedelsbehandling behandling
-37
-129
-312
-496
-1 307
-1 844
-2 942
-3 918
Kostnad för behandling
Kirurgi
Läkemedel
kostnad
kostnad
19
66
161
256
2 006
2 713
4 164
5 402
Total
kostnad
3 973
4 785
6 504
7 803
Kostnadsökning
i scenario (5)
jämfört med (4)
681
807
1 071
1 244
20,7%
20,3%
19,7%
19,0%
Kostnadsutveckling i svensk sjukvård relaterad till övervikt och fetma
1. INLEDNING
1.1 Bakgrund
Under senare år har andelen människor med övervikt och fetma ökat i många länder. Det gäller
framför allt i USA men också i Europa och i flera
sydamerikanska och asiatiska länder. I Sverige har
antalet personer med fetma nästan fördubblats
under de senaste 20 åren och omfattar i dag omkring 500 000 människor (SBU, 2002). Viktökningen har skett både bland män och kvinnor
och i alla åldersgrupper. I Sverige uppskattas förekomsten av fetma i hela befolkningen till 4 procent, vilket inte är speciellt högt om man jämför
med exempelvis USA där den uppskattas till 20
procent. I England, Polen och Tyskland är motsvarande andel ca 15 procent (ibid.). Andra skattningar visar att tio respektive nio procent av
vuxna män och kvinnor i Sverige lider av fetma
(Rayner & Rayner, 2003). Enligt samma källa är
motsvarande andel i England och Tyskland 17
respektive 20 procent för män och kvinnor.
Ett standardmått som används för att identifiera överviktiga och feta individer är det sk
”body-mass index” (BMI). Detta index motsvarar kvoten mellan individens vikt i kg och individens längd i meter i kvadrat (kg/m2). När BMI
antar ett värde mellan 25–29,9 klassificeras
individen som överviktig enligt WHO:s klassificeringsprincip. Om BMI är 30 eller högre klassificeras individen som fet.
Övervikt och fetma betraktas som riskfaktorer för olika sjukdomar och förtida död. De
sjukdomar som brukar nämnas i internationell
litteratur och som uppvisar samband med övervikt och fetma är följande sjukdomar:
• typ II diabetes
• högt blodtryck (hypertoni)
• kärlkramp (angina)
• akut hjärtinfarkt (myocardial infarct, MI)
• högt kolesterol, vissa cancersjukdomar (bröst,
tjocktarm, livmoder), gallbesvär, ledbesvär
(atros) samt vissa sjukdomar i det muskulära
systemet och i bindväven.
Risken att drabbas av dessa sjukdomar ökar
med stigande grad av fetma samtidigt som
”undervikt” (BMI < 18,5) också förväntas ge en
ökad risk.
Idag är kunskaperna bristfälliga både om sambanden mellan övervikt, fetma och sjukvårdskonsumtion och om effekterna av olika interventioner för viktreduktion och förebyggande av
sjukdom och förtida död. Kunskaperna är också
bristfälliga om hur de långsiktiga konsekvenserna ser ut om utvecklingen av överviktiga bland
befolkningen tar olika riktning. Vad skulle det
betyda för efterfrågan på sjukvård om den
utveckling som vi hittills sett under 1990-talet
fortsätter under kommande årtionden? Vad skulle en aktivare användning av nya teknologier för
att minska förekomsten av fetma innebära för
sjukligheten och vårdkonsumtionen?
1.2 Syfte och avgränsningar
Syftet med denna studie är dels att beräkna
dagens sjukvårdskostnader för övervikt och
fetma i Sverige, dels att belysa den framtida
kostnadsutvecklingen som överviktiga och feta
kan förväntas förorsaka.
Studien tar sin utgångspunkt i sjukvårdshuvudmännens kostnadsperspektiv. Detta innebär
en betydande avgränsning jämfört men en skattning av de samhällsekonomiska konsekvenserna
av övervikt och fetma. I denna studie beräknas
endast de direkta sjukvårdskostnaderna, det vill
säga kostnader för sluten- och öppenvård samt
kostnader för läkemedelsbehandling i öppenvård. Indirekta kostnader, det vill säga kostnader för produktionsbortfall till följd av sjukskrivning, förtidspensionering samt förtida död
skattas däremot inte. Vid en skattning av de
samhälleliga långsiktiga konsekvenserna av
övervikt och fetma ska, förutom de indirekta
kostnaderna, även förändringar i personens livskvalitet skattas. Hur livskvaliteten upplevs och
11
Kostnadsutveckling i svensk sjukvård relaterad till övervikt och fetma
till exempel förändras till följd av en intervention lämnas obesvarad i denna studie.
Kostnadsberäkningarna avgränsas till ett
urval av de sjukdomar som överviktiga och feta
har en ökad risk att drabbas av. De sjukdomar
som ingår i denna studie är:
• typ II diabetes,
• högt blodtryck,
• kärlkramp,
• akut hjärtinfarkt samt
• kostnaden för stroke som förorsakats av högt
blodtryck.
Flera internationella studier visar att dessa
sjukdomar svarar för mer än 80 procent av de
totala sjukvårdskostnaderna som övervikt och
fetma förorsakar sjukvården.
2. METOD
Som metod för att beräkna kostnaderna för
vissa sjukdomar som orsakas av övervikt och
fetma har vi valt den så kallade Population
Attributed Risk (PAR) ansatsen, vilken kan
översättas som Befolkningens Bidragande Risk.
Denna ansats används ofta vid skattning av
sjukvårdskostnader som kan tillskrivas en specifik riskfaktor till exempel rökning, fetma eller
högt blodtryck. En redovisning av Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) från år
2002 visade, att denna ansats användes i åtta av
tio internationella studier över kostnaderna för
fetma och fetmarelaterade sjukdomar (SBU
2002, tabell 1.6.1).
En stor fördel med PAR ansatsen är att den är
relativt enkel att använda. Skattningen görs i tre
olika moment. Först skattas sjukvårdskostnaden
för de specifika sjukdomar som riskfaktorn kan
relateras till. Denna skattning kan lämpligen
göras med den så kallad Cost of Treatment
(COT) ansatsen3 (se boxen). Därefter skattas ett
numeriskt värde för PAR utryckt i procent. PAR
ger ett uttryck för hur stor del av den totala
sjukvårdskostnaden som kan relateras till överviktiga respektive feta patienter. Om PAR-värdet
för sjukdomen diabetes typ II skattas till 47,4
procent (jämför exempel i boxen) ska detta tolkas enligt följande. Nästan hälften av den totala
kostnaden för typ II diabetes motsvaras av kostnaden som feta patienter ådrar sig till följd av
sin fetma – detta trots att andelen feta av befolkningen (prevalensen) i detta exempel enbart
antogs vara 10 procent. Förklaringen är att feta
har en betydligt högre risk (RR = 10) att drabbas
av typ II diabetes jämfört med normalviktiga i
befolkningen.
För vårt ändamål kommer två PAR-värden att
skattas: ett för överviktiga personer och ett för
feta personer. PAR-värdet för överviktiga och
3
COT = direkta vårdkostnader från en COI (Cost of Illness) ansats. I denna studie begränsar vi oss till de direkta kostnaderna, vilka omfattar kostnaden för slutenvård och öppenvård samt kostnaden för läkemedelskonsumtion i öppenvård.
12
Kostnadsutveckling i svensk sjukvård relaterad till övervikt och fetma
Skattade ekvationer
Den totala sjukvårdskostnaden för en specifik sjukdom skattas enligt Cost of Treatment (COT) ansatsen
med följande ekvation:
(1) COT
där:
N=
P=
c=
ålder, kön
= N ålder, kön * P ålder, kön * c ålder, kön
befolkningen uppdelat på ålder och kön,
prevalensen av respektive sjukdom (andel av befolkningen med sjukdomen) uppdelat på ålder
och kön, och
sjukvårdskostnaden per patient och år för respektive sjukdom.
Därefter skattas ett numerisk värde för PAR. Detta värde kan skattas med följande ekvation:
(2) PAR = P * (RR-1) / {1+P * (RR-1)}
där:
P=
RR =
prevalensen av en riskfaktor t ex fetma.
kvoten mellan risken för en sjukdom, till exempel typ II diabetes, hos personer med en specifik
sannolikhet för till exempel fetma och risken för samma sjukdom hos personer som inte har
denna specifika riskfaktor (vanligtvis är RR >1).
Ekvationen (2) ger kvoten mellan antal överviktiga/feta (prevalensen, P) i täljaren och normalviktiga
(1) + överviktiga/feta (det vill säga samtliga, 1+ P) i nämnaren. Denna kvot justeras med skillnaden i
relativ risk (RR) så att överviktiga/fetas kostnadsandel av den totala kostnaden motsvaras av gruppens
storlek (prevalensen) och hur mycket större deras risk (RR) är att drabbas av en sjukdom. Låt oss illustrera
detta med ett räkneexempel:
Anta att prevalensen av feta = 10 % och anta att RR = 10 för diabetes typ II.
PAR kan då beräknas till:
PAR =
10% (10–1)
0,9
0,9
=
=
= 47,4 %
1 + 10% (10–1)
1 + 0,9
1 ,9
feta skiljer eftersom dels är prevalensen (förekomsten i befolkningen) av överviktiga större än
för feta, dels därför att risken är lägre för överviktiga än för feta (RR för överviktiga <RR
feta).
Slutligen multipliceras PAR med den totala
sjukvårdskostnaden för en sjukdom skattad med
COT ansatsen. Resultatet är ett uttryck för kostnaden för sjukvårdande behandling av en viss
sjukdom som kan tillskrivas en specifik riskfaktor – i vårt fall risken för övervikt och fetma.
13
Kostnadsutveckling i svensk sjukvård relaterad till övervikt och fetma
3. MATERIAL
ökningen mellan 1980/81 och 1997/98 och därefter anta en motsvarande linjär ökning av prevalensen även efter år 1997/98. Resultatet av våra
skattningar redovisas i tabell 3.3. Som framgår
av tabellen uppskattas drygt åtta procent av
vuxna män och kvinnor att vara feta.
För att kunna göra de skattningar som beskrivs i
kapitel 2 behövs följande uppgifter:
• befolkningsdata
• data om förekomsten (prevalensen) av övervikt och fetma samt olika sjukdomar
• relativ riskdata (risk för överviktiga och feta
att få sjukdomar jämfört med en normalpopulation)
• behandlingskostnad per patient och år för de
sjukdomar som ingår i studien
Som tidigare nämnts avgränsas studien till
följande fyra sjukdomar: diabetes typ II, högt
blodtryck, kärlkramp samt akut hjärtinfarkt.
Samtliga uppgifterna inhämtas för år 2003.
3.3 Diabetes typ II
3.3.1 Prevalensdata – förekomst av
diabetes typ II bland befolkningen
Utgångspunkten för våra skattningar av prevalensdata för typ II diabetes är en studie från IHE
(Norinder et al., 1998). I denna studie redovisas
en skattning av prevalensen för typ II diabetes
för år 1995 baserad på uppgifter om antal konsultationer i Sverige för diagnosen diabetes och
som redovisats i Medical Index Sverige (MIS
1995). Vi använder samma skattningsmetod för
att uppdaterar dessa siffror till år 2003 (tabell
3.4). För en beskrivning av skattningsmetod
hänvisas till Norinder et al. (1998).
Av våra skattningar framgår att prevalensen
av typ II diabetes har ökat mellan 1995 och
2003 för både män och kvinnor i samtliga
åldersgrupper. Det är även viktigt att notera att
år 2003 förekom typ II diabetes i yngre åldersgrupper jämfört med tidigare.
3.1 Befolkningsdata
För vårt ändamål fokuserar vi på den vuxna
befolkningen eftersom det är vuxna som först
och främst drabbas av de sjukdomar som inkluderas i studien. Åldersgränsen för vuxna sätts till
16 år, då detta är den lägsta åldersgränsen där vi
har uppgifter om förekomsten av övervikt och
fetma. Från SCB:s befolkningsstatistik hämtas
följande uppgifter om antal män och kvinnor i
åldern 16–84 år.
3.2 Förekomsten av
övervikt och fetma
3.3.2 Relativ Risk – för att utveckla
diabetes typ II
Svenska uppgifter om den relativa risken (RR)
för överviktiga och feta personer att utveckla typ
II diabetes har inte kunnat spåras. I brist på så-
I tabell 3.2 redovisas utvecklingen av prevalensen
av överviktiga och feta män och kvinnor i Sverige
under 1980- och 1990-talen. Prevalensen för år
2003 skattas genom att utgå från den årliga
Tabell 3.1. Befolkningen i Sverige, år 2003.
Ålder
Män
Kvinnor
Källa: SCB (2003).
14
16–24
542 595
520 816
25–44
1 239 822
1 190 406
45–64
1 180 544
1 160 254
65–74
75–84
Summa
349 882
392 043
241 958
338 731
3 554 801
3 602 251
Kostnadsutveckling i svensk sjukvård relaterad till övervikt och fetma
Tabell 3.2. Prevalensen av överviktiga och feta personer i Sverige, åren 1980/81 och
1997/98. Procent.
16–24
BMI 25–29,9
År 1980/81
År 1997/98
% enhet ökning/år
BMI >29,9
År 1980/81
År 1997/98
% enhet ökning/år
Åldersgrupper
25–44
45–64
65–74
75–84
Genomsnitt
Män
Kvinnor
Män
Kvinnor
11,0
6,0
17,0
10,0
27,0
12,0
40,0
21,0
43,0
32,0
51,0
34,0
44,0
42,0
48,0
44,0
38,0
34,0
42,0
38,0
32,0
22,0
41,0
28,0
Män
Kvinnor
0,35
0,24
0,76
0,53
0,47
0,12
0,24
0,12
0,24
0,24
0,53
0,35
Män
Kvinnor
Män
Kvinnor
1,5
0,3
2,0
2,1
3,8
2,0
7,0
6,1
7,1
9,0
10,5
9,7
7,9
10,0
11,7
12,9
5,7
8,1
7,0
9,0
5,0
6,0
7,9
8,0
Män
Kvinnor
0,03
0,11
0,19
0,24
0,20
0,04
0,22
0,17
0,08
0,05
0,17
0,12
Källa: SBU (2002) Figur 1.1 & 1.2 sidan 44
Tabell 3.3. Beräknad prevalens för överviktiga och feta personer i Sverige, år 2003.
Procent.
16–24
BMI 25–29,9
Män
Kvinnor
BMI >29,9
Män
Kvinnor
25–44
Åldersgrupper
45–64
65–74
75–84
Genomsnitt
19,1
11,4
44,6
24,2
53,8
34,7
49,4
44,7
43,4
39,4
44,2
30,1
2,1
2,5
7,8
7,1
11,3
9,9
12,6
13,6
7,3
9,2
8,6
8,5
Tabell 3.4. Prevalens typ II diabetes, antal/1 000 individer, Sverige.
1995
Ålder
2003
Män
Kvinnor
Män
Kvinnor
<20
20–29
30–39
40–54
55–64
65+
0
0
0
19,74
50,12
90,96
0
0
3,38
13,76
63,71
83,3
0
0
7,5
21,39
75,55
106,98
0
1,29
12,25
22,79
66,68
85,55
Genomsnitt
22,81
26,08
30,95
31,16
Källa: Norinder et al. (1998)
15
Kostnadsutveckling i svensk sjukvård relaterad till övervikt och fetma
Tabell 3.5. RR-värden för typ II diabetes relaterade till övervikt och fetma, USA.
Ålder
Överviktiga (25<= BMI <30)
Män
Kvinnor
Medel
95 % CI
Medel
95 % CI
<55
>=55
3,3
1,8
1,2–9,1
1,3–2,4
3,8
1,8
1,8–8,2
1,4–2,3
Män
Medel
10,7
2,9
Feta (BMI >=30)
Kvinnor
95 % CI
Medel
95 % CI
4,1–27,8
1,8–4,6
6,6
2,9
2,7–15,7
2,0–4,0
Not: I källan anges RR-värden för tre svårighetsgrader av fetma (BMI värden):
(1) RR för 30 <= BMI <35; (2) 35 <= BMI < 40 och (3) BMI >= 40. I tabellen anges ett viktat medelvärde (viktat efter antalet i respektive
grupp). För BMI >= 40 anges RR = 18,1 (CI 6,7–46,8) för yngre män och 12,9 (CI 5,7–28,1) för yngre kvinnor. Motsvarande siffra för äldre
män och kvinnor anges till 3,4 (CI 1,1–8,3) och 5,8 (CI 4,2–7,4).
Källa: Must A. et al. (1999) Tabell 4.
dana uppgifter har vi sökt i den medicinska litteraturen. I den litteratur som refereras av SBU
(2002, tabell 3.3.1.6.1) anges olika värden för
RR. Till exempel använder Colditze (1992) för
USA RR-värdena 16,7 för feta män och kvinnor,
medan Wold & Colditze (1998), också för USA,
använder RR-värdet 27,6. I en senare studie av
Colditze (1999) används RR = 11 för feta män
och kvinnor. I en kanadensisk studie använder
Birmingham et al. (1999) RR-värdet 4,37 för feta
män och kvinnor, medan Levy et al (1995) använder för Frankrike RR = 2,9. I en australiensisk studie från 1994 över sjukvårdskostnaderna
pga. övervikt och fetma använder Segal et al.
(1994) samma RR värden som Colditze (1992).
För vårt syfte används resultaten från den
senaste nutrition- och hälsoundersökningen i
USA, The Third National Health Nutritional
Examination Survey (NHANES III). Vi antar
således att en amerikan och en svensk i genomsnitt är biologiskt lika och att sambandet mellan
övervikt/fetma och risken att utveckla typ II diabetes är densamma oberoende av i vilket land
man är bosatt. På basis av data från NHANES
III rapporterar Must A et al. (1999) följande
skattningar av RR för typ II diabetes bland överviktiga och feta män och kvinnor i USA.
Fyra aspekter är värda att notera i tabell 3.5:
1. 95-procentigt konfidensintervall (CI) av RRvärdet i samtliga grupper är större än 1, vilket
innebär en statistiskt säkerställd ökat risk för
Tabell 3.6. Genomsnittskostnaden för behandling av reversibla och icke-reversibla tillstånd för typ II diabetespatienter, kronor per patient och år, 1995 års priser.
Ålder
Blodsockerkontroll
Reversibla tillstånd
HypoHyperglycemic
glycemic
tillstånd*
tillstånd**
<30
30–39
40–54
55–64
65+
0
225
382
423
379
Genomsnitt
* Lågt blodsocker
Irreversibla tillstånd
Ögonskada
Njurskada
Nervskada
6 100
358
0
121
121
431
723
0
711
1 204
1 204
1 204
385
** Högt blodsocker
Not: Kostnaden för hypoglycemic, hyperglycemic, samt ögon-, njur- och nervskada är förväntad kostnad, det vill säga kostnaden för att
behandla ett sådant tillstånd multiplicerat med sannolikheten för att ett sådant tillstånd ska inträffa.
Källa: Norinder et.al. (1998)
16
Kostnadsutveckling i svensk sjukvård relaterad till övervikt och fetma
typ II diabetes hos överviktiga och feta män
och kvinnor.
2. RR ökar snabbt med ökad svårighetsgrad av
fetma, speciellt hos yngre (< 55 år) män och
kvinnor.
3. RR för typ II diabetes tycks vara större hos
yngre (< 55 år) än hos äldre överviktiga och
feta män och kvinnor.
4. RR för yngre feta män (< 55år) är högre än
för yngre kvinnor, medan det inte tycks vara
någon skillnad i RR mellan äldre män och
kvinnor. Notera dock att konfidensintervallet
för RR för yngre feta män och kvinnor överlappar varandra, vilket innebär att skillnaden
inte är statistiskt säkerställd.
3.3.3 Kostnader per patient och år för
diabetes typ II
Kostnaderna för behandling av typ II diabetes
kan klassificeras i två huvudgrupper:
1. Kostnader för behandling av så kallade reversibla sjukdomstillstånd till exempel kostnaden för att mäta och kontrollera blodsockernivå inklusive kostnaden för läkemedel, samt
den förväntade kostnaden som uppstår vid
lågt blodsocker (hypoglycemic tillstånd) och
högt blodsocker (hyperglycemic tillstånd);
2. Den förväntade kostnaden för sjukdomstillstånd som kan uppstå och som inte är reversibla, till exempel försämring av syn (retinopathy), skador på njure (nephropathy) och
skador på andra nerver (neuropathy).
En sammanställning av dessa kostnader redovisas i tabell 3.6.
3.4 Högt blodtryck
3.4.1 Prevalensdata – förekomst av högt
blodtryck bland befolkningen
Vår skattning av prevalensen av högt blodtryck i
Sverige redovisas i tabell 3.7. Skattningen är
baserad på exakt samma ansats som användes
vid skattningen av prevalensen för typ II diabetes, jämför avsnitt 3.3.1 och tabell 3.4 ovan.
Tabell 3.7. Prevalens av högt blodtryck,
Sverige, antal/1 000 individer, år 2003.
Ålder
<20
20–29
30–39
40–54
55–64
65+
Genomsnitt
Män
Kvinnor
0
1,38
13,79
95,02
218,86
233,67
0
2,86
17,88
96,97
195,61
223,8
85,05
93,88
Not: Skattningen baseras på antal behandlade patienter med
diagnos hypertoni (högt blodtryck).
Källa: MIS (2003)
3.4.2 Relativ Risk – för att få högt
blodtryck
Våra data över den relativa risken (RR) för högt
blodtryck relaterad till övervikt och fetma redovisas i tabell 3.8. Vi använder samma källa för
att få skattningen av den relativa risken för högt
blodtryck bland överviktiga och feta som i fallet
typ II diabetes. Av tabellen framgår att RR-värdet är i stort sett detsamma för överviktiga
Tabell 3.8. RR-värden för högt blodtryck relaterade till övervikt och fetma, USA.
Ålder
<55
>=55
Överviktiga (25<= BMI <30)
Män
Kvinnor
Medel
95 % CI
Medel
95 % CI
1,62
1,1
1,2–2,1
0,96–1,1
1,6
1,2
1,2–2,2
1,1–1,3
Män
Medel
3,1
1,4
Feta (BMI >=30)
Kvinnor
95 % CI
Medel
95 % CI
2,4–3,9
1,2–1,6
3,8
1,3
2,9–4,8
1,2–1,4
Not: I källan anges RR-värden för tre svårighetsgrader av fetma (BMI värden):
(1) RR för 30 <= BMI <35; (2) 35 <= BMI <40 och (3) BMI >=40. I tabellen anges ett viktat medelvärde (viktat efter antalet i respektive grupp).
För BMI >=40 anges RR = 4,6 (CI 3,0–6,1) för yngre män och 5,45 (CI 4,2–6,8) för yngre kvinnor. Motsvarande siffra för äldre män och kvinnor anges till 1,66 (CI 1,2–1,8) och 1,41 (CI 1,3–1,5).
Källa: Must A. et al. (1999) Tabell 4.
17
Kostnadsutveckling i svensk sjukvård relaterad till övervikt och fetma
Tabell 3.9. Öppenvårds- och slutenvårdskonsumtion för patienter med högt blodtryck i
Sverige, år 2002.
Ålder
<20
20–29
Män
Öppenvård*
Kvinnor
Slutenvård**
Män
Kvinnor
0
1 000
2 000
0
0
242
154
30–39
13 000
16 000
562
356
40–54
116 000
115 000
1 498
1 029
55–64
174 000
148 000
1 498
1 029
65+
210 000
297 000
5 535
7 866
Total
514 000
578 000
9 335
10 433
* Antal öppenvårdskonsultationer
** Antal vårddagar
Källa: Antal öppenvårdskonsultationer från MIS, 2002, antal vårddagar från Socialstyrelsens slutenvårdsregister.
respektive feta män och kvinnor. Däremot tenderar RR-värdet vara något lägre för äldre jämfört med yngre personer.
3.4.3 Vårdkonsumtion – för patienter med
högt blodtryck
Konsumtionen av vård i termer av öppenvårdskonsultationer och antal vårddagar i slutenvård
för samtliga patienter med högt blodtryck i
Sverige redovisas i tabell 3.9
Utöver den vårdkonsumtion som redovisas
ovan tillkommer också vårdkonsumtion för ett
antal strokepatienter, eftersom högt blodtryck
innebär en ökad risk för stroke. Som gränsvärde
för högt blodtryck används ofta systolic blodtryck (SBP)/diastolic blodtryck (DBP) större än
140/90. Hansson et al (2002) anger följande risk
för stroke vid högt blodtryck uttryckt i antal
strokefall per 1 000 patienter och år:
• 7,62 vid SBP/DBP >160/95;
• 4,49 vid SBP/DBP >140/90 och <=160/95;
och
• 2,51 vid SBP/DBP <140/90.
Ett högt blodtryck större än 160/95 ger därför en
excess risk (överrisk) på 5,11 jämfört med patienter med normala blodtryckvärden, det vill säga
blodtryckvärden lägre än 140/90. På motsvarande sätt ger ett måttligt för högt blodtryck, det vill
18
Tabell 3.10. Skattning av antal strokefall till följd av för högt blodtryck,
Sverige, år 2003.
Ålder
Män
Kvinnor
<20
20–29
30–39
40–54
55–64
65+
5
62
551
827
998
10
76
547
704
1 412
2 443
2 747
Total
Not: Skattningen baseras på antagandet att strokefallen härrör
från följande två grupper: (1) patienter som behandlas för högt
blodtryck och (2) individer som har högt blodtryck men som inte
behandlas för det, då de inte vet om att de har högt blodtryck. Vi
antar att dessa två grupper är lika stora. Vi gör dessa antagande
därför att skattningen av risken för stroke, som Hansson et al
(2002), redovisar i sin studie är baserat på dessa antagande.
säga ett blodtryck större än 140/90 men mindre
än 160/95, en överrisk (excess risk) på 1,97. Av
samtliga patienter med högt blodtryck har ca 60
procent ett måttligt högt blodtryck och 40 procent ett blodtryck som är större än 160/95
(Hansson et. al., 2002). Utifrån denna fördelning
skattas ett viktat medelvärde av excess risk för
stroke till följd av för högt blodtryck till 3,23.
Med hjälp av prevalensen av högt blodtryck (se
tabell 3.7) och befolkningsstatistiken i olika åldersgrupper (se tabell 3.1), skattas antalet stroke-
Kostnadsutveckling i svensk sjukvård relaterad till övervikt och fetma
fall till följd av högt blodtryck. Resultatet av
skattningen framgår av tabell 3.10.
Utifrån skattningen ovan uppskattas antalet
strokefall som orsakas av för högt blodtryck, till
2 443 män och 2 747 kvinnor, vilket totalt ger
5 190 strokefall per år. Detta motsvarar ca 20
procent av samtliga strokefall som inträffar årligen enligt Riks-stroke registret (Ghatnekar et
al., 2004).
3.4.4 Vårdpriser för högt blodtryck
Utifrån förskrivningsmönstret av läkemedel för
diagnosen högt blodtryck (redovisat i MIS) samt
prisuppgifter för en 90 dagars läkemedelsbehandling (Läkemedelsboken 2003/2004), skattar vi den genomsnittliga läkemedelskostnaden
Tabell 3.11. Nuvärde av kostnad per
strokefall, män och kvinnor, Sverige,
2000 års priser, kronor.
År
Män
Kvinnor
1
2
3
4
141 986
49 092
52 525
47 945
143 767
60 474
61 444
54 291
Lifetime
484 105
543 710
Källa: Ghatnekar et al. (2004)
per patient och år till 1 735 kronor. Ett specialistläkarbesök i öppenvården antas kostar 1 200
kronor och en vårdag för slutenvårdsbehandling
antas kosta 3 000 kronor. Dessa två antagande
baseras på interna administrativa priser som
används i södra sjukvårdsregionen. Kostnaden
för att behandla ett strokefall hämtas från
Ghatnekar Ola et al (2004). I denna studie redovisas kostnader för behandling av ett strokefall
under en fyraårsperiod efter det att patienten
drabbats av stroke samt över sin återstående livstid, se tabell 3.11.
3.5 Kärlkramp och akut hjärtinfarkt
3.5.1 Prevalens- och incidensdata
Vår skattning av prevalensen (förekomsten) av
kärlkramp samt incidensen (nya sjukdomsfall
per år) av akut hjärtinfarkt i Sverige redovisas i
tabell 3.12.
3.5.2 Relativ Risk – för kärlkramp och
akut hjärtinfarkt
Separata skattningar av den relativa risken att
drabbas av kärlkramp och/eller akut hjärtinfarkt
till följd av övervikt och/eller fetma, har inte hittats i litteraturen. Däremot är det flera studier
som redovisar en relativ risk för att drabbas av
hjärt- och kärlsjukdomar (Coronary Heart
Disease, CHD). Den relativa risken (RR) för
Tabell 3.12. Prevalens (förekomst) av kärlkramp och incidens (nya fall) av akut hjärtinfarkt, antal/1 000 individer, Sverige, år 2003.
Ålder
Kärlkramp
Prevalens (förekomst)
Män
Kvinnor
Akut hjärtinfarkt
Incidens (nya fall)
Män
Kvinnor
<20
0
0
0,002
0,000
20–29
0
0
0,002
0,002
30–39
3
2
0,456
0,137
40–54
12
8
2,295
0,733
55–64
39
39
3,524
1,150
140
76
17,036
9,512
29
23
3,532
2,353
65+
Genomsnitt
Not: Skattningen av prevalensen för kärlkramp (angina pectoris) baseras på antal behandlade patienter med diagnos I20 enligt MIS och skattningen av incidensen av akut hjärtinfarkt (Myocardial infarction) baseras på antal vårdtillfällen enligt Socialstyrelsens slutenvårdsstatistik.
19
Kostnadsutveckling i svensk sjukvård relaterad till övervikt och fetma
Tabell 3.13. RR-värden för hjärt- och kärlsjukdomar relaterad till övervikt och fetma,
USA.
Ålder
<55
>=55
Överviktiga (25<= BMI <30)
Män
Kvinnor
Medel
95 % CI
Medel
95 % CI
0,97
0,97
0,76–1,24
0,76–1,24
1,30
1,30
0,97–1,71
0,97–1,71
Feta (BMI >=30)
Män
Kvinnor
Medel
95 % CI
Medel
95 % CI
1,59
1,59
1,17–2,11
1,17–2,11
1,58
1,58
1,19–2,10
1,19–2,10
Not: I källan anges RR-värden för tre svårighetsgrader av fetma (BMI värden):
(1) RR för 30 <= BMI <35; (2) 35 <= BMI <40 och (3) BMI >=40. I tabellen anges ett viktat medelvärde (viktat efter antalet i respektive grupp).
För BMI >=40 anges RR = 2,2 (CI 0,92–4,22) för män och 2,98 (CI 2,07–4,20) för kvinnor.
Källa: Must A. et al. (1999) Tabell 4.
hjärt- och kärlsjukdomar (CHD) relaterad till
övervikt och fetma redovisas i tabell 3.13. Vi
antar att RR för kärlkramp och akut hjärtinfarkt
är lika med RR för CHD. Vi har valt att använda
samma källa som i tidigare skattning av typ II
diabetes och högt blodtryck. Det är viktigt att
notera att RR för överviktiga män är mindre än
1, vilket betyder att överviktiga män inte har
någon excess risk för att drabbas av hjärt- och
kärlsjukdomar, snarare tvärt om (se tabell 3.13).
Däremot har överviktiga kvinnor och feta män
och kvinnor en excess risk att drabbas av dessa
sjukdomar. Notera dock att någon statistisk signifikant säkerställd excess risk inte kan påvisas
för överviktiga kvinnor då konfidensintervallet
(CI) innehåller värdet 1. Däremot är det statistiskt säkerställt att feta har en excess risk att
drabbas av hjärt- och kärlsjukdomar. Det har
dessutom inte kunnat påvisas någon skillnad
mellan yngre och äldre personer.
3.5.3 Vårdkonsumtion vid kärlkramp och
akut hjärtinfarkt
Konsumtionen av vård i termer av öppenvårdskonsultationer och antal vårdtillfällen i slutenvård för samtliga patienter med kärlkramp
och/eller akut hjärtinfarkt i Sverige redovisas i
tabell 3.14
Tabell 3.14. Öppenvårds- och slutenvårdskonsumtion, patienter med kärlkramp eller
som drabbats av akut hjärtinfarkt.
Ålder
Kärlkramp
Öppenvård*
Slutenvård**
Män
Kvinnor
Män
Kvinnor
<20
20–29
30–39
40–54
55–64
65+
0
0
3 000
15 000
33 000
133 000
Total
184 000
* Antal öppenvårdskonsultationer
0
0
2 000
10 000
31 000
107 000
0
0
635
5 524
5 524
16 759
0
0
270
2 169
2 169
12 429
3
1
452
2 744
2 744
14 454
0
1
126
835
835
11 595
150 000
28 442
17 037
20 397
13 392
** Antal vårdtillfällen
Källa: Antal öppenvårdskonsultationer från MIS, 2002, antal vårdtillfällen från SOS slutenvårdsregister.
20
Akut hjärtinfarkt
Slutenvård**
Män
Kvinnor
Kostnadsutveckling i svensk sjukvård relaterad till övervikt och fetma
3.5.4 Vårdkostnader
Utifrån förskrivningsmönstret av läkemedel för
diagnosen angina pectoris (kärlkramp) (redovisat
i MIS) samt prisuppgifter för en 90 dagars läkemedelsbehandling (Läkemedelsboken 2003/2004),
skattas den genomsnittliga läkemedelskostnaden
per patient och år med kärlkramp till 692 kronor.
Vidare antar vi som ovan vid högt blodtryck, att
ett specialistläkarbesök kostar 1200 kronor.
Kostnaden för ett vårdtillfälle för kärlkramp och
akut hjärtinfarkt baseras på skattningar som
gjorts av Zetreaus et al. (1999) och som uppdaterats till 2003 års prisnivå med SCB:s BNP pris-
index för kommunal produktion. Zetreaus et al.
(1999) skattar kostnaden för behandling av en
patient med stabil kärlkramp till 45 405 kronor
per vårdtillfälle och för en patient med ostabil
kärlkramp till 91 221 kronor per vårdtillfälle.
Kostnaden för en akut hjärtinfarkt skattas till 46
781 kronor per vårdtillfälle. Dessa skattningar
motsvarar i stort DRG-priser för år 2003/2004.
DRG priset för till exempel akut hjärtinfarkt är
detta år 46 217 kronor enligt Södra Regionvårdsnämndens prislista. I våra beräkningar används
Zetreaus et al. skattade behandlingskostnader.
21
Kostnadsutveckling i svensk sjukvård relaterad till övervikt och fetma
4 RESULTAT – NUVARANDE OCH FRAMTIDA KOSTNADER
4.1 COT-skattning – totala
sjukvårdskostnader
Vår skattning av den totala sjukvårdskostnaden
för sjukdomarna diabetes typ II, högt blodtryck,
stroke till följd av högt blodtryck, kärlkramp
och akut hjärtinfarkt (det vill säga ekvation (1) i
kapitel 2) redovisas i tabell 4.1.
Skattning av total sjukvårdskostnad (COT)
för diabetes typ II
Vår skattning av den totala sjukvårdskostnaden
(COT) för diabetes typ II i tabell 4.1 är betydligt
lägre än vad som tidigare presenterats av
Henriksson et al (2000). I Henrikssons et al studie, vilken baseras på en journalgenomgång av
777 patienter med diagnos typ II diabetes, skattas för samtliga typ II diabetespatienter i Sverige
(280 000 patienter) sjukvårdskostnaden till
6 995 miljoner kronor i 1998 års priser. En viktig
orsak bakom den stora skillnaden mellan våra
skattningar och Henriksson et al. är att i den
senare ingår också kostnaden för behandling av
andra sjukdomar som diabetespatienterna i studien behandlades för, såsom akut hjärtinfarkt,
kärlkramp, by-passoperation (CABG), stroke,
gastrointestinala sjukdomar och depression,
medan våra resultat i tabell 4.1 enbart avser
kostnaden för behandling av typ II diabetes och
dess komplikationer.
Ett nödvändigt villkor vid användandet av
PAR-ansatsen är att enbart kostnaden för huvuddiagnosen ingår i COT-skattningen, eftersom
RR-värdet är olika för olika sjukdomar. Det
innebär att man måste göra separata COT-skattningar för akut hjärtinfarkt, kärlkramp, by-passoperation (CABG) och stroke. Det är emellertid
rimligt att anta att om kostnaden för dessa sjukdomar rensas från Henriksson et al (2000) studie
så minskar skillnaden i resultaten betydligt.
Tyvärr, är det inte möjligt inom ramen för denna
studie att i efterhand göra om Henriksson et al
studie och rensa ut kostnaden för behandling av
sjukdomar utöver diabetes.
Som jämförelse kan också nämnas att
Socialstyrelsen (1996) publicerade en studie som
visar att den totala kostnaden för all sjukvårdande behandling (slutenvård och öppenvård
och läkemedel) för endokrina systemets (hormonproducerande körtlar) sjukdomar år 1991
kostade 3 581 Miljoner kronor. Omräknad till
1998 års priser skulle detta motsvara ca 4 050
miljoner kronor, alltså betydligt mindre än vad
Henriksson et al studie visar. En förklaring härtill är troligen att kostnaden för behandling av
all annan sjukdom och inte typ II diabetes, svarar för en stor del av kostnaden i Henriksson et
al studien.
Tabell 4.1. Skattning av sjukvårdskostnaden (COT) av valda sjukdomar, miljoner kronor,
år 2003.
Sjukdom
Män
Kvinnor
Samtliga
Diabetes typ II
Högt blodtryck
Stroke pga. högt blodtryck
Kärlkramp
Akut hjärtinfarkt
1 457,4
1 300,5
1 273,7
1 939,1
1 177,6
1 474,2
1 462,2
1 608,7
1 254,4
765,8
2 931,6
2 762,7
2 882,4
3 193,5
1 943,3
Total
7 148,3
6 565,3
13 713,6
Not: COI skattningen inkluderar enbart direkta sjukvårdskostnader
22
Kostnadsutveckling i svensk sjukvård relaterad till övervikt och fetma
COT-skattning av högt blodtryck samt
stroke förorsakat av högt blodtryck
Enligt resultaten i tabell 4.1 är kostnaden för
behandling av kvinnor med högt blodtryck högre
än för män. Denna skillnad beror först och
främst på att det är flera kvinnor i åldern 65+
som behandlas för högt blodtryck än män i motsvarande ålder. Kostnaden för strokebehandling
är också större för kvinnor än för män. Förklaring härtill är att fler kvinnor drabbas av stroke än män, bland annat därför att dom lever
längre än män. Notera att vi enbart i tabell 4.1
skattar kostnaden för de strokefall som antas
vara förorsakade av högt blodtryck.
COT-skattningar för kärlkramp och akut
hjärtinfarkt
Av vår skattning framgår att kostnaden för
behandling av kärlkramp är något högre för män
än för kvinnor. Skillnaden beror först och främst
på att det är betydligt flera män i åldern 65+ som
behandlas för kärlkramp än kvinnor i motsvarande ålder. Prevalensen av kärlkramp för män i
åldern 65+ är nästan dubbelt så stor som för
kvinnor (jämför tabell 3.12). Samma skillnad
kan noteras i kostnaden mellan män och kvinnor
för behandling av akut hjärtinfarkt, vilket också
kan härledas till den stora skillnaden i incidensen
(antalet ny fall) för akut hjärtinfarkt mellan män
och kvinnor. Incidensen för akut hjärtinfarkt för
män i åldern 65+ är nästan dubbel så stor som
för kvinnor.
4.2 Skattning av PAR – andel av
sjukvårdskostnaderna som beror på
övervikt och fetma
För att skatta hur stor del av sjukdomskostnaderna ovan som kan tillskrivas risken för övervikt och fetma, skattas ett numeriskt värde för
PAR (jämför ekvation (2) i kapitel 2). Resultatet
av skattning av PAR redovisas i tabell 4.2.
Typ II diabetes – andel av kostnaderna som
följer av övervikt och fetma (PAR)
Resultatet i tabell 4.2 visar att 31,9 respektive
22,2 procent av kostnaden för all sjukvårdande
behandling för män med typ II diabetes kan tillskrivas överviktiga och feta män. Sett till hela
gruppen blir motsvarande andel 51,5 procent.
Andelen av total kostnaden för behandling av
typ II diabetes för kvinnor är något lägre än hos
män, vilket beror på en något lägre prevalens av
överviktiga och feta samt något lägre relativ risk
(RR) bland yngre feta kvinnor. RR-värdet är
däremot något högre för överviktiga kvinnor än
överviktiga män (jämför tabell 3.5).
Andel av kostnaderna för högt blodtryck
samt stroke förorsakat av högt blodtryck
Skattningen av kostnadsandelen som beror på
övervikt och fetma (PAR-skattningen) för högt
blodtryck är betydligt lägre än för diabetes typ II,
vilket beror på att den relativa risken att drabbas
av högt blodtryck till följd av övervikt och fetma
är betydligt lägre än för diabetes typ II (jämför
RR-värden i tabellerna 3.5 och 3.8). PAR-värdet
för högt blodtryck för överviktiga män är något
Tabell 4.2. Skattad andel av sjukvårdskostnaderna som kan hänföras till övervikt och
fetma (skattade PAR-värden) för valda sjukdomar, Sverige år 2003.
Sjukdom
Diabetes typ II
Högt blodtryck och stroke
Kärlkramp och akut hjärtinfarkt
Genomsnitt
Överviktiga
Män
Kvinnor
31,9%
10,1%
-1,5%
9,5%
28,6%
8,7%
10,7%
13,8%
Feta
Män
Kvinnor
Medel
22,2%
7,6%
5,5%
9,7%
20,3%
7,3%
8,3%
10,5%
51,5%
16,8%
9,9%
21,6%
Not: Genomsnittliga PAR-värden har skattats implicit utifrån olika PAR-värden för olika åldrar.
23
Kostnadsutveckling i svensk sjukvård relaterad till övervikt och fetma
Tabell 4.3. Merkostnaden relaterad till övervikt och fetma för valda sjukdomar, miljoner
kronor, år 2003.
Sjukdom
Överviktiga
Män Kvinnor
Feta
Män Kvinnor
Totalt
95 % CI*
Nedre
Övre
Diabetes typ II
Högt blodtryck och stroke
Kärlkramp
Akut hjärtinfarkt
464,7
260,2
-29,0
-17,3
422,2
266,0
134,1
83,7
323,3
196,6
106,6
64,0
298,6
223,7
104,4
64,9
1 508,9
946,5
316,1
195,3
684,2
421,4
-236,1
-140,9
2 270,4
1 395,1
839,7
513,3
Total
678,6
906,1
690,6
691,7
2 966,9
728,6
5 018,5
* Merkostnaden skattas med värdet motsvarande nedre respektive övre 95 % konfidensintervall (CI) av RR för respektive sjukdom.
Källa: Egen skattning
högre än för feta män; 10,1 procent jämfört med
7,6 procent. Motsvarande siffror för kvinnor är
8,7 procent och 7,3 procent.
Andel av kostnaderna för kärlkramp och
akut hjärtinfarkt som följer av övervikt och
fetma
Eftersom vi inte kunnat separera RR-skattningarna för kärlkramp och akut hjärtinfarkt, utan
använder ett genomsnittsvärde av den relativa
risken (RR) för hjärt- och kärlsjukdomar, så blir
PAR-värdet för dessa två sjukdomar lika.
Av våra skattningar framgår att PAR-värdet
för överviktiga män är negativt, vilket beror på
att RR är mindre än 1 för denna grupp av patienter. Enligt PAR-ansatsen innebär ett negativt
värde att denna patientgrupp har en lägre kostnad än motsvarande patientgrupp med normalvikt. Våra skattningar av PAR-värdena måste
dock tolkas med stor försiktighet. Som tidigare
noterats är det 95-procentiga konfidensintervallet för RR-värdet stort, vilket också innebär en
stor osäkerhet i skattningen av PAR-värdena.
4.3 Kostnaden för sjukvård
relaterad till övervikt och fetma
Kostnaden för sjukvård som kan relateras till
övervikt och fetma kan nu enkelt skattas genom
att multiplicera värdena i tabellerna 4.1 och 4.2.
Resultatet av beräkningen, det vill säga merkost-
24
naden till följd av övervikt och fetma, redovisas
i tabell 4.3.
Resultaten i tabell 4.3 visar att gruppen överviktiga och feta kostade den svenska sjukvården
knappt 3 miljarder kronor år 2003. Som jämförelse till kostnadsberäkningarna i tabell 4.3 kan
nämnas att SBU uppskattade grovt den totala
sjukvårdskostnaden i Sverige relaterad till övervikt och fetma också till ca 3 miljarder (SBU,
2002). SBU:s skattning avser emellertid samtliga
sjukdomar, medan beräkningarna i tabell 4.3
enbart inkluderar behandling av typ II diabetes,
högt blodtryck, kärlkramp och akut hjärtinfarkt.
Här saknas till exempel kostnader för vissa cancersjukdomar, ledsjukdomar och sjukdomar i
gallblåsan som också kan orsakas av övervikt
och fetma. I en studie från USA skattade Colditz
(1996) de direkta kostnaderna för dessa sjukdomar till att de motsvarade 17 procent av de totala direkta sjukvårdskostnaderna som kunde relateras till övervikt och fetma. Om vi använder
samma relation för Sverige skulle beräkningar i
tabell 4.3 ge en total kostnad för all sjukvårdande behandling till följd av övervikt och fetma på
3,6 miljarder (= 2 966,9 mkr / (100%–17%)),
det vill säga något mer än vad SBU redovisade år
2002. Med detta resonemang blir en skattning av
sjukvårdskostnaderna för övervikt och fetma
som baseras på RR-värdenas 95 procentiga konfidensintervall 878–6 046 miljoner kronor.
Våra kostnadsskattningar måste emellertid
Kostnadsutveckling i svensk sjukvård relaterad till övervikt och fetma
Tabell 4.4. Scenario 1 – antagande om årlig procentuell ökningstrend av överviktiga och
feta män och kvinnor, Sverige. Procent.
16–24
25–44
Åldersgrupper
45–64
BMI 25–29,9
Män
Kvinnor
0,35
0,24
0,76
0,53
0,47
0,12
0,24
0,12
0,24
0,24
0,53
0,35
BMI >29,9
Män
Kvinnor
0,03
0,11
0,19
0,24
0,20
0,04
0,22
0,17
0,08
0,05
0,17
0,12
65–74
75–84
Genomsnitt
Not: Trenden mäts i procentenheters ökning per år.
tolkas med stor försiktighet. Osäkerheten i den
relativa risken (RR) som överviktiga och feta har
att drabbas av de olika sjukdomar som inkluderas i denna studie är stor och osäkerheten i de
parametervärdena påverkar i sin tur våra skattade PAR-värden (dvs hur stor andel av sjukvårdskostnaderna som kan hänföras till övervikt och
fetma). Om vi stället baserar beräkningen på ett
RR-värde som motsvarar det nedre värdet i det
95 procentiga konfidensintervallet för respektive
sjukdom beräknas merkostnaden för övervikt
och fetma till endast 0,7 miljarder kronor (jämför tabell 4.3). Använder vi istället övre värden
av RR så blir merkostnaden ca 5 miljarder kronos istället för som tidigare 3 miljarder kronor.
4.4 Framtida kostnadsutveckling
– några scenarier
Den framtida utvecklingen av sjukvårdskostnaden för typ II diabetes, högt blodtryck, kärlkramp samt akut hjärtinfarkt som kan relateras
till övervikt och fetma, skattas utifrån fyra olika
scenarier där den framtida utvecklingen av prevalensen (förekomsten) av överviktiga och fetma
antas varierar i olika utsträckning. Basåret för
skattningarna är år 2003. Skattningarna spänner över en längre tidsperiod, det vill säga fram
till år 2030. I samtliga scenarier utgår vi ifrån
SCB:s prognos över befolkningsutvecklingen.
Scenario (1)
I detta scenario antas att prevalensen av övervikt
och fetma kommer att fortsätta öka efter år
2003 enligt samma tendens som mellan åren
1980/81 och 1997/98. Den prevalensökning
som redovisas i tabell 4.4 är således densamma
som tidigare redovisats i tabell 3.2.
Scenario (2)
I vårt andra scenario antar vi att prevalensen av
övervikt och fetma ökar i samma takt som i scenario (1) fram till år 2005, för därefter stanna
på denna nivå.
Scenario (3)
I det tredje scenariot antas att prevalensen av
övervikt och fetma ökar i samma takt som i scenario (1) fram till år 2005, för därefter minska i
motsvarande takt.
Scenario (4)
För scenario (4) antar vi följande trend i ökningen av prevalensen av överviktiga och feta män
och kvinnor (Tabell 4.5 på nästa sida):
Scenario (4) innebär en större årlig ökning än
vid scenario (1). Utgångspunkten för detta antagande är att den genomsnittliga ökningstrenden
som observerats mellan åren 1980/81 och
1997/98, och som Scenario 1 baseras på, troligen innebär en underskattning av senare års
ökning av andelen överviktiga och feta män och
25
Kostnadsutveckling i svensk sjukvård relaterad till övervikt och fetma
Tabell 4.5. Scenario 4 – antagande om årlig procentuell ökningstrend av överviktiga och
feta män och kvinnor, Sverige.
16–24
25–44
Åldersgrupper
45–64
65–74
75–84
Genomsnitt
BMI 25–29,9
Män
Kvinnor
0,40
0,36
1,18
1,05
0,72
0,23
0,27
0,18
0,27
0,36
0,82
0,70
BMI >29,9
Män
Kvinnor
0,07
0,47
0,57
1,35
0,61
0,23
0,55
0,76
0,19
0,24
0,52
0,66
Not: Trenden mäts i procentenheters ökning per år.
Tabell 4.6. Förändring av andel överviktiga och feta nyrekryter till militärtjänst i Sverige, Procentenheter per år.
Tidsperiod
1971–1981
1981–1991
1991–1995
Överviktiga
0,31
0,28
0,70
Feta
0,06
0,09
0,16
kvinnor. En indikation på detta är den senare
tidens ökning av överviktiga och feta nyrekryter
till militärtjänst i Sverige, se tabell 4.6.
En jämförelse av ökningen i tabell 4,6 med
motsvarade förändring för män i ålder 16–24 år
i tabell 4.4 ovan, indikerar att trenden i tabell
4.4 underskattar den senare tidens ökning i prevalensen av överviktiga och feta män och kvinnor med nära 50 procent. Vi har därför valt att i
scenario (4) justera upp den genomsnittliga årliga ökningen av andelen överviktiga och feta till
värden som motsvarar den senare tidens ökning.
Efter denna justering motsvarar ökningen i scenario (4) den ökning som rapporteras från USA
för tidsperioden 1978–91, dock med den skillnaden att Sverige ligger 10–15 år efter den amerikanska utvecklingen.
erna görs en skattning av den framtida utvecklingen av antalet överviktiga och feta i Sverige
fram till år 2030. Vår prognos redovisas i tabell
4.7 samt i figur 1.
Som resultaten i figur 4.1 visar, innebär de
olika scenarierna stora skillnader i utvecklingen
av antal överviktiga och feta i Sverige fram till år
2030. Den största ökningen i antalet överviktiga
och feta redovisas för scenario (4). Detta scenario
är troligen det mest realistiska under förutsättning att interventionerna för att minska ökningen
av övervikt och fetma är densamma som under
senare år. Enligt scenario (4) antas Sverige ha 6
miljoner överviktiga och/eller feta invånare år
Figur 4.1. Prognos över antalet överviktiga
och feta personer i Sverige fram till och med
år 2030.
7 000
Scenario
Scenario
Scenario
Scenario
6 000
5 000
1
2
3
4
4 000
3 000
2 000
4.4.1 Scenarier över antalet personer med
övervikt och fetma
Med utgångspunkt i de ovan beskrivna scenari-
26
1 000
0
2003
2005
2010
2020
2030
Kostnadsutveckling i svensk sjukvård relaterad till övervikt och fetma
Tabell 4.7. Prognos över antalet överviktiga och feta män respektive kvinnor, valda år
under perioden 2003–2030, fyra olika scenarier, Sverige. 1 000-tal.
Scenario
År
Män
Överviktiga
Feta
Kvinnor
Överviktiga
Feta
Totalt
Feta/total*
Basår
2003
1 599
308
1 117
310
3 333
18,5%
1
1
1
1
2005
2010
2020
2030
1 640
1 783
2 054
2 085
330
373
457
485
1 139
1 225
1 395
1 546
327
363
432
493
3 436
3 742
4 337
4 609
19,1%
19,6%
20,5%
21,2%
2
2
2
2
2005
2010
2020
2030
1 640
1 688
1 766
1 660
330
342
361
339
1 139
1 171
1 232
1 268
327
338
355
363
3 436
3 539
3 714
3 629
19,1%
19,2%
19,3%
19,3%
3
3
3
3
2005
2010
2020
2030
1 640
1 594
1 479
1 234
330
312
265
193
1 139
1 118
1 069
990
327
313
278
233
3 436
3 336
3 091
2 650
19,1%
18,7%
17,6%
16,1%
4
4
4
4
2005
2010
2020
2030
1 676
1 862
2 222
2 303
347
448
656
773
1 167
1 299
1 562
1 809
364
504
793
1 074
3 554
4 113
5 233
5 959
20,0%
23,2%
27,7%
31,0%
* Andel feta personer av totala antalet feta och överviktiga.
2030. Detta år skattar SCB befolkningen till nära
10 miljoner, vilket skulle innebära att 60 procent
av befolkningen år 2030 är överviktiga eller feta.
År 2003 var motsvarande andel 37 procent.
Ett annat viktigt resultat som kan noteras i
tabell 4.7 är att antalet feta i procentuella termer
kan förväntas öka mer än antalet överviktiga.
Vid basåret 2003 skattade vi att antalet feta
utgör ca 18 procent av samtliga överviktiga och
feta, medan i scenario (4) är motsvarande andel
31 procent.
4.4.2 Prognos över kostnadsutveckling
relaterad till övervikt och fetma
Med utgångspunkt i de ovan beskrivna scenarierna om utvecklingen av antalet överviktiga och
feta görs en prognos av den framtida kostnadsutveckling relaterad till övervikt och fetma i
Sverige. Vår prognos redovisas i tabell 4.9 samt i
figur 4.2. Vi antar att den årliga sjukvårdskostnaden per överviktig och fet patient för typ II
diabetes, högt blodtryck, kärlkramp samt akut
hjärtinfarkt förblir oförändrat i 2003 års prisnivå. Detta antagande ger sannolikt en underskattning av kostnadsutvecklingen eftersom personalkostnaden förväntas öka samtidigt som ny
medicinsk teknologi kan vara kostnadsgenererande. Å andra sidan kan den medicinska utvecklingen ge kortare vårdtider. Den sammanlagda effekten av detta är dock svårt att uppskatta varför vi i denna studie antar att vårdkostnaden förblir oförändrad. Vi antar också att
prevalensen av dessa sjukdomar förväntas öka
om prevalensen av övervikt och fetma ökar. Vi
antar emellertid att ökningen i förekomsten
enbart får effekt på den totala kostnaden och
27
Kostnadsutveckling i svensk sjukvård relaterad till övervikt och fetma
inte på kostnaden per överviktig och fet patient,
det vill säga vi antar att den procentuella
ökningen i den totala kostnaden i täljaren och
den procentuella ökningen i antal överviktiga
och feta patienter i nämnaren vill vara densamma, vilket innebär att kostnaden per patient förblir oförändrad.
Skillnaderna i kostnadsutvecklingen mellan
olika scenarier är stor och den största kostnadsökningen ger scenario (4). Enligt detta scenario
kommer merkostnaden till följd av övervikt och
fetma öka från knappt 3 miljarder kronor år
2003 till 6,6 miljarder kronor år 2030 (tabell
4.9), det vill säga mer än en fördubbling av kostnad. Osäkerheten i skattningen är emellertid
stor vilket beror på osäkerheten i våra parametervärden för den relativa risken (RR) för
respektive sjukdom. Konfidensintervallen för
Figur 4.2. Prognos av kostnadsutvecklingen
på grund av övervikt och fetma, Sverige,
fram till och med år 2030. 2003 års priser
Miljoner kronor
7 000
Scenario
Scenario
Scenario
Scenario
6 000
5 000
1
2
3
4
4 000
3 000
2 000
1 000
0
2003
2005
2010
2020
2030
våra skattningar vid Scenario 4, har ett nedre
värde på ca 2 miljarder kronor och ett övre
värde på 10,8 miljarder kronor.
Tabell 4.8. Prognos över merkostnadens utveckling relaterad till övervikt och fetma,
Sverige, Miljoner kronor, 2003 års priser.
Sjukdom
Kärl- Akut hjärtkramp
infarkt
Total
Diabetes
typ II
Högt
blodtryck
2003
1 509
947
316
195
2 967
1
1
1
1
2005
2010
2020
2030
1 579
1 749
2 095
2 306
1 053
1 144
1 337
1 430
331
374
460
527
202
231
288
333
2
2
2
2
2005
2010
2020
2030
1 579
1 663
1 818
1 851
1 053
1 081
1 141
1 119
331
356
399
422
3
3
3
3
2005
2010
2020
2030
1 579
1 577
1 540
1 396
1 053
1 019
946
809
4
4
4
4
2005
2010
2020
2030
1 637
1 965
2 656
3 182
1 103
1 323
1 792
2 129
Scenario
År
Basår
Index
ökning/
minskning
nedre
övre
100
729
5 019
3 165
3 498
4 180
4 596
106,7
117,9
140,9
154,9
808
877
1 027
1 115
5 323
5 907
7 090
7 824
202
220
250
268
3 165
3 320
3 608
3 660
106,7
111,9
121,6
123,4
808
819
847
826
5 323
5 616
6 151
6 280
331
338
338
317
202
209
213
203
3 165
3 142
3 037
2 725
106,7
105,9
102,3
91,8
808
762
667
537
5 323
5 325
5 213
4 736
343
428
609
769
209
263
377
480
3 291
3 978
5 434
6 559
110,9
134,1
183,1
221,1
861
1 092
1 594
2 002
5 517
6 636
8 991
10 803
*) Skattat med RR-värden motsvarande nere respektive övre 95 % konfidensintervall (CI) för respektive sjukdom
28
95% CI*
Kostnadsutveckling i svensk sjukvård relaterad till övervikt och fetma
5 INSATSER MOT FETMA
Skattningen av sjukvårdskostnadens utveckling i
föregående kapitel utgick från antagandet att
interventionerna mot övervikt och fetma är
desamma som idag. I detta kapitel kompletterar
vi skattningen genom att inkludera effekten av
en utökad insats eller intervention mot fetma.
Detta för att peka på vilken betydelse interventionen har på den framtida utvecklingen av sjukvårdskostnaden. Intervention mot fetma kan
grupperas i tre olika former: (1) kirurgiskt
ingrepp, (2) läkemedelsbehandling samt (3) livsstilförändring. I detta kapitel är det endast de
två förstnämnda interventionerna som inkluderas i skattningen.
5.1 Antagande om
interventionernas effekter
Effekten av kirurgiskt ingrepp illustreras i figur
5.1. Bilden baseras på resultat som framkommit
av den svenska SOS-studien, det vill säga The
Swedish Obese Subjects study. Här framkommer
att viktreduktionen ett år efter operation var i
genomsnitt 25,1 procent och efter sex år i
genomsnitt 16,7 procent (Ågren et al., 2002).
Enligt en senare studie (Sjöström, 2003), var viktreduktionen även åtta år efter operation drygt
16 procent4.
Det som också framgår av Sjöström (2003) är
att 0,2 procent av patienterna avled under pågående operation och för 2,2 procent av patienterna genomfördes en akut omoperation. Även
senare omoperationer förekommer, till exempel
till följd av dålig viktminskning. Enligt Sjöström
(2001) har tolv procent av patienterna omopererats inom fyra år.
Uppföljningstiden i studier om läkemedelsbehandlingens effekter är betydligt kortare än för
kirurgiskt ingrepp, vilket illustreras i figur 5.1. I
Figur 5.1. En schematisk bild över procentuell viktreduktion vid kirurgiska ingrepp
samt läkemedelsbehandling.
Viktminskning
100%
?
?
90%
Kirurgi
Läkemedel
80%
8 års
uppföljning
70%
2 års
uppföljning
60%
År
50%
0
2
4
6
8
10 12 14 16 18 20 22 24 26
den litteraturgenomgång som redovisas av SBU
(2002), hänvisas till fyra studier med behandlingstider på två år. Resultaten från dessa är
enligt följande:
• Två studier (Sjöström et.al., 1998; Rössner
et.al., 2000) redovisade en 5 % viktreduktion
för 57 respektive 67 procent av patienterna. I
den sistnämnda redovisades också en viktreduktion på 10 procent för 28 procent av patienterna.
• Två studier (Davidsson et.al., 1999;
Hauptman et.al, 2000) bedömdes av SBU ha
lågt bevisvärde år två på grund av stort bortfall. Resultaten från en av studierna visade
dock en 5-procentig viktreduktion för 34 procent av patienterna och en viktreduktion på
10 procent för 19 procent av patienterna.
I samma källa (SBU, 2002) redovisas en ytterligare studie med behandlingstiden 18 månader.
Här nåddes en viktminskning på 5 procent för 67
procent av patienterna och en viktminskning på
10 procent för 37 procent av patienterna (James et
al, 2000). I en motsvarande systematisk litteraturgenomgång av The National Coordinating Centre
4
Viktreduktionen avser här en approximation av tre olika kirurgiska ingrepp; gastric bypass, vertical banded gastroplasty (VBG) och gastric banding.
Enligt Lars Sjöström är viktreduktionen efter tio år något högre efter gastric bypass (23%) jämfört med VBG (17%) och banding (15%).
29
Kostnadsutveckling i svensk sjukvård relaterad till övervikt och fetma
för Health Technology Assessment, (2002) redovisas också resultaten av denna studie. Här framgår
dessutom att 17 procent av patienterna hade en
viktreduktion på åtminstone 15 procent efter 18
månader. SBU (2002) drar slutsatsen att efter ett
år har vikten minskat med 10 procent eller mer
hos 20–25 procent av patienterna.
För att visa vilken betydelse kirurgiska ingrepp
samt läkemedelsbehandling kan tänkas få på sjukvårdens kostnadsutveckling är vi beroende av att
veta interventionernas långsiktiga effekter. Som
framgår av figur 5.1 är däremot kunskapen om
interventionernas långsiktiga effekter bristande.
Mot bakgrund av den ansats vi valt att skatta
sjukvårdskostnaden relaterad till övervikt och
fetma, måste vi också veta hur fördelningen av
överviktiga personer mellan grupper med olika
BMI-värden förändras i samband med interventionen. Det innebär att även om vi vet att till
exempel ett kirurgiskt ingrepp kan ge en viktreduktion motsvarande 16 procent av patientens
vikt vid operationstillfället, framgår det inte av
studierna i vilken utsträckning detta påverkar
patientens BMI och i vilken utsträckning som viktreduktionen innebär att patienten ”omklassificeras” från en svår till en lindrigare grad av fetma.
För att kunna skatta effekten av kirurgiska
ingrepp och läkemedelsbehandling antar vi därför
att patienten når en effekt som motsvarar en förflyttning från ”svårt feta” (BMI >=40) till
”medelsvårt feta” (BMI 35-39,9) alternativt från
”medelsvårt feta” till ”måttligt feta” (BMI
30–34,9). Antagandet om interventionernas
effekter illustreras i figur 5.2.
Följande antaganden har gjorts om interventionernas effekter;
Kirurgiskt ingrepp förekommer idag hos dem
med mycket svår fetma. Vi antar därför att
ingreppet endast görs i de fall patientens BMI
>=40. Vidare antar vi att ett kirurgiskt ingrepp
leder till att en svårt fet patient minskar i vikt
och därigenom klassificeras som en medelsvårt
fet efter ingreppet (jämför figur 5.2). Effekten av
kirurgiska ingrepp antas kvarstå under patientens återstående förväntade livslängd, vilket är
30
Figur 5.2. Antaganden om interventionernas
effekter och fördelningen av antalet feta.
Antal
Intervention
30
"Måttligt
feta"
35
"Medelsvårt
feta"
40
BMI
"Svårt feta"
29 år för 50-åriga män och 33 år för 50-åriga
kvinnor. Vi antar att genomsnittsålder vid kirurgiska ingrepp är 50 år. I skattningen antas ingen
minskning av totala antalet feta.
Läkemedelsbehandling mot fetma är i Sverige
rekommenderat för patienter med BMI >=35. I
skattningarna antar vi att alla patienter med ett
BMI >=35, med undantag av patienter som behandlas kirurgiskt, behandlas med läkemedel. Vi
antar vidare att patienterna behandlas under ett
års tid och att effekten av behandlingen varar i
genomsnitt i två år. Vidare antas en viktreduktion för 57 procent av de medelsvårt feta och 67
procent av de svårt feta patienterna och att viktreduktionen innebär att 57 procent medelsvårt
feta blir måttlig feta och 67 procent av de svårt
feta blir medelsvårt feta (jämför illustration i
figur 5.2 ovan). Dessa antaganden utgår från de
effekter som framkommer i litteraturen och vi
antar således att en läkemedelsbehandling har
en större effekt bland patienter med svår fetma
än bland dem med lindrigare fetma. Någon
minskning av totala antalet feta får vi inte.
5.2 Skattning av patienternas
fördelning över fetmans
svårighetsgrad
Prevalensen av feta har tidigare skattats till 8,6
procent för män och 8,5 procent för kvinnor (se
tabell 3.3). Tyvärr saknas svenska uppgifter om
Kostnadsutveckling i svensk sjukvård relaterad till övervikt och fetma
hur gruppen feta fördelar sig över fetmans svårighetsgrad. I följande avsnitt görs därför ett försök att skatta fördelningen av ”måttligt feta”
(BMI 30–34,9), ”medelsvårt feta” (BMI 35–
39,9) och ”svårt feta” (BMI >=40) för patienter
med diabetes typ II, högt blodtryck, kärlkramp
samt akut hjärtinfarkt. Resultaten av skattningen presenteras i tabell 5.1.
Skattningen i tabell 5.1 är utförd i tre olika
steg. I steg 1 skattas prevalensen av feta (BMI
>=30) personer i befolkningen och hur dessa fördelas sig på fetmans svårighetsgrad. I brist på
svensk statistik har vi använt den fördelning
som Must et al (1999) rapporterar från USA.
Enligt denna studie var fördelningen för feta
män på måttlig, medelsvår och svårt fetma 75,6
procent, 17,8 procent respektive 6,6 procent.
Motsvarande fördelning för feta kvinnor var
58,3 procent, 26,6 procent och 15,1 procent. Vi
använder dessa siffror för att skatta prevalensen
av feta fördelat på måttligt, medelsvårt respektive svårt feta personer i Sverige.
I steg 2 skattar vi antalet feta patienter (BMI
>=30) med diabetes typ II, högt blodtryck, kärlkramp samt akut hjärtinfarkt. För att kunna
skatta detta antal måste vi veta fördelningen av
prevalensen av dessa sjukdomar för normalvikta, överviktiga och feta. Dessa fördelningar skattas implicit utifrån tidigare skattade PAR-värden
samt RR-värden. Resultaten av denna skattning
redovisas i tabell 5.2.
Resultaten i tabell 5.2 visar en högre andel
överviktiga och feta i dessa sjukdomsgrupper
jämfört med genomsnittlig prevalens av överviktiga och feta i befolkningen (jämför tabell 3.2).
Förklaringen är att överviktiga och feta med ett
undantag, har en större risk att drabbas av diabetes typ II, högt blodtryck, kärlkramp samt
akut hjärtinfarkt än normalviktiga individer.
Undantaget är att överviktiga män har enligt
våra antaganden (se tabell 3.13) en lägre risk att
drabbas av kärlkramp och akut hjärtinfarkt än
normalviktiga män, och därför är också den
procentuella fördelningen av överviktiga med
Tabell 5.1. Antalet måttligt feta (BMI 30–34,9), medelsvårt feta (BMI 35–39,9) och
svårt feta (BMI >=40) patienter med diabetes typ II, högt blodtryck, kärlkramp samt
akut hjärtinfarkt, Sverige, 2003.
Prevalens
Diabetes typ II
Högt blodtryck
Kärlkramp
Akut hjärtinfarkt
BMI
Män
Kvinnor
Män
Kvinnor
Män
Kvinnor
Män
Kvinnor
Män
Kvinnor
>=30
8,6%
8,5%
18 222
24 568
40 733
61 428
13 025
15 422
1 597
1 582
30–34,9
6,5%
4,9%
13 780
14 322
30 803
35 810
9 850
8 991
1 208
922
35–39,9
1,5%
2,2%
3 248
6 525
7 260
16 316
2 321
4 096
285
420
>=40
0,6%
1,3%
1 194
3 720
2 670
9 301
854
2 335
105
240
Källa: Egen skattning
Tabell 5.2. Patienter med diabetes typ II, högt blodtryck, kärlkramp samt akut hjärtinfarkt. Fördelat på normalviktiga, överviktiga och feta. Procent.
Diabetes
Normal vikt
Övervikt
Feta
Summa
Högt blodtryck
Kärlkramp
Akut hjärtinfarkt
Män
Kvinnor
Män
Kvinnor
Män
Kvinnor
Män
Kvinnor
30,4
56,4
13,2
27,8
54,6
17,6
42,6
46,6
10,8
41,2
44,3
14,5
48,7
41,2
10,2
39,7
45,5
14,8
48,7
41,2
10,2
39,5
45,6
14,9
100
100
100
100
100
100
100
100
Källa: Egen skattning
31
Kostnadsutveckling i svensk sjukvård relaterad till övervikt och fetma
kärlkramp och akut hjärtinfarkt lägre än prevalensen av överviktiga i befolkningen i allmänhet.
I steg 2 används resultaten i tabell 5.2 för att
skatta antalet feta män med till exempel diabetes
typ II. Antalet beräknas enligt följande: antalet
feta män med diabetes typ II (= 13,2%) * genomsnittlig prevalens av diabetes typ II för alla
män (= 3,1%) * antal män = 18 222 män.
Skattningarna i steg 2 redovisas i tabell 5.1.
Därefter, som ett sista steg 3, beräknas hur det
totala antalet feta patienter med respektive sjukdom (BMI >=30 i tabell 5.1) fördelar sig på olika
svårighetsgrad av fetma genom att utgå från den
fördelning som rapporterats från USA (se steg 1
föregående sida).
5.3 Förändrad patientfördelning
över fetmans svårighetsgrad
– scenario 5
För att kunna illustrera den framtida kostnadsutvecklingen relaterad till övervikt och fetma
där vi intervenerar med kirurgiska ingrepp antar
vi att 2 000 kirurgiska ingrepp kan utföras årligen på patienter med svår fetma (BMI >=40),
jämt fördelade på män och kvinnor. Detta innebär att antalet svårt feta män och kvinnor minskar, medan antal medelsvårt feta ökar med
motsvarande antal. Effekten blir enbart en förändring i fördelningen inom gruppen feta, det
vill säga mellan medelsvårt (BMI 35–40) och
svårt feta (BMI >=40) patienter. I tabell 5.3
redovisas den ändrade fördelning som interventionen kirurgi (scenario 5) ger i förhållande till
scenario (4). Utgångspunkten för skattningar i
tabell 5.3 är samma fördelning av måttligt,
medelsvårt och svårt feta som beräknades i scenario (4) (tabell 5.1). Fördelningen är något
olika för män och kvinnor.
Ett kirurgiskt ingrepp innebär också en viss
risk för död. Sjöström (2003) anger en dödsrisk
vid operation på 0,2 procent. Denna uppgift ligger till grund för skattningen av antalet döda i
tabell 5.3. Andra studier visar dock på stora
variationer i dödsrisk i samband med operation.
Dödsrisken kan variera mellan 0,1 till 2 procent
mellan olika studier (Steinbook, 2004), vilket
gör att osäkerheten i våra skattningar är stor.
Mot den ökade dödsrisken måste också ställas den minskning i dödsrisken som en lyckad
viktminskning kan förväntas ge. Vid en ålder av
50 år har män i Sverige en genomsnittlig dödsrisk på 3,33 per 1000 män. För kvinnor är motsvarande dödsrisk 2,36. Enligt Stevens J. et al
(1998) har feta en relativ dödsrisk som är 2–3
gånger större än normalviktiga individer, vilket
innebär att den genomsnittliga dödsrisken för
svårt feta (BMI >40) troligen är minst 10 per
1 000 män i Sverige (= 3,33 * 3) vid en ålder av
50 år och motsvarande dödsrisk för kvinnor är
Tabell 5.3. Antalet feta i 1 000-tal för scenario 5 (kirurgi) jämfört med scenario 4.
År
2005
2005
2010
2010
2020
2020
2030
2030
Kön
Scenario 4
BMI
30–34,9 35–39,9 >=40
M
K
M
K
M
K
M
K
Källa: Egen skattning
32
262,2
212,1
338,8
294,1
495,8
462,2
584,4
626,3
61,7
96,8
79,8
134,2
116,7
210,9
137,6
285,8
Total
22,9
346,9
54,9
363,8
29,6
448,1
76,2
504,4
43,3
655,8
119,7
792,9
51,0
773,0
162,2 1074,3
Scenario 5 (Kirurgi)
BMI
30–34,9 35–39,9 >=40 Total
262,2
212,1
338,8
294,1
495,8
462,2
584,4
626,3
63,7
98,8
86,8
141,2
133,8
227,9
164,6
312,8
20,9
52,9
22,6
69,1
26,2
102,7
24,0
135,2
346,9
363,8
448,1
504,4
655,8
792,9
773,0
1074,3
Operation Döda
2,0
2,0
7,0
7,0
17,0
17,0
27,0
27,0
4
4
14
14
34
34
54
54
Kostnadsutveckling i svensk sjukvård relaterad till övervikt och fetma
Tabell 5.4. Antalet feta i 1 000-tal, scenario 5 (läkemedel) jämfört med scenario 4.
År
Kön
Scenario 4
BMI
30–34,9 35–39,9 >=40
2005
2005
2010
2010
2020
2020
2030
2030
M
K
M
K
M
K
M
K
262,2
212,1
338,8
294,1
495,8
462,2
584,4
626,3
61,7
96,8
79,8
134,2
116,7
210,9
137,6
285,8
22,9
54,9
29,6
76,2
43,3
119,7
51,0
162,2
Scenario 5 (Läkemedel)*
BMI
30–34,9 35–39,9
>=40
Total
346,9
363,8
448,1
504,4
655,8
792,9
773,0
1 074,3
298,6
268,4
388,3
374,5
572,0
592,2
678,2
804,6
41,4
77,9
52,4
107,0
75,1
166,8
86,9
225,1
6,9
17,5
7,4
22,8
8,7
33,9
7,9
44,6
Total
346,9
363,8
448,1
504,4
655,8
792,9
773,0
1 074,3
* En begränsning i vår skattningsmetod är att vi inte direkt kan beakta skillnaden i procentuell viktminskning och varaktighet mellan kirurgi
och läkemedelsbehandling. Vår skattningsmetod beaktar enbart hur fördelningen av tre grupper feta ändras till följd intervention. Då kirurgi
ger en större procentuell viktminskning och längre varaktighet överskattar vi troligen ändringen i fördelningen till följd av läkemedelsbehandlingen.
Källa: Egen skattning
därför minst 7 per 1 000 kvinnor (= 2,36 * 3).
Den marginella förändringen i dödsrisk till följd
av en förändring i BMI anger samma källa till
1,05. En viktminskning som motsvarar en förflyttning från svårt fet till medelsvår fet kan därför antas ge en 20-procentig reducering av dödsrisken. Minskningen i dödsrisk för svårt feta
män blir därför 0,2 procent (= 10 * 20%) och
för kvinnor 0,14 procent (= 7 * 20%). Med
utgångspunkt i detta resonemang antar vi att
nettot, det vill säga ökningen i antal döda till
följd av kirurgiska ingrepp minus minskningen i
antal döda till följd av minskad dödsrisk p.g.a.
viktreduktion, inte ger någon ökning i antal
döda. Vi bortser därför från kostnader och vinster till följd av ändrad dödsrisk vid kirurgiskt
ingrepp i våra skattningar.
I tabell 5.4 redovisas den ändrade fördelningen av gruppen feta över fetmans olika svårighetsgrad utifrån de antaganden om läkemedelsbehandlingens effekt som beskrevs i avsnitt 5.1.
Enligt våra skattningar i tabell 5.4 blir effekten
av en läkemedelsbehandling en ökning av anta-
let måttligt feta, men en minskning av antalet
medelsvårt feta och svårt feta.
Det totala antalet personer minskar således
inte jämfört med Scenario (4).
5.4 Skattning av merkostnaden
relaterad till fetma
Utifrån resultaten som presenteras i tabell 5.1
skattas den totala kostnaden och kostnaden per
patient för respektive sjukdom fördelat på olika
svårighetsgrad av fetma. Resultaten av denna
skattning presenteras i tabell 5.5 nedan. Kostnaden redovisas dels totalt för alla patienter i
respektive sjukdomsgrupp, dels per patient. För
respektive sjukdom redovisas först kostnaden
exklusive den kostnad som kan relateras till
övervikt och fetma5. Detta är en kostnad som
kan tillskrivas alla patienter med respektive
sjukdom. Därefter redovisas för respektive sjukdomsgrupp den sk merkostnaden6, det vill säga
den merkostnad som kan tillskrivas överviktiga
och feta patienter (se skuggad del i figur 5.5).
Resultaten i tabell 5.5 visar att merkostnaden
5
Total kostnad enligt tabell 4.1 minus kostnaden relaterad till övervikt/fetma. Denna kostnad har därefter dividerats med antalet individer med
respektive sjukdom.
6
Merkostnaden per patient med olika BMI-värden större än 25, är skattat som total kostnad enligt tabell 4.3 dividerat med antal överviktiga/feta
med respektive sjukdom.
33
Kostnadsutveckling i svensk sjukvård relaterad till övervikt och fetma
per patient stiger med fetmans svårighetsgrad.
Den viktade genomsnittskostnaden per patient
för samtliga sjukdomar är för svårt feta (BMI
>=40) dubbelt så hög som för medelsvårt feta
(BMI 35–39,9), oavsett kön. För svårt feta män
skattas merkostnaden till i genomsnitt 20 545
kronor per patient, medan motsvarande kostnad
för en medelsvårt fet man är 10 523 kronor. En
intervention som leder till att en svårt fet man
minskar i vikt och kan klassificeras som medelsvårt fet efter behandlingen, skulle ge en teoretisk
kostnadsbesparing på 10 022 kronor (= 20 545
kr – 10 523 kr). Motsvarande teoretisk kostnadsbesparing för kvinnor skattas till 8 344 kronor
(= 17 881 kr – 9 537 kr). Dessa skattningar används för att värdera effekten av kirurgiska ingrepp respektive läkemedelsbehandling.
5.5 Antaganden om
interventionskostnaderna
Mot den teoretiska kostnadsbesparing som skattades i föregående avsnitt måste vi emellertid
ställa interventionskostnaden för ett kirurgiskt
ingrepp respektive en läkemedelsbehandling.
SBU redovisar i sin översikt av olika interventioner för fetma att slutenvårdskostnaden för ett
kirurgiskt ingrepp uppgår till mellan 80 000 kronor och 90 000 kronor beroende på antalet reoperationer, infektioner etc. Enligt en svensk långtidsuppföljning av drygt 2000 patienter som opererats, den sk SOS-studien, beräknades den ackumulerade kostnaden för sluten vård t.o.m. år sex
efter operation till 99 000 kronor (1996 års priser) (Ågren et al, 2002). Motsvarande kostnad för
kontrollgruppen uppskattades till 27 000 kronor.
Det innebär en merkostnad för ett operativt
ingrepp på 72 000 kronor t.o.m. år sex efter operation. I 2003 års priser motsvarar denna merkostnad 85 000 kronor, vilket är något mer än
DRG priser för samma ingrepp. Enligt 2003/04
års DRG-priser från södra sjukvårdsregionen
kostar ett kirurgiskt ingrepp mot fetma 57 458
kronor (DRG 288). I DRG priser ingår emellertid
inte kostnaden för all eftervård och därför utgår
vi istället från SOS studiens kostnads-skattning
34
för ett kirurgiskt ingrepp och beräknar annuiteten
av denna kostnad över 25 år med ränta 3 procent.
Detta ger en årlig kostnad på 4 739 kronor för ett
kirurgisk ingrepp mot fetma.
Om vi ställer denna årliga kostnad mot den
ovan skattade ”teoretiska kostnadsbesparingen”
som uppkommer till följd av ett kirurgiskt ingrepp mot svår fetma, skulle en operation av en
svårt fet man ge en nettokostnadsbesparing på
5 283 kronor (= 10 022 kr – 4 739 kr) och för en
svårt fet kvinna en nettokostnadsbesparing på
3 605 kronor (= 8 344 kr – 4 739 kr). Som tidigare beskrivits antar vi här att en svårt fet man
får en viktminskning som innebär att han omklassificeras till gruppen medelsvårt feta.
Läkemedelskostnaden för ett års behandling
mot fetma kan skattas till 8 486 kronor (= 651/84
* 3 * 365). Genom att utgå från antaganden om
läkemedelsbehandlingen effekter i avsnitt 5.1 och
merkostnaden i tabell 5.4 kan den teoretiska
kostnadsbesparingen för läkemedelsbehandlingen
beräknas.
5.6 Kostnadseffekter av scenarier
Förändringen i fetas fördelning enligt våra beräkningar i tabell 5.4 och 5.5, innebär emellertid
kostnadseffekter, eftersom svårt feta har en
högre merkostnad än medelsvårt feta och medelsvår feta har en högre merkostnad än måttligt
feta. En skattning av denna kostnadsimplikation
redovisas i tabell 5.6.
Resultaten i tabell 5.6 visar att jämfört med
Scenario 4 ger inte en kombinerad läkemedelsintervention och kirurgisk intervention mot
fetma någon kostnadsminskning. Utifrån våra
antagande om interventionernas effekter blir
kostnaden vid Scenario 5 större än vid Scenario
4. Kostnadsökningen vid Scenario 5 beror på att
den sammantagna kostnaden för läkemedelsbehandling och operation är större än minskningen av merkostnaden, det vill säga värdet av den
förändrade fördelningen av feta över svårt,
medelsvårt respektive måttligt feta som antas
ske till följd av interventionen.
Kostnadsutveckling i svensk sjukvård relaterad till övervikt och fetma
Tabell 5.5. Kostnaden för olika sjukdomar, dels totalt, dels per patient samt fördelat på
den kostnad som kan tillskrivas alla patienter samt merkostnaden relaterad till övervikt/fetma, Sverige, 2003 års priser.
Total kostnad, mkr
Män
Kvinnor
Diabetes typ II alla
Merkostnad
BMI
25-29,9
>=30
30-34,5
35-39,9
>=40
Kronor per patient
Man
Kvinna
669,4
753,3
4 853
5 385
464,7
323,3
212,9
61,7
48,7
422,2
298,6
66,2
109,5
122,9
5 977
17 743
15 453
19 004
40 743
5 525
12 155
4 620
16 786
33 045
Total
1457,4
1474,2
Högt blodtryck alla
Merkostnad
BMI
25-29,9
>=30
30-34,5
35-39,9
>=40
2117,5
2581,2
6 805
7 222
260,2
196,6
105,1
65,3
26,1
266,0
223,7
50,0
92,5
81,2
1 478
4 826
3 414
8 994
9 781
1 412
3 642
1 397
5 672
8 729
Total
2574,2
3070,9
alla
Kärlkramp
Merkostnad
BMI
25-29,9
>=30
30-34,5
35-39,9
>=40
1861,4
1015,9
29 944
24 564
-29,0
106,6
84,6
6,9
15,2
134,1
104,4
21,9
36,3
46,2
-551
8 188
8 587
2 971
17 772
2 829
6 770
2 439
8 859
19 778
Total
1939,1
1254,4
Akut hjärtinfarkt*alla
Merkostnad
BMI
25-29,9
>=30
30-34,5
35-39,9
>=40
1130,9
617,1
148 061
146 627
-17,3
64,0
50,8
4,1
9,1
83,7
64,9
13,8
22,5
28,6
-2 685
40 092
42 071
14 340
87 287
17 228
41 019
14 948
53 642
119 250
Total
1177,6
765,8
Genomsnitt§
Summa**
alla
Merkostnad
BMI
25-29,9
>=30
30-34,5
35-39,9
>=40
5779,1
4967,6
14 244
11 780
678,6
690,6
453,5
138,0
99,1
906,1
691,7
151,9
260,9
278,9
2 169
9 386
8 150
10 523
20 546
2 857
6 715
2 530
9 537
17 881
Total
7148,3
6565,3
* Merkostnaden per akut episod och år för respektive man och kvinna.
** Summa: Diabetes typ II + Högt blodtryck + Kärlkramp + Akut hjärtinfarkt.
§
Viktat genomsnitt efter antalet överviktiga samt måttligt, medelsvårt och svårt feta för respektive sjukdom.
35
Kostnadsutveckling i svensk sjukvård relaterad till övervikt och fetma
Tabell 5.6. Kostnadsutvecklingen enligt scenario 5 jämfört med scenario 4, 2003 års
priser. Miljoner kronor.
Scenario 4
Total
kostnad
År
2005
2010
2020
2030
3 291
3 978
5 434
6 559
Scenario 5
Kostnadseffekt
av lindrigare fetma
Kirurgisk Läkemedelsbehandling behandling
-37
-129
-312
-496
Kostnad för behandling
Kirurgi
Läkemedel
kostnad
kostnad
-1 307
-1 844
-2 942
-3 918
5.7 Socioekonomisk status
En angelägen fråga som vi inte beaktat i våra
skattningar är hur fördelningen av antalet feta
patienter varierar med socioekonomisk tillhörighet. En mängd studier påvisar ett starkt samband
mellan låg socioekonomisk status och fetma.
Speciellt starkt tycks detta samband vara för kvinnor och immigranter. Flera studier från Sverige
påvisar ett sådant samband, till exempel Manhem
et. al. (2000), Lissner et. al. (2000), Lahmann et.
al. (2000) och Pudarie (2002). Utifrån dessa studier är det emellertid svårt att i våra scenarier göra
en uppskattning av hur många feta personer som
kan sägas tillhöra en låg respektive hög socioekonomisk grupp. Beroende på vilket kriterium som
används för att klassificera en person att tillhöra
en grupp med låg socioekonomisk status, varierar
antalet i våra skattningar. ULF studien i Sverige
redovisar genomgående att omkring 20 procent
av befolkningen anser sig vara fattiga, det vill säga
de lever på en inkomst som är lägre än den fastställda socialbidragsnormen. Andra kriterium
som låg utbildningsnivå, låg förvärvsinkomst etc.,
skulle innebära andra antaganden om socioekonomisk tillhörighet. Ett annat osäkerhetsmoment
är hur den socioekonomiska fördelningen i
befolkningen förväntas utveckla sig i framtiden.
I ovan nämnda studier redovisas enbart att det
finns ett samband mellan låg socioekonomisk
tillhörighet och fetma, utan att i detalj ange prevalenstalen (förekomsten) av fetma för respektive
socialgrupp. Av dessa skäl har vi valt av att avstå
från att skatta antalet feta och hur de fördelar sig
efter socioekonomisk status. Det är emellertid
högst sannolikt att majoriteten av feta i våra sce-
36
19
66
161
256
2 006
2 713
4 164
5 402
Total
kostnad
3 973
4 785
6 504
7 803
Kostnadsökning
i scenario (5)
jämfört med (4)
681
807
1 071
1 244
20,7%
20,3%
19,7%
19,0%
narier kan tillskrivas gruppen med låg socioekonomisk status. Det skulle innebära att kostnaden
för interventionerna i scenario 5 sannolikt är
underskattade, eftersom vi vet att personer med
högre inkomster är mer benägna att själva uppsöka vård och att det sannolikt krävs uppsökande insatser för att nå många av de patienter som
skulle kunna vara aktuella för en intervention.
Något som också är värt att notera i detta
sammanhang är frågan om kausaliteten, det vill
säga är det en låg socioekonomisk status som
förorsakar fetma eller är det fetma som förorsakar en låg socioekonomisk status? Tyvärr har
denna fråga analyserats lite i litteraturen. I en
genomgång av litteraturen konkluderar Sörensen
(1995) att båda sambanden kan förekomma, det
vill säga att fetma kan leda till låg socioekonomisk tillhörighet och vice versa. Sörensens konklusion är därför att frågan om kausaliteten är
för komplex för att en låg socialgruppstillhörighet ska kunna tillskrivas förekomsten av fetma
och att här finns andra gemensamma orsaksfaktorer som kan förklara sambandet mellan fetma
och socialgruppstillhörigheten.
En intressant orsaksfaktor som nyligen är belyst
är löneutvecklingen för feta individer. Baum (2004)
påvisar i en studie från USA att löneutvecklingen
for feta individer under de två första 10-åren av
deras karriär var lägre än för icke-feta individer
även när olikhet i socioekonomisk status beaktades. Författarna av studien drog därför slutsatsen
att det vara andra faktorer än socioekonomisk
grupp tillhörighet som eventuell påverkade löneutvecklingen negativt t ex diskriminering på arbetsplatsen, hälsa och eller beteende hos feta individer.
Kostnadsutveckling i svensk sjukvård relaterad till övervikt och fetma
6 AVSLUTANDE KOMMENTARER
Vårt syfte i denna studie har varit att skatta
sjukvårdskostnader relaterade till övervikt och
fetma samt att i några scenarier belysa den framtida utvecklingen av dessa kostnader. Vi har
skattat den totala sjukvårdskostnaden som sammanhänger med övervikt och fetma för år 2003
till 3 574 miljoner kronor, vilket kan jämföras
med SBU:s skattning på 3 000 miljoner kronor
för år 2002. Vår skattningsmetod skiljer sig
emellertid markant från den skattningsmetod
som SBU använder.
SBU gör endast en uppskattning för Sverige
utifrån en genomgång av litteraturen där flera
studier i olika länder rapporterar att omkring 1-6
procent av totala sjukvårdskostnaderna kan
sägas vara orsakat av övervikt och fetma. Därefter anslår SBU att 2 procent av sjukvårdskostnaderna i Sverige, det vill säga 3 000 miljoner
kronor, kan tillskrivas riskfaktorerna övervikt
och fetma. Vår metod att skatta sjukvårdskostnaden relaterade till övervikt och fetma baseras
på PAR ansatsen (beräkning av hur stor andel av
sjukvårdskostnaderna som följer av övervikt och
fetma), vilket är en betydligt mer noggrant räknande ansats. PAR ansatsen kräver emellertid
information om storleken av några viktiga parametrar såsom relativ risk, prevalens och enhetskostnader för att behandla en sjukdomsepisod
som är nära kopplad till riskfaktorerna för övervikt och fetma. Tyvärr är osäkerheten stor rörande storleken på dessa parametervärden och därför är också osäkerheten stor rörande vår skattning av sjukvårdskostnaderna relaterade till
övervikt och fetma. Vår skattning har ett 95-procentigt konfidensintervall mellan 878–6 046 miljoner kronor som är skattat på 95-procentigt
konfidensintervall för den relativa risken.
Den framtida kostnadsutveckling som övervikt och fetma kan tänkas orsaka sjukvården har
vi försökt belysa i några olika scenarier.
Osäkerheten rörande den framtida kostnadsutvecklingen är givetvis mycket stor och därför
skall våra scenarier inte tolkas som prognoser,
utan snarare som illustration om vad som kan
hända om ett antal viktiga antagande blir uppfyllda. Vi illustrerar utvecklingen i fyra olika scenarier över 27 år utan antagande om ökad intervention för att reducera prevalensen av övervikt
och fetma i befolkningen. I ett femte scenario
presenterar vi ett scenario där vi ökar interveneringarna med kirurgi och läkemedelsbehandling
mot övervikt och fetma. År 2030, det vill säga 27
år efter vår skattning för basåret 2003, skattar vi
kostnaderna i scenario 1 till 4 596 miljoner kronor, scenario 2 till 3 660 miljoner kronor, scenario 3 till 2 725 miljoner och i scenario 4 till 6 559
miljoner kronor. Av dessa fyra scenarier är troligen en kombination av scenario 1 och scenario 4
det mest realistiska.
I det femte scenariot antar vi att effekten av
kirurgi och läkemedelsintervention enbart ger en
minskning i prevalensen av feta med BMI >35
men inte någon minskning i förekomst av feta
med BMI >30. Vi antar således att effekten enbart förändrar fördelningen av feta och att det
inte sker någon minskning av totala antalet feta.
Kirurgi antas endast vara ett relevant alternativ
för mycket feta individer, d v s med BMI >=40.
Läkemedelsbehandlingen antas vara ett alternativ för feta personer med BMI >=35. Resultaten
visar att kostnaderna för ökad intervention blir
större än vinsterna till följd av en minskning i
prevalensen feta med BMI >35. Skället till att
kostnaderna blir större än vinsterna är att effekten det vill säga viktreduktionen av läkemedelsbehandlingen inte är tillräcklig stor och permanent. Tillgängliga kliniska studier med patienter
som får de idag existerande läkemedlen mot
fetma medger inte längre uppföljning än två år
och vi vet därför inte hur bestående viktreduktionen är efter avslutad läkemedelsbehandling. I
hälsoekonomiska analyser av dessa läkemedel
antar man vanligen att patienterna återgår till
sin ursprungliga vikt efter en kort tid, 1–2 år,
37
Kostnadsutveckling i svensk sjukvård relaterad till övervikt och fetma
efter avslutad läkemedelsbehandling. Utvecklingen av läkemedel mot fetma är intensiv, framförallt i USA, och det är fullt möjligt att det
inom den tidsrymd som omfattas av våra scenarier kommer att finnas mycket effektivare läkemedel tillgängliga.
Våra skattningar baseras till stor del på den
relativa riskökning för sjukdomarna diabetes,
högt blodtryck, stroke, kärlkramp och akut
hjärtinfarkt som observerats i den amerikanska
befolkningen. De amerikanska resultaten baseras
på den senaste nutritions- och hälsoundersökningen NHANES III, vilken omfattar 16 884
slumpmässigt utvalda överviktiga eller feta individer och som har används för många studier av
fetma och sjukdomsrisker. Antagandet att de förhöjda sjukdomsriskerna för svenska män och
kvinnor i viss ålder och BMI skulle vara lika
höga som för amerikanska individer i motsvarande ålder, kön och BMI, upplever vi inte som
kritiskt. Däremot visar de amerikanska skattningarna att det finns betydande osäkerhet i
skattningarna. De känslighetsanalyser som
gjorts, och som baseras på andra antaganden om
riskvärdena, visar på stora skillnader i beräknad
merkostnad för sjukvård till följd av övervikt och
fetma. Som underlag för att beräkna prevalen-
38
sens för utveckling av överviktiga och feta har vi
använt oss av data som belyser viktökningen vid
de senare årens antagningar för värnplikt. Det är
inte alls säkert att dessa data är representativa
för svenska folket.
Även om kostnadsminskningarna till följd av
mindre sjukvård relaterad till fetma inte räcker
till för att betala för interventionen så kan interventioner ändå var önskvärda och kostnadseffektiva. Det beror på att det finns flera konsekvenser av viktreduktion som inte inkluderas i
våra beräkningar. T ex har vi inte tagit hänsyn
till den livskvalitetsförändring som sannolikt viktreduktionen ger patienterna. Utvärderingar från
Sverige, Karlsson (2003) och från andra länder,
t ex Groessl et al (2004) visar att svårt feta personer skattar sin hälsorelaterade livskvalitet betydligt sämre än befolkningen i övrigt. Man har
också visat att hälsorelaterad livskvalitet förbättrades radikalt för en grupp svårt feta sedan de
fått kirurgisk fetmabehandling, Karlsson (2003).
Vi har inte heller beräknat kostnaderna för
produktionsbortfall till följd av morbiditet eller
mortalitet relaterat till övervikt. Dessutom har
inga skattningar gjorts rörande eventuell förändrad överlevnad till följd av viktreduktionen.
Kostnadsutveckling i svensk sjukvård relaterad till övervikt och fetma
REFERENSER
Apoteket. Läkemedelsboken 2003/2004.
Baum II Charles L och William Ford. The wage
effects of obesity: a longitudinal study. Health
Economics. 2004; 13:885-899
Birmingham C. Laird et al. The cost of obesity
in Canada. CMAJ feb 23 1999; 160:483-8.
Colditz G. A. Economic costs of obesity and inactivity. Medicine & Science in Sports &
Exercise. Roundtable held February 4-7 1999
Indianapolis, IN
Colditz GA et al. Weight gain as a risk factor for
clinical diabetes mellitus in women. Ann. Intern
Med. 1995; 122:481-486
Davidson, MH, et.al. Weight control and risk
factor reduction in obese subjects treated for 2
years with orlistat: a randomized controlled
trial. JAMA 1999: 281(3):235-42
Ghatnekar O. et al. The Cost of Stroke in
Sweden – An Incidence Estimate. International
Journal of Technology Assessment in Health
Care, volume 20, 2004.
Groessl EJ, Kaplan RM, Barrett-Connor E,
Ganiats TG. Body mass index and quality of
well-being in a community of older adults. Am J
Prev Med 2004 Feb;26(2):126-9.
James, WP, et.al. Effect of sibutramine on
weight maintenance after weight loss; a randomised trail. STORM study group. Sibutramine
Trial of Obesity Reduction and Maintenance.
Lancet 2000; 356(9248):2119-25
Karlsson J. Health-related quality of life in obesity Göteborg, Göteborgs Universitet, Department of Body Composition and metabolism;
Avdelningen för kroppssammansättning och
metabolism (doctoral thesis). 2003.
Lahmann PH et al. Sociodemographic factors
associated with long term weight gain, current
body fatness and central adiposity in Swedish
women. Int J Obes Related Metab Disord 2000,
Jun; 24(6):685-94
Lahmann PH et al. Differences in body fat and
central adiposity between Swedes and European
immigrants: the Malmo Diet and Cancer Study.
Obes Res 2000 Dec 8 (9): 620-31
Lamon-Fava S. et.al. Impact of Body Mass Index
on Coronary Heart Risk Factors in Men and
Women – The Framingham Offspring Study,
Arteriosclerosis, Thrombosis and Vascular
Biology. Vol 16, # 12, Dec 1996, 1509-1515
Levey E. et al The economic cost of obesity: the
French situation. International Journal of
Obesity 1995, 19, 788-792
Lissner L. et al. Social mapping of the obesity
epidemic in Sweden. Int J Obes Related Metab
Disord 2000, Jun; 24(6):801-5
Läkemedelsstatistik AB. MIS 2002., Sverige
Hansson L. et al. Excess Morbidity and Cost of
Failure to Achieve Targets for Blood Pressure
Control in Europe. Blood Pressure 2002: 11: 3545.
Henriksson et al. Direct medical costs for patients with type 2 diabetes in Sweden. Journal of
Internal Medicine 2000: 248: 387-396.
Manhem K et al. Social gradients in cardiovascular risk factors and symptoms of Swedish men
and women: the Goteborg MONICA study
12995. J Cardiovasc Risk 2000 Oct; 7(5):359-68
Moore L.L. et al. Can Sustained Weight Loss in
Overweight Individuals Reduce the Risk of
Diabetes Mellitus? Epidemiology May 2000,
vol. 11 # 3, 269-273
39
Kostnadsutveckling i svensk sjukvård relaterad till övervikt och fetma
Must A. et al. The Disease Burden Associated
with Overweight and Obesity. JAMA, October
27, 1999 vol.282 £ 16: 1523-1529
Norinder A. et al. Economic Evaluation of
Diabetic Glycemic Control: Literature Review of
Epidemiology and Treatment Costs in Sweden,
Internal rapport IHE, 1998.
Oster G. et al. The Clinical and Economic
Burden of Obesity in a Managed Care Setting.
The American Journal of Managed Care. Vol 6,#
6, June 2000, pp 681-689
Pudaric S. Elderly immigrants, Socio-economic
Status and Health. An epidemiological study of
cardiovascular risk factors, impaired mobility
and self-reported health status. Doctoral thesis,
Department of Community Medicine, Lund
University, 2002.
Rayner G & Reyner M. Fat is an economic
issue. Combating chronic diseases in Europe.
Eurohealth Vol 9 No 1 Spring 2003.
Rimm EB et al. Body size and fat distribution as
predictors of coronary heart disease among
middle-aged and older US men. Am J Epidemiol.1995:141: 1117-1127.
Rössner, S et al. Weight loss, weight maintenance and improved cardiovascular risk factors of 2
years treatment with orlistat for obesity, European Orlistat Obesity Study Group. Obesity
Research 2000;8(1):49-61
SBU. Fetma – problem och åtgärder. En systematisk litteraturöversikt, Statens beredning för
medicinsk utvärdering, Stockholm 2002.
SCB. Statistisk Årsbok för Sverige 2003.
Segal L, et.al. The Cost of Obesity The Australian Perspective. PharmacoEconomics 5, 1994
(Suppl 1): 45-52
40
Sjöström, L et al. Randomised placebo-controlled trial of orlistat for weight loss and prevention of weight regain in obese patients.
European Multicentre Olistat Study Group.
Lancet 1998;352(9123):167-72
Sjöström, C.D. Surgery as an intervention for
obesity. Results from the Swedish obese subjects
study. Growth Hormone & IGF Research
2003(13):22-26
Socialstyrelsen. Vad kostar sjukdomarna? Sjukvårdskostnader och produktionsbortfall fördelat
på sjukdomsgrupper 1980 och 1991. Socialstyrelsen rapport 1996.
Steinbook, R. Surgery for Severe Obesity. New
England Journal of Medicine. 350;11(2004);
10075-1079
Sörensen T.I.A. Socio-economic aspects of obesity: causes or effects? International Journal of
Obesity, vol.19, supplement 6, Nov 1995
Thompson D. et al. Body Mass Index and
Future Healthcare Costs: A Retrospective
Cohort Study. Obesity Research vol 9, #3,
March 2001;210-218
Wolf A.E & Colditz G.A. Current Estimates of
the Economic Cost of Obesity in the United
States. Obesity Research vol 6 #2 March
1998;97-106
Zethraeus N. et al. Costs of coronary heart disease and stroke: the case of Sweden. Journal of
Internal Medicine 1999:246: 151-159.
Ågren et al, Cost of In-patient Care over 7 years
among surgically and Conventionally Treated
Obese Patients. Obesity Reseach 2002
10(12):1276-83