Laboration hemostas
Termin 3, läkarprogrammet
Syfte
Patienter med ökad benägenhet för blödning kan vara drabbade av olika former av hemofili, och vid
behandlingskontroll vid antikoagulantia används två typer av rutinmässiga metoder 1) Aktiverad
partiell tromboplastintid (APTT) som mäter faktorer i den interna vägen, XII, XI, X, IX, VIII, V,
protrombin och fibrinogen (ej VII och XIII). 2) Protrombinkomplex (PK) används främst för att
justera behandling med vitamin K-antagonister. PK mäter faktorerna II, VII, X
Syftet med denna laboration är att praktiskt lära sig samt att förstå screeninganalyserna som används
för rutinmässig undersökning av hemostasen.
Mål
Kunskap och förståelse
•
•
få kunskap om olika mätmetoder och deras uppbyggnad för mätning av koagulation.
få förståelse för begränsningar hos mätmetoder och inverkan av störningar för att undvika mätfel.
Färdighet och förmåga
•
•
•
kunna välja lämplig mätmetod i en given mätuppgift samt utföra mätningar.
ha fått erfarenhet av experimentellt arbete för patientnära analyser.
kunna kommunicera resultat från det laborativa experimentet.
Värderingsförmåga och förhållningssätt
•
ha förståelse för hur man kan göra enkla kliniska kopplingar.
Innehåll
•
•
•
Mätning av PK, APTT och beräkning av INR
Översikt diagnostiska metoder
Bilder hemostas
Bilaga 1
Vad är INR?
Koagulationskaskaden
K-vitamin cykeln
Hemostasbilder
Mätning av PK, APTT och beräkning av INR
ADEKVAT HEMOSTAS
För detta krävs koagulationsfaktorer och funktionella trombocyter
Normalt APTT
PK-INR < 1.6
Normalt Fibrinogen > 1 g/l
Trombocyter > 50 x 109/l
Vid inadekvat hemostas bildas ett luckert, instabilt och lätt lyserbart koagel.
ÖVERSIKT DIAGNOSTISKA METODER
För att undersöka koagulationen används olika screeningmetoder (APTT och PK-INR) där olika steg
i koagulationen studeras, vilka vidare kan kompletteras med analys av enskilda koagulationsfaktorer.
LABORATORIEANALYSER
Trombocyter (TPK)
Allmänt
Trombocyterna bildas från megakaryocyter i benmärgen
Medellivslängd 5-10 dygn i cirkulationen, vilket innebär att ca 20 % nya trombocyter tillkommer
dagligen.
Trombocyterna är nödvändiga för normal hemostas.
Normalvärde kvinnor 165-387 x 109/l
män 145-348 x 109/l.
Provtagning: EDTA rör.
Trombocytopeni
Trombocytantal <120 x 109/l
Blödningsbenägenheten från speciellt slemhinnor och stick ökar successivt när trombocytantalet
sjunker under 80 x 109/l.
Vid trombocytantal <20 x 109/l ökar risken för spontana blödningar (inklusive hjärnblödning).
Trombocytdysfunktion
Vanligast är patienter med lätt ökad blödningsbenägenhet trots normalt trombocytantal. Detta beror
på ärftliga mindre väldefinierade milda trombocytfunktionsdefekter.
Trombocytos
Trombocytantal >400-500 x 109/l
Reaktiv trombocytos uppträder efter blödning (inklusive efter förlossning), i samband med
infektioner och cancer.
Trombocytantalet kan stiga till >800 x 109/l vid vissa sjukdomstillstånd (t.ex. essentiell
trombocytemi) kan vara trombocytantalet vara mycket högt (>1000) och dessa patienter kan vara
lättblödande (trots högt trombocytantal) samtidigt som de är trombosbenägna.
APTT
Allmänt
Normalvärde 30-42 sek.
Koagulationstidsmätning i plasma med reagens som innehåller fosfolipid och koagulationsaktivator
t. ex. kiselpartiklar.
APT tiden mäter den samlade aktiviteten av faktor II, V, VIII, IX, X, XI, XII och fibrinogen.
Provtagning: citratrör.
Rubbningar
Förlängd APTT >42 sek:
APTT förlängs vid brist på en eller flera ovanstående koagulationsfaktorer och när koagulationen
hämmas av läkemedel t. ex. heparin (till viss del även lågmolekylära hepariner) och Waran. Vid PKINR>2.0 pga. Waranbehandling är APTT oftast >42 sek.
APTT förlängs också om det finns antikroppar mot fosfolipidbindande proteiner i patientens plasma
(lupus antikoagulans) vilket kan vara förenat med ökad trombosrisk.
Förlängd APTT bör utredas innan elektiv operation för att utesluta hemofili eller andra
koagulationsfaktorbrister, vilka kan medföra blödningsproblem.
För kort APTT <30 sek:
Korta APT tider ses vid förhöjda nivåer av faktor VIII och/eller fibrinogen (graviditet, inflammation,
infektion mm.) och föranleder ingen åtgärd.
PK-INR
Allmänt
Normalvärde <1.2
Koagulationstidsmätning med reagens som innehåller aktivator (tromboplastin) och bovin
bristplasma, vilket gör att koagulationstiden blir beroende av den samlade aktiviteten av
koagulationsfaktor II, VII, och X (os, ej IX)
Sänkt aktivitet/brist höjer PK-INR.
Provtagning: citratrör.
Rubbningar
Höga PK-INR
Heriditär brist på faktor II, VII eller X.
Av dessa är heterozygot faktor VII-brist vanligast. PK-INR är då vanligen lätt-måttligt
förhöjt.
PK-INR:
- stiger vid nedsatt leverfunktion då produktionen av faktor II, VII och X sjunker.
- stiger snabbt i samband med sepsis pga konsumtion av koagulationsfaktor VII.
- används för kontroll av Waranbehandling och bör vara högst 1.5 vid kirurgi (1.2 vid neurokirurgi).
- kan stiga i samband med vård av patienter som fastar eller ges antibiotika, som slår ut tarmfloran (t.
ex. i samband med bukåkommor). PK-INR normaliseras i dessa fall snabbt med K-vitamin.
Låga PK-INR < 0.9 är normalt vid graviditet och kan ses vid östrogenbehandling samt
inflammatoriska tillstånd.
FIBRINOGEN
Allmänt
Normalvärde 2-4 g/l.
Provtagning rekommenderas vid allvarliga blödningstillstånd och oklar APT-tidsförlängning.
Observera att APTT kan i vissa fall vara normalt eller vid övre normalgräns trots fibrinogen < 1g/l.
Provtagning: citratrör.
Rubbningar
Låga fibrinogennivåer < 1 g/l:
Ärftlig brist är mycket ovanlig
Förvärvad brist ses bl. a. vid stor blodförlust och undertransfusion med plasma, och vid kraftig
fibrinolys.
Höga fibrinogennivåer > 5 g/l:
Postoperativt, vid infektioner/inflammatoriska tillstånd och i samband med graviditet är det normalt
med höga fibrinogennivåer.
D-DIMER
Allmänt
Normalvärde < 0.5 ng/l
Immunologiskt test som påvisar D-dimer strukturen, vilken uppstår vid nedbrytning av korsbundet
fibrin i samband med fibrinolys.
Provtagning: citratrör.
Rubbningar
Förhöjd D-dimernivå.
Venös trombossjukdom (VTE), infektioner, innflammatoriska tillstånd, aortaanerurysm, cancer,
graviditet.
ANTITROMBIN
Allmänt
Normalvärde0.8-1.2 kIE/l (80-120% enligt tidigare svarsrutin). Barn har samma normalvärden som
vuxna från ca 6 månaders ålder.
Provtagning: citratrör.
Rubbningar
Sänkt antitrombinnivå < 0.7 kIE/l
Heriditärbrist
Endast heterozygot brist har påvisats.
Antitrombinnivån kan variera mellan 0.4 - 0.7 kIE/l hos olika patienter.
Patienter med känd hereditär brist skall alltid handläggas i samråd med koagulationsspecialist.
Förvärvad brist:
Ses bland annat vid graviditetskomplikationer och sepsis.
Lätt sänkt antitrombinnivå kan ses i samband med heparininfusion under de första dygnen.
