AKUT BLÖDNING
Kristina Sonnevi, specialistläkare
VO Internmedicin
Sektionen för hematologi och koagulation
Hemostas
Blödningsbenägenhet
Akuta blödningar
• Hemostas och koagulation: Systemet
• Risk för att blöda mer; sjukdomar och tillstånd
och läkemedel som påverkar hemostas och
koagulation
• Akut behandling
• Massiv blödning
Hemostas vid blödning
• Primär hemostas
• Vasokonstriktion
• Trombocytplugg
• Plasmakoagulation
• TF-FVIIa
• Trombin
• Fibrin
Primär hemostas
Plasmakoagulation
TF-VIIa
TFPI-Xa
PS
FX
FIX
APC
FVa-FXa
FV
FII
FX
FVIIIa-FIXa
AT
FVIII
FIIa
Thrombin
FVIII
Fibrinogen
Fibrin
FXI
FIX
FXIa
FVIIIa
Cross linked fibrin
Defekt primär hemostas
• Trombocytopeni
– Benmärgssvikt, ökad destruktion
– Blödning vid TPK ca < 50-80
• Trombocytfunktionsdefekt
– ärftlig , läkemedel
• von Willebrands sjukdom
Trombocythämmande medel
• Acetylsalicylsyra
• Klopidogrel
• GPIIb/IIIa hämmare ex Aggrastat,
Reopro
• Dipyridamol
• SSRI, calciumhämmare, statiner
• Alkohol, fiskleverolja, Omega-3
• NSAID
I samband med kirurgi/regional
anestesi
• ASA utsättes 3-4 dagar före op
• Klopidogrel utsättes 5-7 dagar före op
• ASA påbörjas så snart hemostas tillåter
postoperativt.
Åtgärder vid blödning
Cox 1 hämmare:
– ASA - irreversibel hämning
– Desmopressin (Octostim®) + ev Trc
ADP-hämmare:
– Plavix, Ticlid, Efient - irreversibel hämning
– Brilinta- reversibel hämning
-Trc 2-4 enheter som kan behöva upprepas +
Octostim
Plasmakoagulation
• PK
• APT-t
PK
Förhöjt PK/INR
FII, FVII och FX
Förhöjt värde vid
• Leverskada
• Behandling med antivitamin K-läkemedel
• K-vitaminbrist
• Malabsorption
• Brist på FII, FVII eller FX
• DIC
APT-t
Förlängd APTT
• FXII, FXI, FX, FIX, FVIII, FV, FII och fibrinogen.
• Förlängd vid
–
–
–
–
–
Behandling med heparin (LMH)
Brist på ingående faktorer
Antikropp mot koagulationsfaktor (förvärvad hemofili)
Lupus antikoagulans
Provtagning i hepariniserat rör/ infart
• Blödningssymtom?
Blödningsanamnes
Primär hemostas
Plasmakoagulation
• Slemhinneblödningar
• Andra blödningar
–
–
–
–
–
–
Näsblod
Menorragi
Förlossning
Urinvägar
Mag-tarmblödningar
Peteckier
–
–
–
–
–
Leder
Tandextraktion
Kirurgi
Mjukdelsblödningar
Hudblödningar
Massiv blödning
• Stora blödningar, trauma, förlossning
• Utblödda: Hb ↓, TPK ↓, APTT↑
• Definition
–
–
–
–
Ersättande av en blodvolym inom 24 timmar
Transfusion av > 4 E-konc på en timme där blödningen fortsätter.
Ersättning av > 50% av blodvolymen inom tre timmar
En enhet E-konc/10 kg kroppsvikt/timme och pågående blödning
Massiv blödning - behandling
• Kirurgisk hemostas
• Håll patienten varm
• Sträva efter EVF > 0,30
• Korrigera acidos och hypocalcemi
• Håll patienten lugn och smärtfri
Massiv blödning – forts. behandling
• Provtagning: Blodstatus, PK(INR), APTT,
Fibrinogen, Antitrombin, D-dimer, blodgas
• Behandling: 4:4:1
# 4 E-konc, 4 plasma, 1 Trc
+ Tranexamsyra 10 mg/kg x 3 i.v
+ Fibrinogenkoncentrat (Haemocomplettan) 2-4 g
+ Ev NovoSeven 90-100 ug/kg
Massiv blödning - behandlingsmål
• TPK > 50 x 109/L
• PK/INR < 1,5
• APTT kortare än 1,5 ggr referensvärdet (ca 53)
• Fibrinogen > 1.5-2 g/L
• EVF > 0,30
Dags för ett fall
71-årig kvinna med Waran
• Hypertoni, op carotisstent feb -11, CABG mars
-10, förmaksflimmer. Waranbehandlad.
• Inkommer maj -11 efter trafikolycka.
• Avsvimmad, sårskada hjässan
• Normalt neurologstatus akuten
Kvinnan med Waran
• CT skalle
• INR 2,5
• Inläggs
– Waran, Trombyl kryssas
– MEWS x 6
Kvinnan med Waran
• 4 timmar senare – vä-sidig pares
Vid allvarlig blödning
Waraneffekten bör reverseras snabbt
till PK/INR < 1.5 oavsett indikation
Reversera Waran
• Uppehåll med Waran
• K-vitamin
• Protrombinkomplexkoncentrat (PKK)
PKK
• Ocplex® (Octapharma), Confidex® (CSLBehring)
• Förstahandsmedel tillsammans med K-vitamin
vid allvarlig blödning
• Dos: 10–30 enheter/kg.
+ Konakion 10 mg i.v.
Riskfaktorer för blödning vid Waran
• Ålder
– Allvarlig blödning
• < 60 år 1.5% / år
• > 80 år 4.2% / år
• PK/INR-värde
– Dramatisk riskökning vid PK/INR > 4-5
Antikoagulantia
NOAC
• Varför ersätta Waran?
– Slow onset, interaktioner, hög risk ICH
• Vad har vi lärt oss från studier?
– Lika effektiva som Waran
– Mindre ICH
Pradaxa® (dabigatran)
•
•
•
•
•
Direkt trombinhämmare
Indikation – profylax vid ort.kirurgi, FF
T½ 12-14 timmar. Utsöndras via njuren.
PK oftast normal, APTT förlängs
Vid blödning
– Ocplex ® /Confidex ®
– NovoSeven ®
– Dialys
Xarelto® (rivaroxaban)
•
•
•
•
•
FXa-hämmare
Indikation – profylax vid ort.kirurgi, FF, DVT, LE
T½ 7-11 timmar
PK oftast normal, APTT kan förlängas
Vid blödning
– Ocplex ® /Confidex ®
– (NovoSeven ® )
Sista fallet
Fall – hematom
•
•
•
•
70-årig kvinna tidigare väs frisk
3/12 2010 inkommer pga flanksmärta, hematuri
4/12 2010 åter pga blödning från venpunktion
Lab.
– Hb 112 (ref 117-153)
– PK/INR 1,0 (ref < 1,2)
– APTT 164 (ref 28-42)
Vidare utredning
• FVIII < 0,01 kIE7L (ref. 0,5-1,8)
• Antikroppar påvisas mot FVIII
Förvärvad hemofili
• IgG antikroppar riktade mot koagulationsfaktor,
vanligen FVIII
• Kan vara associerat med systemsjukdomar,
malignitet, graviditet / post-partum
• Incidens : 1-2 / miljon / år
• Klinik: blödningar, ej typiska hemofiliblödningar (dvs.
ej leder)
Förvärvad hemofili
Sammanfattning
• Vid allvarlig blödning hos Waranbehandland,
reversera effekten snabbt till PK/INR < 1,5
• Vid blödning och inför invasiva undersökningar
kontrollera, TPK, PK/INR och APTT.
Blödningsanamnes!
• Vid nytillkommen blödningsanamnes tänk läkemedel,
förvärvad hemofili. TPK, PK/INR, APTT.
Vidare läsning
• www.lakemedelsverket.se
Behandlingsrekommendationer Profylax mot och reversering av blödning
orsakade av antivitamin-K-läkemedel
• www.ssth.se
Externa riktlinjer, vårdprogram och pm inklusive nya antokoagulantia
• Läkemedelsboken, www.apoteketfarmaci.se
´
Kapitlet Blödningstillstånd
• Koagulationsnytt 2006, Margareta Blombeck mfl
praktisk handledning i diagnostik, utredning och behandling av
hemostasrubbningar
• Essential Guide To Coagulation, M Blombeck mfl
n
