Införande av standardiserade
vårdförlopp i Stockholms läns
landsting
RCC Stockholm – Gotland
Nationell
cancerstrategi
2009
Cancerincidens Sverige 2014
64 000 fall av cancer
• 60 000 personer
• Näst vanligaste dödsorsaken
• 25% av alla dödsfall
•
Cancerincidens Sverige 2014
• Prostatacancer
• Bröstcancer
• Hudcancer(skivep ca)
• Tjocktarmscancer
• Lungcancer
• Malignt melanom
• Urinblåsecancer
10 983
9 791
6 907
4 306
4 063
3 752
2 967
Dessa sju diagnoser utgör 65% av alla cancerfall
Incidensen ökar – Varför?
• Insjuknandet har
• Äldre befolkning
ökat senaste 20 åren • Bättre screening
• Bättre diagnostik
• Män 2,2 %
• Riskfaktorer
• Kvinnor 1,8 %
>70 %
av all cancer upptäcks av allmänläkare
• Alarmsymtom
- Hos var 8:e patient i primärvården
- majoriteten har inte cancer
- men 40-50% av cancerpatienterna med de
vanligaste cancerdiagnoserna debuterar med
alarmsymtom
• Allmänna eller diffusa symtom
- finns vid många vanliga sjukdomar
- ca 50% av cancerpatienter debuterar med dessa
Verktyg för allmänläkaren
(viss.nu)
ALARM symtom och länkar
Vilka undersökningar ska göras först?
Vad är Välgrundad misstanke?
Remiss varthän?
Patientinformation
Märk remissen:
Standardiserat vårdförlopp (SVF)
Satsning på cancervården
Regeringen satsar 500 miljoner kronor per år under
perioden 2015 – 2018 för att:
•
•
•
.
Förkorta väntetiderna genom att införa så kallade
standardiserade vårdförlopp.
Minska de regionala skillnaderna i väntetid.
Skapa en mer jämlik vård med ökad kvalitet och mer
nöjda patienter.
Skillnader i medianväntetid
Beskrivning av standardiserat vårdförlopp
KVÅ-kod
Misstanke
KVÅ-kod
Eventuell
filterfunktion
Nationella mätpunkter
•
•
•
•
•
•
Symtom som ligger till grund för misstanke om en viss cancer.
Eventuell filterfunktion.
Fynd som ligger till grund för välgrundad misstanke.
Vilka utredningar som ska göras för att ställa diagnos och besluta om
behandling.
Vilka maximala, värdeskapande ledtider som gäller för alla
utredningsåtgärder fram till behandlingsstart.
KVÅ-kod ska sättas vid välgrundad misstanke och behandlingsstart.
Vilka är de standardiserade vårdförloppen?
Införda 2015:
Införs under 2016:
• Akut myeloisk leukemi (blodcancer)
• Lungcancer
• Huvud- och halscancer
• Tjock- och ändtarmscancer
• Matstrups- och magsäckscancer
• Bröstcancer
• Prostatacancer
• Lymfom
• Cancer i urinblåsa och urinvägar
• Cancer utan känd primärtumör
• Hjärntumörer
• Bukspottkörtelcancer
• Levercancer
• Cancer galla och gallvägar
• Äggstockscancer
• Cancer vid allvarliga diffusa symtom
• Myelom
• Malignt melanom
Ytterligare standardiserade vårdförlopp
införs 2017
Uro:
Njurcancer
Testikelcancer
Peniscancer
Gyn: Endometriecancer
Cervixcancer
Hema: KLL och ALL
Sarkom
Analcancer
Tyroideacancer
Exempel på standardiserat vårdförlopp
– cancer i urinblåsa och urinvägar
Information om standardiserade vårdförlopp
cancercentrum.se/stockholm-gotland
För primärvården på viss.nu
Mobilapp ”Cancervård”
Standardiserade vårdförlopp för primärvården
Standardiserade vårdförlopp för primärvården
Standardiserade vårdförlopp för primärvården
ALARMSYMTOM
• Sväljsvårigheter
• Esofagus Ventrikelcancer
• HuvudHalscancer
• Gulsot/Gallstas
• Palpabel mjälte
• Skelettsmärta
• Pankreas-, LeverGallvägscancer
• Lymfom
• Prostatacancer
• Myelom
• Högersidig
bröst/skuldersmärta
• Lungcancer
• Pleuravätska
• Lung-, Bröst- Ovarialcancer
Ulla 68 år söker för hosta i 2 månader.
Röker ej. Pensionerad från arbetet som revisor för 3 år
sedan. Slutade samtidigt röka. Vill nu ha antibiotika!
• Misstanke lungcancer
Filterfunktion: Lungröntgen / DT
Fråga: Välgrundad misstanke?
• Röntgensvar: misstänkt cancer
Välgrundad misstanke föreligger vid ett eller flera av följande:
fynd vid bilddiagnostik som ger misstanke om lungcancer
metastasfynd som ger misstanke om lungcancer
upprepad blodig hosta utan annan uppenbar orsak, även vid normal röntgen
obstruktion av vena cava superior
recurrenspares.
Om välgrundad misstanke föreligger ska patienten omedelbart remitteras till
utredning enligt standardiserat vårdförlopp. Vart remissen ska skickas beslutas lokalt.
Remiss till Lungonkologisk Centrum Solna. Märk remissen!
Ulla 68 år söker för hosta i 2 månader.
Röker ej. Pensionerad från arbetet som revisor för 3 år
sedan. Slutade samtidigt röka. Vill nu ha antibiotika!
____________________________________________
• Misstanke lungcancer
Filterfunktion: Lungröntgen / DT
Fråga: Lungcancer?
• Röntgensvar:
Fynd förenligt med lungcancer
Välgrundad misstanke föreligger vid ett eller flera av följande:
fynd vid bilddiagnostik som ger misstanke om lungcancer
metastasfynd som ger misstanke om lungcancer
upprepad blodig hosta utan annan uppenbar orsak, även vid normal röntgen
obstruktion av vena cava superior
recurrenspares.
Om välgrundad misstanke föreligger ska patienten omedelbart remitteras till
utredning enligt standardiserat vårdförlopp. Vart remissen ska skickas beslutas lokalt.
Remiss till Lungonkologisk Centrum Karolinska. Märk remissen!
Meddelande från mottagaren ”remiss mottagen”: innehåller KVÅ kod
Johan 72 år söker för blod i urinen
Johan 72 år söker för blod i urinen
Välgrundad misstanke föreligger vid ett eller flera av
följande:
• makroskopisk hematuri (vid ett eller flera tillfällen) hos
individer
- äldre än 40 år
- yngre än 40 år med riskfaktorer för urinblåsecancer i
anamnesen, som rökning mer än cirka 20 år
• misstanke om urinblåsecancer eller tumör i övre urinvägarna
vid bilddiagnostik eller cystoskopi i samband med annan
utredning.
Remitteras omedelbart till
cystoskopi hos urolog + CT urografi
Märk remissen Standardiserat Vårdförlopp. KVÅ kod
Britta 59 år har sista halvåret blivit tjock om
magen. Förstoppad och ”gasig”, ofta magont.
Springer och kissar ”titt som tätt”
• ALARMsymtom?
Britta 59 år har sista halvåret blivit tjock om
magen. Förstoppad och ”gasig”, ofta magont.
Springer och kissar ”titt som tätt”
• ALARMsymtom?
Äggstockscancer?
(Ascites?)
Kolorektalcancer?
Vid misstanke ska följande utföras:
•
•
•
Allmän anamnes
Klinisk status
Lab: kreatinin och tumörmarkör i serum: CA 125
Om misstanken kvarstår ska patienten skickas till filterfunktion.
Filterfunktionen utförs av gynekolog som utför
gynekologisk bimanuell undersökning,
vaginalt ultraljud,
bedömning av CA 125 samt RMI (Risk of Malignancy Index)
Britta 59 år……………………………
TJOCK- OCH ÄNDTARMSCANCER
Där misstanken har väckts ska följande
utföras inom 10 kalenderdagar:
• anamnes inklusive IBD och ärftlighet
• rektalpalpation
• rektoskopi
• vid anemi dessutom laborativ standardanemiutredning.
Britta 59 år……………………………
TJOCK- OCH ÄNDTARMSCANCER
Välgrundad misstanke föreligger vid ett eller flera av
följande:
• ändring av annars stabila avföringsvanor i > 4 veckor utan
annan förklaring hos patienter över 40 år
• fynd vid bilddiagnostik som inger misstanke om
kolorektalcancer
• fynd vid rektoskopi eller rektalpalpation som inger misstanke
om kolorektalcancer
BLOD:
• synligt blod i avföringen hos högriskpatienter (se ovan)
• synligt blod i avföringen där rektalpalpation och rektoskopi
inte visar annan uppenbar blödningskälla
• synligt blod i avföringen där blödningen kvarstår efter 4
veckor trots adekvat behandling av annan blödningskälla
• blödningsanemi som inte förklaras av
standardanemiutredning.
Patienten ska omedelbart remitteras till koloskopi.
Märk remissen Standardiserat Vårdförlopp. KVÅkod
Sår i munnen, Knöl på halsen.
Misstanke om cancer
om inte anamnes eller status ger annan
förklaring, t.ex. pågående infektion
• Nytillkommen förstorad lymfkörtel eller knöl på halsen som inte
varierar i storlek
• Ensidig nytillkommen nästäppa som inte växlar sida
• Ensidig återkommande blodig sekretion från näsan
• Synlig eller palpabel tumör i näsa, munhåla eller svalg
• Heshet i mer än 3 veckor utan förbättring
• Sväljbesvär eller klumpkänsla med smärta upp mot öronen
• Sår i munhåla, på tunga eller läppar som inte läker (> 3 veckor)
• Ensidig serös mediaotit (otosalpingit)
• Knöl i spottkörtel.
1 for 3
Remiss till ÖNH-kliniken Solna (filterfunktion)
med mottagande redan samma dag. Märk remissen MISSTANKE !
Sår i munnen, Knöl på halsen
Misstanke Huvud-Halstumör
Det är allmänläkaren som väcker misstanke
om huvud-halscancer .......men......
Det är ÖNH-läkare på Karolinska som
fastställer välgrundad misstanke om cancer
Utredning enligt SVF påbörjas
Misstanke Prostatacancer – När då?
• Hos män över 40 år ska följande föranleda misstanke om
prostatacancer:
- Ärftlighet enligt nationellt vårdprogram
- Tilltagande skelettsmärtor
- Skelettmetastaser utan känd primärtumör
- Vattenkastningsbesvär
- Observera att malignitetsmisstänkt palpationsfynd i
prostatakörteln alltid innebär välgrundad misstanke
• Vid misstanke ska följande utföras:
- Riktad anamnes avseende ärftlighet,
vattenkastningsbesvär och skelettsymtom
- PSA prov
- prostatapalpation
Misstanke Prostatacancer – När då?
• Hos män över 40 år ska följande föranleda misstanke om
prostatacancer:
- Ärftlighet enligt nationellt vårdprogram
- Tilltagande skelettsmärtor
SYMTOMFRIA
MÄN
- Skelettmetastaser
utan känd primärtumör
- Vattenkastningsbesvär
Observera att malignitetsmisstänkt palpationsfynd i
• Ska- ta
del av Socialstyrelsens PSA broschyr
prostatakörteln alltid innebär välgrundad misstanke
• Handläggs enligt Nationellt vårdprogram
• Vid misstanke ska följande utföras:
- Riktad anamnes avseende ärftlighet,
vattenkastningsbesvär och skelettsymtom
- PSA prov
- prostatapalpation
PSA stegring
Välgrundad misstanke föreligger vid ett eller flera av följande
fynd:
• PSA över gränsvärde se tabell
• Malignitetmisstänkt palpationsfynd (förhårdnad i
prostatakörteln)
• Urolog bedömer att det finns indikation för prostatabiopsi
Remiss till urolog Märk remissen Standardiserat vårdförlopp.
KVÅ kod!
Eva 58 år söker. Blek, magerlagd, trött
Symtom och tecken som ger misstanke....på
vadå?
• DIFFUSA SYMTOM
Järnbristanemi
Ofrivillig viktnedgång
Tidig mättnad >3v
Nytillkomna kräkningar >3v
Dålig aptit.....äter mest soppa
DYSFAGI
=Nytillkomna sväljsvårigheter ”ALARM-symtom”
REMISS TILL GASTROSKOPI
• Remissen prioriteras efter om cancermisstanke eller inte.
• Beskriv anamnes, symtom, ange eventuella läkemedel ffa
NSAID eller blodförtunnande (för ev. biopsitagning),
överkänslighet, kontaktuppgifter till patienten
•Ange: Misstanke cancer!
• Informera patienten om varför undersökningen görs.
Standardiserat vårdförlopp startar då
• Makroskopisk tumörmisstanke vid gastroskopi eller
• PAD som visar cancer.
= välgrundad misstanke om cancer
• ENDOSKOPISTEN ansvarar för att
remittera patient till utredande enhet och
informera patient om fynd och anledning
Återremittera om cancermisstanke avskrivs
SVF
Undvik
• Olika radiologiska utredningar:
Svalgröntgen, esofagusröntgen etc:
-fördröjer oftast utredningen, ibland med månader.
Om tumör i matstrupe/magsäck uteslutits kan man
fortsätta att utreda patientens besvär med riktade
utredningar polikliniskt i öppenvården.
• ”vänta och se”:
Patienterna har ofta episodisk dysfagi i början.
Tilltar med tiden.
.............Kött mjuk mat mos soppa vatten/saliv
Eva 58 år söker. Blek, magerlagd, trött
Symtom och tecken som ger misstanke....på
vadå?
• DIFFUSA SYMTOM
Järnbristanemi
Ofrivillig viktnedgång
Tidig mättnad >3v
Nytillkomna kräkningar >3v
Dålig aptit.....äter mest soppa
STATUS:
Knöl i epigastriet
Gultonade ögonvitor
Övre GI cancer:
Pankreas, Gallvägar, Lever
SYMTOM
Palpabel knöl
Gulsot, gallstas
Smärta övre buk/rygg och ofrivillig viktnedgång
Hastig försämring av kronisk leversjukdom
REMISS TILL FILTERFUNKTION
Bilddiagnostik CT/MR
REMISS till
ÖAK
Övre Abdominell Kirurgi
Huddinge sjukhus
Misstanke om bröstcancer
Välgrundad misstanke
Symtom
Mammografi
Annan bilddiagnostik
Remiss till Bröstcentrum
Solna, St Göran eller SÖS
SYMTOM
Stark misstanke
MALIGNT HUDMELANOM
Det vanligaste symptomet: Nytillkommen storleks-, färg eller
formförändring.
•
•
•
Blivit upphöjd
Ger ihållande eller återkommande klåda eller irritationskänsla
Sår, krusta eller inflammation.
50% av maligna melanom har typiskt utseende
SVF VE010
Teledermatoskopi
• Excideras i sin helhet med 2 mm marginal
eller
• Remitteras till hudspecialist
Inspektera!
När och var startar SVF förloppet?
Misstanke
Eventuell
filterfunktion
• SVF utan filterfunktion =
start i primärvård
- AML
- Prostatacancer
- Urinblåsecancer
Filter bilddiagnostik:
Lungcancer,
Lever-, Pankreas- Gallvägscancer
- Bröstcancer
- Lymfom,
- Myelom
- Hjärntumör
- Tjock-och ändtarmscancer
- Hudmelanom
Filter specialist undersökning:
HuvudHalscancer
Äggstockscancer
Matstrupe/Magsäck
SVF ruta finns nu i
TakeCare
konsultationsremiss
1.
2.
3.
4.
5.
Lathund för
KVÅ koder
Genomföra fastställd initial utredning vid misstanke
om cancer.
Fatta beslut om välgrundad misstanke för vissa
cancerdiagnoser.
Remittera patienten.
Märka remissen med Välgrundad misstanke
cancer/standardiserat vårdförlopp. KVÅ koda.
Informera patienten om att det finns misstanke om
cancer och dela ut patientinformation.löpsedel
SVF ruta finns nu i TakeCare konsultationsremiss
Vad utgör välgrundad misstanke?
Vad ska remissen innehålla?
Vad ska patienten informeras om?
Lathund för KVÅ koder
PATIENTINFORMATION
skriftlig och diagnosspecifik finns på Viss.nu
Inför remiss till utredning (vid välgrundad misstanke),
informera om
• att det finns anledning att göra fler undersökningar för att ta
reda på om patienten har eller inte har cancer
• vad ett standardiserat vårdförlopp innebär och vad som händer
i den inledande fasen
• att patienten kan komma att kallas till utredning snabbt och
därför bör vara tillgänglig på telefon
• att sjukvården ofta ringer från dolt nummer
Vilka är de standardiserade vårdförloppen?
Införda 2015:
Införs under 2016:
• Akut myeloisk leukemi (blodcancer)
• Lungcancer
• Huvud- och halscancer
• Tjock- och ändtarmscancer
• Matstrups- och magsäckscancer
• Bröstcancer
• Prostatacancer
• Lymfom
• Cancer i urinblåsa och urinvägar
• Cancer utan känd primärtumör
• Hjärntumörer
• Bukspottkörtelcancer
• Levercancer
• Cancer galla och gallvägar
• Äggstockscancer
• Cancer vid allvarliga diffusa symtom
• Myelom
• Malignt melanom
Okänd primärtumör
CUP – cancer unknown primary
• Palperad knöl
• Röntgenfynd
• Celler
Etiologi?
• 1500 nya fall/år
• 3-5% av all cancer
• Primärtumören kan
fastställas i 15-40%
• < 1 års
medianöverlevnad
•Okänd
•Primärtumören destruerat sig själv
•Opererats bort tidigare (naevus t ex)
•Uppstått på platsen
•För liten för detektion
Klinisk Blick
….patienten är allvarligt sjuk…….
• Allvarliga ospecifika symtom som kan bero på cancer
Oftast lång utredningstid
på grund av:
Systemdelay
och INTE
doktorsdelay
Diagnostiskt Centrum
i Södertälje
Tar nu emot patienter från hela SLL
Vem:
Patienter 18 år eller äldre, från Stockholms län, med
välgrundad misstanke om cancer eller annan
allvarlig sjukdom, men utan symtom från någon
särskild del av kroppen och där en basal utredning i
primärvården eller i specialiserad öppenvård/ eller vid
sjukhus inte visat någon säker diagnos.
Alternativt där man funnit en metastasmisstänkt
förändring utan känd primärtumör.
57
Steg 1:
Läkaren misstänker allvarlig sjukdom*
•
•
•
•
•
•
Nytillkommen uttalad oförklarlig trötthet
Ofrivillig viktnedgång >5 kg
Nytillkomna atypiska/oförklarliga smärtor/ledsmärtor
Oklar långdragen feber
Patologiska prover utan förklaring: B-SR,P-ALP,P-Ca, oklar anemi
Patient med en plötslig markant ökning av antalet kontakter till hälsooch sjukvården och som inte tidigare haft detta sökmönster
• Misstänkt metastas med okänd primärtumör
*Nilsen et al., 2010
58
Steg 1a (dag 1):
•
•
•
•
•
•
•
Anamnes
Grundlig klinisk undersökning ”topp till tå”
Längd/Vikt/BMI
EKG
Saturation
Blodstatus
SR
CRP
Urinstatus
Glukos
Kalium
Natrium
Blodprover
Blodprover steg 1a:
Folat
Kobalamin
Calcium
Kreatinin
ALP
Albumin
TSH
ALAT
GT
Bilirubin
Pankreasamylas
LD
PSA (män)
59
Steg 1b
Komplettering vid avvikande blodprover (dag 3):
Blodprover steg 1b:
Förhöjd SR:
P-Proteinfraktioner
U-Proteinfraktioner
Anemi:
F-HBx3
B-celler
Ferritin
Järn
Reticulocyter
Haptoglobin
Förhöjd Ca:
PTH
60
Steg 1c
Oklar diagnos och välgrundad misstanke kvarstår
- remittera (senast dag 6):
• Remiss till Diagnostiskt Centrum Södertälje sjukhus
• Remiss till Röntgen Södertälje sjukhus
- Patient <40 år: Röntgen lungor + ultraljud buk
- Patient ≥40 år: DT-Thorax-buk
• Läkaren ringer sjuksköterska DC om tider
• Patienten informeras om tid inom 2 arbetsdagar på Röntgen & DC
• Remitterande enhet ansvarar för att sätta KVÅ kod:
- VP810 – beslut välgrundad misstanke i SVF allvarliga ospecifika symtom som kan bero
på cancer
- VP910 - beslut välgrundad misstanke i SVF cancer med okänd primärtumör- CUP
61
Huvudgrupper av diagnoser efter utredning
%
Tumörer
23
Symtom, sjukdomstecken och onormala kliniska fynd
20
Sjukdomar i muskuloskeletala systemet och bindväv
14
Endokrina sjukdomar, nutritionsrubbningar och ämne
11
Sjukdomar i blod och blodbildande organ
9
Matsmältningsorganens sjukdomar
7
Vissa infektionssjukdomar och parasitsjukdomar
5
Andningsorganens sjukdomar
5
Psykiska sjukdomar
2
Hudens och underhudens sjukdomar
2
Faktorer av betydelse för hälsotillståndet
2
62
Hur når vi primärvården?
Hur kan Du hjälpa oss
sprida informationen?
