Smittsamma sjukdomar kostar pengar

Smittsamma sjukdomar
kostar pengar
Svårt men viktigt skatta samhällets kostnader
I detta försök till analys av de
samhälleliga kostnaderna för
smittsamma sjukdomar nås nivån en miljard kronor om året
om man väljer ett sjukdomsperspektiv. Med ett annat synsätt,
från sjukvårds- och läkemedelsstatistiken, ses en betydligt högre kostnad, omkring 5–10 miljarder kr per år, vilket sannolikt
är den nivå som ligger närmast
samhällets reella kostnader.
Kostnaderna för förebyggande
åtgärder uppskattas till någon
miljard kronor. Eftersom
många frågor kring smittsamma sjukdomar emellertid är
svåra att värdera ekonomiskt är
flera av de genomförda beräkningarna osäkra, och resultaten
bör tolkas försiktigt. De är dock
värda att diskutera.
Det finns ständigt anledning att ifrågasätta om etablerade metoder och åtgärder i sjukvården är ekonomiskt försvarbara. Likaledes måste vi granska
om nya och dyrare behandlingar är värda sitt pris [1]. Problemet är ofta att synliggöra var och hur kostnaderna debiteras. Om kostnaderna väl kan identifieras kommer nästa fråga: Finns kunskaper att bedöma om de satsade resurserna är rimliga eller om de borde omfördelas?
Det är viktigt att läkarkåren aktivt
deltar i ekonomiska bedömningar av
sjukvården och är med i utvecklingsprocessen [2], inte minst eftersom det i
dessa bedömningar finns många andra
faktorer att ta hänsyn till, såsom män-
Författare
HANS FREDLUND
smittskyddsläkare, smittskyddsenheten, Regionsjukhuset i Örebro
JOHAN GIESECKE
professor, epidemiologiska enheten, Smittskyddsinstitutet, Stockholm.
522
niskovärdesprincipen och behovs–solidaritetsprincipen [3]. För infektionssjukdomar gäller ibland att ta ställning
till om preventiva åtgärder är kostnadseffektiva, t ex vaccinationer, eller om
kostnaderna för vissa kontrollåtgärder
är rimliga för att minska risken för ett
utbrott av en sjukdom som kan ge
många sjukdomsfall.
Målsättningen med denna studie är
dels att försöka sammanställa kända
data om kostnader orsakade av smittsamma sjukdomar, dels att försöka
skatta de kostnader som samhället har
för förebyggande åtgärder mot sådana
sjukdomar. Det är inte helt enkelt att
göra en sådan sammanställning, eftersom genomförda studier har haft olika
uppläggning. Kostnader mäts till exempel på flera olika sätt, och resultaten kan
inte alltid jämföras direkt. Ambitionen
har därför inte varit att detaljstudera
samtliga smittsamma sjukdomar, utan
att försöka få en uppfattning om storleksordningen av kostnaderna för viktiga sjukdomar och samhällsinsatser. Där
kunskap saknas har vi gjort bedömningar, överslagsberäkningar och extrapoleringar, vilket gör att resultaten måste
tolkas med försiktighet. Vi menar dock
att de är värda att diskutera.
Material och metod
Studien genomfördes mellan september 1996 och februari 1997. Där det
varit möjligt har data inhämtats från tidigare publicerade material. De olika
originalstudierna är upplagda på olika
sätt och flera är genomförda ett antal år
tillbaka i tiden. Någon uppräkning till
dagens penningvärde har dock inte
gjorts, då den felmarginalen knappast är
större än osäkerheten i många andra
skattningar i sammanställningen.
Där publicerat material saknats har
för relevanta sjukdomar bedömningar
och beräkningar genomförts av resurspersoner på direkt fråga, och dessa redovisas nedan som personliga meddelanden. Flera sådana beräkningar har
gjorts på delpopulationer i landet, och
resultaten har extrapolerats för att gälla
hela riket. I flera fall har beräkningarna
gjorts med utgångspunkt i Örebro län,
vilket med sina 275 000 invånare motsvarar ca 1/30 av Sveriges befolkning.
SERIE Hälsoekonomi
Serien »Hälsoekonomi» inleddes med tre
artiklar i Läkartidningen 49/96. Därefter
har artiklar publicerats i Läkartidningen
24/97, 34/97, 51–52/97 och 4/98.
När överslagsberäkningar utförts har
följande uppskattade kostnader använts: ett dygn på vårdavdelning på
sjukhus 4 000 kr; ett dygn på intensivvårdsavdelning 20 000 kr; ett öppenvårdsbesök 500 kr; kostnad för sjukskrivning 1 000 kr/dag.
Med direkta kostnader menas de
kostnader som belastar sjukvårdsorganisationen medan indirekta kostnader
är sådana som samhället i övrigt och
den enskilde drabbas av.
Fyra olika beräkningsgrunder har
använts:
1 Vårdkostnader, vilka skattas som
1.1 kostnader per sjukdom för ett antal
viktiga sjukdomar, där framför allt
studier av de enskilda sjukdomarna
ligger till grund för beräkningarna
1.2 aggregerade kostnader för infektioner, där främst sjukvårds- och läkemedelsstatistik använts.
2 Kostnader för prevention, vilka delas upp i
2.1 kostnader för konkreta preventiva
åtgärder
2.2 organisatoriska kostnader.
Kostnader för
specificerade sjukdomar
De s k samhällsfarliga sjukdomarna
är infektionssjukdomar av sådan art,
dvs med så hög smittspridningspotential eller allvarlighetsgrad, att samhället
med lagstiftning vill kunna skydda sig
genom att kunna ingripa mot en enskild
individ. Dessa sjukdomar finns samlade
i Smittskyddslagen. För vissa av dessa
sjukdomar finns publicerade kostnadsberäkningar och för några finns möjligheter att göra kvalificerade bedömningar av kostnadsnivåer, se Tabell I.
LÄKARTIDNINGEN • VOLYM 95 • NR 6 • 1998
LÄKARTIDNINGEN • VOLYM 95 • NR 6 • 1998
Tabell I. Kostnadsberäkningar för vissa samhällsfarliga sjukdomar enligt Smittskyddslagen.
Sjukdom
Kostnad i kr/år
Kommentarer
Hepatit B
2,3 miljoner
Direkta och indirekta kostnader
inkluderade [4].
Meningokocksjukdom
4 miljoner
Norsk beräkning av enbart sjukhuskostnader. Påfallande låga kostnader
beräknade för IVA-vård [6].
Tuberkulos
10 miljoner
Äldre svensk beräkning av enbart
sjukhuskostnader för enskilda fall [7].
Numera högre kostnader men färre
sjukhusfall. Bedöms kostnadsmässigt kvarstå på samma nivå.
Hepatit A
10 miljoner
Enbart uppskattning av cirka 20
sjukskrivningsdagar per patient [5].
Salmonella
5 miljoner
Direkta och indirekta kostnader
inkluderade [8].
Shigella
700 000
15 procent av salmonellafallen [5]
med likartad kostnadsbild.
Klamydia (sexuellt)
överförd)
12 miljoner
Såväl indirekta som direkta kostnader
inkluderade [9]1.
HIV-infektion
300–480 miljoner
Direkta och indirekta kostnader
inkluderade [13].
1
Klamydia är en vanlig etiologi till salpingit hos yngre kvinnor [10]. I en WHO-rapport från 1990 [11] beräknades kostnaderna för ett salpingitfall till 37 000 kr. Då beräknades årsincidensen av salpingit i Sverige till
10 000, men den har sedan dess minskat kraftigt. Från 1985 till 1994 minskade antalet salpingitdiagnoser
i Örebro län med 2/3 [12], och situationen är sannolikt likartad i hela landet. Kostnaderna kan således uppskattas till cirka 120 miljoner kr/år för hela landet för salpingitvården som tillägg till okomplicerad klamydia
enligt tabellen.
Tabell II. Kostnader för vissa andra icke samhällsfarliga infektionssjukdomar.
Sjukdom
Kostnad i kr/år
Kommentarer
Invasiv H influenzae
typ b
53 miljoner [15]
Beräkningar finns genomförda såväl
före [14] som efter [15] införd vaccination. Direkta och indirekta kostnader
inkluderade.
Kikhosta
60 miljoner
Extrapolerade beräkningar från
Malmöhus län [16].
Legionärssjuka
2 miljoner
Enbart beräknade kostnader för en
medelvårdtid på 11 dagar [opubl data].
Campylobacter
19 miljoner
Enbart beräknade kostnader för sjukskrivning av 44 procent av patienterna,
i medeltal 8 dagar [Ann-Christine
Studahl, Borås, pers medd].
Enterohemorragisk
E coli O157 (EHEC)
3,5 miljoner
Enbart kostnadsberäkning av intensivvård säsongen 1995–1996 [opubl
data].
Postoperativa infektioner
675 miljoner
Beräknad kostnadsnivå 1988 [Bertil
Nyström, Huddinge, pers medd, samt
Spris beräkning]1.
1
I en dansk avhandling 1995 beräknades kostnadsnivån till 100 miljoner dkr/år för sjukhusen plus 10 miljoner dkr i utbetalad sjukpenning [18].
uppgå till flera miljoner kronor.
Utbrottet av infektion med meticillinresistenta Staphylococcus aureus
(MRSA) på brännskadeavdelningen i
Linköping 1989 drabbade 29 patienter
och beräknas ha kostat 5 miljoner kr
[Eva Dannetun, Linköping, pers medd].
I Göteborg noterades år 1995 1 685
vårddagar på grund av infektion med
MRSA [19], vilket var klart högre än
1991 (132 dagar). Kostnaden på vårdavdelning för dessa patienter 1995 kan
uppskattas till omkring 4,7 miljoner kr.
Någon samlad statistik för hela landet
finns inte och stora lokala variationer
förekommer, så någon uppskattning av
kostnaderna för riket är inte möjlig att
göra med någon rimlig säkerhet men
bör ligga på nivån flera miljoner kronor.
Aggregerade kostnader
för infektionssjukdomar
Dessa kostnader finns summariskt
sammanställda i Tabell III. Mellan 25
och 40 procent av besök hos distriktsläkare orsakas av infektioner [Sigvard
Mölstad, Höör, pers medd]. En totalkostnad för besöken inom primärvården
orsakade av infektionssjukdomar i Sverige blir med utgångspunkt i Örebro
523
▲
Flera av dessa samhällsfarliga sjukdomar diagnostiseras i Sverige vanligen
inte så ofta som varje år. Ett enstaka sådant fall något år kan dock betinga höga
sjukvårdskostnader. Detta kan exemplifieras av ett fall av viral hemorragisk feber från Linköping 1990. Behandlingen
av detta enda fall beräknas ha kostat
sjukvården 1,8 miljoner kr i direkta
kostnader [Eva Dannetun, Linköping,
pers medd]. Även ett utbrott av en relativt vanlig smittsam sjukdom kan betinga höga kostnader. Vid utbrottet av
salmonella orsakat av smittade böngroddar 1994 beräknades kostnaderna
för de första 100 sjukdomsfallen ligga
på nivån en miljon kronor [Anders
Lindberg, Halmstad, pers medd]. I denna beräkning inkluderades såväl direkta
som indirekta kostnader.
Även andra smittsamma infektionssjukdomar, ej definierade som samhällsfarliga, betingar höga kostnader
för samhället. För några av dem finns
kostnadsberäkningar genomförda och
för ytterligare några har kostnaderna
uppskattats, se Tabell II. Även i denna
grupp kan ett enda utbrott betinga höga
kostnader. Detta exemplifieras av det
dricksvattenorsakade utbrottet av Campylobacter-infektion i Marks kommun
1995, vilket kostade 5 miljoner kr [17].
För några andra sjukdomar går det
inte att med rimlig säkerhet enkelt beräkna totalkostnaderna för landet; däremot finns vissa kunskaper som kan illustrera olika kostnadsnivåer. Under
1980-talet studerades Clostridium difficile-infektioner i Norrköping. Då ökade
vårdtiden med i medeltal tre dagar per
patient vid denna infektionskomplikation. Detta går dock inte att översätta till
dagens vårdsituation, och någon aktuell
svensk studie som belyser detta finns
inte [Sverker Eriksson, Norrköping,
pers medd]. Incidensen i Sverige 1995
var 71/100 000 invånare [Lars Burman,
SMI, pers medd]. Om denna infektion
idag skulle öka medelvårdtiden med enbart ett dygn skulle detta dock innebära
en kostnadsökning på över 20 miljoner
kr/år.
Kostnaderna för en ansamling av fall
av infektion med pneumokocker med
nedsatt känslighet för penicillin beräknades i Växjö 1996. Kostnaderna för
provtagning, behandling och avstängning från ordinarie barntillsyn uppgick
till 0,5 miljoner kr [Arne Runehagen,
Växjö, pers medd]. De ingående kostnaderna i denna beräkning var höga. Med
sedvanlig beräkning kan summan sannolikt sänkas något. Antalet insatser av
detta slag som genomförts i landet under 1996 har inte registrerats vid SMI,
och de lokala variationerna är säkert
stora. Någon total beräkning av dessa
kostnader för landet som helhet går därför inte att göra, men de kan beräknas
N
A
S
N
O
N
Tabell III. Aggregerade kostnader för vissa infektionssjukdomar.
Typ av kostnad
Kostnad i kr/år
Källa
Kostnad öppen vård
1,7 miljarder
Extrapolerade kostnader från Örebro
läns landsting.
Kostnad sluten vård
2,4 miljarder
Extrapolerade kostnader från Örebro
läns landsting.
Laboratoriekostnader1
115 miljoner
Extrapolerade kostnader från Örebro
och Sörmlands läns landsting för anmälningspliktiga sjukdomar enligt
Smittskyddslagen.
Apotekskostnader1
1,3 miljarder
Statistik från Apoteksbolaget år 1995
(J01, 02, 04, 05, 06).
Smittbärarersättning
4,5 miljoner
Cecilia Granström, RFV, pers medd.
Vård av sjukt barn
2,2 miljarder
Vilja Halmeenmäki, RFV, pers medd.
1
Laboratorie- och apotekskostnaderna kan inte adderas till öppen- och slutenvårdskostnaderna då vissa
kostnader kan vara inkluderade i mer än en post. Laboratoriekostnaderna för samtliga infektionssjukdomar
överskrider klart tabellens kostnadsnivå.
Tabell IV. Kostnader för konkreta preventiva åtgärder, punkt 2.1.
Åtgärd
Kostnad i kr/år
Källa
Barnvaccinationsprogrammet1
115 miljoner
Extrapolerade kostnader från Örebro
läns landsting samt Patrick Olin,
Smittskyddsinstitutet, pers medd.
Skolvaccinationsprogrammet1
24 miljoner
Extrapolerade kostnader från Örebro
län.
Blodgivarscreening
70 miljoner
Extrapolerade kostnader från Örebro
läns landsting samt Annika Lindholm,
Göteborg, pers medd, samt Björkman
och Tynell [23].
Mödrahälsovårdsscreening
40 miljoner
Mödrahälsovårdsutredningen [24]
samt extrapolerade kostnader från
Örebro läns landsting.
Livsmedelshygien
110 miljoner
Engvall och Andersson [8] samt
Yvonne Andersson, Smittskyddsinstitutet, och Anders Engvall, SVA, pers
medd.
1
Vaccinationernas samhällsekonomiska betydelse har tidigare generellt beskrivits ur ett svenskt perspektiv
[21]. Man beräknade 1973 att den samhällsekonomiska vinsten från poliovaccinering översteg 200 miljoner kr/år [22]. De rent ekonomiska besparingarna av de nyligen införda barnvaccinationerna mot Haemophilus influenzae typ b och kikhosta ligger på nivån 150 miljoner kr/år per sjukdom.
Tabell V. Organisatoriska kostnader, punkt 2.2.
Organisation
Kostnad i kr/år
Källa
Smittskyddsinstitutet
Socialstyrelsens
smittskyddssektion
Folkhälsoinstitutet
(STD/HIV-prevention)
97,5 miljoner
3 miljoner
Budget 1997.
Budget 1997.
121 miljoner
Budget 1997 samt Annika Strandell,
pers medd. Budgeten för 1998 minskas betydligt.
Smittskyddsläkarna
80 miljoner
Sammanvägd budget för samtliga
län 1997.
Sjukhushygien
45 miljoner
Extrapolerat från Örebro läns landsting, budget 1997, Lennart Sjöberg,
pers medd.
Kommunernas miljöoch hälsoskyddsförvaltningars livsmedelskontroll
170 miljoner
Extrapolerat från Örebro kommun,
budget 1997, Roger Strindberg,
pers medd.
läns landsting cirka 1,7 miljarder kr/år.
Summan är justerad i enlighet med en
tidigare studie över besöksfrekvens i
olika landsting [20].
Infektionsklinikerna i landet kan
uppskattas till att i medeltal ha en budLÄKARTIDNINGEN • VOLYM 95 • NR 6 • 1998
get kring 40 miljoner kr [Per Arneborn,
Örebro, pers medd]. Extrapolerat till
hela landet blir detta cirka 1,2 miljarder
kr/år. Därtill kommer att många patienter vårdas för infektionssjukdomar på
andra kliniker, främst barn- och medi-
cinkliniker. En rimlig bedömning är att
minst hälften av patienterna med en infektionssjukdom vårdas på andra kliniker än infektionskliniker. En möjlig
kostnad för slutenvård blir med denna
beräkning cirka 2,4 miljarder kr/år.
Eftersom många episoder av infektionssjukdom kräver bara en kortvarig
sjukskrivning kommer Riksförsäkringsverket inte att betala ut någon ersättning, och någon säker statistik går
därför inte att få för riket. Däremot utbetalas smittbärarersättning om en person avstängs från sin arbetsplats på
grund av att han bär på ett smittämne
som orsakar samhällsfarlig sjukdom
samt utbetalas ersättning för vård av
sjukt barn. En övervägande del av den
senare summan kan antas hänföra sig
till infektionssjukdomar [Claes Sundelin, Uppsala, pers medd] då uttaget domineras av korttidsuttag och vanligen
rör barn i förskoleåldrarna.
Preventionskostnader
Om man vänder på perspektivet kan
man försöka skatta hur mycket de förebyggande insatserna mot infektionssjukdomar kostar. Det blir med nödvändighet en ganska heterogen lista över
kostnader för åtgärder summariskt beskrivna som (2.1) konkreta preventiva
åtgärder i Tabell IV och (2.2) organisatoriska kostnader i Tabell V.
DISKUSSION
Där kunskap saknats om specifika
kostnader har vi gjort bedömningar, och
flera av dem kan naturligtvis diskuteras.
Detta har dock inte avhållit oss från att
försöka göra några som vi menar rimliga överslagsberäkningar.
Det är viktigt att observera att de redovisade kostnaderna inte kan summeras till en totalkostnad, utan att de belyses från olika håll. Samma kostnad kan
alltså förekomma på flera ställen.
Med ett sjukdomsperspektiv ses en
kostnad på nivån en miljard kronor/år
för de ovannämnda specificerade sjukdomarna. I fråga om många av de ej redovisade samhällsfarliga sjukdomarna
har vi inga eller få fall i Sverige, t ex difteri, tyfoid och gonorré [5]. Här finns
dock kostnader för sjukdomsfallen, vilket gör att uppskattningen av kostnaderna för de samhällsfarliga sjukdomarna
sammantaget är för låg. Dessutom har
vi valt att inte redovisa hepatit C eftersom kostnaderna här helt blir beroende
av hur många som kommer att utveckla
kroniska former och levercancer. Vad
gäller sjukvårdskonsumtion vid kronisk
hepatit C finns ännu stor osäkerhet.
Det finns många kunskapsluckor vad
gäller kostnader också för andra sjukdomar:
– Resistensutveckling mot cefalospo525
riner hos framför allt Enterobacter
har givit upphov till olika typer av infektioner på intensivvårdsavdelningar [25], men någon ekonomisk
värdering av detta är inte genomförd.
– Kostnaderna kring utbrott av legionärssjuka på sjukhus är inte ekonomiskt beskrivna [26].
– Utbredningen av Borrelia i södra
Sverige är nyligen väl beskriven [27,
28], men inte heller där finns ännu
någon ekonomisk värdering.
Ytterligare exempel kan lätt anges.
Det är således svårt att få en helhetsbild
av kostnadsläget utgående från specifika sjukdomar, även om de mest bearbetade och trovärdiga beräkningarna är
genomförda med den utgångspunkten.
Vår bedömning är att den korrekta kostnadsnivån i sjukdomsperspektivet sannolikt ligger betydligt över någon miljard kronor/år.
Med ett perspektiv från sjukvårdsoch läkemedelsstatistik får man en kostnadsnivå kring 7–8 miljarder kr/år i
denna sammanställning. Här finns dock
vissa kostnader på mer än ett ställe, t ex
apotekskostnader i sluten vård. Däremot är inte arbetsgivarnas kostnader
för korttidssjukfrånvaron inkluderade,
vilka för smittsamma sjukdomar säkert
är större än smittbärarersättningen och
ersättningen för vård av sjukt barn tillsammans. Sammantaget kan man anta
att de aggregerade kostnaderna är över
5 miljarder kr/år och att detta är den nivå
i sammanställningen som ligger närmast samhällets reella kostnad. Detta
kan jämföras med en tidigare beräkning
av samhällets kostnader för infektionsoch parasitsjukdomar, vilken utförts för
1991 [29], där summan av direkta och
indirekta kostnader var 5,2 miljarder
kronor. En av utgångspunkterna för
denna beräkning var slutenvårdsstatistiken där många infektionssjukdomar är
insorterade under andra rubriker, t ex
sjukdomar i andningsorganen och i
urin- och könsorganen. Således ger den
studien en undervärdering av kostnaderna för infektionssjukdomar.
De förebyggande åtgärderna, vilka
vi kallat konkreta och organisatoriska,
kostar sammantaget samhället kring någon miljard kronor/år. Utöver de här redovisade kostnaderna för förebyggande
arbete bör inräknas ytterligare kostnader där landsting och kommuner satsar
egna resurser i samhällsmedicinska
projekt. Det tillägget ligger dock sannolikt väl under miljardnivån för landet
som helhet.
Kostnadsnivån motiverar
fortsatt samhällsinsats
För samtliga här redovisade siffror
finns osäkerhetsfaktorer av olika dignitet. Vår bedömning av sammanställ526
ningen blir att kostnaderna för samhället inte med någon större säkerhet kan
fastställas från här redovisade siffror.
Många frågetecken kvarstår och sammanställningen ger möjligen fler frågor
än svar. En rimlig uppskattning av kostnadsnivån till omkring 5–10 miljarder
kr per år kan ändå väl motivera samhällets fortsatta insats mot smittsamma
sjukdomar. Fördelningen inom sjukdomsgruppen kan naturligtvis diskuteras, men för att göra detta på ett helt rättvist sätt måste kostnaderna belysas via
djupare studier med hälsoekonomiskt
synsätt.
Man bör även skatta hur stora besparingar olika insatser åstadkommit för
samhället, dvs en kostnad–nyttabedömning, vilket hittills har gjorts nästan enbart vid införandet av nya barnvaccinationer. Fler överväganden av detta slag
behövs och kunde möjligen vara en
uppgift för den nu sittande parlamentariska utredningen av Smittskyddslagen.
Enkla organisatoriska förändringar
kan ibland medföra besparingar. Ett sådant exempel kan gälla barnvaccinationsprogrammet för vilket det tidigare
fanns ett särskilt anslag i den statliga
budgeten. Sedan 1980 faller denna
kostnad på landstingen, som köper vaccin var för sig eller än mer decentraliserat. I Finland har man ett centralt inköp
för hela landet av de vacciner som ingår
i det generella barnvaccinationsprogrammet. Detta anser man ge lägre vaccinpriser för samhället på grund av inköp av stora kvantiteter [T Kurhunen,
Helsingfors och Örjan Garpenholt,
Örebro, pers medd]. Ett liknande system skulle möjligen också kunna vara
lönsamt för Sverige.
Det finns flera frågor som är svåra att
värdera ekonomiskt. Ett exempel är de
psykologiska effekter som ibland uppstår på en arbetsplats, bland grannar osv
där någon person med en smittsam sjukdom blir »utfryst» utan att någon som
helst reell smittrisk kan ses i miljön
kring den smittade. Våra sekretessregler
klarar inte alltid sådana situationer. Diskussioner om eventuella smittrisker kan
ibland också föras mellan olika myndigheter och mellan olika länder i frågor
som t ex transporter av avfall och annat
som ibland kan innehålla infektiöst material. Var finns de reella riskerna och i
hur stor utsträckning skall riskerna minimeras? Smittskyddsarbetet har till
uppgift inte bara att förebygga verkliga
smittrisker utan även att genom balanserad information minska de ekonomiska och psykologiska konsekvenserna av
en överdriven rädsla för smitta.
Referenser
dyrare medel mot ovarialcancer. Är det värt
sitt pris? Läkartidningen 1997; 94: 21-4.
4. Struve J, Giesecke J. Cost of acute hepatitis
B infection in Swedish adults. Scand J Infect
Dis 1993; 25: 693-7.
5. Epidemiologiska enhetens årsrapport 1995.
Stockholm: Smittskyddsinstitutet, 1995.
6. Bjune G. Forslag om innføring av vaksine
mot meningokocksykdom i det nasjonale
vaksinasjonsprogrammet. Rapport från
Folkehelsa till Sosial- og helsedepartementet, Oslo, 1996.
9. Genc M. Cost-effectiveness of screening
for chlamydial genital tract infections [dissertation]. Uppsala: Uppsala universitet,
1995.
10. Brihmer C, Kallings I, Nord CE, Brundin J.
Salpingitis: aspects of diagnosis and etiology: a 4-year study from a Swedish capital
hospital. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol
1987; 24: 11-20.
11. Weström L. Cost estimates of infections
due to Chlamydia trachomatis (Based on
Swedish calculations). In: Mårdh PA, Wahren H, eds. Guidelines for the prevention of
genital Chlamydia infections, annex 1.
Genève: WHO, 1990. WHO Regional Office for Europe report.
12. Kamwendo F, Forslin L, Bodin L, Danielsson D. Decreasing incidence of Gonorrheaand Chlamydia-associated acute pelvic inflammatory disease. A 25-year study from
an urban area of central Sweden. Sex
Transm Dis 1996; 23: 384-91.
13. Socialstyrelsen. HIV och AIDS i vården i
storstadsregionerna. Socialstyrelsen följer
upp och utvärderar 1994:3.
14. Trollfors B. Cost benefit analysis of general
vaccination against Haemophilus influenzae type b in Sweden. Scand J Infect Dis
1994; 26: 611-4.
15. Garpenholt Ö. Epidemiology and costs of
invasive H influenzae disease before and after introduction of general childhood vaccination against H influenzae type b in Sweden [dissertation]. Linköping: Institutionen
för hälsa och miljö, Hälsouniversitetet,
1997.
16. Norlund A, Kornfält R, Lithman T. Vaccination mot kikhosta en hälsoekonomisk
vinst. Resultat av modellanalys. Läkartidningen 1996; 93: 1252-6.
17. Andersson Y, Bresky B, de Jong B, Studahl
A. Campylobakterutbrott: ännu ett vattenburet utbrott [poster]. Stockholm: Svenska
Läkaresällskapets handlingar Hygiea 1995;
104(2): 188.
18. Poulsen KB. Kirurgiske sårinfektioner –
prognose og ekonomi [dissertation]. Köpenhamn: Statens seruminstitut, 1995.
20. Kamme C, Mölstad S. Kollektiva böter för
överförskrivning? Tysk modell för minskad
mängd antibiotika. Läkartidningen 1994;
91: 4366-71.
21. Lindgren B. Vaccinationernas samhällsekonomiska betydelse. Lund: Liber läromedel, 1981.
22. Lindholm B. Poliovaccinets samhällsekonomiska lönsamhet. Läkartidningen 1973;
70: 1174-8.
23. Björkman A, Tynell E. HTLV-I/II screening av blodgivare i Sverige. Slutrapport till
Socialstyrelsen, december 1995.
24. Hälsovård före, under och efter graviditet.
Rapport från mödrahälsovårdsutredningen.
Stockholm: Socialstyrelsen, 1996.
29. Hälso- och sjukvårdsstatistisk årsbok.
Stockholm: Socialstyrelsen, 1995.
En fullständig referensförteckning kan erhållas från Hans Fredlund, Smittskyddsenheten, Regionsjukhuset i Örebro, 701 85 Örebro.
1. Högberg T, Karlsson G, Ridderheim M, Boman K, Frankendal B, Horvath G et al. Nytt,
LÄKARTIDNINGEN • VOLYM 95 • NR 6 • 1998