1 (av 4)
Förfrågan om Case Manager (CM)
1. Har du psykiska problem som försvårar ditt liv (psykisk
funktionsnedsättning)?
Ja
Missbrukar du?
Nej
Ja
Nej
Om du svarar Ja, vad missbrukar du? _______________________________________
Annat som nedsätter din psykiska hälsa? ____________________________________
_____________________________________________________________________
Hur länge har du upplevt svårigheter? ______________________________________
2. Hur påverkar funktionsnedsättningen din vardag? (Sätt ett kryss på linjen)
Lite
Mycket
Bostad
Mat
Ekonomi
Relationer
till närstående
Arbete/sysselsättning
Fritid
Kontakter
med myndigheter
3. Behandling du får idag och/eller som du fått tidigare?
___________________________________________________________
Vilket stöd har du idag från:
Landstinget: ____________________________________________________________
Kommunen: ____________________________________________________________
Arbetsförmedlingen: _____________________________________________________
Landstinget och Kommunerna i Kalmar län - i samarbete
2 (av 4)
Försäkringskassan: ______________________________________________________
Förvaltare/God man: _____________________________________________________
Vilken hjälp har du haft det senaste året från:
Landstinget
Sjukvården
Akuten: _______________________________________________________________
Vårdavdelning: _________________________________________________________
Hälsocentral: ___________________________________________________________
Psykiatrin
Akuten: _______________________________________________________________
Vårdavdelning: _________________________________________________________
Öppenvård: ____________________________________________________________
Kommunen
Boendestöd: ____________________________________________________________
Hemtjänst: _____________________________________________________________
Bostad med stöd och service: _______________________________________________
Ekonomiskt bistånd: ______________________________________________________
Behandling mot missbruk: _________________________________________________
Behandlingshem: ________________________________________________________
Övrigt: ________________________________________________________________
Arbetsförmedling: ________________________________________________________
Försäkringskassa: _______________________________________________________
God man:
Ja
Nej
Förvaltare:
Ja
Nej
Landstinget och Kommunerna i Kalmar län - i samarbete
3 (av 4)
Kriminalvården
Frivården: ___________________________________________________________
Anstalt: _____________________________________________________________
4. Vad önskar du att CM hjälper dig med framöver?
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Min/mina viktigaste närstående samt vård- och stödkontakter
idag är:
Får kontaktas
___________________________________________________ Ja
Nej
___________________________________________________ Ja
Nej
___________________________________________________ Ja
Nej
___________________________________________________ Ja
Nej
_________________________________________________________ Ja
Nej
Mitt namn: ____________________________ Personnr: ________________
Adress: _______________________________________________________
Telefonnummer: ________________________________________________
Behjälplig vid ifyllande av denna förfrågan: ___________________________
Dagens datum: _________________
Landstinget och Kommunerna i Kalmar län - i samarbete
4 (av 4)
Skicka förfrågan till den enhet där du är boende
Psykiatrisk rehabilitering söder/CM
Borgholm, Emmaboda, Kalmar,
Mörbylånga, Nybro, Torsås:
Mönsterås:
Länssjukhuset
Hus 8, plan 4
391 85 Kalmar
Bedömningsteamet för CM
Socialförvaltningen
Box 54
383 22 Mönsterås
Högsby:
CM
Individ-och familjeomsorgen
Högsby kommun
579 80 Högsby
Oskarshamn:
Bedömningsteamet för CM
Socialförvaltningen
Box 707
572 28 Oskarshamn
Hultsfred, Vimmerby
Vuxenpsykiatri norr
Psykiatrisk öppenvård/rehabilitering
Sevedgatan 45
598 37 Vimmerby
Västervik
CM
Socialförvaltningen
Box 22
593 21 Västervik
Landstinget och Kommunerna i Kalmar län - i samarbete
