© Astra Läkemedel AB 1998
Astra Läkemedel AB, 151 85 Södertälje
Tryck: Trosa Tryckeri AB
ISBN 91-86327-12-7
Tidig
diagnos
av cancer
inom öron,
näsa och
hals
Magnus G Lind
Överläkare, Tumörsektionen
Öron- näsa- hals-kliniken
Karolinska Sjukhuset
Stockholm
Figur 17
Rädslan fo"1' cancer
ger ofta en svår
existentiell ångest, här
illust1'erad som en
kräfta av den
ryske konstnären
Alexander Kolokoltser.
medför stora funktionsförluster, till exempel
förlust av rösten efter laryngektomi eller förlust av tal- och sväljförmåga efter subtotal tungresektion. Utöver funktionsförlusterna skapar
stora kirurgiska resektioner en otäck känsla av
att man är en stympad människa, berövad en
del av sin identitet och sin personlighet. Skräcken för att tumören skall finnas kvar någonstans
i kroppen kan dessutom vara mycket plågsam
för patienter med cancersjukdom (figur 1).
Figur 2
Överlevnad efter diagnos av tungcancer klassificerad
som T1 , T2, T3 eller T4 samt NOMO
(inga metastam) enligt UICC 1992 (inte1'72ationellt
klassificeringssystem) .
Patienter med små tumörer har avsevärt större
chans att bli definitivt botade än patienter med
stora tumörer. Detta förhållande är det viktigaste skälet till att sträva efter tidig diagnos.
Tumörerna klassificeras enligt en internationell kod som Tl, T2, T3 och T4, därTl är en
Figur 3
Överlevnad efter diagnos av tungcancer
med olika tumiirvolym (mm ].
liten tumör och T4 en avancerad tumör. I
figur 2 ser man att patienter med Tl-tumörer
har en överlevnadschans omkring 80% och
att patienter med T4-tumörer har en överlevnadschans endast omkring 20%, fem år
efter diagnos. I figur 3 ser man att stor tumörvolym förkortar överlevnadstiden. I figur 4 ser
man att stora tumörer har dramatiskt många
fler tumörceller än små tumörer eftersom
volymskalan är kuben av längdskalan. Skillnaderna i överlevnadstid kan emellertid också
förklaras av att tumörer som är små vid upptäckten har vuxit långsamt medan tumörer som
är stora vid upptäckten har vuxit snabbt. Grup-
pen stora tumörer kan alltså tänkas innehålla
en större andel snabbväxande tumörvävnad,
vilket delvis kan förklara den sämre prognosen.
Det är utan tvekan så att en tidig diagnos har
större betydelse för patientens möjlighet att
överleva sjukdomen än eventuella skillnader i
kirurgisk eller radioterapeutisk skicklighet
Figur 4
Ungefärligt antal tumiirceller i tumå'rer vars
diameter å'kar från 0,05 mm till 50 mm.
(Volymskalan är kuben av längdskalan!)
bland behandlande läkare. Primärvårdens,
tandläkarnas och ÖNH-specialisternas diagnostiska skicklighet är därför den väsentligaste
faktorn i arbetet med att förbättra dessa patienters överlevnadschans och livskvalitet. Den
allmänläkare eller tandläkare som genom klinisk observans hittar en mun- eller svalgcancer
Figur 5
Antal cance1fall per 1DO, 000 invånare och år i
Sve7'ige 1993. Exempel på några tzmzåifon1!er.
i ett tidigt skede förbättrar inte enbart den enskilde patientens prognos; utan räddar också
patienten från invalidiserande behandling som
Läpp
till exempel dubbelsidig strålbehandling, sub-
Spottkörtlar
total eller total tungresektion eller resektion
Näsa, bihålor
av struphuvudet.
Larynx
45 ~ TUnga
Munhåla
1,3
Cancer i öron, näsa och hals är jämförelsevis
Ovrig munhåla 3,2
ovanligt (figur 5). Primärvårdsläkare och tandläkare får därför mycket sällan tillfälle att se
patienter med dessa cancersjukdomar. Detsamma gäller ÖNH-specialister, som ganska
Pharynx
Oesofagus
sällan ser nya fall. För att öka kompetensen och
erfarenheten vid behandling av dessa cancerformer ska därför dessa patienter remitteras till
2,8
Bröst
119,4
ÖNH-kliniker som har särskild inriktning mot
cancerbehandling. På så sätt kan arbetsteamen
där få största möjliga erfarenhet av dessa ovanliga cancerformer.
Det är givetvis ett stort problem att de läkare
som ska diagnostisera cancertumörer i ÖNHområdet på ett tidigt stadium av sjukdomen så
sällan får tillfälle att se dem. Det är därför särskilt viktigt att sprida information om tidiga
tumörsymptom och små cancertumörers utseende via lättillgängligt vidareutbildningsmaterial. Inlärning, och inte erfarenhet, måste
vara den främsta kunskapskällan.
Riskpatienten
Risken för cancer ökar med stigande ålder.
Cancer i öron, näsa och hals är sällsynt hos
yngre, men kan förekomma i alla åldrar, således även hos barn.
Risken att drabbas av cancer i mun, svalg,
larynxingång och matstrupe är mycket större
hos människor med överkonsumtion av tobak
och alkohol (figur 6). Cancer i stämbanden och
de nedre luftvägarna förekommer nästan uteslutande hos patienter som är rökare. EfterFigur 6
Den typiske patienten med svalgcancer är en 60-80årig man som missbrukat tobak och alkohol sedan
åTtianden.
som män har haft en större överkonsumtion
av tobak och alkohol än kvinnor de senaste 30
åren är dessa cancertumörer för närvarande
vanligare hos män. Men kvinnor röker alltmer
och luftvägscancer ökar därför hos kvinnor.
Inspektion
Munhålan skall inspekteras noggrant och samt-
och form samt rörlighet och eventuell sekret-
liga delar inspekteras var för sig; höger och
stagnation. Höger och vänster sida jämförs för
vänster kind, höger och vänster munbotten
att upptäcka eventuell abnorm asymmetri.
samt gingiva, tungans ovansida och undersida,
gomplattan, mjuka gommen, tonsiller och
mesopharynx. Näsan inspekteras och nässeptum, concha inferior, näsbotten samt passagen kontrolleras på båda sidor. Med spegel
eller fiberskop inspekteras larynx och hypopharynx varvid stämbanden, främre commissuren och epiglottis samt hypopharynx med
sinus piriformis på båda sidorna inspekteras var
för sig. Man bedömer slemhinnans utseende
Figur 8
Bilden illustrerar en
skarpt markerad
(ivergång mellan
normalt
strukturerad
tungslemhinna
och rodnad
oregelbundet
st1'"Ztktzwerad ytlig
cancervävnad.
Slemhinnans utseende
En slemhinnas glatta och jämna utseende förklaras av att cellerna ligger i jämna rader som
är ordnade på ett mycket regelbundet sätt.
Detta ses vid den mikroskopiska undersökningen. Tillväxten av nya celler efter en eventuell skada sker på ett regelbundet och kontrollerat sätt. Denna tillväxt upphör när cell-
förbanden får kontakt med varandra igen, så
hinna ser man oftast tydligt att den jämna, släta,
kallad "contact inhibition".
glatta ytan övergår i en ojämn, oregelbunden
yta. Förklaringen ligger i tumörens brist på
Cancertumören karakteriseras av att celltill-
ordning av cellförbanden (figur 8, 12, 13).
växten sker oreglerat. Tillväxthämningen,
"contact inhibition", fungerar inte ändamåls-
Som en metafor kan man tänka sig en gata be-
enligt. I mikroskopet ser man ett virrvarr av
lagd med gammaldags gatsten där gatstenen är
celler i virvlande strukturer istället för välord-
uppbruten på ett ställe och ligger i högar, utan
nade rader av cellförband (figur 10, 11). Det är
det ursprungliga mönstrets ordning.
ofta olikartade celler med olika cellkärnor av
En annan ännu mer fantasifull bild är en film-
atypiskt utseende. Om man tittar med förstor-
inspelning av Napoleons trupper som marsche-
ingsglas eller mikroskop på gränsen mellan
rar i regelbundna, ordnade, femdubbla led över
normal slemhinna och tumöromvandlad slem-
fälten vid Waterloo. Under engelsmännens
Figur 9a
Napoleons soldater i
noggrant ordnade led
illustrera1' en
ijvergripande ordning
ocb samve1'kan mellan
cellfo"rbanden i en
viivnad.
eldgivning stupar några, men leden sluts igen
Dessa bilder är ganska bra metaforer för ut-
och ordningen återskapas (contact inhibition)
seendeförändringen vid canceromvandling av
(figur 9a). Under trycket av ökad beskjutning
epitel, hud eller slemhinna. Det är av stort
(carcinogena effekter) och större förluster för-
värde att noggrant iaktta det misstänkta områ-
lorar befälet möjligheten att upprätthålla ord-
det, helst med vitalmikroskop eller förstorings-
ningen. Soldaterna springer i oordnade hopar
glas. Den misstänkta ytan bör helst jämföras
som så småningom övergår i full panikartad
med normal vävnad. Gränserna mellan det
flykt huller om buller. De raka ordnade linjerna
misstänkta området och den normala vävna-
av soldater har ersatts av små eller stora grup-
den bör iakttas med största möjliga observans.
per av soldater med varierande utrustning (cell-
Ansikte, hals, mun och svalg måste också inspek-
polymorfism) utan tecken på överordnad struk-
teras för att utesluta en knöl under intakt slem-
tur. Den strukturerade ordningen har övergått
hinna. En sådan tun1ör ses oftast som en asym-
i kaos (malign transformation) (figur 9b).
metrisk uppdrivning eller konturförändring.
Figur 9b
Napoleons soldater i
kaotisk, o07'dnad flykt
illustrerar brist på
samo1'dning av vilt och
destruktivt växande
cellfijrband, vilket
jorstör vävnadsstruktur'en och dänned
vävnadens funktion.
Figur 10
Upptill i bilden ses
huvudsakligen
normalt noggrant
strukturerat skivepitel.
Under epitelskiktet, i
bindväven, ses en
utsådd av epiteliala
tumiircellsgrupper
utan O1'dning eller
struktln: Pilarna visar
kolvar av cancer.
Figur 11
Upptill i bilde1? ses
basala delen av ett
n01'1J1alt skivepitelmed
en underliggande
ganska stor" ansamling
av tunzö'rceller med
oorganiserad struktur
i den subepiteliala
bindväven. Pilarna
.
.
,
VIsar znvaslOnszonen.
Figur 12
Bilden visar hog"er
gombåge med en
rodnad cancertumo"r
som sprider sig i
slemhinneepitelet upp
mot hå7'da gommen.
Figur 13
Typisk slemhinnecancer på vänster
tunghalvas undersida.
Längd: 35 mm, bredd:
25 mm, tjocklek: 20 mm.
Tumijrytan är ulcererad
eftersom ytskiktet helt saknar
ordnad struktll1: Tztmiiren ses
bara om tungan lyfts upp
eftersom den sitte7' på
undersidan och således lätt
kan fijrbises vid en ytlig
underso"kning av munhålan.
Vid palpation är tum0"7'en
fast, välavgränsad, rijdig och
00"111. Klassifikation enligt
UlCC: T2 NO MO.
•
Palpation
Trots noggrann inspektion kan det vara omöjligt att se övergången till cancer, till exempel i
tungbasen eller i tonsillerna. Den primära tumören kan vara dold i epipharynx, hypopharynx
eller övre oesophagus, men metastaser i en
halslymfkörtel kan avslöja tumörsjukdomen.
oggrann palpation av halsen för att utesluta
metastaser är mycket viktig vid misstanke om
cancersjukdom i öron, näsa eller hals. Detsamma gäller till exempel vid cancer i bröst,
lunga, magsäck samt lymfom och malignt melanom.
Olika anatomiska strukturer bör identifieras och
följas konsekvent vid palpationen, t.ex. arteria
carotis, spottkörtlar, larynx och thyreoidea.
Figur 14
Cancertumii7' i vänstra delen av bål'da gommen med
intakt iivediggande slembinna. Tumiiren bar utgått
från en liten spottkijrtel under slembinnan ocb kan
medfo"ra att en overkäksprotes inte passar som vanligt.
Den palperas fast eller bård ocb är inte ro'rlig mot
underlaget.
Om anamnesen ger misstanke om tumörsjukdom måste mun och svalg palperas för att med
fysikalisk undersökning så säkert som det är
möjligt utesluta tumör. Speciellt noga palperas munbotten, tunga, tungbas och tonsillregionerna, även om det är påfallande obehagligt för patienten. Man måste komma ihåg att
det blir ännu mer obehagligt att ha en oupptäckt tumör som växer sig större (jigul' 16).
Figur 15
En jämfijrelsevis st01' parotistumiir i vänster
parotisko'rtel ses genast som en asymmetrisk
konturfirändring vid p7'imär inspektion.
Figur 16
Palpation av
munhåla, tunga,
tungbas, tonsiller och
171unbotten med
sub11landibulariskijrtfa1'
är nödvändig 0171 det
finns misstanke om
tumö"rsjukdom i
onn·ådet.
Tumö"rdiagnosen skall
uteslutas med stö"1'sta
möjliga noggrannhet.
Palpation är
obehaglig, men
ft"rsum711ad
cancerdiagnos är på
sikt ännu
obehagligare!
Vid palpationen förbättras den diagnostiska
för att utesluta en parapharyngeal utbredning
förmågan avsevärt om man konsekvent jämför
aven tumör i parotis djupa lob. Transversal-
höger och vänster sida och utnyttjar att män-
utskottet på atlas kan kännas som en knöl i
niskan är symmetrisk. Vid upprepad palpation
parotis djupa lob bakom mandibelkanten. Vid
av tungbasen på ömsom höger och ömsom vän-
jämförelse mellan höger och vänster sida med
ster sida kan man upptäcka att det finns en fast
patientens huvud i olika lägen kan man oftast
uppdrivning på ena sidan. Denna känns som
fastställa om man känner transversalutskottet
en tydlig asymmetri även om fyndet i övrigt
eller en tumör.
förefaller ligga inom normalvariationen.
Vid palpation av submandibularislogerna är det
Palpation av parotis blir diagnostiskt mycket
absolut nödvändigt att palpera bimanuellt. Med
säkrare om man jämför höger och vänster
ett finger i munnen trycker man ner mun-
parotis med varandra. Vid misstanke om
botten. På så sätt hindrar man en eventuell re-
parotistumör måste man palpera bimanuellt
sistens i submandibularis att försvinna upp
med ett finger genom munnen mot gombågen
under mandibelkanten.
Ställa diagnos eller utesluta diagnos
Den medicinska utbildningen går ut på att lära
Trots noggranna undersökningar kan det vara
läkare hur man med rimlig noggrannhet stäl-
näst intill omöjligt att identifiera den tidiga
ler den mest sannolika diagnosen och därefter
cancer som ger patienten symptom med ett
ger kausal terapi. Men patientens viktigaste
tidsförlopp som leder tanken till tumörsjuk-
intresse är inte att få veta vad symptomet kan
dom.
ha för orsak utan att försäkra sig om att man
alldeles säkert kan utesluta att det är något farligt (t.ex. cancer) som fordrar behandling.
Hos en del patienter finner man i förbigående
förändringar som inte direkt tyder på cancertumör men där man inte säkert kan utesluta
Kravet på diagnostisk säkerhet är mycket större
cancer. Ofta orsakas sådana fynd aven infek-
om man säkert ska utesluta cancer än om man
tion med inflammatorisk reaktion. Man kan
bara ska ange en möjlig eller sannolik orsak till
dock inte acceptera ens en liten risk att missa
ett symptom. Erfarenheten visar att patienter
en cancerdiagnos, varför det är klokt att ge
med cancer ofta har sökt läkare i ett tidigt sta-
kontrollbesökstid till de patienter där cancer
dium av sjukdomen. Läkaren har inte funnit
inte alldeles säkert kan uteslutas, lämpligen
något och meddelar patienten att det inte är
efter 3-6 veckor. Under den tiden avklingar
något farligt. Detta kan medföra att patienten
oftast en infektion och status har normalise-
avstår från att söka läkare när symptomen grad-
rats . Vid återbesöket får man möjlighet till en
vis ökar, eftersom han redan fått informatio-
ny bedömning och man kan analysera eventu-
nen att det var ofarligt. I efterhand blir patien-
ella förändringar som skett under observations-
ten ofta bitter och kritisk mot den läkare som
perioden. Detta ger möjlighet till en säkrare
inte diagnostiserade cancertumören vid första
differentialdiagnos. Om symptomet är påtag-
konsultationen. Läkaren tar på sig ett mycket
ligt och tumörmisstanken mycket liten kan man
stort ansvar när han eller hon säger till en pa-
ibland nöja sig med att informera patienten om
tient att symptomen inte beror på något far-
att han på eget ansvar bör återkomma efter 3
ligt, eftersom detta ofta inte kan fastslås med
veckor om symptomet inte försvunnit helt.
säkerhet.
j
Kontroll
Figur 1
Den otäcka känslan
av att vara stympad
och av att kroppen
jo"rsto"rs inifrån,
illustrerad av den
Tyske konstnären
Alexander
Kolokoltsev.
Allmänt
Varför är det viktigt med
en tidig diagnos?
Det är av flera anledningar avgörande att er-
Man kan dessutom ofta undvika strålbehand-
hålla en tidig diagnos av cancertumörer. Detta
ling, vars biverkningar inte sällan ger avsevärda
gäller inte minst inom öron-, näsa- och hals-
obehag på grund av nedsatt spottkörtelfunktion
området.
med uttalad torrhet i mun och svalg som följd.
Små tumörer kan opereras bort med små in-
Stora cancertumörer måste behandlas med
grepp som inte påverkar funktionen nämnvärt.
stora stråldoser och en omfattande kirurgi som
Journalanteckningar ska konsekvent innehålla
lidande att allt annat i tillvaron störtar sam-
uppgift om huruvida patienten avskrivs eller
man (figur 17).
får kontrolltid. En sådan rutin framtvingar ett
genomtänkt beslut om kontrollbehovet. Är
tumörmisstanken tydlig bör patienten omgående remitteras till ÖNH-specialist för noggrann kontroll.
Information till patienten
Information till patienten ska alltid vara rak och
tydlig så att det inte uppstår onödiga missförstånd. Man skall inte undanhålla patienten uppgifter om hans cancersjukdom. Misstanken om
att läkaren inte säger hur det egentligen är skapar oro hos många patienter. Oron leder ofta
till att patienten söker andra läkare för en
"second opinion". Om ny information inte
stämmer med den gamla resulterar det i att
patienten blir ännu mer orolig. Denna cancerrädsla förstärkt av oro för en felaktig diagnos
och en existentiell ångest kan skapa ett så stort
Många patienter är oroliga för att de kan ha
cancer, men talar inte om detta för läkaren.
Istället uppger de besvär av harsklingar, slem i
halsen, småvärk med mera. I dessa fall är det
viktigt att genom en mycket noggrann undersökning, på ett förtroendeingivande sätt, utesluta cancer.
Patienter med oro för cancer bör tydligt informeras om att läkaren tänkt på att det kunde
vara en cancertumör men efter noggrann undersökning inte funnit något som tyder på det.
Det kan ibland vara klokt att erbjuda även dessa
patienter en extra kontroll efter 2 månader, för
trygghetens skull. Därefter är det sällan lämpligt att fortsätta. Om ständiga återbesök erbjuds
rutinmässigt kan en del patienter utveckla ett
onödigt behov av att söka läkare.
