Kunskapsbaserade åtgärder för återgång i arbete Kerstin Ekberg Linköpings universitet Sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen: faser, aktörer och kontextuella faktorer Arbetsplatsen och arbetets villkor -social arena -inkluderande/marginaliserande -arbetsmiljö Utveckling - karriär - Rörlighet vertikalt el horisontellt I arbete med svårigheter -preseenteism Hållbar arbetsförmåga -tidig identifiering -rätt åtgärder -stöd under re-integrationen Sjukskriven -utredningar -arbetsförmåga -rehab. åtgärder -samverkan aktörer ”Redo” att återgå -rätt tidpunkt? -individens perspektiv -hälso- och sjukvårdens perspektiv -arbetsplatsens perspektiv -socialförsäkringens perspektiv -”fit for work”? Återgång i arbete -arbetsplatsens policy -arbetskamraternas syn -anpassningar i arbetet -arbetsledarens kompetens Systematiska utvärderingar av rehabiliteringsåtgärder 3 Besvär i rörelseorganen 4 Effekten av interventioner, rehabilitering och åtgärder på arbetsplatsen -Systematisk kunskapssammanställning (Holm, Torgén, Hansson, m fl 2010) • Visst stöd för att multidisciplinär rehabilitering inkluderande fysisk aktivitet och psykologisk intervention, KBT eller liknande, är positivt för sjukskrivna under perioden 4 veckor – 4-6 månader • Koordinerad vård och coachning är positivt under de första 3 månaderna 5 Effekten av åtgärder för att främja återgång i arbete – muskuloskeletala besvär • Cochrane Systematic review 2015 – Interventioner på arbetsplatsen minskar tiden till RTW (HR = 1.44) och sjukskrivningslängd (HR= 1.77), jämfört med ”vanliga åtgärder”. Smärta och funktionsförmåga förbättrades. • Nice Guidance (The National Institute for Health and Care Excellence on longterm sickness and incapacity (2011). Positiva resultat av: – Tidiga interventioner – Multidisciplinära åtgärder – Interventioner som inkluderar arbetsplatsen 6 Faktorer som påverkar återgång i arbete efter akuta ländryggsbesvär (Institute of Work and Health 2012) Stark evidens Måttlig evidens • Den sjukskrivnes egna förväntningar om återgång i arbete • Typ av sjukvård (t.ex. chiropraktor, sjukgymnast, etc) • Självrapporterad smärta och funktionsnedsättning • Utstrålande smärta • Arbetsrelaterade faktorer som fysiska krav, arbetstillfredsställelse och erbjudande om anpassningar på arbetsplatsen • • • • • Psykosocial arbetsmiljö Försäkringsfrågor Fast anställning Tidigare besvär Bemötande i hälso- och sjukvården 7 Sju principer för en framgångsrik rehabiliteringsprocess (Inst. of Work and Health, Toronto) 1. Arbetsplatsen har ett starkt engagemang i frågor om hälsa och säkerhet 2. Arbetsgivaren erbjuder sjukskrivna anpassning av arbetet 3. I rehabiliteringsplaneringen säkras att planen stödjer den sjukskrivne utan att innebära nackdelar för arbetskamrater 4. Arbetsledaren har utbildats i sjukskrivnings- och rehabiliteringsfrågor och deltar i planeringen för återgång 5. Arbetsgivaren tar tidig och respektfull kontakt med den sjukskrivne 6. Det finns en ansvarig rehabiliteringskoordinator 7. Arbetsgivare och sjukvård kommunicerar med varandra om lämpliga anpassningsåtgärder 8 Centrala komponenter i interventioner för att främja återgång i arbete, rörelseorganen (Costa-Black 2013) Intervention Kontakten med den sjukskrivne Kontakt med arbetsplatsen Kontakt med aktörerna 9 Grad av evidens Kognitiv beteende-ansats Hög Utbildning om aktivitet och arbete Medel Fysisk träning Hög Ergonomisk- eller arbetsplatsbedömning Hög Arbetsplatsen i centrum i rehabiliteringsplanen Medel Arbetsplatsanpassningar Hög Kommunikation mellan aktörerna Medel Team-baserad ansats Medel Koordinator/case manager Medel Meta-analys - RCT studier av effekter av koordinerad rehabiliteringsprocess (Schandelmaier et al 2012) En koordinerad rehabiliteringsprocess leder till • Större andel tillbaka i arbete • Bättre funktionsförmåga • Bättre fysisk funktion • Bättre psykisk funktion • Lägre smärta Måttlig evidens för resultaten – det behövs fler studier Sammanfattning – Återgång i arbete - rörelseorganen • Multidisciplinär rehabilitering • Arbetsplatsen är en aktiv och flexibel aktör • Anpassningar på arbetsplatsen • Koordinering av åtgärder 11 Psykiska besvär 12 Effekten av interventioner, rehabilitering och åtgärder på arbetsplatsen Systematisk kunskapssammanställning (Holm, Thorgén, Hansson, m fl 2010) • Psykiska besvär – Inget entydigt stöd för några effektiva metoder 13 Kontrollerade studier med utfallet återgång i arbete (Rehabiliteringsrådet 2011) • • • • Läkemedelsbehandling – ingen effekt Utbildning av primärvård/företagshälsovård – ingen entydig effekt Stressreduktion vid utmattningssyndrom – ingen effekt Metoder med minimal personlig kontakt (brev, telefon, internet) – oklar effekt • Samtalsbehandling (Motiverande samtal, KBT, annan psykoterapi) – oklar effekt • Arbetslivsinriktad rehabilitering (arbetsplatsintervention, ibland kombinerad med samtalsbehandling) – positiva effekter 14 Cochrane review – interventioner för att underlätta återgång i arbete för sjukskrivna med psykiska besvär (Arends et al 2012) • 10 inkluderade RCT studier, varav 5 KBT och 5 PST (stegvis problemlösnings terapi) • Utfallsmått: tid till återgång i arbete helt eller på deltid • KBT och PST tycks inte hjälpa sjukskrivna med psykiska besvär till full återgång i arbete i högre grad än sedvanlig eller ingen behandling (måttlig evidens) • PST tycks hjälpa sjukskrivna med psykiska besvär till att återgå i arbete på deltid (dvs ett första steg tillbaka) (måttlig evidens) 15 Review, arbetsplatsbaserade interventioner för psykiska besvär –evidensnivå (Pomaki et al 2012) Intervention Sjukskrivningslängd Work functioning Livskvalitet Underlätta tillgång till behandling Låg Måttlig Måttlig Ingen evidens Måttlig Måttlig Måttlig för ingen effekt Ingen evidens Begränsad Ingen evidens Ingen evidens Arbetsplatsbaserad högintensiv psykologisk intervention Arbetsplatsbaserad lågintensiv psykologisk intervention Underlätta navigering genom systemet Måttlig 16 Systematisk metareview – interventioner på arbetsplatsen mot depression eller ångest – effekt på arbetsförmåga (Joyce, Modini, Christensen, Mykletun, Bryant, et al 2015) Primär prevention Sekundär prevention Tertiär prevention Ökad kontroll i arbetet ? Screening på arbetsplatsen * KBT för depression och ångest, med fokus på arbetsplatsen ** Fysisk aktivitet * Rådgivning * Exponeringsterapi för ångest och PTSD ** Hälsofrämjande på arbetsplatsen * Psykologisk debriefing efter traumatisk händelse ? Medicinering ? KBT baserade stressmanagement program ? *** = stark evidens, **= måttlig evidens, *=svag eller motstridig evidens ?= svag eller ofullständig evidens 17 Principer för ”best practice” i interventioner för psykiska besvär (Costa-Black 2013, efter Pomacki et al 2010) 18 Nivå Principer Organisatorisk • Klar, detaljerad och väl kommunicerad policy på arbetsplatsen för identifiering och hantering av psykiska besvär. • Utbildning av arbetsledare i att identifiera problem och i att underlätta återgång i arbete. Rehabilitering • Koordinerad, strukturerad och planerad nära kommunikation mellan den anställde, arbetsledare, sjukvården och andra aktörer. • Tillämpa systematiska, strukturerade och koordinerade rehabiliteringsåtgärder – aktivering, uppföljning, målorienterat mot återgång i arbete. • Anpassningar på arbetsplatsen som tar hänsyn till den anställdes förutsättningar • Stöd från arbetsledare och arbetskamrater i anpassningar Individen • Tillgång till evidens-baserade åtgärder, som kognitiva beteendemetoder i kombination med anpassningar på arbetsplatsen och stöd/rådgivning 19 Sammanfattning psykiska besvär • Svag till måttlig evidens för alla studerade åtgärder – KBT-baserade intervention med arbete som mål – Koordinerad rehabiliteringsprocess med arbete som mål 20 Arbetsplatsen som central aktör och arena för återgång i arbete Kerstin Ekberg, Linköpings universitet Arbetsledares uppfattningar om faktorer av betydelse för återgång i arbete – psykisk ohälsa (Lemieux et al 2011) • Hinder i processen för återgång i arbete – Bristande information till arbetsledaren om den sjukskrivnes diagnos – Bristande kontakt under sjukskrivningen – Arbetsledaren ej involverad i rehabiliteringsplaner som hanteras av HR-funktionen – Arbetskamraterna ej informerade inför återgång i arbete, bristande stöd bland arbetskamrater – Närvaro av vikarie kan vara positivt eller negativt – Bristande omhändertagande och stöd vid återgång i arbete, oklara förväntningar – Brister i samordning mellan olika aktörer – Brister i den medicinska uppföljningen 22 Vilka faktorer bidrar till att arbetsledaren erbjuder anpassningar i arbetet? (Kristman et al 2016) • Genomtänkt och omtänksam ledarstil • Policy för management av sjukskrivning och rehabilitering tillbaka till arbete • Arbetsledarens autonomi i att utforma och erbjuda anpassningar på arbetsplatsen – Enkät till arbetsledare (n= 796) med vignetter om fall, olika mätskalor på ledarskap, policies, autonomi, mm – Utfallsmått: Job Accommodation Scale (JAS) ReWESS: Vilka sjukskrivna får åtgärder på arbetsplatsen, jämfört med enbart kliniska rehabiliteringsåtgärder? • Psykiska besvär – – – – Något yngre Högre utbildning White Collar yrken Mindre sjukskrivning året innan Besvär i rörelseorganen - Yngre Högre utbildning White Collar yrken Stabilare socialt nätverk Åtgärder på arbetsplatsen hade inte samband med den sjukskrivnes självskattade hälsa, symptom på ohälsa, arbetsförmåga, eller med arbetsplatsförhållanden. Wåhlin et al 2012 Vilka slutsatser kan dras för det praktiska arbetet i processen att främja återgång i arbete? 24 ”Best practice” för RTW – muskuloskeletala besvär och psykiska besvär, baserat på en litteraturgenomgång. (Durand, Corbiére, Coutu, Reinharz, Albert 2014) Fas Åtgärd 1. Sjukskrivningstiden Ta kontakt. Informera om sjukskrivningsprocessen. Initiativ till tidiga åtgärder. 2. Kontakt Förklara olika aktörers roll i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen, planera ett möte 3. Bedömning av symptom och arbetsförhållanden Intervju om hinder och möjligheter för återgång i arbete. Bedöm organisatoriska- och arbetsmiljöfaktorer av betydelse. 4. Utveckla en RTW plan Koordinerade handlingar av berörda aktörer och den sjukskrivne, en gemensam plan. Högre chefer måste ge arbetsledaren flexibilitet i val av åtgärder. 5. Återgång i arbete Arbetsledaren förbereder kollegorna. 6. Uppföljning Arbetsledaren har daglig kontakt med den anställde. Anpassningar om problem uppstår. 25 Kerstin Ekberg, Linköpings universitet Sammanfattningsvis ….. • Symtombehandling leder inte med självklarhet till återgång i arbete • Förmågan att arbeta beror inte enbart på hälsan, ju längre sjukskrivningen varar desto större betydelse får andra faktorer • Risk för successivt underminerad handlingsförmåga och minskad tro på den egna förmågan vid lång sjukskrivning • Deltidssjukskrivning kan vara ett sätt att bibehålla identiteten ”i arbete”, istället för ”sjuk” • Många åtgärder är inte anpassade till den enskilda individens förutsättningar i livssituationen eller till hennes behov och resurser 27 Varför får vi inte tydligare evidens? • För få studier • Bristande kvalitet i en del studier • Olika typer av design, är RCT den rätta i detta sammanhang? • Olika utfallsmått • Olika socialförsäkringssystem och regelverk i olika länder 28 Forskningsbehov finns också avseende … • Förutsättningar för återgång i arbete för – Små arbetsplatser – Tillfälligt anställda, anställda inom bemanningsföretag, behovsanställda – Tele/distansarbete – Ensamarbete – Kroniskt sjuka – Äldre arbetskraft Tack för er uppmärksamhet! [email protected] www.liu.se