Kunskapsbaserade åtgärder
för att främja arbetsförmåga
och återgång i arbete
Kerstin Ekberg
Linköpings universitet
Finsam, Malmö 21-22 mars 2017
En process med många faser – och
många aktörer
Arbetsplatsen och
arbetets villkor
-social arena
-inkluderande/marginaliserande
-arbetsmiljö
I arbete
med svårigheter
Utveckling - karriär
- Rörlighet vertikalt el
horisontellt
Hållbar
arbetsförmåga
-preseenteism?
-interventioner?
-screening
-rätt åtgärder
-stöd under re-integrationen
Sjukskriven
Rörlighet på
arbetsmarknaden
-arbetsförmåga
-rehab. åtgärder
-samverkan aktörer
Arbetsförmåga?
”Redo” att
återgå
-rätt tidpunkt?
-individens perspektiv
-hälso- och sjukvårdens perspektiv
-arbetsplatsens perspektiv
-socialförsäkringens perspektiv
-”fit for work”?
Återgång i
arbete
-
från/till anställning
rekryteringsstrategier
-arbetsplatsens policy
-arbetskamraternas syn
-anpassningar i arbetet
-arbetsledarens kompetens
2007-05-25
Bedömningen av arbetsförmåga
• Bedömningen av arbetsförmåga avgör om personen
blir sjukskriven och hur länge
• Läkare upplever svårigheter i sin
sjukskrivningsuppgift – att vara grindvakt i systemet
eller patientens ”advokat”
3
Arbetsförmåga
2007-05-25
• Arbetsförmåga är ett komplicerat begrepp
• Det finns olika grader av arbetsförmåga
• De omständigheter personen befinner sig i har
betydelse för arbetsförmågan
• Personens kunnande och skicklighet, motivation och
vilja har betydelse
• Hälsa
4
Vem bedömer arbetsförmågan i praktiken?
Hälso- och sjukvården
- funktionsförmåga
• Läkare
• Fysioterapeuter
• Arbetsterapeuter
• Psykologer
• Socionomer
Individen själv
- Hälsa
- Relation arbetsledaren
- Relation arbetskamrater
- Arbetsengagemang
- Social situation
- Ekonomi
Socialförsäkringssystemet
- arbetsförmåga
• Handläggare
• Regelverket
Förmåga att
arbeta
Arbetsplatsen
-produktionsförmåga
• Arbetsgivare
• Arbetskollegor
• Arbetets krav
2007-05-25
Den evidensbaserade modellen
EBP
Personens situation, erfarenhet, behov
d.v.s. kontextuella faktorer
6
Randomiserad kontrollerad studie (RCT)
Interventions
grupp
Studie
population
Intervention
Randomisering
Jämför
utfallet
Annan intervention
Kontroll grupp
Ingen intervention
Systematiska
utvärderingar av
rehabiliteringsåtgärder för att återfå
arbetsförmåga
Besvär i rörelseorganen
Sherbrooke-modellen
(Loisel et al 2002, ländryggsbesvär)
40 arbetsplatser
(20 000 anställda)
randomisering
Ingen intervention arbetsplatsen
Intervention arbetsplatsen
Anställda
4 veckors sjukskr.
Anställda
4 veckors sjukskr.
randomisering
randomisering
Vanligt
omhändertagande
OR = 1.0
Enbart klinisk
behandling
OR = 1.12
Enbart arbetsplatsintervention
OR = 1.59 – 1.9
Klinisk +
arbetsplats
OR = 2.41
Effekten av interventioner, rehabilitering
och åtgärder på arbetsplatsen
-Systematisk kunskapssammanställning (Holm m fl 2010)
• Besvär i rörelseorganen
– Visst stöd för att multidisciplinär rehabilitering
inkluderande fysisk aktivitet och psykologisk
intervention, KBT eller liknande har positiv effekt på
återgång i arbete för sjukskrivna under perioden 4
veckor – 4-6 månader
– Koordinerad vård och coachning har positiv effekt på
återgång i arbete under de första 3 månaderna
För få eller för små studier försvårar möjligheten att dra
säkra slutsatser om olika typer av interventioner
NICE (National Institute for Health and Care
Excellence, UK) guidance on long-term sickness
and incapacity (2011)
Tre övergripande teman återfanns i de
studier som visade positiva resultat:
• Tidiga interventioner
• Multidisciplinära åtgärder
• Interventioner som inkluderar arbetsplatsen
Cochrane review, 2015
2007-05-25
van Vilsteren M, van Oostrom SH, de Vet HCW, Franche R,
Boot CRL, Anema JR
• 8 RCT studier, muskuloskeletala besvär,
interventioner på arbetsplatsen jämfördes med
”usual care”
– Interventioner på arbetsplatsen
• Minskade tiden till första återgång i arbete
liksom till bestående arbetsförmåga
• Minskade smärta
• Förbättrade funktionsförmågan
13
2007-05-25
Effekt av arbetsplatsinterventioner för
återgång i arbete. Cullen at el., 2017
• 14 studier
• Stark evidens för att interventioner som omfattar
flera områden; hälsa, anpassningar på arbetet,
koordinerade åtgärder, förkortar sjukskrivningstid
och kostnader för personer med besvär i
rörelseorganen.
14
Sju principer för en framgångsrik
rehabiliteringsprocess
(Inst. of Work and Health, Toronto)
1. Arbetsplatsen har ett starkt engagemang i frågor om
hälsa och säkerhet
2. Arbetsgivaren erbjuder sjukskrivna anpassning av arbetet
3. I rehabiliteringsplaneringen säkras att planen stödjer den
sjukskrivne utan att innebära nackdelar för
arbetskamrater
4. Arbetsledaren har utbildats i sjukskrivnings- och
rehabiliteringsfrågor och deltar i planeringen för återgång
5. Arbetsgivaren tar tidig och respektfull kontakt med den
sjukskrivne
6. Det finns en ansvarig rehabiliteringskoordinator
7. Arbetsgivare och sjukvård kommunicerar med varandra
om lämpliga anpassningsåtgärder
Koordinerad och individanpassad intervention
(Bültmann et al. 2009)
• Systematisk multidisciplinär bedömning (team) av funktionsoch arbetsförmåga . Identifiering av hinder för återgång i
arbete
• Teamet utvecklar en skräddarsydd, handlingsinriktad
rehabiliteringsplan som diskuteras med patienten
– Individinriktade interventioner
– Arbetsplatsåtgärder
– Åtgärder riktade mot hinder i individens
omgivning/livssituation
• Kontinuerlig uppföljning och feedback mellan alla berörda &
arbetsgivare, anpassningar i programmet
Resultat: Koordinerad och individanpassad
intervention
(Bültmann et al. 2009)
Sjukfrånvarotimmar (medel)
Individanpassad
p
N=66
Sedvanlig case
management
N= 47
0-3 mån
278.3
331.1
.06
Σ 0-6 mån
465.9
585.6
.03
Σ 0-12 mån
656.6
997.3
.006
Färre sjukskrivningsdagar men inga skillnader i
smärta och funktionsförmåga mellan grupperna vid
12-månaders uppföljning.
Centrala komponenter i interventioner för att främja återgång i
arbete, rörelseorganen (Costa-Black 2013)
Komponenter i
interventionen
Kontakten med den
sjukskrivne
Kontakt med arbetsplatsen
Grad av
evidens
Kognitiv beteende-ansats
Hög
Utbildning för självhjälp och smärthantering
Låg
Utbildning om aktivitet och arbete
Medel
Fysisk träning
Hög
Protokoll-baserat kliniskt omhändertagande
Låg
Utredning av arbetsförmåga
Låg
Ergonomisk eller arbetsplatsbedömning
Hög
Participatorisk ergonomi
Låg
Tillfälliga arbetsplatsanpassningar
Låg
Arbetsplatsen i centrum i rehabiliteringsplanen Medel
Kontakt med aktörerna
Arbetsplatsanpassningar
Hög
Kommunikation mellan aktörerna
Medel
Team-baserad ansats
Medel
Koordinator/case manager
Medel
19
Sammanfattning – kunskapsbaserade
åtgärder - rörelseorganen
• Multidisciplinär rehabilitering, inklusive åtgärder
riktade mot patientens livssituation och
arbetssituation
• Åtgärder anpassade till individens resurser och behov
• Arbetsplatsen är en stödjande och flexibel aktör
• Anpassningar och stöd på arbetsplatsen
• Koordinering av åtgärder
Psykiska besvär
Effekten av interventioner, rehabilitering
och åtgärder på arbetsplatsen
Systematisk kunskapssammanställning (Holm et al 2010)
• Psykiska besvär
– Inget entydigt stöd för några effektiva metoder
som främjar återgång i arbete
För få och/eller för små studier
Cochrane review – 2012
Interventioner för att underlätta återgång i arbete
för sjukskrivna med psykiska besvär
Arends I, Bruinvels DJ, Rebergen DS, Nieuwenhuijsen K, Madan I, Neumeyer-Gromen A,
Bültmann U, Verbeek JH)
10 inkluderade RCT studier, varav 5 KBT och 5 PST (stegvis
problemlösnings terapi)
• KBT och PST minskar inte tid till full återgång i arbete
jämfört med sedvanlig eller ingen behandling (måttlig
evidens)
• PST hjälper sjukskrivna med psykiska besvär att återgå i
arbete på deltid (dvs ett första steg tillbaka) (måttlig
evidens)
2007-05-25
Cochrane review, psykiska besvär 2015
van Vilsteren M, van Oostrom SH, de Vet HCW, Franche R, Boot CRL,
Anema JR
• 5 RCT studier, psykiska besvär, interventioner på
arbetsplatsen jämfördes med ”usual care”
• Interventioner på arbetsplatsen ledde till
– kortare tid till första återgång i arbete
– hade ingen effekt på bestående arbetsförmåga.
23
2017-03-23
Effekt av arbetsplatsinterventioner för
återgång i arbete – psykiska besvär
Cullen at el., 2017
• 7 RCT studier
• Stark evidens för att arbetsfokuserad KBT
kombinerat med arbetsplatsåtgärder, förkortar
sjukskrivningstid och kostnader för personer med
psykiska besvär
• Traditionell KBT minskar inte sjukskrivningstid.
24
2017-03-23
Cochrane review 2014, depression
Nieuwenhuijsen K, Faber B, Verbeek JH, Neumeyer-Gromen A, Hees HL,
Verhoeven AC, van der Feltz-Cornelis CM, Bültmann U
23 studier, 5996 deltagare
• Arbetsplatsintervention i kombination med klinisk
behandling minskade antalet sjukskrivningsdagar,
jämfört med enbart klinisk behandling.
• Sedvanlig klinisk behandling kompletterat med
internetbaserad KBT minskade antalet
sjukskrivningsdagar
25
Systematisk metareview – interventioner på
arbetsplatsen mot depression eller ångest –
effekt på arbetsförmåga (Joyce, et al 2015)
26
*** = stark evidens, **= måttlig evidens, *=svag eller motstridig evidens ?= svag eller ofullständig evidens
Primär prevention
Förebygga sjukdom
Sekundär prevention
Tertiär prevention
Tidig upptäckt och behandling Minska funktionshinder,
återställa förmågor
Ökad kontroll i arbetet ?
Screening på arbetsplatsen
*
Fysisk aktivitet *
Hälsofrämjande på
arbetsplatsen *
KBT för depression och
ångest, med fokus på
arbetsplatsen **
Rådgivning *
Exponeringsterapi för
ångest och PTSD **
Psykologisk debriefing efter Medicinering ?
traumatisk händelse ?
KBT baserade stressmanagement program ?
Principer för ”best practice” i interventioner för psykiska besvär
(Costa-Black 2013, efter Pomacki et al 2010)
Nivå
Principer
Organisatorisk
• Klar, detaljerad och väl kommunicerad policy på
arbetsplatsen för identifiering och hantering av
psykiska besvär.
• Utbildning av arbetsledare i att identifiera problem
och i att underlätta återgång i arbete.
Rehabilitering
• Koordinerad, strukturerad och planerad nära
kommunikation mellan den anställde, arbetsledare,
sjukvården och andra aktörer.
• Tillämpa systematiska, strukturerade och koordinerade
rehabiliteringsåtgärder – aktivering, uppföljning,
målorienterat mot återgång i arbete.
• Anpassningar på arbetsplatsen som tar hänsyn till den
anställdes förutsättningar
• Stöd från arbetsledare och arbetskamrater i
anpassningar
Individen
• Tillgång till evidens-baserade åtgärder, som kognitiva
beteendemetoder i kombination med anpassningar på
arbetsplatsen och stöd/rådgivning
28
Sammanfattning – kunskapsbaserade
åtgärder-psykiska besvär
– KBT-baserade intervention med arbete som fokus
– Åtgärder på arbetsplatsen
– Koordinerad rehabiliteringsprocess med arbete
som mål
Meta-analys - RCT studier av effekter av
koordinerad rehabiliteringsprocess
(Schandelmaier et al 2012)
En koordinerad rehabiliteringsprocess leder till
• Större andel tillbaka i arbete
• Bättre funktionsförmåga
• Bättre fysisk funktion
• Bättre psykisk funktion
• Lägre smärta
Måttlig evidens för resultaten – det behövs fler studier
2017-03-23
Kroniska sjukdomar
30
2017-03-23
31
Systematisk review: Evidensbaserade metoder för
att främja inträde på arbetsmarknaden för personer
med psykisk sjukdom. Socialförsäkringsrapport 2015:10
25 RCT studier
• Individual Placement and Support (IPS) är en
evidensbaserad strategi för att främja inträde på
arbetsmarknaden för psykiskt sjuka personer
• KBT ger inte tillräcklig evidens, men KBT kombinerat
med supported employment ger positiva effekter på
anställning
2007-05-25
Cochrane review - Supported employment
(IPS) för personer med svår psykisk sjukdom
32
Kinoshita Y, Furukawa TA, Kinoshita K, Honyashiki M, Omori IM, Marshall
M, Bond GR, Huxley P, Amano N, Kingdon D, 2013.
14 studier, jämför IPS med andra metoder för inträde på
arbetsmarknaden
• Supported employment leder till längre anställningstid
• Personer med supported employment kommer i arbete
snabbare
•
•
Studier pågår I Sverige (Professor Ulrika Bejerholm m.fl.)
Socialstyrelsen 2012 – Vägledning för arbetscoacher
Systematisk review av reviews – kroniska
sjukdomar och arbete - Vooijs et al 2015
2017-03-23
• Totalt 9 reviews, varav 5 med medelkvalitet:
– 1 visade oklart samband mellan policy-baserade
åtgärder (ekonomiska incitament, hjälp att
hantera hälsosituationen, case management) och
återgång i arbete
– 4 interventioner fokuserade på förändringar på
arbetsplatsen (arbetsorganisation,
arbetsförhållanden, arbetsmiljö), varav 3
rapporterade positiva effekter
Konklusion: Interventioner riktade mot arbetet främjar
arbetsdeltagande för personer med olika kroniska
sjukdomar
33
2007-05-25
Problem och svårigheter att få evidens
34
Svårigheter att få evidens
2017-03-23
• RCT studier vs. andra typer av studier
• Olika utfallsmått för RTW
– Tid till återgång helt/delvis/kortvarigt/längre tid,
oftast mätt som antal sjukskrivningsdagar, återfall
• Olika lagar, organisering och strukturer för
rehabiliteringsprocessen i olika länder.
• Följsamhet till åtgärderna rapporteras sällan, hur
många följde rehabiliteringsprogrammet?
• Hur snart sätts åtgärder in i grupperna, och vilka
åtgärder för kontrollgruppen?
35
Andra faktorer som påverkar återgång i
arbete – syntes av systematiska reviews
2007-05-25
Cancelliere et al. 2016
Positiva faktorer
• Högre utbildning och socioekonomisk status
• Högre self-efficacy och optimism om att kunna gå
tillbaka i arbete
• Mindre svår skada/sjukdom
• Koordinator
• Multidisciplinära interventioner som inkluderar
arbetsplats och välfärdsaktörer
36
Andra faktorer som påverkar återgång i
arbete – syntes av systematiska reviews
2017-03-23
Cancelliere et al. 2016
Negativa faktorer
• Äldre
• Kvinna
• Högre grad av smärta eller funktionsnedsättning
• Depression
• Högre fysiska arbetskrav
• Tidigare varit sjukskriven eller arbetslös
• Begränsad aktivitetsförmåga
37
38
Hur ska vi implementera
kunskapsbaserade åtgärder?
2017-03-23
39
Sammanfattningsvis….
• Evidens för att arbetsplatsens är den
centrala aktören för om en sjukskriven kommer tillbaka i arbete
eller ej
• Evidens för multidisciplinär
rehabilitering, inkluderande KBT,
som även involverar individens livsoch arbetssituation
• Flera olika studier med olika metoder pekar
på behovet av att ha en koordinator eller
case manager som vägleder och stödjer
[email protected]
www.liu.se
